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trabalho, simultaneamente, como atores e arenas de negociação. Como atores, elas são capazes de produzir realidades, seja pelo funcionamento dos seus meios operacionais diretos, seja pela produção e disseminação de valores e normas. Isso significa, ainda, que essas organizações também operam segundo visões de mundo e interesses próprios das suas burocracias, não sendo passíveis, portanto, de serem consideradas apenas como um lugar que reverbera, arranja e acomoda sentidos e interesses de origem externa à sua própria configuração e trajetória institucional (MAIO et al., 2010).

Segundo Martha Finnemore (1995), foi dessa forma que, por exemplo, nas décadas de 60 e 70, a Unesco, em resposta a interesses e expectativas originados na órbita do seu Departamento de Ciências Naturais, foi capaz de promover a instituição, sob a forma de conselhos nacionais de pesquisa, de burocracias nacionais dedicadas ao desenvolvimento científico e tecnológico, em quase uma centena de países, em vários dos quais este tipo de atividade seria virtualmente inexistente. Em casos, portanto, onde iniciativas dessa ordem dificilmente poderiam ser debitadas a motivações de caráter estritamente realista por parte de cada um desses Estados. Segundo a autora, ao serem examinados alguns casos-limite, seria possível demonstrar que, em dadas situações, organizações intergovernamentais poderiam funcionar com amplas faixas de liberdade no que concerne aos interesses dos estados nacionais, podendo ainda introduzir agendas essencialmente motivadas pelos interesses das lideranças políticas das organizações e das suas burocracias técnicas internas. Seus argumentos indicam, todavia, que, também nas situações normais, as lideranças políticas e técnicas são atores muitas vezes protagonistas, quando se trata da definição das agendas de trabalho e das orientações doutrinárias e de trabalho (FINNEMORE, 1995).

Com base no que foi exposto, pode-se afirmar que as organizações internacionais são também arenas, já que perspectivas e interesses das mais variadas origens, seja de natureza estatal, infra estatal ou extra estatal, manifestam-se e competem entre si em suas várias instâncias. Da mesma forma, os eventuais interesses de suas burocracias internas também se manifestam nesse mesmo ambiente

concorrencial, requerendo, portanto, a adoção de estratégias de convencimento e legitimação (MAIO et al., 2010).

Na dupla condição de ator relevante e arena de negociação, uma organização intergovernamental pode ser observada, pelo menos em parte, à semelhança de um Estado Nacional, quando se trata de examinar os processos pelos quais se formulam e se implementam as políticas públicas. Consideradas as premissas até aqui explicitadas, essa possibilidade é especialmente possível caso se considerem as análises que, em ciência política, procuram atribuir - ou reatribuir - protagonismo ao papel do Estado enquanto ator social 8.

Em artigo voltado para as relações entre as ideias, a política e as políticas sociais norte-americanas dirigidas às questões do emprego no período compreendido entre o New Deal e a gestão Reagan, Margareth Weir (1992) assinala que o processo de elaboração de uma política social, assim como a sua implementação, em um dado contexto institucional, envolve uma certa combinação entre uma filosofia pública, ideias programáticas e meios administrativos. Por filosofia pública, a autora compreende os enunciados que, no plano dos símbolos e da retórica, dizem respeito a valores e princípios de ordem geral. Dizem respeito aos fundamentos morais ou éticos, ao sentido e à legitimidade de uma dada iniciativa. Ideias programáticas, por sua vez, são aquelas mais diretamente afeitas à ação prática. Envolvem a elaboração de uma agenda e a prescrição de modos e meios de atuação, constituindo o ambiente por excelência da fala autorizada dos especialistas. Os meios administrativos constituiriam, por seu turno, os recursos institucionais de natureza operacional a serem mobilizados na implementação da política 9.

Desse modo, a proposição de uma determinada política será tanto mais viável ou passível de êxito à medida que demonstre pertinência às formas vigentes de compreensão da sociedade e aos princípios e expectativas dominantes acerca do que seria o seu melhor funcionamento; capacidade de apresentar formas concretas de ação, consideradas como viáveis; e condições de mobilizar os meios operacionais necessários

8 _{Para uma revisão crítica da literatura sobre o papel do Estado como ator social, tal como as que resultam} das análises neomarxistas, do institucionalismo histórico, da análise setorial e na abordagem do state in

society, ver Eduardo Marques (1997).

à sua implementação. Assim, uma proposição de política teria melhor perspectiva de sucesso quanto melhor ou mais densas fossem as relações entre aqueles três elementos. Na ausência de alguns deles, ou na sua ocorrência de modo difuso ou inadequado, uma proposição de política seria, na mesma medida, frágil ou mesmo inexequível.

As abordagens da análise setorial, tal como apresentadas por Eduardo Marques (1997), sugerem um enquadramento similar. Nessa perspectiva, uma política pública diz respeito a uma representação do setor especializado ao qual a política é pertinente e, simultaneamente, a um conjunto de normas, organizações, formas de conhecimento, aos meios técnicos de intervenção no mundo e aos recursos de poder que possibilitam a sua implementação. Assim, para uma compreensão da política seria preciso articular a dimensão da representação ao terreno das práticas, em domínios específicos onde se articulam dimensões profissionais e administrativas.

Para tanto, esse tipo de abordagem considera como ‘chaves de análise’ três elementos, a saber: a relação global / setorial, os referenciais de setor e os mediadores da política. A dimensão global diz respeito a um conjunto de valores e normas acerca da sociedade, aos projetos sociais de escopo mais amplo e, portanto, aos modelos culturais dominantes. Os referenciais de setor são também da ordem dos valores e das normas, mas agora àquelas pertinentes à especificidade do setor em questão. Dizem respeito aos valores compartilhados pelo(s) grupo(s) profissional(ais) envolvido(s) diretamente na própria configuração do setor. Por mediação, por sua vez, entende-se a produção de conexões entre aqueles dois níveis, a partir da perspectiva setorial. O grupo profissional, com funções intelectuais, combina as duas dimensões anteriores para a produção de um projeto sociocultural e, com base neste, de uma moldura normativa setorial (MARQUES, 1997). A viabilidade de os projetos corporativos tornarem-se hegemônicos, realizando-se, portanto, como políticas, tal como no institucionalismo histórico de Weir, dependeria, assim, da sua aderência ao referencial global.

As duas abordagens sugerem, portanto, que o estudo da formulação e implementação de políticas públicas possa ser empreendido com base em uma arquitetura de níveis analíticos na qual se articula o nível mais geral das representações; aquele das formulações de nível intermediário ou setorial, no qual assumem maior importância os aspectos de ordem programática; e, por fim, os aspectos pertinentes à

implementação propriamente dita da política, nos quais ressaltam os aspectos de ordem operacional. Em ambas as proposições destaca-se que esses níveis são distinções válidas apenas para fins de análise. Na vida real, eles não se realizariam de forma autônoma e sim de modo combinado, prevalecendo a indefinição de limites entre cada nível e a sobreposição de suas fronteiras.

As duas abordagens são formuladas para tratar da emergência de políticas públicas no contexto de Estados nacionais. Elas dizem respeito, portanto, às condições de gênese da inovação em políticas públicas e dos seus desdobramentos, segundo a movimentação dos atores sociais, nos marcos das trajetórias institucionais presentes em determinada formação social ou Estado-nação. Acreditamos, todavia, que a adoção de uma moldura analítica similar pode ser especialmente útil para orientar uma investigação histórica acerca do surgimento e implementação de uma política e da implantação de seus meios operacionais, por parte de uma organização internacional de tipo funcional, nos moldes da Organização Pan-americana de Saúde.

Esta combinação da análise de elementos pertinentes ao âmbito valorativo mais geral, referido a princípios e valores, de um lado, e de componentes pertinentes ao domínio dos conhecimentos e das técnicas especializadas, me sugerem assinalar que organizações internacionais de tipo funcional são ambientes especialmente propícios à constituição e institucionalização de comunidades epistêmicas, no sentido assumido por Peter Hass (1992). Neste caso elas operariam como redes baseadas em conhecimentos, articulando relações de causa e efeito no tocante a problemas complexos; auxiliando Estados Nacionais na identificação dos seus interesses; estabelecendo os termos do debate coletivo e propondo políticas, entre outras funções. Conforme progride o processo de consolidação burocrática deste tipo de comunidade em agências nacionais específicas ou em organismos internacionais, torna-se igualmente crescente a sua capacidade de estabelecer tanto a agenda em debate, quanto os termos da negociação (HASS, 1992).

Esta linha de análise nos permite admitir que as comunidades epistêmicas podem desdobrar-se em subcomunidades superespecializadas, seja porque a agenda se torna crescentemente complexa, seja porque as burocracias recortam novas áreas de poder especializado. No entanto, é necessário ainda assinalar que, se o processo de

produção de referenciais setoriais especializados tem nas organizações internacionais um espaço privilegiado, ele pode também por seu meio influir sobre os próprios conteúdos valorativos que conformam os referenciais globais ou uma filosofia pública. Sua capacidade de protagonismo, portanto, na definição de políticas em áreas especializadas, não é de modo algum desprezível. Tampouco pode ser considerada como de passividade a sua relação com enunciados no terreno dos valores e das normas de cunho geral.

A política no domínio da educação médica e da formação de recursos humanos em saúde, empreendida pela Opas no período compreendido entre as décadas de 60 e 70, e que suscitou a instituição da Bireme e do Nutes-Clates, foi presidida por uma filosofia pública ou referencial global: o ‘desenvolvimento’. Considerado seja como sistema de crenças, seja como moldura cognitiva e como domínio da ação prática, e nesse sentido, da legitimação de uma agenda dos chamados problemas do subdesenvolvimento, o desenvolvimento definiu, a partir de finais da Segunda Guerra Mundial, os termos pelos quais se estabeleceram as relações entre os chamados países desenvolvidos e aqueles tidos como pertencentes às regiões atrasadas. O desenvolvimento compreendeu, também, como parte dessa mesma arquitetura, os modos de realização das atividades de assistência e cooperação técnica internacional, para as quais as organizações intergovernamentais desempenharam papel determinante como um dos seus meios privilegiados de realização.

No contexto do desenvolvimento, organizações como a OMS e, no nosso caso, a Opas, operando como mediadores setoriais, produziram as conexões entre desenvolvimento e saúde, e, por essa via, os projetos setoriais para a saúde de alcance global ou regional. Esses projetos, expressos nos documentos programáticos das organizações no período, realizavam a transição entre filosofia pública e ideias programáticas, entre referenciais globais e estratégias setoriais, conferindo orientação para as ações setoriais concretas, inclusive no domínio específico da educação médica e dos recursos humanos em saúde.

No entanto, a configuração doutrinária do desenvolvimento variou durante o período histórico aqui abordado. Se as décadas de 50 e 60 podem ser, grosso modo, caracterizadas como aquelas que assinalam o auge do desenvolvimento, de maior

otimismo diante das possibilidades redentoras das transferências de recursos, conhecimentos e tecnologias, a década de 70 pode ser definida como de emergência da crise do desenvolvimento, nos marcos do que se convencionou chamar da crise da hegemonia norte-americana. Dessa última, são marcos relevantes, a derrota norte- americana no Vietnã, o rompimento dos acordos de Breton Woods, a primeira crise do petróleo, e o movimento dos países não alinhados por uma nova ordem econômica internacional. Neste percurso, alteraram-se os discursos acerca do desenvolvimento e da sua agenda, e essas modificações refletiram-se também na configuração das pautas setoriais da saúde. Como se buscará demonstrar, ao longo do trabalho, essas inflexões nas ideias acerca do desenvolvimento e das relações entre saúde e desenvolvimento implicaram modificações relevantes no ambiente institucional em que se encontravam inscritos os dois processos históricos que serão examinados, com implicações para a configuração de cada projeto institucional e dos seus desdobramentos.

A próxima seção deste capítulo será dedicada a uma apresentação do conceito de desenvolvimento tal como adotado para a abordagem do objeto deste estudo. No capítulo seguinte, serão discutidas, no âmbito da Opas e da cooperação interamericana em saúde, as relações entre saúde e desenvolvimento. Dessa forma, são explicitados os aspectos mais importantes tanto da filosofia pública, quanto dos referenciais setoriais, em sua expressão mais ampla, que presidem as experiências históricas concretas da Bireme e do Nutes-Clates, no período em questão.

Antes de empreender essa tarefa, todavia, é importante apresentar aqui os elementos que completam a abordagem histórico-comparativa.

A filosofia pública do desenvolvimento e o marco referencial setorial representado pelas relações entre desenvolvimento e saúde, tal como então compartilhados pelos atores presentes na cena, não determinam o conteúdo da política, tampouco a sua forma concreta de implementação ou os recursos e os meios mobilizados para tanto. Filosofias públicas e referenciais que articulam as relações global-setorial apenas limitam as possibilidades concretas de enunciação tanto dos problemas considerados relevantes, quanto dos meios para sua solução tidos como legítimos.

A forma pela qual determinada iniciativa se configura de fato, considerada esta moldura mais geral, depende de uma combinação de experiências institucionais concretas que dizem respeito às trajetórias institucionais do setor ou setores envolvidos na formulação da iniciativa e/ou mobilizados para sua implementação. Neste caso particular, isso implica dizer que será preciso considerar, como um segundo nível de referenciais setoriais institucionais, a evolução, no período em pauta, das doutrinas, políticas e práticas do ensino médico e da formação de recursos humanos em saúdes, assim como a sua combinação com os componentes da informação científica e das tecnologias educacionais aplicadas à saúde.

A constituição e funcionamento da Bireme e do Nutes-Clates são, como já indicado, processos nos quais os aspectos técnicos e tecnológicos desempenham papel decisivo. Assim, para completar os referenciais que configuram a sua cultura institucional genética, será preciso considerar também, no tocante à Bireme, a biblioteconomia médica norte-americana, ancorada na National Libray of Medicine (NLM), cujos desenvolvimentos a partir de meados do século XX produziram os meios conceituais, metodológicos e tecnológicos que tornaram possível a constituição de sistemas internacionais de informação científica em medicina e saúde.

No tocante ao Nutes-Clates, constituiu-se como referência o surgimento nos Estados Unidos, desde a década de 50, da pedagogia médica como ramo especializado do movimento de reforma do ensino médico naquele país. Os seus desenvolvimentos em instituições como a Western Reserve University e as faculdades de medicina e educação da Universidade de Ohio constituíam então um domínio conceitual e de tecnologias educacionais voltadas para o ensino de medicina e das profissões da saúde.

Como será visto no capítulo IV, foi o formato institucional da National Library of Medicine que serviu de modelo ao projeto da Bireme, e a história da instalação desse centro foi, em larga medida, também a história da recepção desse modelo e das suas bases tecnológicas sob a forma de sistemas computacionais de recuperação automatizada de informações bibliográficas. No capítulo V, por seu turno, será possível observar que a conceituação do projeto do Nutes-Clates e a sua agenda de trabalho inicial mobilizaram, em várias circunstâncias, a competência dessas instituições norte- americanas, ainda que ele não tenha assumido nenhum modelo institucional a ser

perseguido ou mesmo alguma fonte unitária de autoridade conceitual ou técnica. As condições institucionais objetivas de gênese e desenvolvimento do projeto do Nutes- Clates, ao contrário do ocorrido com a Bireme, permitiram-lhe operar desde o início com considerável margem de independência conceitual e programática e de estabelecer uma agenda tecnológica autônoma.

Os comentários anteriores consideraram que cada centro regional estudado experimentou a sua ecologia institucional particular no que tange ao seu processo de gênese e à sua implantação propriamente dita. Ambos os processos são referidos a fontes comuns no que concerne à filosofia pública do desenvolvimento; aos referenciais setoriais produzidos pelas representações sobre as relações entre saúde e desenvolvimento; e ao percurso dos movimentos de reforma da educação médica e de desenvolvimentos dos recursos humanos em saúde. Todavia, cada um reagiu, à sua maneira, às variações que essas referências globais e setoriais experimentaram no período, e o seu comportamento institucional concreto deve ser atribuído às particularidades das condições locais de implantação, e a cada circunstância institucional particular.

As organizações internacionais são arenas de negociação não apenas no que se refere às suas grandes assembleias ou ao funcionamento das suas demais instâncias deliberativas. Elas o são também no que tange ao funcionamento do seu corpo diretor central e aos departamentos técnicos especializados que operam em sua sede. São também arenas as suas agências e programas especializados de campo. Tanto nessas últimas instâncias, nas quais se realizam as ações especializadas, quanto naquelas instâncias centrais de decisão, mediadores e operadores concretos estão em permanente interação com vistas à atualização das representações vigentes, à introdução de inovações, à eleição de estilos e modos concretos de intervenção na realidade, e ao funcionamento concreto das ações de campo. Esses atores concretos, ao interagirem, estão permanentemente mobilizando suas tradições e trajetórias institucionais como experiências humanas dinâmicas.

Os objetos deste estudo são, em sua singularidade, testemunho das formas objetivas de operação no campo de uma organização interamericana da saúde nos anos do desenvolvimento. Sua instalação e funcionamento resultam de arranjos institucionais

para os quais concorrem as representações acerca da sua pertinência quanto aos referenciais globais e setoriais, as tradições e recursos institucionais efetivamente mobilizados, as condições locais objetivas, assim como as capacidades e personalidades individuais dos personagens envolvidos no empreendimento. É como esse tipo de ambiente de contato, considerado em sua experiência histórica concreta, à luz das referências de valor e dos projetos setoriais do seu tempo, que a Bireme e o Nutes- Clates foram abordados neste trabalho.

II.2 - O desenvolvimento como filosofia pública