A mudança do padrão epidemiológico nas sociedades contemporâneas tem sido recorrentemente evocada como fator explicativo do crescente recurso às MCA.
A transição epidemiológica consiste no processo através do qual os padrões de doença da população são transformados, passando do predomínio das doenças infeciosas na infância, juventude e idade adulta, para o domínio de padrões de doença característicos da população idosa (Bury e Taylor, 2008). Quer por via de fenómenos demográficos, como o envelhecimento populacional e o aumento da esperança média de vida – ele próprio em grande medida proporcionado pelos avanços nos saberes periciais –, quer por via da medicalização, no sentido da patologização de formas de mal estar físico antes perspetivadas como sinais de decadência natural do corpo, as doenças crónicas constituem as patologias dominantes e as doenças agudas perderam o protagonismo do passado. Se no início do século XX o maior desafio da saúde pública para a biomedicina era descobrir “balas mágicas” capazes de matar agentes infeciosos específicos sem prejudicar os seres humanos, atualmente, embora continuem a surgir novas doenças infeciosas e se criem resistências a antibióticos, a saúde pública enfrenta outro desafio, que é o de dar resposta ao sofrimento crescente causado por doenças crónicas e doenças degenerativas cada vez mais frequentes, muitas delas ligadas ao envelhecimento (Baszanger, 1986; Turner, 1987; Bury, 1997; Micozzi, 2002; Bury e Taylor, 2008).
Do ponto de vista histórico, a transição epidemiológica pode ser perspectivada como um ganho das medidas de saúde pública, pelo que representam de adiamento da doença e da morte para fases cada vez mais avançadas da vida. Mas, por outro lado, esta transição coloca novos desafios aos sistemas de saúde, designadamente o de fazer acompanhar o aumento da esperança de vida por um aumento da qualidade de vida (Bury e Taylor, 2008) ou, dito de outro modo, a deslocação do foco de ação do tratar para o cuidar ou reabilitar (Turner, 1987), o que implica uma relação mais próxima entre a medicina e as ocupações ligadas a cuidados de saúde, como sejam, por exemplo, os psicoterapeutas ou os fisioterapeutas, cuja intervenção no campo da saúde assume um protagonismo crescente (Bury, 1997: 113-114).
A nível micro, este padrão epidemiológico exige, segundo Baszanger (1986), a definição de uma nova situação social, caracterizada pela redefinição de papéis dos atores envolvidos, designadamente médicos e pacientes. As doenças crónicas, apesar de cobrirem condições muito distintas, com implicações mais ou menos limitativas dos quotidianos dos
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indivíduos, têm em comum dois traços: a duração prolongada da doença, que pode acompanhar toda a vida do doente, ocupando pois um espaço alargado na sua vida privada e social; e a emergência de um problema de gestão da doença, que substitui o esquema tradicional da doença aguda – sintomas-diagnóstico-tratamento-cura (ou morte) –, por um esquema caracterizado pela incerteza.
Embora com as devidas diferenças, as exigências que se colocam aos doentes crónicos na gestão da sua doença não se afastam muito da ideologia da auto- responsabilização dos indivíduos pela prevenção dos riscos preconizada pela nova saúde pública. Poder-se-á dizer que a prevenção se coloca a um outro nível, isto é, não se previne a doença, mas procura-se prevenir as suas consequências mais nefastas e atenuar os seus efeitos, numa lógica gestionária, para a qual concorrem os saberes periciais e os saberes leigos.
A doença crónica implica, assim, uma gestão que não se esgota na pericialidade médica, mas demanda e exige o envolvimento dos próprios doentes, abrindo espaço para a autonomia leiga, mesmo que construída a partir de uma delegação dos saberes médicos. Coloca, assim, em questão o clássico papel de doente de Parsons, bem como a tipificação da relação médico-doente, de carácter assimétrico, em que o médico representa o conhecimento e a autoridade e o doente assume o papel passivo de cumprimento das orientações prescritivas daquele (Parsons, 1991 [1951]). Pelo contrário, o doente crónico ocupa um lugar ativo na divisão do trabalho médico. Certas doenças exigem aos doentes crónicos que exerçam de forma direta funções de diagnóstico e de tratamento que geralmente estão reservadas aos médicos. A monitorização dos sintomas, a auto-vigilância, a capacidade para interpretar os sinais corporais (pelas sensações físicas ou pelos resultados de tecnologias médicas de diagnóstico de utilização autónoma) e agir em conformidade, adotando as terapêuticas adequadas, quer elas impliquem o recurso ao médico, quer passem por ações de iniciativa própria (por exemplo, ajustar a dose dos medicamentos, alterar o regime alimentar, etc.), ganham, no caso das doenças crónicas, uma importância acrescida.
o doente, porque a sua doença é quotidiana e porque passa mais tempo longe dos médicos do que perto deles, depende do seu próprio julgamento. Ele deve aprender o padrão dos seus sintomas; quando aparecem, quanto tempo duram, se os pode prevenir, diminuir a sua duração, diminuir a sua intensidade e identificar novos sintomas” (Baszanger, 1986: 19).
Tal acontece, por exemplo, no caso dos diabéticos dependentes da insulina ou dos asmáticos, dos quais se espera a capacidade de interpretar não só determinados sintomas físicos, mas também resultados de testes de diagnóstico.
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O conceito de requalificação leiga (re-skilling) de Giddens (1994) é adequado para designar o processo que ocorre à medida que a trajetória terapêutica se vai desenvolvendo, trajetória essa que, no caso da doença crónica, implica um contacto continuado e prolongado com os cuidados médicos e terapêuticos: “Os pacientes podem eles próprios tornar-se peritos, quer sobre a sua condição quer sobre o tratamento, informando-se sobre eles, trocando impressões com outros pacientes e recolhendo informação adicional a partir dos meios de comunicação social ou de outras organizações relevantes” (Bury, 1997: 127).
A prevalência das doenças crónicas, com o que representam de questionamento do clássico modelo de papéis de doente e de médico de Parsons, é apontada como um dos fatores que contribui para o esbatimento da dominação médica. Além do processo de proto- pericialização do doente, acima referido, a pulverização do contacto com outros prestadores de cuidados de saúde que se verifica na doença crónica, retira aos médicos o monopólio do processo de gestão da doença; “As necessidades dos pacientes com doenças crónicas reduzem efetivamente a posição dos médicos para uns de entre muitos, incluindo o próprio paciente” (Bury e Taylor, 2008: 209).
Fox e Ward (2006), por sua vez, criticam a ideia de que o papel do doente na doença crónica constitua um desafio à dominação médica, na medida em que a auto-gestão da doença é feita aceitando as perspetivas biomédicas sobre a saúde e sobre a doença, independentemente do facto de as experiências pessoais também serem mobilizadas. Aplicando-lhe a noção de paciente perito, defendem que se trata de uma identidade de saúde medicalizada.