Hasta Özerkliği Karar Vermeye Katılım

Hasta memnuniyetinde hasta beklentilerinin önemine değinilmişti. Avrupa da hasta odaklı yaklaşımların artık hastalar tarafından daha çok istendiği ortadadır. Bu gerçek ülkemiz içinde geçerlidir. Hasta odaklı yaklaşımın belki de en önemli göstergesi ise hasta otonomisi denen kavramdır. Tıp etiği içerisinde olan bu kavramın günümüzde etiğin yanında hukuki anlamda da önemli yansımaları bulunmaktadır. Hasta otonomisi veya özerkliği kavramını ayrıntılı bir şekilde ele almak, hasta memnuniyetinin nasıl sağlanabileceğinin göstergelerinden olacaktır.

Hasta otonomisi (özerkliği) hastanın kendi kararını vermesi açısından desteklenmesi görüşü meşru ve etik doktrinleri açığa çıkarmaktadır. Bugünkü geçerli yaklaşım hasta otonomisine önem verilmesi üzerinedir. Yine de bazen başkaları, hastaların karar verebilmesi imkânsız olduğu durumlarda, onların yerine karar verebilmektedir (Gillotti, 2003: 175).

Hasta özerkliği ile ilgili olarak Güzeldemir (2006: 23) meseleyi hastanın kendi kaderini belirleme hakkı olarak değerlendirmektedir. Yazar, bu hak kullanılırken hekimin, hastayı verdiği kararların sonuçları hakkında bilgilendirmekle yükümlü olarak görürken, hastanın kendi kararını verebilmesi için bilgilendirilme hakkını kullanabilmesine imkan tanınmasına dikkat çekmektedir. Hasta uygulanacak test veya tedavinin amacının ne olduğunu, bunun sonuçlarının ne olabileceklerini açık bir şekilde anlamalıdır. Hasta, edineceği bu bilgilerden yararlanarak, kendi kaderini belirleme ve kendisi ile ilgili özgürse karar verebilme hakkını kullanabilecektir. Zihinsel yeterliliği olan erişkin bir hasta, herhangi bir tanı veya tedaviye yönelik girişimi onaylama veya kabul etmeme hakkına sahiptir.

Yine Güzeldemir’e (2006: 35) göre tıpta özerklik anlayışı; hastanın, kendi tıbbi süreci hakkında, tam, anlaşılır ve açık bilgi edinmeye yani aydınlatılmaya ve sonrasında tedaviyi kabul etme ya da reddetme yönünde kendi kararını vermeye, ya da istediği anda tedavisini sonlandırma hakkına sahip olması şeklinde ele alınmalıdır. Bu nedenle hastalar, kendisiyle ilgili tıbbi kararları bağımsız olarak verebilme hakkını kullanabilmelidir. Karar verici olarak hasta dışında, hekim veya bir

başkasının karar vermesi; hastaya karar verme sürecinde baskı yapılması; hastanın doğru tercih yapabilmesi için gerekli bilgilendirmenin yapılmaması veya hastayı belirli bir karara zorlamak için eksik ya da yanlış bilgilendirme yapılması hasta özerkliği kavramı içerisinde kabul edilemez (Özlü, 2005: 40).

Hastanın özerk olarak davranabildiğini iddia etmeyi E. Aydın (2006: 12) kişinin, serbestçe ve kendi ussal yetileri ile seçme ve davranışta bulunabilmesine bağlamaktadır. Aydın’a göre özerk birey özgürce davranabilme, bağımsız olarak kendi başına düşünebilme, kendi hakkında karar verebilme ve bu karara dayanan bir eylemde bulanabilme yeterlilik/yetkinliği içerisindedir (yasal sınırlar içersinde). Kişilerin gerçekten özerk olabilmesi için en azından, onun serbestçe kendi aklı ile davrandığını varsaymamız gerekir. Kişi özerkliği tartışması içerisinde temel öğe “yeterlilik” tir (competence). Yeterlilik bu çevrede, dış bir baskı-zorlama altında kalmadan serbest ve ussal davranabilme yeteneği anlamına gelmektedir. Bu koşullardaki, “yeterli” bir kişinin özerkliğinden söz edilebilir.

Peki, hasta özerkliği kavramını ele alırken insanların nasıl karar verebildiği, neye göre seçimlerini yaptıklarına bakmak gerekmez mi? Bu sorunun cevabı aslında özerklik tartışmasına önemli katkılar sağlayacaktır. İnsanlar kendi deneyimlerinden bazı şeylerin ne amaçla yapıldığı bilirler. İnsanların güdüleri vardır ve yaptıkları her neyse, şu ya da bu nedenle tercih edebilir görünen bu durumu yaratmak ya da başarmak için yaparlar. Elbette karar almanın önemli rol oynamadığı türden bir insan davranışı da anlaşılırdır. Bazı eylemler insan tarafından neredeyse düşünmeksizin yapılır, çünkü alternatifler üzerine bilinçli olarak düşünülmemiş ve konu müzakere edilmemiştir. Böylesi “düşünümsüz” yapılan davranışın iki türünden bahsedilebilir: Bunlardan ilki “alışılmış” davranıştır. Alışılmış davranış geçmişte öğrenilenlerin kalan özüdür ve geçmişte bir noktada edinilir. Ve daha sonra düzenli tekrar sayesinde düşünme, hesaplama ve karar verme gerekliliğinden kurtarır. Böylece koşullar da düzenli kaldığı müddetçe, düzenli ve değişmez bir seyir içinde bir hareket diğerini izler. Gerçekten de, eylemler ne kadar alışkanlık eseriyse, sorulduğunda onları açıklamak o kadar zordur. Bu eylemler ancak bir şeyler yanlış gittiğinde dikkati çeker, bilince çıkar (Bauman, 1999: 122-124).

İnsan düşüncesinin, daha küçük bir rol oynadığı kabul edilse bile başka bir davranış türü de hissi (duygusal) eylemdir. Bu düşünce türü güçlü duygulanımlardan

kaynaklanan eylemdir. Hissi eylem içten gelir ve kişinin karşı çıkması kolay değildir çünkü aklın sesine kulakları tıkamıştır. Alışılmış ve hissi eylemler genelde irrasyonel eylemler olarak tanımlanır. Bu tanım ile kastedilen şey, bu eylemlerin aptalca, sonuçsuz, yanlış ya da zararlı oldukları değildir. Aslında, bu tanım eylemin faydasına ilişkin hiçbir yargı içermez. Çoğu alışılmış rutinler çok etkili ve faydalıdır. Zaman kazandırır, kafa yormayı azaltır. Rasyonel eylem, muhtemel birçok eylem arasından, failin bilinçli olarak eylemle varmayı amaçladığı sonuca en uygun olduğunu düşündüğü bir eylemi seçmesine dayanır. Burada araçlar rasyonel verili amacın gerektirdiğine göre seçilmiştir. Bütün bu eşleştirme, hesaplama, ölçüp biçme ve nihayet seçme işinin arkasında yatan temel fikir, özgür bir seçim yapmış ve istemli bir şekilde eylemi gerçekleştirmiş olmaktır. Yoksa rasyonel fikir, kişinin kontrolü dışında ya da anlık bir tutku patlaması ile yaptığı şeyi güdümlenmiş, itilmiş, çekilmiş ya da zorlanmış değil olmamasıdır (Bauman, 1999: 125-126).

Hastanın karar verme kapasitesinin hastanın karar vermesinde etkili olduğu ele alınmıştı. Hastanın yeterliliğinin hastanın karar alma sürecinin sınırlarını belirlediğine göre, hekim etik tutum açısından bir yanlışlığa düşmemesi için hastadaki karar verme kapasitesini ve varsa eksikliğini belirleyebilmesi gerekmektedir. Karar verme kapasitesinin temel niteliği ise hastanın bilişsel ve duygusal fonksiyonlarıdır ve bu fonksiyonlar hatırlama, yargılama, dikkat, içgörü, dil, hesaplama, iletişim gibi fonksiyonlardır. Hastada olması gereken yetenekler değişik derecelerde zarar görmüştür, erişkinde demans, delirium, madde kullanımı, depresyon, anksiyete, şizofreni gibi bazı zihinsel ve psikiyatrik bozukluklarda zayıflamalara ya da bozulmalara neden olabilir. Tüm bunlardan elde edilen sonuca göre hastanın kapasitesinin yeterliliği için gerekli standart koşullar şu şekilde değerlendirilebilir. Hastanın, durumunu anlayabilmesi, önerilen tedaviyi anlayabilmesi, tedavinin alternatiflerini anlayabilmesi, tedavi yapılmadığında sonuçlarını kestirebilmesi, bir kararı iletebilmesi, karar ve sonuçlarını değerlendirebilmesi, verilen bilgiyi akılcı biçimde değerlendirebilmesi, kararının kalıcı olabilmesidir (E. Aydın, 2006: 21-22).

Hasta özerkliği kavramının neden ön plana çıktığı sorusuna verilebilecek en önemli yanıt şüphesiz, üzerinde işlem yapılan bedenin hastaya ait olmasıdır. Karar sürecinde hastanın sözünün daha fazla geçmesi beklenmelidir. Hastanın doktorun

teşhisine karışması gibi bir durum düşünülemez ama, bu süreçte yok farz edilmek gibi bir durumda söz konusu olamaz (Cirhinlioğlu, 2001: 76).

Hasta özerkliği bağlamında İngiltere de yapılan bir araştırma da, araştırmanın amacı hastanın klinik karar vermeye katılımı düşüncesinin ne olduğu, seçiminin altında yatan faktörlerin bulunması, bu yolla yardımın belirleyicisini tespit etme ve karar vermeyi içeren hasta engellerini bulma çalışması gerçekleştirilmiştir. Çalışma tasarımına görüşme ve olgu bilimi ilham olmuştur. Bu yolla analiz için çerçeve; hastanın anlayışı ve yardım yorumu, onların geçmişlerindeki (öykülerindeki) farklılıklar ile benzerliklere doğru belirleyici deneyimleri ve anlayışları olmuştur. Datalar ikinci basamak sağlık hizmetindeki 20 hastayla görüşmelerden toplanmıştır. Sonuçta, hastaların karar vermede aktif rol alma oranı yüzde 20 iken, geri kalan yüzde 80’i ise işbirlikçi veya pasif rolde kalmayı seçtiği görülmüştür. Ancak insanların özerklik tercihi sıralaması her zaman görüşmedeki gibi değildir. Ek bulgular gösteriyor ki NHS’de (The British National Health Service), bir paternalistik yaklaşım tutumundadır. Bu durum personel eksikliği, bilgilendirme eksikliği ve sağlık personelinin hastalara karşı güçlü bağlar hissetmemesine bağlı zayıf iletişimden kaynaklanmaktadır (Doherty ve Doherty, 2005:119).

Aynı araştırmaya göre hastalar, mümkün olan alternatifleri belirlemenin klinik bilgi gerektiren sorun çözümleri ve alternatifler arasında, seçme yeteneği gerektiren karar vermeyi savundular. Bu nedenle hastalar, daha az şekilde sorun çözmeye katılmayı isterlerken, hastalara alternatif seçimler ve ticari faktörlerin anlatılması sonunda daha fazla karar verme sürecine katılmayı istemektedirler. Bu çerçevede 416 hasta üzerinde onların, üç klinik kısa öyküye verdikleri tepkiden bilgi sağlamak amacıyla bir anket düzenlenmiştir. Bilgilendirme üzerinde anlamlı önemli istatistikî farklılıklar bulmuşlardır; örneğin yaşlı insanlar daha az bilgilendirme beklemektedirler. Sorun çözme ve karar verme skalasında doktor kontrolü altında problem çözme oranı yüzde 98.4’ü gösterirken, doktor kontrolü altındaki karar alma oranı yüzde 78’dir. Hasta memnuniyetine bakıldığında ise tüm etnik gruplarla, hastaların karar vermeye katılma arasında yüksek bir ilişki vardır. Bu nedenle çevre ve klinisyen doktorun kişilerarası becerileri, hastalık üzerinde klinik karar vermede ve hastanın etrafı üzerinde büyük etkiye sahip olabilmektedir (Doherty ve Doherty, 2005:120)

Hasta ile doktorun etkileşimiyle ilişkili dört ana görüşte, tedavi protokolüne hasta katılımının önemi üzerinde oynadığı rol tanımlanmıştır. Birincisi, hasta-doktor ilişkisinde tedavi rejimi (yönetimi) hakkında bilgilendirmenin hangi iletişim kanalıyla sağladığıdır. Çoğu iletişim stratejileri bilgilendirme mekanizmasının geliştirilebileceğini göstermiştir. İkincisi, hasta ve doktorlar tedavi beklentilerine dair genel temel bulguya doğru çalışmak zorundadır. Tedavi yönetimlerinde hasta ile doktor karar verdiklerinde, onların ihtiyaç ve beklentisi için bir araya geldiklerinde karara katılım geliştirilebilir. Üçüncüsü, hastalar tedavi seçenekleri hakkında aktif bir rol oynamaları, bilgi toplamaları ve güncel süreçlerde karar vericilik yönünde yüreklendirilmelidir. Sonuç olarak, hizmet sunan doktorların bölümleri üzerinde olumlu etkiler, empati ve yüreklendirme içeren tedavi protokollerine hastanın katılımı yeni gelişmedir (Brown vd., 2003: 146).

Görüşler değerlendirildiğinde hasta özerkliği kavramının gelişen modern dünyada önemli bir kavram olduğu ve hastanın klinik kararlara katılmasının gerekliliğinin artık tartışılmaz bir hal aldığı görülmektedir. Hastanın karar alma mekanizmasına dahil edilmesi, hatta kararı kendisini vermesinin de yine hastanın kapasitesiyle ilgili olduğu açıktır. Yeterliliği olmayan, azalmış veya bozulmuş bir durumda olan hastaların klinik karar vermeye katılması, inisiyatif alması ise önemli bir tartışma alanıdır. Yine hastanın yetersizliklerinin hekim tarafından yönlendirme amaçlı kullanılmasının da etik açıdan uygun olmadığı uzmanlarca savunulmaktadır.