Mevcut Amerikan sosyal güvenlik sistemi, o döneme kadar ABD’nin yaşadığı en önemli kriz olan 1929 ekonomik krizi şartlarının doğurduğu bir sistemdir. Artan sosyal güvenlik ihtiyacı ve çözüm için önerilen radikal talepler, diğer sanayileşmiş ülkelere göre oldukça geç sayılabilecek bir dönemde de olsa, ABD’de sosyal sigorta prensiplerine dayanan bir sosyal güvenlik sistemi oluşturulması çalışmalarını hızlandırmış ve sonuç vermiştir345.
Sosyal güvenlik kavramını, yasal düzenleme seviyesinde (The Social Security Act-1935) ilk kullanan ülke olan ABD, ILO yayınları da dahil olmak üzere, sosyal güvenlikle ilgili literatürde, genel kabul görmüş sosyal sigorta ve refah devleti yaklaşımı olarak yapılan ikili sınıflamanın dışında üçüncü bir model veya diğeri olarak adlandırılabilecek “liberal modelin” en önemli uygulayıcısı ve temsilcisi durumundadır346. ABD, sosyal güvenlik kavramını, bugün ILO
345
Sevinç AKBULAK/Yavuz AKBULAK, Sosyal Güvenlik Kurumlarının Kaynak Sorunları
ve Çözüm Önerileri, Maliye Hesap Uzmanları Vakfı Yayınları, Ankara, 2004, s.12.
346 Peter TOWNSEND, “The Right to Social Security and National Development: Lessons from
OECD Experience for low-income countries”, Issues in Social Protection: ILO, Discussion Paper, 18 January-2007, s.27-28. Aktaran: Yusuf ALPER, "ABD Sosyal Güvenlik Sistemi Bir Model Olabilir mi?", Çimento Đşveren Dergisi, C.22, S.2, Mart-Nisan 2008, s.4.
93
belgelerinde ve sosyal politika literatüründe benimsenen yaygın anlamından farklı ve çok daha dar bir anlamda kullanmaktadır347.
ABD’de sosyal güvenlik, yukarıda belirtilen anlamından çok dar bir anlamda ve yalnızca emeklilik, malullük ve ölüm sigortaları, hatta çok zaman yalnızca emeklilik sigortası anlamında kullanılmaktadır. Bu kavramın içine iş kazaları sigortası, işsizlik sigortası ve sağlık sigortası ve diğer kamu sosyal güvenlik harcamaları kapsamındaki uygulamalar girmemektedir. Öyleki, ILO ve gelişmiş Avrupa ülkeleri anlayışında sosyal güvenliğin en önemli ayaklarından birini oluşturan sağlık (hastalık) sigortası ABD’de kesin olarak sosyal güvenlik kavramının dışında bırakılmakta, sosyal güvenlik ve sağlık tamamen birbirinden bağımsız olarak ele alınmaktadır348. Ayrıca, ABD’de sosyal yardım programları, özellikle Almanya, Đngiltere, Đsveç ve diğer ülkelerin aksine çok geç gelişmiş ve uygulanmıştır. Bu durum, büyük ölçüde ABD’nin özel sigortaların çok etkili olduğu bir ülke olmasından kaynaklanmaktadır349.
ABD’de ilk oluşturulan sigorta kolu, sosyal güvenlikle özdeşleşen yaşlılık, malullük ve ölüm sigortası, kendi adına bağımsız çalışanlar da dahil olmak üzere bütün gelir sahibi olan çalışanları kapsama alan bir programdır. Geçici tarım işçileri ve ev işlerinde çalışanlar, yıllık geliri belirli seviyenin altında olan bazı kendi adına bağımsız çalışanlar ve 1984 yılından önce işe başlayan kamu görevlileri isteklerine bağlı olarak kapsam dışında bırakılmıştır. ABD’de emeklilik yaşı 65 olup, 2027 yılına kadar kademeli olarak 67’ye yükseltilecektir350.
ABD, bilinenin aksine merkezi ve yerel yönetim idare bütçelerinden tahsis edilen kaynaklarla finanse edilen, çok çeşitli ve kapsamlı kamu sosyal güvenlik harcamalarının yapıldığı bir ülkedir. Hemen belirtmek gerekir ki, birçok kamu sosyal güvenlik harcaması, merkezi bütçeden finanse edilmesine rağmen
347 Patricia P. MARTIN and David A. WEAVER, "Social Security: A Program, and Policy
History", Social Security Bulletin, Vol.66 No.1, 2005.
http://www.ssa.gov/policy/docs/ssb/v66n1/v66n1p1.html (E.T.:22.8.2009).
348 ALPER (2008), a.g.m., s.6.
349 Filiz ATAK, “ABD’de Tıp ve Sağlık Hizmetleriyle Sosyal Yardım Programları ve Sağlık
Sigortaları”, Hazine Dergisi, S.3, Temmuz 1996, s.41.
94
uygulama sorumluluğu ve esasları eyaletler tarafından belirlenmekte, bu da zaman zaman aynı program kapsamındaki uygulamalar için eyaletler arasında farklılıklar yaratabilmektedir 351.
Devlet 1960’lı yıllara kadar sosyal sağlık sigortası konusuna el atmamıştır352 1965 yılında devlet “Medicare” ile yaşlıları, “Medicaid” ile de yoksulları sosyal sağlık şemsiyesi altına almıştır. 1970’li ve 80’li yıllarda kamu sağlık sigortaları dinamik bir değişime uğramış, sigorta kapsamları genişletilmiştir. Bu doğrultuda primlerin de arttığı gözlenmiştir353.
ABD’nin en kapsamlı kamu sosyal güvenlik harcamalarından birini oluşturan sağlık yardımı (Medicaid), 1965 yılında başlatılmıştır. Kamunun organize ettiği program olan sağlık yardımı (Medicaid), finansmanı kamu tarafından sağlanan, esasen düşük gelirli yoksul gruplara sağlık garantisi sağlayan bir sistemdir.354 Bu sistemden faydalananlar, kamu sosyal güvenlik harcamaları kapsamında nakdi yardım alan yoksullar, düşük gelirli yaşlılar, sakatlar, hamile kadınlar ve çocuklardır. Amerikan sağlık sisteminin en başarısız görüntüsü kişi olarak kapsam konusunda ortaya çıkmaktadır. Nitekim, toplam nüfusun % 15’ini aşan 44 milyon kişi sağlık sigortası kapsamı dışında kalmıştır355.
Amerikan sosyal güvenlik uygulamasının en ayırt edici özelliklerinden birini oluşturan hastalık sigortası(Medicare), 1965 yılında yalnızca 65 yaşını geçen yaşlılar ve malul sigortalılar için oluşturulmuş olan bir sistem olup356, tıbbi tedavi ve bakım hizmetleri sunulmaktadır. Hastalık sigortası tarafından karşılanmayan sağlık hizmetleri için kişilerin isteğe bağlı olarak ilave özel sigorta
351 ALPER (2008), a.g.m., s.12. 352
Đlker BELEK, Sosyal Devletin Krizi ve Sağlığın Ekonomi Politiği, Đstanbul, 1994, s.103.
353 ABD sağlık sigortaları hakkında ayrıntılı bilgi için bkz. A. Đlhan ORAL, "ABD ve Đngiltere
Kamu Sağlık Sigortaları Üzerine Karşılaştırmalı Bir Değerlendirme", Sosyal Bilimler Dergisi, C.2, No.2, 2002, s.63.
354
Eren ÖĞÜTOĞULLARI, “Amerika Birleşik Devletlerinde Sağlık Sigortası Programları”,
Sosyal Güvenlik Dünyası Dergisi, Y.3, S.9, Şubat-Haziran 2000, s.84. 355 ALPER (2008), a.g.m., s.15.
356 Đlhan ORAL, Dünyada ve Türkiyede Sosyal Sigortalar Kapsamında Sağlık Sigortası
Uygulamaları, AÜ Yayınları, Eskişehir, 2002, s.100. MARTIN and WEAVER, a.g.e.,
95
yaptırmaları gerekmektedir357. Yukarıda anlatılanlar dışında bazı mesleklere has olarak bazı sigorta kollarına da yer verilmektedir.
ABD, gelişme seviyesi ve siyasi rejimi dikkate alınınca, milli bir sağlık sigortası sistemine sahip olmayan, demokratik rejime sahip tek sanayileşmiş ülke durumundadır. Sağlık sigortası, Amerikan sosyal güvenlik sisteminin en karmaşık, en pahalı ve en problemli alanlarından birini oluşturmaktadır358. Bu nedenle, içinde bulunduğumuz 2009 yılında özellikle sağlık sigortası kapsamı dışında olan yoksulların sağlık sigortası kapsamına alınması amacıyla reform yapılmasına yönelik tartışmalar devam etmektedir.
Nüfusun yaşlanması diğer bütün gelişmiş ülkelerde olduğu gibi, ABD için de sosyal güvenlik sisteminin geleceği ile ilgili ciddi bir problemdir. Aktif/pasif sigortalı oranındaki olumsuz gelişme, sosyal güvenlik fonlarının yeterliliği ve primlerin yükseltilmesi zorunluluğundan kaynaklanan mali ve ekonomik problemleri de beraberinde getirmektedir. Sosyal güvenlik fonlarının değerlendirilmesi ve kullanım alanları ise bir başka problem alanını oluşturmaktadır.
Geniş anlamda sosyal güvenlik kavramı söz konusu olduğu zaman, ABD sosyal güvenlik sisteminin çok yönlü problemlerinin kaynağını mevcut sağlık sigortası sistemi oluşturmaktadır. ABD, diğer gelişmiş ülkelerle ve özellikle de Almanya, Fransa ve Đngiltere gibi ülkelerle karşılaştırıldığı zaman, bu sektöre kamu ve özel birlikte toplam olarak en yüksek kaynak tahsisi yapan ülke olmasına rağmen hem kişi olarak kapsam, hem sağlanan sağlık korumasının seviyesi hem de hizmet standardı bakımından yetersizlikleri olan bir ülke konumundadır359. Bütün dünyada olduğu gibi, yaşlanan nüfusun artan sağlık hizmeti talebi ve sağlık sektörünün teknolojik gelişme gibi gerekçelerle adeta roket hızıyla artan maliyetleri ABD sağlık sistemi için de önemli problemlerin başında gelmektedir.
Diğer sanayileşmiş ülkelerin aksine ABD'de herkesin bedava faydalanabildiği bir ulusal sağlık sigortası mevcut değildir. ABD'de sağlık sigortası almak bireyler, bu ihtiyaçlarını ya işvereni aracılığıyla sağlamakta ya da
357 ALPER (2008), a.g.m., s.10. 358
ORAL, a.g.e., s.103-105.
96
kendine özel sağlık sigortası temin etmektedir. Diğer taraftan, ABD 2007 yıllında sağlık hizmetlerine milli gelirinin yüzde 16'yı aşkın bir bölümünü harcamış olup, bu rakam, OECD ülkelerindeki ortalamanın iki katına eşittir360. 2009 yılında ABD’de yoğun bir şekilde tartışılmaya başlanan reform da iki sorunu giderme amacındadır. Birincisi, kapsam dışında olan veya sağlık yardımı yetersiz olanların kapsama alınması, ikincisi maliyetlerin azaltılmasıdır. Ancak, sağlık sektörünün tamamen özel sektörün eliyle yürütülmesi reformun yapılmasında büyük güçlüklere neden olacaktır361.
ABD sosyal güvenlik sistemi, sosyal güvenlikle ilgili literatürde ILO ile gelişmiş Avrupa ülkelerinin sosyal güvenlik sistemlerinin sahip olduğu prensiplerden uzak, göz ardı edilen, çok zaman da bir model olarak kabul edilmeyen ve “diğerleri” kapsamında ele alınan bir sistem olarak değerlendirilir. Bu değerlendirme, Türkiye ve benzeri ülkelerde, sosyal güvenlik sistemi ile ilgili kapsamlı değişiklikler söz konusu olduğu zaman, referans olarak yalnızca ILO prensipleri ve Avrupa ülkeleri uygulamasının esas alınmasını, ABD uygulamasının dışlanmasını da beraberinde getirmiştir362.