Hasta Odaklı Yaklaşımlar

Klinik uygulamalarda doktor hasta karşılıklı etkileşimi sonucunda oluşan hasta memnuniyeti, hastanın tedavi yönetimine katılması neticesinde ortaya çıkan sağlık durumudur. Bu boyutların her biri, günlük uygulama için bazı çıkarımlara sahiptir. Günümüz sağlık anlayışında artık merkezi hasta olan bir yaklaşımdan daha fazla söz edilmektedir. Hasta odaklı yaklaşımlar, ülkemizde de son yıllarda gündeme gelmekte ve uygulanırlılığı kabul görmektedir.

Hasta memnuniyetine etki eden faktörlerin araştırılmasında, üniversite öğrencilerinin müfredatı, üniversite mezuniyeti sonrası eğitim ve devam eğitim seviyeleri, klinisyen becerileri tarafından bir araya getirilmiş hekim tutumları bilgi verebilir. Örneğin hasta memnuniyeti için dinleme becerisi ve kolaylaştırma yeterli değildir, bunların yanında hasta katılımı, hasta güvenliği, malpraktis iddiaların seyri ile gelişmiş donanımda gereklidir. Ayrıca hastanın tedavi devamlılığının öneminin farkındalığı, hastalığını bilme ihtiyacı, hastalık deneyimleriyle karşılaşma esnasındaki istekliliği, hastanın ihtiyaçları ve beklentileri de doktora yardım edebilir (Brown vd., 2003: 155).

Hasta ve doktor beklentileri çatıştığında veya ilişkide değişim ihtiyacı müzakere edilemediğinde, ilişki bazen bozulabilmektedir. Bu nedenle iki taraf arasındaki ilişki taahhütlerinin yerine getirilmesi yeniden ele alınıp düzeltilebilmelidir. Yerine getirilemeyen durum, açık olmayan veya ortak itiraz edilen amaç, açık olmayan veya ihmal edilmiş hastanın değerleri, doktor için şüpheli değişken bir rolle karakterizedir. Burada, sağlık yönetimindeki hasta ve doktor

algılamasında ilerlemenin yavaşlığı ve yetersizliği de etkili olabilmektedir (Roter ve McNeilis, 2003: 124).

Hastalara sunulan tedavi hizmetlerinin de, hizmet üretimi bizzat fiziki olarak hastanın üzerinde yapılmaktadır. Bu yüzden hastanın tedaviye ihtiyacı olduğunu bilmesi ve bunu istemesi gerekmektedir. Bazı tedavilerin acı vermesi, uzun sürmesi ve sonucunun belirsiz sayılması hasta tarafından tedavi hizmetlerinin eksik talep edilmesine sebep olabilmektedir (Kurtulmuş, 1998: 91).

İngiltere’de birinci basamakta, iletişim, hasta öncelikleri, teknik imkânlar gibi konularda yapılan araştırmaya göre birinci basamağın (temel sağlık hizmetleri) hekim-hasta ilişkilerinde temel bir hizmet sunum platformu olduğu görülmektedir. Hasta ile daha fazla uyumlu görüşme, hastanın tercih şansı, sağlık çalışanları arasındaki yarışma ve hasta memnuniyetinin geri bildiriminin ölçümü gibi tekniklerle mekanizmaların çalıştırılması başarılabilir durumdadır. Ancak hasta için çok önemli olan birinci basamağın yapısal sorunları yüzünden uyumun sağlanması karmaşıktır. Örneğin hasta sağlık çalışanlarına, yüksek kaliteli teknik şartlara ve kişiler olarak sağlık hizmetine çabucak erişim istemektedir. Ancak, beklentilerinin hepsinin bir arada gerçekleşmesi sınırlı bütçe yapısı içinde zordur (Cheraghi-Sohi vd., 2008: 107- 108).

Eğer hizmet sunumu hastalar için kabul edilebilir olacaksa, politika yapıcılar hastanın önceliklerini anlamak zorundadır. Yayınlanmış bilimsel kaynaklar açıkça hastaların sahip oldukları kişisel niteliklerin önemini, teknik anlamda ve kişisel sağlık hizmeti kapsamında tanımlamamaktadır. Bu çalışmada yazarlar ayrıntılı ve kapsamlı erişim, sağlık hizmeti alma, devamlılığı olan birinci basamak hizmetler, hasta merkezli sağlık hizmetinin nitelikleri gibi seçme deneyimlerini ele almışlardır (Cheraghi-Sohi vd., 2008:108)

Yine aynı çalışmada birinci basamak genel özellikleri açısından, hastalar en yüksek düzeyde fiziksel muayenenin kusursuzluğunu şu şekilde değerlendirmiştir: Her şeyini bilen bir doktor tarafından muayene edilmesi, arkadaşça yaklaşımla doktor tarafından muayene edilmesi, 1 günlük bekleme süresinin azaltılması ve randevu zamanında esneklik gösterilmesi. Hastalarda, hasta merkezli sağlık hizmetinin farklı nitelikleri üzerinde de benzer değerler yerleşmiştir: Her şeyini bilen doktor tarafından muayene edilmesine rağmen onların düşünceleriyle ilgilenen bir

doktor tarafından takip edilmesi, sosyal ve duygusal sorunları hakkında daha fazla soru sorulması ve hastaların kararlarını da içeren yaklaşımda bulunulması değerleri daha yüksek çıkmıştır (Cheraghi-Sohi vd., 2008: 113).

Hastayı merkez alan davranışların başında, dinlemek, hastanın suskunluğuna tahammül etmek, hastanın endişelerini yorumlamak, açıklama ve özet yapmak ayrıca geribildirimde bulunmak gelmektedir. Oysa hekimi merkez alan davranışların başında bilgi toplamak, analiz etmek ve belirtileri kendi kafasındaki bir teşhise göre yorumlamak ve yönlendirmek bulunmaktadır. Hekimlerin tamamen kendilerine odaklı bir davranışı seçmesiyle birlikte aşağıdaki faktörlerin varlığı görülmüştür (Baltaş, 2000: 128-129):

1. Hastaya çok az zaman ayırma (5 dk. veya daha kısa)

2. Hastanın dile getirdiği ilk semptom üzerine gitmekte ısrarlı olma 3. Hastanın duygularıyla ilgilenmek konusunda aşikar bir isteksizlik

4. Hasta ile yakınlaşmaya yol açacak ve insanca öğeler taşıyan gerçek bir ilişki kurmaktan kaçınmak

2.3.1. Güven

Hasta odaklı sağlık hizmetinin en önemli dayanağı hem doktorlara hem de sağlık sistemine vatandaşların güven duyabilmesidir. Güven, kişinin sağlığının düzelmesinde önemli bir temel taşıdır. Doktoruna güvenen hastalar, doktorların tedavi önerilerini kabul etme eğilimde olup kendi üstüne düşenleri yerine getirmektedir. Sadece verilen önerilerin gerçekleştirilmesinin yanında hekime güven duymak hastanın psikolojik rahatlamasına neden olmakta ve moral olarak düzelmesine de etki etmektedir.

Güven, hizmet sunan sağlık personeli ile hasta arasında yapılan herhangi bir görüşme esnasında güçlü bir şekilde etkide bulunur. Bu yüzden, hastaların başlangıçta güvenle görüşmeye başlaması olumlu ve olumsuz olarak doktorun görüşme esnasındaki iletişim performansına bağlıdır (Street, 2003: 74).

Araştırmacılar analizlerinde hasta yerine doktor kullanmışlar, benzer yollarla hastalarla karşılaşan aynı doktorların kavramsal etkilerini takip etmişlerdir. Çalışmada doktor hasta ilişkisinin temel taşlarından güvenin, olumlu bir doktor deneyimi, hasta takip oranı, doktorun duygusal sezgisi ve doktor hasta iletişimi ile

ilişkili olduğu bulunmuştur. Diğer fiziksel ürünlerin tersine, sağlık bakım hizmetleri soyut ve görünmezdir. Profesyonel uzmanlık ve sağlık hizmetlerinin kalitesinde hastaların eksikliği ele alındığında onlara sunulması tasarlanan sağlık hizmetinde kişisellik öngörülmektedir. Bu mantık doğrultusunda doktor hasta ilişkisinde güven tesis etmek için sadece finansal beklenti dışında iki kişi arasında psikolojik meseleler de dâhil edilmelidir. Doktorlar hayat boyu hastalarla iyi bir iletişim kurabilmek amacıyla duygusal zeka için sürekli çaba göstermelidir (Weng vd., 2008: 709).

Özlü’ye (2003: 47-48) göre hastalar ihtiyaç duyduklarında hekimlerine hemen ulaşmak isterler. Hekimlerine ulaşma konusunda bir sıkıntı çekmezlerse kendilerini güvende hissederler. Hasta hekimle karşılaştığında, muayene ve tedavi olmanın yanında, hekime şikâyetlerini aktarmak, merak ettiklerini sormak istemektedir. Endişe ve korkularının hekim tarafından giderilmesini arzular. Ama hekimler fiziki ya da kişisel engelleyici duvarlar örerse hasta ile arasında sorun başlarken hasta mağlubiyeti kabullenir, susar ve bir an önce bu ilişki bitsin de dışarıya çıkabilsin istemektedir. Hekimden beklediği faydayı bulamayan hastanın hekimine karşı güveni sarsılmıştır. Bu andan itibaren tedavi önerileri ve diğer işlemlerin pek bir anlamı kalmamıştır.

Kişisel ve kişisel olmayan etkileşim bağlamları arasındaki en hayati ayrım, faillerin eylemlerinin başarısı için güven duydukları unsurlarda yatar. İnsanların elinde karşısındaki ile ilgili az bilgi varsa, planlarını ve ümitlerini neredeyse hiçbir zaman sadakat, güvenilirlik, dürüstlük, verimlilik vb. gibi onların kişisel karakter özelliklerine dayandırmazlar. Bu tür durumlarda evrensel kuralların geçerliliğine göre etkileşime girmektedirler. Sınırlı kişisel bilginin olduğu koşullarda, genel kurallara başvurmak iletişimi mümkün kılmanın tek yoludur. Böylece birkaç genel kural kabul etmek ve karşımızdaki kişinin de aynı şeyi yapacağına, aynı kurallara uyacağına güvenmeyi getirmektedir (Bauman, 1999: 107-108).

Güven konusunda Canetti’nin (1998: 15-16) bilinmeyen karşısında insanın davranışlarını anlattığı görüşüne değinmek gerekmektedir. Canetti’ye göre insanı bilinmeyenin dokunuşundan daha çok korkutan hiçbir şey yoktur. İnsan kendisine değen şeyi görmek ve tanımak, en azından sınıflandırmak istemektedir. Kişi yabancı herhangi bir şeyle fiziksel temastan her zaman kaçınma eğilimindedir. Karanlıkta beklenmedik bir dokunuşun sebep olduğu korku, paniğe kadar varabilir. Üzerine

giydikleri bile yeterli bir güvenlik duygusu vermez. İnsanların etraflarında yarattıkları bütün mesafelerin nedeni bu korkudur. Kendilerini başka hiç kimsenin giremeyeceği evlere kapatırlar ve ancak orada bir dereceye kadar güvende hissederler. Yine Canetti dokunulma karşısında duyduğumuz tiksinti insanların arasına karıştığımızda da bizimle birliktedir; kalabalık sokaklarda, lokantalarda, trenlerde ya da otobüslerde hareketlerimiz bu duygu tarafından yönlendirilir demektedir. İnsanların yanı başlarında durup, onları yakından gözlemleyebilir ve inceleriz. Bu durumda bile elimizden geldiği kadar gerçek bir temastan kaçınırız. Eğer kaçınmıyorsak bu, birisinden hoşlandığımız içindir; o zaman da yaklaşan biz oluruz.

Sadece hastanın doktoruna güvenmesi yetmez, doktorunda hastasına güven duyması gerekmektedir. Bu nedenle hastanın da görüşme esnasında hakikati söylemelidir. Hasta, ağzından çıkan sözcükleri önce tartarak kullanmayı bırakmak zorundadır. Çünkü yalan söylenebilmesi için nihayetinde, en azından hakikatin ne olduğu bilinmelidir. Bu nedenle kişiyi yalancı kılan ancak hakikatin bilgisidir (Forrester, 1999: 59).

Buradaki görüşler doğrultusunda güven duyulmayan hekimin çabalarının çoğu kez istenilen sağlık amacına hizmet etmeyeceği açıktır. Bunun dışında yine hastalarla ilk olarak karşılaşacak hekimlerin yapacağı en önemli şey, evrensel genel geçer kurallara uygun şekilde hastalara davranmakla işe başlaması olabilir. Sonrasında gelişecek güven duygusu ile birlikte, hasta ile gerçekleştireceği ilişkinin nasıl olacağına karar verebilir. Yine hastayla hiç iletişime girmeden hasta üzerinde yapacağı dokunarak muayene vs işlemlerde hastada istenmeyen gerilimler yaratabilir.

2.3.2. Etkin Dinleme

Bu bölümde etkin dinlemenin ne olduğunun yanında daha çok dinlemenin yararları kısaca özetlenecektir. Etkin dinleme doktorların yapması gereken veya bilmesi ve uygulaması gereken bir olgudur. Etkin dinleme hastayı doğru anlayıp, doğru teşhis koymasının önemli merhalelerinin başında gelmektedir. Dinleme türlerini kısaca özetlersek, etkin dinlemenin nasıl olmasına dair fikir edinilecektir.

Dinlemenin birçok türü bulunmaktadır. En yaygını görünüşte dinleme’dir. Bazen karışınızdaki kişi dış görünüşüyle dinliyormuş gibidir, fakat iç dünyası, bambaşka yerlerdedir ya da kafalarında sizin söylediklerinizin daha önemli bir konu vardır. Bazı kişilerde kendi söyledikleri ve söyleyeceklerinin dışında başka bir şeyle ilgilenmezler. Bunu da yapılan diyalog değil, o kişinin kendi kendine konuşması, bir tür söylev vermesidir. Buna halk arasında “nutuk atma” denir. Kimileri de konuşanın söylediklerinden sadece kendi ilgilendikleri bölümü duyar, diğer söylenenleri dinlemez. Bu tür dinleyiciler seçerek dinleyen kategorisine konabilir. Duygusal yönde saplanmış dinleyiciler vardır. Sürekli olarak belirli bir duygusal konu taşımak isterler; ne söyler olabileceği gibi, her söylenenden bir espri, gülünecek bir şey çıkarmaya çalışanlar da vardır. Böyle belirli bir duyguya saplanmış dinleyiciler, kendi ilgilendikleri duygunun dışında işittiklerini, hemen o anda unuturlar. Bir başka dinleyici türü savunucu dinleyicidir. Ne duyarsa duysun her söylenenin kendine yönelmiş bir saldırı sayar ve hemen karşı savunmaya geçer. Bir başka tür dinleyici de, tuzak kurucu olarak tanımlanabilir. Bu tür dinleyiciler hiç seslerini çıkarmadan dinlerler, çünkü bunlar dinledikleri bilgilerden yararlanarak karşısındakini zor duruma sokacak fırsatlar yakalamaya çalışırlar. Bazı dinleyiciler de, yüzeysel

dinleyen olarak adlandırılabilir. Bunlar, konuşanın kullandığı kelimelerin yüzeyinde

kalır ve asıl altta yatan anlama ulaşamazlar (Cüceloğlu, 1999: 168-169).

İnsanlar olumsuz duygularını, kabul edici bir dinleyene açıkça anlatabilme şansına erişebildiyse bu duygularından kurtulurlar. Etkin dinleme, bunun için güçlü bir yardımcı fonksiyon gören bir sakinleştiricidir. Birkaç dakikalık etkin dinleme’nin korkutucu olumsuz duyguları yok ettiği çok görülmüştür (Gordon ve Edwards, 1997: 101). Doktor hasta iletişiminde var olabilecek ön yargılar, hastalığa ilişkin kaygılar, korkular, olumsuz düşünceler doktorun etkin dinleme becerisi ile önemli ölçüde hafifleyebilmektedir.

2.3.3. Yardım Edici İletişim (Destekleyici iletişim)

Destekleyici iletişim (supportive communication) hastalara doğrudan yardım sağlayacak, onların zor anlarında rahatsızlıklarıyla mücadele etmelerine katkı sağlayacak önemli bir kavramdır. Çünkü hastalar her zaman rahatsızlıklarından kolay bir şekilde kurtulamazlar. Uzun süreli umutsuz bir tedavi seçeneği ile karşı karşıya

kalabilirler. İşte “Kötü Tanı”yla karşı karşıya kalan hastaların bu durumla baş etmeleri bazı süreçlerin yaşanmasına neden olmaktadır: Kabul etmeme, kızgınlık, korku, depresyon, pazarlık, suçluluk, kabul (Gordon ve Edwards, 1997: 199). Hastadaki bu aşamaların daha az hasarla geçirilmesi için sağlık personelince destekleyici iletişimde bulunulması bazı avantajlar sağlayacaktır.

Destekleyici iletişimin sonuçları, spesifik sağlık göstergeleri üzerinde ve hastalık geçidinde karmaşık ve çeşitlidir. Sağlıkla ilgili tedavi yönetiminin temel yardım edici kaynakları şunlardır: 1) Cesaretlendirme ifadeleri (anlatımı): ümit verme, temin edilme, şefkatli, ilgili. 2) Geri bildirimde bulunan bir sağlık davranışı 3) Genel sağlık bilgilendirmesi ve sağlığın desteklenmesi için sağlık davranışının modellenmesi 4) Kolaylaştırıcı olma (damlalık) 5) Sağlık sistemindeki profesyonellere karşılık gönderme ve 6) Yardım (Aktaran: Albrecht ve Goldsmith, 2003: 265).

2.3.4. Özel Gruplarla İletişim

Etkili bir sağlık hizmeti sunan – hasta arasındaki etkileşimin nasıl olacağını belirlemek iyi bir iletişimin nasıl olacağı bağlamında zordur. Özellikle çocuk hastaysa etkili bir iletişim daha farklı bir mecraya kaymaktadır. Çocuk hastaların hastalık bilgisi ve hayat tecrübeleri olmaksızın, gayet istekli etkileşimleri hastalık için zihinsel mesaj üretimlerini üst üste yapar. Hastalık ortaya çıktığında ise iletişim gerçekten zorlu bir süreçtir (Nussbaum vd, 2003: 183).

Kültürel beklentiler ve cinsiyet rolü klişeleri bizim inanışlarımızı şekillendirmeye devam eder. Bütün kavramsal şüpheli ampirik bulgulara rağmen kadınların ve erkeklerin iletişim davranışlarında önemli farklılıklar vardır. (Nussbaum vd, 2003: 195).

Çocuklar, yaşlılar ve kadınlar sık sık sağlık hizmeti ile ilgili bir sürü ikilemlerle karşı karşıya gelmektedirler. Çoğu çözüm yolu, çocuklar, yaşlılar ve kadınlar için sağlık personeline fırsatlarla dolu büyüleyici yenilikler teklif eder. Çocuklar, yaşlılar ve kadınlara yönelik çekici iletişim etkilerine dair çalışmalar, yüksek kalitede hizmet için sağlık iletişimi bilim adamlarına araştırmalar sunmaktadır. Bu grupların fiziksel, psikolojik veya sosyal etkenler, yaş-cinsiyet gibi “özel dikkat” gerektiren durumları klinik eğiticiler tarafından verilmelidir. Çünkü sağlık hizmeti sunan profesyonellerin

iletişim davranışında, hastaya özel bir şekilde odaklanması geliştirilmelidir. Doktorlar hastayla görüşmesinde bir kadına, bir erkeğe nazaran daha fazla zaman harcamaya ihtiyaç duyar, çünkü kadın hastalar az iddialı geleneksel bir duruşa daha fazla uyumludur. Yaşlı hastalar, onu etkileyen birçok kronik sorununu anlamaya ve aynı zamanda onu arkadaş-dost anlayışında bulunan iletişim becerisine sahip doktorlara daha fazla ihtiyaç duymaktadır. Kadınlara, yaşlılara ve çocuklara sağlanan hizmet kalitesi arttırılabilir. Gelecekteki sağlık iletişiminin boyutlarının kimliği, iletişim yeteneğinin hastaya hizmet sunanın nasıl etkili sağlık hizmeti verilebileceğin etkisini istemektedir (Nussbaum vd., 2003: 198).