Kitlesel Biyolojik Silah Ajanları ve Solunum Sistemi Etkiler
HASTANEYE KABULDE TRİAJ, TAKİP, KİŞİSEL KORUNMA
Triaj
Bir biyolojik ajan ile terörizm olayında kamuda ciddi panik gelişir ve medikal değerlendirme için hastaneye başvurular yığın halinde olabildiğinden triaj çok önemlidir. Bu durumda yerel, bölgesel ve ulusal düzeyde hükümet ve kamu sağlı- ğı yetkilileri ile erken ve uygun iletişim kritik bir öneme sahiptir. Triajda en önemli konu bir biyolojik ajan tarafından etkilenme semptomları ile psikolojik semptom- ları ayırabilmektir. Hemodinamik olarak instabil, destek tedavisi, yoğun bakım ünitesi tedavisi gerekenler, özellikle aerosol haline getirilebilir bir biyolojik ajan söz konusu ise, negatif basınç içeren izolasyon önlemleri gereksiniminde hasta- neye yatış gerekir. Örneğin viral hemorajik ateş, ebola, marburg, veba ve çiçek gibi insandan insana geçişi olan ciddi infeksiyonlarda negatif basınçlı özel odalar önerilir. Sağlık çalışanları da RT’ine maruz kalabilirler. SARS 2003 yılı salgınında olduğu gibi sağlık çalışanları da hastalanabilir veya hastalanma kaygısı ile işe gel- meyebilir. Uygun planlama ile hekim ve sağlık personelinin kişisel güvenliğinin sağlanabileceği mesajı verilmelidir (92,93).
Takip
Biyoterörist saldırıdan kurtulan bir hasta, geç komplikasyonlar, sekeller veya anksiyete, travma sonrası stress bozukluğu gibi birçok psikolojik yakınmalar ne- deniyle de yakından takip edilmelidir.
Kişisel Koruyucu Donanım
• Biyolojik ajan içeren şüpheli paketleri fark etmek oldukça zordur. Biyolojik ajan toz, sıvı veya aerosol spreyler gibi zararsız maddelere çok benzer yapı- larda olabilir. Renksiz ve kokusuz hatta görünmezdirler. Maruziyetten son- ra belirtilerin ortaya çıkması saatler hatta günler alabilir. Genelde etkilenen
Kitlesel Biyolojik Silah Ajanları ve Solunum Sistemi Etkileri
insanlar soğuk algınlığı benzeri belirtiler gösterir fakat sonrasında hastalık ciddi veya ölümcül bir hastalığa dönüşebilir. Biyolojik ajan içerdiğinden şüphelenilen paketlere kesinlikle dokunulmamalıdır.
• İlk müdahelecilerin, biyolojik veya kimyasal bir tehlikeye doğrudan maruz kalma riski altında olmaları halinde, bir İş Güvenliği ve Sağlık İdaresi (OSHA) Seviye Personel protective equipment (KKD-PPE)’si takmaları gerekmektedir. Bu, Ulusal İş Sağlığı ve Güvenliği Enstitüsü tarafından onaylanması gereken pozitif basınç, tam yüz parçası, bağımsız solunum cihazı veya kaçış SCBA (self-contained breathing apparatus) -pozitif basınçlı hava solunum cihazını içeren toplam kapsüllenmiş kimyasal ve buhar koruyucu giysidir (94).
• Hastane personeli için, el hijyeni ve şüpheli biyolojik ajana, bir giysiye, eldi- vene, maskeye ve yüz siperine yönelik standart önlemler kullanılır.
• Aerosol durumuna getirilmiş bir tozdan bulaşma potansiyeli varsa, Kişisel Koruyucu Donanım (KKD) bir N95 maskesi veya eşdeğeri veya hava ile çalışan bir hava temizleme respiratörü takmayı içerir.
• Ulusal Medikal Kurtarma Ekipleri (UMKE) resmi sitesinde ise önerilen; Biyo- lojik ajanlara karşı koruma sağlayan elbise (C-sınıfı), maske (FFP3 veya N95 ventilli maske) ve çift eldiven ile hastaya müdahale edilir şeklindedir (95).
• Şüpheli paketleri tanımak önemlidir. ABD-Amerika Birleşik Devletleri Pos- ta İdaresi, OSHA, FBI ve CDC tarafından tanımlanan şüpheli paketlerin bel- li ayırt edici özelliklere sahip olduğu belirlenmiştir (94) (Tablo 6).
• Amerikan Hastalık Kontrol ve Koruma Merkezi (CDC) şarbon gibi tehdit mesajı taşıyan paketlere veya açılmamış şüpheli mektuplara nasıl yaklaşıl- ması gerektiğini açıklamıştır (Tablo 6, 7) (96-97).
Tablo 6. Biyolojik ajan içeren şüpheli paketlerin ayırt edici özellikleri 96 ve 97 numaları referans- lardan uyarılmıştır. • Beklenmeyen bir posta alınması • Olağandışı veya beklenmeyen bir yerden gönderilmiş olması • İade adresinin bulunmaması • Pul üzerindeki damganın iade adresiyle alakasız şehir içermesi • Postanın üzerinde “kişiye özel” “gizli” “acele” “geciktirmeyin” gibi kısıtlayıcı söylemler bulunması • Pakette fazla sayıda posta pulu olması • Yabancı bir ülkeden gönderilmiş olması • Hatalı yazılmış kelimelerin varlığı • Birey adına değil yalnızca unvan adına gönderilmiş olması ya da unvanların hatalı yazılmış olması • Adreslerin kötü ve hatalı yazılmış olması • Paketin sert, kabarık, çıkıntılı, orantısız veya şekilsiz olması • Aşırı ağır olması • Yağ lekeleri, soluk renkler ve badem, makine yağı kokusu gibi tuhaf kokuların olması • Paket üstünde selobant, paket lastiği gibi aşırı güvenlik önlemlerinin olması • Paket üstünde kristal ya da toz şeklinde kalıntıların olması • Çıkıntı yapan kablo veya tellerin varlığı • Tik tak sesi
Birsen Ocaklı
BİYOLOJİK AJANLAR ile BİYOTERÖRİZMDE ERKEN BELİRLEME ve İNCELEME
Dünya Sağlık Örgütü biyolojik olayı aerosollü ise yüksek risk kabul etmek- tedir. Çevre gözetimi için erken algılamaya izin veren stratejik olarak yerleş- tirilmiş biyo-algılama sistemlerinin (bio-detection systems) kullanımı öneril- mektedir. WHO Körfez Savaşı süresinde birtakım ülkeler biyolojik ajan keşif sistemleri geliştirmişlerdir. SMART(Sensitive Membrane Antigen Rapid Test) ve BIDS (Biological Integrated Detection System) iki örneğidir.
SONUÇ
İkinci Dünya Savaşı’nın sona ermesinden bugüne kadar kitle imha silahla- rının ortadan kaldırılması ile ilgili antlaşmalar imzalanmış olmasına rağmen, biyolojik ajanlar insanlık için önemli bir tehdit olmaya devam etmiştir. Ae- rosol durumuna getirilmiş durumda bulunan bir biyolojik ajan, kitlesel yayı- lım ve büyük ölçekli etki için, ajanın en büyük potansiyelini göstermektedir. Ayrıca inhalasyon olaylarının tahmin edilemez olması, klinik yaklaşımda en büyük handikaptır. Özellikle şarbon, çiçek hastalığı ve veba gibi ender ancak felaket hastalığı olarak nitelendirilen, morbidite ve mortalitesi yüksek kate- gori A biyolojik ajanları, klinisyenler ve diğer sağlık hizmeti sağlayıcılarının iyi tanıması ve ulusal hazırlık düzeyinin artırılması kritik öneme sahiptir. KBRN olayları ile ilgilenen ulusal ve uluslararası organizasyonlar ve ilgili web siteleri önemli başvuru kaynaklarıdır (Tablo 8). Eylül 2001 terörü sonrası Washington post yazarı Michael Kinsley terörizmi “iyileştirilemeyen kronik hastalık” olarak tanımlamıştır. Bu durumda sağlık sistemlerinin terörün hü- kümranlığına araç olan “canlı silah”a hızlı ve etkin yanıt verecek donanımda olması elzemdir.
Tablo 7. Açılmamış şüpheli paketlere ve maktuplara yaklaşım.
• Zarfı sallamayın ve açmayın. • Zarfı plastik bir torbanın ya da sızıntıyı engelleyecek bir kabın içine koyun. • Torba ya da kap bulunamaz ise, zarfı her hangi bir bezle (kâğıt, örtü vb.) örtün, • Bulunduğunuz odadan çıkın, kapıyı sıkıca kapatın ve diğer insanların girmesini engelleyin. • Ellerinizi su ve sabunla iyice yıkayın. • Güvenlik birimlerini olaydan haberdar edin. • Eğer zarf içindeki toz yere dökülür ya da üstünüze bulaşır ise ; derhal dökülen tozun üstünü örtün ve odadan çıkın, toza bulaşan giysilerinizi çıkartın ve bir torbaya koyup ağzını sıkıca kapatın.
Kitlesel Biyolojik Silah Ajanları ve Solunum Sistemi Etkileri
KAYNAKLAR
1. Gerberding JL, Hughes JM and Koplan JP. Bioterrorism preparedness and response: clinicians and public health agencies as essential partners. JAMA 2002;287:898-900. 2. Centers for Disease Control and Prevention. Bıoterrorısm-specıfıc plannıng guı-
dance. Page last reviewed: April 4, 2018, Page last updated: May 9, 2017 https:// emergency.cdc.gov/documents/planning/PlanningGuidance.pdf [3.09.2018 de eri- şilmiştir]
3. Koch R. The etiology of anthrax, based on the life history of Bacillus anthracis. Beit- rage zer Biologie der Ppanzen 1876;22:277-310. Available from the American Society for Microbiology).
4. Robertson AG, Robertson LJ. From asps to allegations: biological warfare in history. Mil Med. 1995;160:369-73.
6. Horowitz MC, Narang N. Poor Man’s atomic bomb? exploring the relationship bet- ween “weapons of mass destruction”. JCR 2014;58(3):509-35.
7. Jacobs MK. The history of biologic warfare and bioterrorism. Dermatol Clin. 2004;22(3):231-46.
8. who Hazard Prevention and Control in the Work Environment: Airborne Dust WHO/SDE/OEH/99.14http://www.who.int/occupational_health/publications/ en/oehairbornedust3.pdf) 3.10.2018 de erişilmiştir.
9. Cenciarelli O, Rea S, Carestia M, D’Amico F, et al. Biological Weapons and bio-
Tablo 8. Biyolojik ajanlar ile ilgili bazı ulusal ve uluslararası başvuru siteleri.
Kurumlar
T.C. Sağlık Bakanlığı KBRN Yönerge UMKE (Ulusal Medikal Kurtarma Ekipleri)
AFAD (Afet ve Acil Durum Yönetimi Başkanlığı) CDC (Center for Diseases Controls and Prevention) WHO-DSÖ (Dünya Sağık Örgütü) Web Sitesi http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2012/05/20120503-3.htm https://www.afad.gov.tr/tr/2309/Yonetmelik http://www.umke.org/images/dosyalarim/1CB_ KimyasalBiyolojikTehditlereYaklasimAlgoritmasi.pdf www.acilafet.gov.tr/umke/ https://www.afad.gov.tr/tr/23683/Biyolojik-Tehditler http://www.bt.cdc.gov/clinregistry/index.asp;http://www.bt.cdc. gov/agent/smallpox/clinicians.asp#register www.bt.cdc.gov www.bioterrorism-uab.ahrq.gov www.bioterrorism.uab.edu http://www.who.int/environmental_health_emergencies/ publications/Manual_Chemical_Incidents/en/ http://www.who.int/topics/international_health_regulations/en/
Birsen Ocaklı
terrorism: a review of history and biological agents. IJIDSS 2013;6(2):111-29.
10. Wheelis M. Biological warfare at the 1346 siege of Caffa. Emerg Infect Dis. 2002;8(9):971.
11. Barras V, Greub G. History of biological warfare and bioterrorism. Clin Microbiol Infect. 2014;20(6):497-502.
11. Rasmussen S. Allentoft M, Nielsen K, et al. Early divergent strains of Yersinia pestis in Eurasia 5,000 years ago. Cell 2015;163(3):571-82.
12. Morens DM, Folkers GK, Fauci AS. Emerging infections: a perpetual challenge. Lan- cet Infect Dis. 2008;8(11):710-9.
13. Wheelis M. Biological warfare at the 1346 siege of Caffa. Emerg Infect Dis. 2002;8:971-5.
14. Norris J. East or west? The geographic origin of the black death. Biological warfare and bioterrorism: a historical review. Bull Hist Med. 1977;51:1-24.
15. Broussard LA. Biological agents: weapons of warfare and bioterrorism. Molecular Diagnosis 2001;6(4):323-33.
16. Bedros JR. Szoboszlay S, Krıszt B. Bioterrorism–are we ready to face it? In the sha- dow of facts and presumptions Part 1. Introduction, Terrorısm. 2004;3(5):777-87. 17. Meselson M, Guillemin J, Hugh-Jones M, et al. The Sverdlovsk anthrax outbreak of
1979. Science 1994;266:1202-8.
18. Crowe K. Salad bar salmonella. Forensic Examiner, 2007;16(2):24.
19. Zilinskas RA. Iraq’s biological weapons. J Am Med Assoc. 1997;278:418-24.
20. Tambunan USF, Parikesit AA. Saputro L, et al. Bioterrorism as a Threat to Huma- nity. http://clr.ui.ac.id/wp-content/uploads/2014/08/Artikel-Kuliah-Umum- Internasional-MIPA-UI-Prof.-Usman-Sumo-Friend-Tambunan.pdf [4.10.2018‘de erişilmiştir]
21. Global terrorism database http://www.start.umd.edu/data-tools/global-terrorism- database-gtd[20.8.2018’de erişilmiştir]
22. http://www.hurriyet.com.tr/gundem/ankarada-sari-toz-alarmi-27486307 [görülme tarihi 11.07.2018]
23. Zanders JP. International norms against chemical and biological warfare: An ambi- guous legacy. JCSL 2003;8(2):391-410.
24. Useful Notes / The Laws and Customs of War https://tvtropes.org/pmwiki/pmwi- ki.php/UsefulNotes/TheLawsAndCustomsOfWar [4.0.2018’de erişilmiştir] 25. Report of a WHO Group of Consultants. Health Aspects of Chemical and Biologi-
cal Weapons. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1970. http://apps. who.int/iris/bitstream/handle/10665/39444/24039.pdf?sequence=[3.10.2018de erişilmiştir]
Kitlesel Biyolojik Silah Ajanları ve Solunum Sistemi Etkileri
26. World Medical Association https://www.wma.net/what-we-do/medical-ethics/ declaration-of-tokyo/[2.10.2018 de erişilmiştir]
27. Pavlin JA. Epidemiology of bioterrorism. Emerging Infectious Diseases 1999;5(4):528. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2627756/pdf/10458958.pdf [2.10.2018’de erişilmiştir]
28. Wilkening DA. Sverdlovsk revisited: modeling human inhalation anthrax. PNAS 2006;103(20):7589-94.
29. Klietmann WF, Ruoff KL. Bioterrorism: implications for the clinical microbiologist. Clinical Microbiology Reviews 2001;14(2):364-81.
30. The WHO Manual for the Public Health Management of Chemical Incidents http:// www.who.int/environmental_health_emergencies/publications/Manual_Chemi- cal_Incidents/en/ [1.10.2018’de erişilmiştir]
31. Halliday S. Death and miasma in Victorian London: an obstinate belief. BMJ 2001;323.7327:1469.
32. Greenfield RA, Brown BR. Hutchins JB, et al. Microbiological, biological, and chemi- cal weapons of warfare and terrorism. Am J Med Sci. 2002;323:326-40.
33. Klietmann WF, Ruoff KL. Bioterrorism: implications for the clinical microbiologist. Clinical Microbiology Reviews 2001;14(2):364-81.
34. Agranovski IE, Pyankov OV, Altman IS. Aerosol Sci Technol. 2005;39:1048-55. 35. Hybl JD, Lithgow GA, Buckley SG. Laser-induced breakdown spectroscopy detection
and classification of biological aerosols. Applied Spectroscopy 2003;57(10):1207-15. 36. ISO (1995). Air Quality - Particle Size Fraction Definitions for Health-related Samp-
ling. ISO Standard 7708. International Organization for Standardization (ISO), Ge- neva. IUPAC (1990). Glossary of atmospheric chemistry terms. International Union of Pure and Applied Chemistry, Applied Chemistry Division, Commission on At- mospheric Chemistry. Pure and Applied Chemistry 62(11):2167-219 https://www. iso.org/standard/14534.html [4.10.2018 de erişilmiştir]
37. Klietmann WF, Ruoff KL, et al. Bioterrorism: implications for the clinical microbiolo- gist. Clinical Microbiology Reviews 2001;14(2):364-81.
38. Lew D. Bacillus anthracis (anthrax). In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingsto- ne; 2000. p. 2215–20.
39. Bush LM, Abrams BH, Beall A, Johnson CC. Index case of fatal inhalational ant- hrax due to bioterrorism in the United States. New England Journal Medicine, 2001;345(22):1607-10.
40. Pannifer AD, Wong TY, Schwarzenbacher R, Renatus M, Petosa C, Bienkowska J, Lacy DB, et al. Crystal structure of the anthrax lethal factor. Nature. 2001 Nov 8;414(6860):229-33.
Birsen Ocaklı
41. Van Ert MN, Easterday WR, Simonson TS, U’Ren, JM, Pearson T, Kenefic LJ, Bea- udry J. Strain-specific single-nucleotide polymorphism assays for the Bacillus ant- hracis Ames strain. Journal of Clinical Microbiology 2007;45(1):47-53.
42. Abramova FA, Grinberg LM, Yampolskaya OV, Walker DH. Pathology of inhalatio- nal anthrax in 42 cases from the Sverdlovsk outbreak of 1979. Proc Natl Acad Sci U S A, 1993;90(6):2291-4.
43. Holty JE, Bravata DM, Liu H, Olshen RA, McDonald KM, Owens DK. Systematic review: a century of inhalational anthrax cases from 1900 to 2005. Ann Intern Med. 2006;144:270-80.
44. Inglesby TV, O’toole T, Henderson DA, et al. Anthrax as a biological weapon, upda- ted recommendations for management. JAMA 2002;287(17):2236-52.
45. Centers for Disease Control and Prevention Considerations for distinguishing influenza-like illness from inhalational anthrax. Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50:984- 986. [20.09.2018 tarihinde ulaşılmıştır]
46. Centers for Disease Control and Prevention Expert Panel Meetings on Prevention and Treatment of Anthrax in Adults-https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/20/2/13- 0687_article.[20.09.2018 tarihinde ulaşılmıştır]
47. Migone TS, Subramanian GM, Zhong J, et al. Raxibacumab for the treatment of inha- lational anthrax. N Engl J Med. 2009;361:135-44.
48. Doğanay M. Şarbon. In: Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M, editors. İnfeksiyon has- talıkları. İstanbul: Nobel Tip Bookstore, 2002:p.1533-42.
49. Rollins SE, Rollins SM, Ryan ET. Yersinia pestis and the plague. Pathology Patterns, 2003;119(suppl-1):78-85. Centers for Disease Control and Prevention Plague Infor- mation Page last reviewed: April 4, 2018 Page last updated: April 26, 2016 https:// emergency.cdc.gov/agent/plague/
50. Titball RW, Williamson ED. Yersinia pestis (plague) vaccines. Expert Opin Biol Ther. 2004;4(6):965-73.
51. Rose LJ, Rice EW, Jensen B, et al. Chlorine inactivation of bacterial bioterrorism agents. Appl Environ Microbiol. 2005;71(1):566-8.
52. Centers for Disease Control and Prevention Smallpo /www.cdc.gov/smallpox/ prevention-treatment/index.html Page last reviewed: April 4, 2018 Page last upda- ted: November 18, 2015[3.10.2018’de erişilmiştir]
53. Breman JG, Henderson DA. Poxvirus dilemmas-monkeypox, smallpox, and biologic terrorism. New England Journal of Medicine 1998;339(8):556-9.
54. Gürcan S. Epidemiology of tularemia. Balkan Med J. 2014;31(1):3-10.
55. Centers for Disease Control and Prevention. Tularemia Page last reviewed: April 4, 2018 Page last updated: November 18, 2015https://emergency.cdc.gov/agent/vhf/ index.asp [3.10.2018’de erişilmiştir]
Kitlesel Biyolojik Silah Ajanları ve Solunum Sistemi Etkileri
56. Centers for Disease Control and Prevention Viral Hemorrhagic Fevers Page last re- viewed: April 4, 2018Page last updated: November 18, 2015https://emergency.cdc. gov/agent/vhf/index.asp[3.10.2018’de erişilmiştir]
57. Bronze MS, Huycke MM, Machado LJ, et al. Viral agents as biological weapons and agents of bioterrorism. AJMS 2002;323(6):316-25.
58. Borio L, Inglesby T, Peters CJ, Schmaljohn AL, et al. Hemorrhagic fever viruses as bi- ological weapons: Medical and public health management. JAMA 2002; 287(18):2391- 405.
59. Sandrock CE. Severe febrile respiratory illnesses as a cause of mass critical care. Res- pir Care 2008;53(1):40-57.
60. Centers for Disease Control and Prevention CDC. Laboratory-acquired human glanders--Maryland, May 2000. MMWR. Morbidity and mortality weekly report. 2000;49(24):532.
61. Centers for Disease Control and Prevention. Glanders Page last reviewed: April 4, 2018 Page last updated: November 18, 2015https://emergency.cdc.gov/agent/vhf/ index.asp[1.10.2018’de erişilmiştir]
62. Rathor N, Khillan V. “Vietnamese time bomb” waiting to explode; Burkholderia pse- udomallei, retributing the “rare” tag. An update. INJMS 2016;7(3):116-24.
63. Centers for Disease Control and Prevention Melioidosis Emergency Planning for Public Health Departments & Healthcare Facilities Page last reviewed: August 4, 2017Page last updated: August 4, 2017 https://emergency.cdc.gov/agent/vhf/in- dex.asp [3.09.2018’de erişilmiştir]
64. Doganay G, Doganay M. Brucella as a potential agent of bioterrorism. Recent patents on anti-infective drug discovery 2013;8(1):27-33.
65. Berger T, Eisenkraft A, Bar-Haim E, et al. Toxins as biological weapons for terror- characteristics, challenges and medical countermeasures: a mini-review. Disaster and Military Medicine 2016;2(1):7.
66. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2000. Biological and Chemi- cal Terrorism: Strategic Plan for Preparedness and Response Recommendations of the CDC Strategic Planning Workgroup. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) .Recommendations and Reports. 49(RR-4):1-26. http://www.cdc.gov/ mmwr/preview/mmwrhtml/rr4904a1.htm. [3.09.2018’de erişilmiştir]
67. Paddle BM. Therapy and prophylaxis of inhaled biological toxins. J Appl Toxicol. 2003;23(3):139-70.
68. Arnon SS, Schechter R, Inglesby TV, et al. Botulinum toxin as a biological weapon: medical and public health management. JAMA 285(8):1059-1070. https://jamanet- work.com/journals/jama/article-abstract/193600 [20.08.2019 erişilmiştir]
69. Centers for Disease Control and Prevention About Botulism Page last reviewed: Au- gust 4, 2017. Page last updated: August 4, 2017 https://emergency.cdc.gov/agent/
Birsen Ocaklı
vhf/index.asp [27.09.2018’de erişilmiştir]
70. Centers for Disease Control and Prevention About Botulism Uptadet: 10 January 2018 http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/botulism[27.09.2018’de erişilmiştir]
71. Center for Disease Control. Bacterial Diseases Division. (1974). Botulism in the Uni- ted States, 1899-1973: handbook for epidemiologists, clinicians, and laboratory wor- kers. US Department of Health, Education, and Welfare, Public Health Service. 72. Boyer AE, Moura H, Woolfitt AR, et al. From the mouse to the mass spectrometer:
detection and differentiation of the endoproteinase activities of botulinum neuroto- xins A-G by mass spectrometry. Anal Chem. 2005;77(13):3916-24.
73. Darling RG, Woods JB. Medical management of biological casualties handbook. 5. Fort Detrick, MD: US Army Medical Research Institute of Infectious Diseases; 2004. pp.80-91 http://www.usamriid.army.mil/education/bluebookpdf/USAMRIID%20 BlueBook%207th%20Edition%20-%20Sep%202011.pdf[4.10.2018’de erişilmiştir] 74. From S, Płusa T. Today’s threat of ricin toxin. Pol Merkur Lekarski 2015;39(231):162-4. 75. Papaloucas M, Papaloucas C, Stergioulas A. Ricin and the assassination of Georgi
Markov. Pak J Biol Sci. 2008;11(19):2370-1.
76. Poli MA, Roy C, Huebner KD, et al. Ricin. In: Dembek ZF, et al. editors. Medical aspects of biological warfare. Washington DC: Office of the Surgeon General, 2007: pp.323-35.
77. Wong J, Magun BE. Wood LJ. Lung inflammation caused by inhaled toxicants: a review. lJ of COPD. 2016;11:1391.
78. Lindauer ML, Wong J, Iwakura Y, et al. Pulmonary inflammation triggered by ricin toxin requires macrophages and IL-1 signaling. Jimmunol. 2009;0901119.
79. Roy CJ, Hale M, Hartings JM, et al. Impact of inhalation exposure modality and particle size on the respiratory deposition of ricin in BALB/c mice. Inhal Toxicol. 2003;15(6):619-38.
80. Wong J, Korcheva V, Jacoby DB, et al. Proinflammatory responses of human airway cells to ricin involve stress-activated protein kinases and NF-kappaB. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2007;293(6):L1385-94.
81. Centers for Disease Control and Prevention. Facts about ricin. Updated May 9, 2013. http://emergency.cdc.gov/agent/ricin/facts.asp. [3.10.2018’de erişilmiştir] 82. Bradberry SM, Dickers KJ, Rice P, et al. Ricin poisoning. Toxicol Rev. 2003;22:65-70. 83. Centers for Disease Control and Prevention. Facts about ricin. Updated May 9, 2013.
http://emergency.cdc.gov/agent/ricin/facts.asp. [1.10.2018’de erişilmiştir] 84. Mantis NJ. Vaccines against the category B toxins: staphylococcal enterotoxin B,
Kitlesel Biyolojik Silah Ajanları ve Solunum Sistemi Etkileri
85. Barkley BL. Clostridium perfringens toxin (epsilon toxin) attack. In: Ciottone GR, Anderson PD, editors. Disaster medicine. 1. Maryland Heights: Mosby Inc. 2006. p. 705.
86. Alves GG, Machado de Ávila R, Chávez-Olórtegui CD, et al. Clostridium perf- ringens epsilon toxin: the third most potent bacterial toxin known. Anaerobe. 2014;30:102-7.
87. Finnie JW. Pathogenesis of brain damage produced in sheep by Clostridium perfrin- gens type depsilon toxin: a review. Aust Vet J. 2003;81(4):219-21.
88. Stiles B, Barth G, Barth H, et al. Popoff MR. Clostridium perfringens epsilon toxin: a malevolent molecule for animals and man? Toxins (Basel) 2013;5(11):2138-60. 89. Kumar S, Ménoret A, Ngoi SM, Vella AT. The systemic and pulmonary immune res-
ponse to staphylococcal enterotoxins. Toxins (Basel). 2010;2:1898-912.
90. Mantis NJ. Vaccines against the category B toxins: staphylococcal enterotoxin B, ep- silon toxin and ricin. Adv Drug Deliv Rev. 2005;57:1424-39.
91. Rusnak JM. Kortepeter M, Ulrich R, et al. Laboratory exposures to staphylococcal enterotoxin B. Emerg Infect Dis. 2004;10:1544-9.
92. Erenler AK, Güzel M, Baydin A. How prepared are we for possible bioterrorist at- tacks: An approach from emergency medicine perspective. Scientific World Journal. 2018;2018:7849863.
93. Tucker JB. National health and medical services response to incidents of chemical and biological terrorism. JAMA 1997;278:362-8.
94. U.S. Department of Labor, Occupational Safety and Health Administration (OSHA). (2005). OSHA Best Practices for Hospital-Based First Receivers of Victims from Mass Casualty Incidents Involving the Release of Hazardous Substances. http://www. osha.gov/dts/osta/bestpractices/html/hospital_firstreceivers.html#[1.10.2018 erişil- miştir]
95. Kimyasal biyolojik tehditlere yaklaşım algoritması http://www.umke.org/ima- ges/dosyalarim/1CB_KimyasalBiyolojikTehditlereYaklasimAlgoritmasi.pdf [1.10.2018’de erişilmiştir]
96. Şüpheli Paketler https://www.afad.gov.tr/tr/23690/Supheli-Paketler [3.10.2018 de erişilmiştir]
97. Centers for Disease Control and Prevention. Biological and chem-ical terrorism: