Hizmet ĠĢletmelerinde Kalite Faktörü

2.1 QUEILITE ACTÍNICA

A QA, também chamada de queilose solar, é uma condição potencialmente maligna inflamatória que acomete os lábios, cuja etiologia foi associada com a exposição solar pela primeira vez por Ayres (1923). Esse autor analisou cinco casos de pacientes que exerciam atividades ao ar livre em uma região quente da Califórnia e descreveu os principais aspectos clínicos das lesões, destacando que a melhor forma de prevenção seria a proteção contra a luz solar. A exposição crônica ao componente UV do sol, especialmente a radiação UV do tipo B (UVB) (280–315 nm), permanece como a principal causa da QA e do CCE de lábio inferior (FREITAS et al., 2011; SOUZA et al., 2011).

Sabe-se que quanto mais espessa é a epiderme e quanto maior a quantidade de melanina, melhor é a capacidade que a pele apresenta de absorver a radiação UV sem danificar as células epiteliais. Entretanto, em comparação com a pele, que reflete de 5% a 10% e absorve 70% da radiação UV, o lábio apresenta uma proteção menor devido ao epitélio ser mais delgado, possuir menos melanina e ter menos secreções advindas de glândulas sebáceas e sudoríparas (JADOTTE, SCHWARTZ, 2012a; VIEIRA et al., 2012).

A associação da QA com a radiação UV explica a predileção que essa lesão apresenta por indivíduos com ocupações profissionais que exigem exposição solar crônica e excessiva, principalmente agricultores e pescadores (MARKOPOULOS; ALBANIDOU-FARMAKI; KAYAVIS, 2004; PIÑERA-MARQUES et al., 2010; LUCENA et al., 2012), acometendo principalmente o lábio inferior de homens com mais de 40 anos exibindo cor da pele clara (SAVAGE; MCKAY; FAULKNER, 2010; SARMENTO et al., in press).

A predileção por indivíduos de meia-idade, provavelmente ocorre porque os danos da radiação solar são acumulados ao longo da vida (VIEIRA et al., 2012), enquanto o maior acometimento do sexo masculino se deve ao fato destes exercerem atividades com exposição solar por períodos mais longos e se aposentarem mais tarde quando comparado a mulheres, ou ainda pelas mulheres usarem mais vestuários ou cosméticos que atuem como fatores protetores (MARTINS-FILHO; DA SILVA; PIVA, 2011).

Em países tropicais ou próximos à linha do equador, a exposição à luz solar pode causar mais danos (CAVALCANTE; ANBINDER; CARVALHO, 2008). Martins-Filho, Da Silva e Piva (2011) fizeram uma estimativa da prevalência de QA em agricultores do semi-

árido do Nordeste brasileiro. Nos seus resultados, encontraram que a prevalência de QA foi de 16,7%, com uma associação significante da doença com o gênero masculino, pessoas de pele clara, idade acima de 50 anos e tempo de exposição diária a radiação solar maior que oito horas, concluindo que os agricultores dessa área semi-árida têm um risco maior de desenvolver câncer labial.

Um estudo recente com 1.539 trabalhadores rurais canavieiros com exposição solar crônica e um grupo controle de 150 indivíduos sem exposição solar crônica, mostrou uma maior prevalência em indivíduos que estiveram expostos ao sol por mais de 10 anos, em caucasianos e homens (MIRANDA et al., 2012). Lucena et. al. (2012) realizaram um estudo com 362 indivíduos que trabalhavam em praias urbanas de uma cidade do Nordeste brasileiro e verificaram que a prevalência de QA foi de 15,5%. Dos indivíduos que participaram deste estudo, a maioria era do sexo masculino, com cerca de 40 anos de idade ou mais velho e com pele clara. Além disso, mais de 80% destes trabalhavam expostos ao sol, sendo que 57,9% trabalhavam mais de 6 horas por dia e 54,4% trabalhavam há mais de 8 anos. Curiosamente, 89,5% eram adeptos de algum método de proteção solar, fosse este o uso de protetor solar, protetor labial ou uso de chapéu ou boné. Além dessas estratégias para proteção, também é relatado na literatura o uso de um pano para cobrir a face em combinação com o chapéu de abas largas principalmente por mulheres que são agricultoras (MARTINS-FILHO; DA SILVA; PIVA, 2011).

Além da radiação UV, localização geográfica (latitude), ocupação profissional evolvendo exposição solar e falta de uso de protetor solar, outros fatores de risco têm sido associados com a QA, como a predisposição genética (JADOTTE; SCHWARTZ, 2012a). O risco oferecido por fatores como o tabagismo e alcoolismo foi analisado por Junqueira et al. (2011) em 202 agricultores de uma cidade do Sudeste brasileiro. Em seus resultados encontraram que a QA foi presente em 39,6% dos pacientes e que somente o consumo de álcool representou um fator de risco, enquanto o tabagismo não foi um fator de risco para QA na amostra estudada. Contudo, Markopoulos, Albanidou-Farmaki e Kayavis. (2004) sugerem que o hábito de fumar cigarro pode ter um papel na ocorrência preferencial da QA no lado direito do lábio inferior, devido aos tabagistas segurarem o cigarro do lado direito do lábio.

Clinicamente, a QA pode se manifestar isoladamente, ou como lesões multifocais (JADOTTE; SCHWARTZ, 2012a), bem como se apresentar na sua forma aguda ou crônica (VIEIRA et al., 2012; LUCENA et al., 2012). A sua forma aguda ocorre com maior frequência em indivíduos jovens, geralmente no verão, quando a exposição à luz solar é mais intensa, apresentando-se como uma lesão eritematosa, com vesículas, bolhas, descamação e

mesmo ulceração (SAVAGE; MCKAY; FAULKNER, 2010). Na fase aguda, a lesão tende a regredir com a interrupção da ação do agente etiológico (LUCENA et al., 2012). A forma crônica da QA persiste durante todas as estações do ano e acomete preferencialmente indivíduos com mais de 40 anos.

A QA crônica geralmente é assintomática caracterizada por exibir atrofia da borda labial, apagamento da margem entre vermelhão do lábio e porção cutânea labial (NEVILLE et al., 2009), áreas de ressecamento, discreta aparência rachada (HUBER, 2010), geralmente com apenas uma alteração de cor (FONTES et al., 2009). Com a progressão da lesão, surgem características que sugerem dano no tecido subjacente, como fissuras, além de áreas escamosas, que podem assumir maior espessura principalmente na região mais próxima da mucosa interna do lábio inferior (NEVILLE et al., 2009; HUBER, 2010). Nesta fase, a lesão também pode se apresentar hiperplásica, onde geralmente a superfície é irregular com áreas ulceradas. Nas lesões que apresentam ulceração, a aparência é de uma zona central de erosão, circundada por uma área tecidual leucoplásica ou eritroplásica (FONTES et al., 2009).

A presença de áreas de ulcerações ou erosões crônicas, nodularidade, atrofia, sangramento, borda do vermelhão do lábio indistinta, endurecimento, crostas, descamação, leucoplasia ou eritroplasia principalmente persistente por longos períodos de tempo com dificuldade em curar, sugere a progressão para CCE de lábio (MARKOPOULOS; ALBANIDOU-FARMAKI; KAYAVIS, 2004; MENTA SIMONSEN NICO; RIVITTI; LOURENÇO, 2007; SAVAGE; MCKAY; FAULKNER, 2010; WOOD et al., 2011; JADOTTE; SCHWARTZ., 2012a; VIEIRA et al., 2012). Além do CCE de lábio, o diagnóstico diferencial clínico da QA também inclui queimaduras solares, líquen plano, lúpus eritematoso, queilite glandular, queilite angular, queilite granulomatosa (JADOTTE; SCHWARTZ, 2012b).

Nos casos analisados pelo estudo de Markopoulos, Albanidou-Farmaki e Kayavis (2004), a QA de forma geral apresentava-se clinicamente sob três aspectos: lesões brancas não ulceradas (29,2%), erosões ou úlceras nos lábios (47,7%) e coexistência de erosão e úlcera com lesões brancas (23,1%). Em 11 casos (16,9%) houve presença de CCE, sendo 9 destes detectados no exame inicial e 2 com transformação maligna posterior ao exame inicial.

Cavalcante, Anbinder e Carvalho (2008), ao analisarem 38 casos de pacientes com diagnóstico clínico de QA, verificaram como principais manifestações clínicas: atrofia, ressecamento, lesões escamosas, edema, eritema, ulceração, perda da demarcação entre o vermelhão do lábio e a pele, dobras acentuadas ao longo do vermelhão do lábio, manchas ou placas brancas, crostas. Além disso, no estudo citado todos os pacientes apresentaram lesões

multifocais como relatado também em outras pesquisas (MARTINS-FILHO; DA SILVA; PIVA, 2011). Entretanto, no estudo de Kaugars et al. (1999) que avaliou o número de lesões de QA em 99 pacientes, verificou-se uma predominância da manifestação clínica isolada da QA (81,8% dos casos), enquanto apenas 18,20% apresentaram mais de uma lesão.

Atrofia e eritema foram os principais achados clínicos nos 40 agricultores com QA examinados na pesquisa de Martins-Filho, Da Silva e Piva (2011). Esses autores relataram que em muitos casos (mais de 50%), o lábio se apresentava com um aspecto mosqueado devido à presença concomitante de eritema com placas brancas. Poucos casos demonstravam ulceração e quase 30% dos pacientes relatavam uma sensação de queimação labial.

Warnakulasuriya et al. (2008) enfatizaram que devido à grande variedade de apresentação clínica das desordens potencialmente malignas, o cirurgião-dentista deve realizar uma biópsia para obter um diagnóstico histopatológico. Escolher a área ideal para uma biópsia incisional torna-se difícil para o cirurgião devido à variedade de alterações clínicas que normalmente se mostram difusas ao longo do vermelhão do lábio (MENTA SIMONSEN NICO; RIVITTI; LOURENÇO, 2007). Essa dificuldade também está relacionada com o fato do aspecto clínico da QA nem sempre estar correlacionado com os achados histológicos, visto que áreas que parecem clinicamente normais ou que são mais homogêneas podem apresentar alterações histológicas significantes (KAUGARS et al., 1999; MENTA SIMONSEN NICO; RIVITTI; LOURENÇO, 2007; PIÑERA-MARQUES et al., 2010; HUBER, 2010; JADOTTE; SCHWARTZ, 2012a).

Os aspectos histopatológicos da QA variam desde hiperceratose, variados graus de displasias epiteliais até carcinoma in situ do lábio. Portanto, atipias em células epiteliais relacionadas com displasia epitelial são frequentes, como demonstrado no estudo de Xavier et al. (2009) cujos 40 casos de QA analisados apresentaram pelo menos 3 alterações relativas à displasia epitelial. É importante ressaltar que tais alterações displásicas podem estar presentes em diferentes localizações do lábio em diferentes fases do seu processo de evolução (JADOTTE; SCHWARTZ, 2012a). O epitélio também pode demonstrar microscopicamente hiperplasia, acantose ou atrofia.

No interior do tecido conjuntivo, os achados histopatológicos mais frequentes compreendem infiltrado inflamatório de intensidade variada, vasodilatação e elastose solar, sendo esta última uma característica proeminente em tecidos que sofreram danos pela radiação ultravioleta (MENTA SIMONSEN NICO; RIVITTI; LOURENÇO, 2007; CAVALCANTE; ANBINDER; CARVALHO, 2008; FREITAS et al, 2011; VIEIRA et al., 2012; ROJAS et al., 2012).

Kaugars et al. (1999) avaliaram as variáveis histopatológicas e clínicas de 152 casos de QA para determinar se essas variáveis foram significativamente associadas com o grau de alteração epitelial e concluíram que a acantose, alteração basofílica do tecido conjuntivo, inflamação no tecido conjuntivo, inflamação perivascular e espessura da camada córnea tiveram significante associação positiva com a severidade da alteração epitelial e concluíram ainda que nenhuma das variáveis clínicas foi associada com o grau de alteração epitelial.

A pesquisa de Piñera-Marques et al. (2010), examinou microscopicamente 16 casos diagnosticados clinicamente como QA, dentre os quais 7 casos revelaram displasia moderada à severa, 5 casos mostraram displasia leve e 4 casos já tinham adquirido fenótipo maligno (2 carcinomas in situ e 2 CCE superficialmente invasivos). O fenótipo maligno também estava estabelecido em 2 das 20 biópsias de QAs analisadas por Martins-Filho, Da Silva e Piva (2011), reforçando a importância de um exame clínico criterioso, considerando que casos com diagnóstico clínico de QAs podem exibir diagnóstico histopatológico de carcinoma de células escamosas.

A severidade da displasia epitelial está diretamente relacionada com a progressão para malignidade (WARNAKULASURIYA et al., 2008). Destarte, o estabelecimento do grau de severidade em displasias epiteliais se faz necessário para estabelecer um tratamento e prognóstico apropriado.

Embora a interpretação histopatológica da displasia ainda seja considerada um campo subjetivo, em 2005 a Organização Mundial da Saúde (OMS), usando como base determinados critérios morfológicos (Quadro 1), classifica a displasia epitelial em leve, moderada e severa (Quadro 2) (BARNES et al., 2005).

Quadro 1. Critérios arquiteturais e citológicos preconizados pela OMS (BARNES et al., 2005) para o diagnóstico de displasia epitelial.

CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE DISPLASIA EPITELIAL