Oturum Panel: Konunun Türk eğitim sistemindeki izdüşümü nasıl olmalıdır?

A consolidação da biomedicina e a profissão médica

A medicina convencional, biomedicina ou medicina moderna tem uma história relativamente recente. Com as suas raízes na Europa do século XVIII, consolidou-se em meados do século XIX, altura a partir da qual a medicina científica ocidental passou a ser identificada com a biomedicina. Trata-se de um processo que ocorreu a par com a consolidação do método científico e com um ambiente cultural de confiança no progresso, no empirismo e no racionalismo. “A biomedicina representa o culminar de uma longa história de avanços (ocidentais) no conhecimento médico (…) que se tornaram possíveis por mudanças drásticas no modo como a ciência médica era desenvolvida e entendida” (Hughes, 2015: 448), designadamente o facto de se basear em evidências empíricas observáveis e mensuráveis. Estas mudanças alicerçam-se culturalmente numa noção de progresso, na ideia de que todos os desenvolvimentos médicos são avanços e de que a humanidade tem vindo a melhorar progressivamente através da ciência. Constituem assim um aspeto central no estabelecimento da medicina como uma profissão respeitável e acreditada.

A ênfase na medição/medida e nos dados físico-químicos que são produzidos por essa medição constitui um aspeto chave da biomedicina. O desenvolvimento de um

40

conjunto de instrumentos/tecnologias de medida, cada vez mais sofisticados – desde o estetoscópio às radiografias – permite diagnosticar doenças e as suas causas, independentemente dos relatos dos pacientes. Esta “obsessão” com os dados de cada paciente (que são comparados com os standards/a norma) integra-se naquilo a que Foucault (1977) denominou o olhar clínico (clinical gaze), em que as populações são submetidas ao escrutínio médico para avaliação de riscos. Trata-se da emergência da medicina experimental, caracterizada pela racionalidade científica, cujo olhar se desloca do indivíduo doente para o corpo, sobretudo para os seus órgãos (ou para partes cada vez mais pequenas do seu corpo), perdendo assim a visão do indivíduo na sua unidade somatofísica (Raposo, 2009: 751).

Raposo reconstrói o processo de constituição da medicina baseada na prova (MBP) (evidence-based medicine) e mostra como esse processo não ocorreu de forma linear e isento de resistências, designadamente pelo facto de a quantificação e a estatística colidirem com um ethos humanitário da medicina.

Trata-se da passagem de uma medicina baseada na prática clínica - em que as terapêuticas adotadas resultavam da experiência clínica dos médicos, na sua aplicação aos doentes - para uma medicina baseada na prova, a partir dos resultados dos ensaios clínicos. O conhecimento produzido através desses ensaios, pela sua natureza, passa a poder ser transmitido formalmente a todos os médicos, através de orientações específicas e protocolos (Armstrong, 2002: 1722).

Nas décadas de 1950 e 1960, os ensaios clínicos aleatorizados duplamente cegos20 (double-blinded randomized controlled trials) começam a ser introduzidos como procedimento para determinar a eficácia e a segurança de novos medicamentos, tendo vindo a ser adotados nas décadas seguintes, sobretudo a partir dos anos 1970. O termo evidence-based medicine, bem como os seus princípios, são divulgados a partir dos anos 1980 e em pouco tempo a medicina baseada na prova torna-se omnipresente no campo da medicina contemporânea, representando a consagração de uma nova epistemologia científica (Raposo, 2009: 758).

O facto de a perspetiva da MBP se ter difundido com grande sucesso não invalidou a existência de críticas e resistências por parte de alguns clínicos.

Em termos genéricos, os argumentos dos críticos da MBP vão no sentido de considerar que a natureza do trabalho médico diário, nomeadamente a especificidade do julgamento clínico

20

“Esta expressão designa um procedimento utilizado na condução das experiências médicas, sobretudo em sujeitos humanos, com o objetivo de evitar enviesamentos e de assegurar um maior rigor científico. Na prática, significa que na maioria dos ensaios clínicos nem os investigadores nem os próprios sujeitos que participam nas experiências sabem se pertencem ao grupo de controlo ou ao grupo experimental, dado que foram determinados aleatoriamente. Só quando o estudo termina e os resultados são analisados é que a entidade promotora identifica os respetivos grupos e apresenta as suas conclusões” (Raposo, 2009: 757).

41

baseado em casos individuais, contrasta com a lógica hegemónica dos ensaios clínicos aleatórios duplamente cegos. Sobretudo porque as provas em que estes se baseiam apenas conferem uma validade externa, isto é, somente descrevem os benefícios de uma intervenção clínica aplicada a um grupo de indivíduos, enquanto um clínico tem de decidir se essas medidas podem beneficiar o indivíduo doente que o consulta. Tal facto constitui, portanto, uma diferença substancial no que diz respeito ao tipo de conhecimento usado e privilegiado em cada uma destas perspetivas, pois os clínicos não baseiam o seu conhecimento em provas de natureza técnica que permitem a formulação de recomendações ou guidelines, mas sim em julgamentos que valorizam as variações e as singularidades (Raposo, 2009: 760).

Outra das críticas respeita à elisão do indivíduo, que desaparece no meio das estatísticas, perdendo-se assim o respeito pela singularidade e desvalorizando-se as diferenças.

Em simultâneo, são desvalorizados os aspetos que lhe (ao saber clínico) conferem identidade, nomeadamente a clínica como ciência prudencial, como exercício da faculdade de julgar, em que, mais do que a existência de sistemáticas e exaustivas recomendações terapêuticas, o que importa é o julgamento das necessidades particulares de cada indivíduo doente (Raposo, 2009: 761).

Outra questão ainda são as limitações da prova estatística, que não se aplica a todas as situações.

apesar de o enfoque da moderna biomedicina privilegiar o geral e o universal em detrimento do particular e do existencial — em que os indivíduos tendem a ser vistos como casos ilustrativos das patologias —, o objetivo original da medicina é o de lidar com doentes individuais através de faculdades de julgamento prudenciais que valorizam a diferença e a singularidade (Raposo, 2009: 761).

Trata-se, nas palavras do autor, de diferenças epistemológicas que subsistem no quadro da prática clínica da biomedicina, entre um modelo clínico “tradicional”, em que predomina a decisão médica baseada numa epistemologia realista/naturalista, e um modelo epidemiológico que se alicerça em formas de inferência estatística, decorrentes de modelos probabilísticos (Raposo, 2009: 762).

O que pretendemos salientar com esta evocação, relativamente longa, do processo de constituição da medicina moderna, é o facto de este não culminar numa visão única sobre a prática clínica, nem, acrescentamos, sobre a eficácia terapêutica – ou melhor, dos meios para a atestar.

No primeiro caso, estão em causa diferentes formas de exercer a medicina, ao longo de um continuum cujos polos, em termos ideais-típicos, seriam “a arte da medicina” e “a medicina como ciência”. A diversidade interna à biomedicina prova que seria demasiado simplista estabelecer uma oposição entre as MCA e a medicina convencional com base nestes termos, como se na primeira se valorizasse predominantemente a “arte” e na

42

segunda a “ciência”. Do mesmo modo, se a questão da eficácia tem constituído uma “bandeira” nas lutas empreendidas por aqueles que rejeitam a legitimação das MCA como sistema terapêutico sancionado pelo estado, tal não autoriza um olhar monolítico sobre a eficácia, que nem sequer existe no âmbito da biomedicina.

Assim, se o domínio da biomedicina implica determinadas conceções sobre o corpo, a natureza da doença, e a relação entre o paciente e o médico, que geralmente são classificadas como o modelo biomédico, tal não se reproduz necessariamente a nível das práticas dos médicos (Broom e Tovey, 2008), às quais subjazem diferentes conceções sobre a medicina, ora mais próximas da “arte”, ora mais próximas da “ciência”.

Medicamentos e farmacologização

Um dos aspetos que contribuiu para a afirmação da medicina moderna como principal instrumento de controlo da saúde e da doença foi a crescente popularidade de um dos seus principais recursos terapêuticos: o medicamento. Como refere Lopes (2010b), o medicamento, na sua aceção farmacológica – como substância farmacológica, produzida por síntese química e apresentada sob forma farmacêutica –, constituiu-se no ícone da modernidade terapêutica, associado ao consolidar da ciência moderna no século XIX e ao despontar da indústria farmacêutica. A sua rápida disseminação nas práticas de saúde remeteu para uma progressiva invisibilidade social (embora não para a sua erradicação) o recurso a outras terapêuticas não farmacológicas (tais como as fórmulas naturais tradicionais, associadas às ervanárias ou aos remédios caseiros) (Lopes, 2010b: 20).

A atratividade dos medicamentos em diferentes culturas reside, para Van der Geest e Whyte (1989), no seu caráter concreto, na sua materialidade, em que a cura é objetivada, permitindo assim que a terapia se liberte dos seus enredamentos sociais, nomeadamente da pericialidade que lhes dá origem. Lopes associa a popularidade e hegemonia do fármaco face a outros recursos terapêuticos às propriedades socioculturais dos medicamentos, tal como definidas por estes autores, sistematizando-as do seguinte modo: i) a ergonomia social, isto é, o facto de o medicamento ser facilmente transportável e utilizável; ii) o efeito de privatismo, entendido enquanto possibilidade de acesso ao tratamento sem a mediação ou conhecimento de terceiros; iii) o efeito metonímico, que reside no facto de o medicamento ser uma substância que condensa em si o saber pericial, constituindo uma extensão desse saber (Lopes, 2010b: 21).

Além destas propriedades, a adesão social ao medicamento simboliza a confiança formal na ciência e o abandono das soluções terapêuticas – não-científicas – do passado; “Ciência e modernidade figuram assim como duas condições de eficácia, que o fármaco simboliza, e que remetem para o reduto social da ignorância ou do exotismo popular

43

qualquer persistência no uso de recursos terapêuticos exteriores à racionalidade suportada na técnica e na ciência” (Lopes, 2010b: 21).

Podemos assim afirmar que a constituição da medicina moderna e a sua dominância face a outros sistemas terapêuticos se vem alimentando de um processo de farmacologização, entendida como a tradução ou transformação de condições e capacidades humanas em oportunidades para a intervenção farmacêutica (Williams e Gabe, 2011: 710), ou, dito de outra forma, como duplo processo que envolve:

a generalização do uso do medicamento na gestão da doença e de um espetro cada vez mais amplo de aspetos distantes do campo da patologia; o surgir de novas categorias de necessidade de consumo médico e medicamentoso por efeito da própria inovação farmacológica (Lopes et al., 2012: 6-7).

A marginalização das MCA

A história da medicina moderna é também a história da constituição de um monopólio e do afastamento de práticas terapêuticas que não se enquadravam no paradigma científico que a sustenta, remetidas para um estatuto de marginalização. Nesta perspetiva relacional, pode ainda ser reconstituída a partir do conceito de profissionalização, entendido, no sentido neo- weberiano, como estabelecimento de padrões, legalmente subscritos, de fechamento social exclusionário, obtido por algumas ocupações nas políticas do trabalho (Saks, 2003: 4).

Vários autores têm vindo a produzir análises sobre as relações históricas entre a medicina convencional e as MCA (Cant e Sharma, 1996b, 1999; Frohock, 2002; Saks, 2003, 2005; Winnick, 2005; Broom e Tovey, 2008).

Na Europa e nos EUA, ainda no século XIX, os médicos convencionais – alopatas – eram apenas um dos tipos de prestadores de cuidados de saúde lutando pela dominação profissional, coexistindo com outras modalidades e práticas terapêuticas, como a naturopatia ou a homeopatia. A reivindicação do setor da alopatia de que só as suas práticas podiam ser aprovadas quando submetidas ao crivo da cientificidade – cujos critérios são extraídos das ciências naturais – permitiu-lhe obter o monopólio da definição do que era científico, destituindo assim filosofias e tratamentos concorrentes com o argumento da sua falta de cientificidade (Frohock, 2002). Significa que estabeleceu o seu próprio conhecimento como o único árbitro válido da prática médica aceitável, conquistando o poder para desacreditar outras abordagens como inapropriadas, ingénuas, ou mesmo “charlatãs” (Cant e Sharma, 1996b).

O estado, persuadido pela profissão como agindo em nome do interesse público, limitou o financiamento da formação médica a escolas convencionais e legislou no sentido de restringir a prática “irregular”. Assim, o processo de profissionalização da medicina

44

convencional foi rápido, com a implementação de escolas de medicina, a introdução de sistemas de acreditação e critérios de licenciamento, a codificação das práticas médicas legítimas, a implementação de hospitais e uma forte organização profissional (Frohock, 2002; Winnick, 2005).

A biomedicina construiu-se como tal através de um processo de validação estatal, autonomia profissional e auto-regulação. Através da implementação de diversas políticas, regulações e leis, a biomedicina garantiu que determinadas práticas não recebessem legitimação do estado.

A biomedicina é, em última análise, o produto de disputas históricas sobre o acesso a recursos, a direitos à prática, à validação estatal e a territórios ocupacionais. Através destas disputas, a biomedicina tem sido relativamente bem sucedida no estabelecimento de um monopólio na oferta de cuidados de saúde primários e secundários. Por isso, o domínio da biomedicina tem tido a ver tanto com manobras políticas e conquistas de auto-regulação, como com eficácia (Broom e Tovey, 2008: 6).

Na mesma linha, desenvolvendo uma análise sistemática sobre a profissionalização daquilo que designa por medicina ortodoxa e sobre os emergentes processos de profissionalização do que apelida de medicina alternativa, Saks defende que não é aceitável que se possa afirmar a existência de regras universais do jogo científico que tornem a medicina ortodoxa ocidental numa atividade neutra e epistemologicamente privilegiada em comparação a modos alternativos de perspetivar o mundo. O autor rejeita pois esta visão essencialista, adotando uma perspetiva relativista, que confere particular importância à análise das interações entre os interesses dos grupos ocupacionais concorrentes (Saks, 2003: 3).

Focando-se nas sociedades britânica e dos EUA, o autor recua às tradições mais antigas dos cuidados de saúde, nomeadamente na era pré-industrial, em que se verificava uma oferta de grande diversidade de abordagens terapêuticas, sem que existissem categorias estanques para as diferenciar. A profissionalização dos praticantes da medicina ortodoxa relega para outro plano outros praticantes do campo da saúde e é fortemente tributária da ciência e da expansão da sua base tecnológica. O argumento central é o de que as políticas baseadas nos interesses dos grupos ocupacionais, mais do que a lógica científica por si só, são centrais para a compreensão dos cuidados de saúde em geral, bem como da relação entre a medicina ortodoxa e a medicina alternativa, em particular (Saks, 2003: 6).

Em meados do século XX, a profissão médica, tanto no Reino Unido, como nos EUA, tornou-se assim uma força poderosa, à medida que o império da ortodoxia médica se consolidava com o crescimento da biomedicina. As práticas que se encontravam fora deste império eram consideradas como “heresia”, crenças marginais que desafiavam a ideologia ortodoxa dominante. Este processo de marginalização marcou a ultrapassagem da era pré-

45

industrial pluralista que vigorava até ao século XIX. Depois disso, foi-se estabelecendo o monopólio médico, que foi sendo mantido com a extensão dos privilégios da profissão médica (Saks, 2003, 2005).

Evocando as estratégias de dominação médica propostas por Turner (1987), podemos afirmar que a consequente marginalização das MCA foi essencialmente baseada na exclusão da divisão do trabalho médico, em oposição à subordinação ou limitação de outras ocupações ligadas ao campo da saúde. A exclusão exerce-se sobre todas as práticas que se definem e se praticam como alternativa à medicina oficial, sendo que o peso político e económico e a influência profissional dos médicos determinam a situação de marginalidade e/ou ilegalidade de outras formas de produzir e prestar cuidados de saúde. Já a subordinação remete para categorias profissionais que cooperam com os médicos na divisão do trabalho médico, como por exemplo os profissionais de enfermagem ou os fisioterapeutas, sendo a natureza do seu trabalho e a posição funcional das suas tarefas definidas a partir da natureza do trabalho médico. A limitação refere-se à restrição dos domínios de ação profissional relativamente a grupos com competências equivalentes às dos médicos, obtidas em circuitos marginais às universidades, e que não dispõem de conhecimentos de medicina ao mesmo nível, havendo portanto uma certa rivalidade e competitividade (por exemplo, algumas profissões das tecnologias da saúde, como a optometria).

Outras abordagens ao processo histórico de marginalização das MCA tomam como foco o conhecimento, ou, mais precisamente, a legitimação do conhecimento, numa interseção entre a sociologia do conhecimento e a sociologia das profissões (Cant e Sharma, 1996b). No quadro do processo de profissionalização da medicina ortodoxa, a posse de um conhecimento pericial especializado é crucial, já que além de legitimar o elevado estatuto social dos seus praticantes, fornece os meios para ativar estratégias de fechamento social (social closure), conceito retomado de Weber (cit. in Gonçalves, 2007/2008), face a outras ocupações. Transmitido de uma forma organizada, muitas vezes em universidades, é estandardizado, certificado e possui uma ancoragem científica. A autoridade adquirida por este tipo de conhecimento tem servido para definir a forma e as expectativas de outros tipos de conhecimento. Significa que os padrões definidos pelo conhecimento médico ortodoxo – a formação longa, a limitação do número de praticantes, a codificação e padronização da formação médica – passaram a constituir marcos de referência relativamente aos quais são avaliados os outros conhecimentos (Cant e Sharma, 1996b: 6), onde se incluem os que constituem as MCA.

Segundo as autoras, o conhecimento implicado na formação dos grupos ocupacionais que foram subordinados na – ou, acrescentamos, excluídos da – divisão do trabalho médico tem vindo a ser definido como dependendo, em última instância, dos

46

princípios estabelecidos pela autoridade médica, pelo que não se pode deixar de ter em conta a relação entre o conhecimento de qualquer sistema terapêutico alternativo com o conhecimento médico ortodoxo (Cant e Sharma, 1996b: 7).