24 Hastalık süresi, negatif semptomlar, tedavi düzeyleri, hastanede ya da ayaktan tedavi alma durumu,
1.10. Şizofrenide Saldırganlık ve Emosyon Tanıma İlişkisini Araştıran Çalışmalar
Şizofrenide saldırgan tutum ve davranışlarla emosyon tanıma performansı ilişkisini araştıran çalışmalardan aşağıda ayrıntılı bahsedilecektir. Genel itibariyle yapılan araştırmalara bakıldığında saldırganlık düzeyi görece yüksek ve şiddet suçu öyküsü olan gruplarla çalışıldığını söyleyebiliriz.
Silver ve arkadaşları (Silver et al. 2005) şiddet suçu öyküsü olan şizofreni hastalarıyla olmayanları sosyal kognisyon ve emosyon tanıma performansları açısından karşılaştırmışlardır. Çalışmaya şiddet suçu öyküsü olan 35 şizofreni veya şizoaffektif bozukluğu olan hasta ve şiddet suçu öyküsü olmayan 35 şizofreni ve şizoaffektif bozukluğu olan hastayla beraber 46 sağlıklı kontrol alınmıştır. Katılımcılara emosyon tanıma ve ayırt etme testleri uygulanmış; yürütücü işlevler, dikkat, görsel yönelim, çalışma
28
belleği, yüz ve obje hafızası ve motor işlevler ölçülmüştür. Çalışmanın sonucunda şiddet suçu öyküsü olan ve olmayan şizofreni hastaları kontrol grubuyla karşılaştırıldığında bozulmuş emosyon tanıma oranlarına sahip bulunmuştur. Şiddet suçu öyküsü olan hastalar emosyon tanıma testinde şiddet suçu öyküsü olmayan hastalarla karşılaştırıldığında anlamlı oranda daha iyi performans gösterirken, emosyon şiddetini ayırt etmede düşük performans göstermişlerdir. İki grup arasında kognitif performans açısından farklılık bulunmamıştır.
Weiss ve arkadaşlarının (Weiss et al. 2006) yaptığı şizofreni veya şizoaffektif bozukluk tanılı erkek hastalarda şiddet ve suç davranış öyküsü ile emosyon tanıma arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmaya devam eden şizofrenide şiddet çalışmasından DSM IV tanı kriterlerini karşılayan 30 şizofreni hastası ve 11 şizoaffektif bozukluk tanılı hasta alınmıştır. Bu çalışmada otuz üç hastanın madde ve /veya alkol kötüye kullanımı tanısı olduğu saptanmıştır. Hastalara semptom değerlendirmesi için PANSS, Penn Emosyon Tanıma Testi (PERT), saldırgan davranış değerlendirmesi için Yaşam Boyu Agresyon Öyküsü Ölçeği (LHA) uygulanmıştır ve ek olarak kayıtlardan tutuklanma öyküleri alınmıştır. Şiddet ve şiddet dışı suç ve tutuklamalar ayrı ayrı hesaplanmıştır. Çalışmada 3 hasta çalışma dışı kalmıştır. Kalan 38 hastadan 34 tanesinin tutuklama kayıtlarına ulaşılabilmiştir. Bu hastalardan 12 tanesi şiddet suçundan tutuklanmıştır (fakat bunlardan 2 hastanın sadece şiddet suçundan tutuklanma öyküsü mevcuttur). Çalışmanın sonucunda şizofrenik erkeklerde suç davranışı öyküsü emosyon tanımada düşük performansla ilişkilendirilmiştir. Tutuklanma sayısı arttıkça hastalarda özellikle korkulu ve öfkeli ifadeleri tanıma oranları düşmüştür. Fakat emosyon tanıma performansı yaşam boyu saldırgan davranış öyküsüyle de şiddet suçu öyküsüyle de ilişkilendirilmemiştir. Bu ilişkinin kurulamamış olması çalışmanın bir kısıtlılığı olan hasta sayısının yetersiz olmasına bağlanmıştır. Suç davranışı ile ilişkilendirilen düşük emosyon tanıma performansına komorbid psikopatinin neden olabileceği üzerinde durulmuş, fakat çalışmada psikopati değerlendirmesi yapılmamıştır. Ayrıca bu çalışmada yüksek saldırganlık oranları daha fazla pozitif semptomla ilişkilendirilmişken negatif semptomlar için bu ilişki tam tersi saptanmıştır. Bu da şizofreni hastalarındaki saldırganlığın psikotik bulgularla ilişkili olduğu şeklinde yorumlanmıştır. Şizofreni hastalarında yüksek madde ve/ veya alkol kötüye kullanımı, yüksek LHA skorları ve tutuklanma sayısıyla ilişkili bulunmuştur. Örneklemin küçük olması, sadece erkek hastaların alınması, kontrol grubunun olmaması, saldırgan davranışların geriye dönük ve self‐ report bir ölçekle değerlendirilmesi, tedavi etkisinin değerlendirilememesi çalışmanın önemli kısıtlılıklarıdır. Bu kısıtlılıklara rağmen bu çalışma şizofreni hastalarındaki suç davranışının emosyonel ifadeleri tanıma yeteneğindeki defisitle ilişkili olduğu kanıtını sağlayan ilk çalışmadır.
Combs ve arkadaşlarının (Combs et al. 2007) çalışmasında ise yatarak tedavi gören toplam 28 şizofreni tanılı hasta alınmıştır. Bu çalışmada 18 hastaya sosyal kognisyon ve etkileşim eğitimi (SCIT)
29
verilmiş, 10 hastaya ise başa çıkma becerileri öğretilmiştir. Çalışmanın asıl amacı SCIT etkinliğini araştırtırmaktır. SCIT; emosyon eğitimi, durum çözme ve birleştirme aşamalarından oluşmaktadır ve her hafta birer saat süren seanslar şeklinde 18 hafta devam etmiştir. Çalışmada sosyal kognisyonu değerlendirmek amacıyla emosyon tanıma testi, emosyon ayırt etme testi, sosyal algı ölçeği, ipucu taskı kullanılmış; hostilite ve saldırganlık ölçümü, kognitif esneklik ve sosyal işlevsellik ölçümleri yapılmıştır. Bu çalışmanın sonucunda SCIT grubunda hem şiddet davranışı oranları azalmış, hem de emosyon tanıma oranlarında olumlu yönde değişiklik olmuştur; diğer grupta ise herhangi bir farklılık bulunmamıştır.
Son dönemde Türkiye’de yapılan bir çalışmada ise Demirbuga ve arkadaşları (Demirbuga et al. 2013) şiddet davranışı gösteren şizofreni hastalarında emosyon tanınmasını test etmek amacıyla 41 şiddet suçu öyküsü olan (İstanbul adli tıp kurumuna mahkemeler tarafından ceza ehliyetinin değerlendirilmesi için yönlendirilen şizofreni hastaları) ve 35 şiddet suçu öyküsü olmayan toplam 76 ayaktan tedavi gören şizofreni hastasını çalışmalarına dahil etmişlerdir. Çalışmaya 18‐65 yaş aralığındaki hastalar dahil edilmiş; mental retarde, görsel sorunları olan ve premorbid AKB olan hastalar dışlanmıştır. İki grup hastaya da PANSS uygulanımı sonrası Ekman and Friesen’ın fotoğraf setinden hazırlanmış olan emosyon tanıma testi uygulanmıştır. Çalışmanın sonucunda iki hasta grubu da mutlu yüzlerin tamamına yakınını tanımıştır. Bu da literatürle uyumludur. Çalışmanın diğer bir sonucu ise her iki hasta grubunda da korku emosyonunun bütün emosyonlar içinde en düşük tanınma oranına sahip olmasıdır. Korku emosyonu çoğu kez şaşırma emosyonuyla karıştırılmıştır. Çalışmada negatif emosyonlar içinde en iyi tanınan öfke emosyonu olmuştur. Şiddet suçu öyküsü olan şizofreni hastaları öfkeli emosyonları daha çok üzüntülü emosyonlarla karıştırırken, şiddet davranışı öyküsü olmayan şizofreni hastaları nötral emosyonlarla karıştırmışlardır. Ayrıca her iki hasta grubunun %30’u tiksinti ifadesi içeren yüzleri öfke emosyonu olarak değerlendirmiştir. Çalışmanın sonuçları bir bütün olarak değerlendirildiğinde şiddet suçu öyküsü olan şizofreni hastalarıyla şiddet suçu öyküsü olmayan şizofreni hastalarının emosyon tanıma performansları arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Çalışmanın kısıtlılıkları olarak; örneklemin küçük olması, sağlıklı kontrollerin veya şizofreniye eşlik eden AKB olan hastaların alınmaması ve cinsiyet farkının (çalışmaya sadece erkek hastalar dahil edilmiştir) değerlendirilememesi gösterilmiştir.
Frommann ve arkadaşları (Frommann et al. 2013) şiddet suçu öyküsü olan ve olmayan şizofreni hastalarında emosyon tanıma ve olaya ilişkin potansyelleri araştırdıkları çalışmalarına 19 şiddet suçu öyküsü olan şizofreni hastası ile 19 şiddet suçu öyküsü olmayan yatan şizofreni hastası dahil etmişlerdir Katılımcılara 70 resimden oluşan emosyonları tanıma testi uygulanmıştır. Ayrıca hastaların zeka düzeyleri ölçülmüş, psikopati soru listesi kullanılarak psikopati derecesi belirlenmiş; AKB tanısı
30
dışlanmıştır. Fakat alkol/madde kullanım bozukluğu ek tanısı olan hastalar da çalışmaya dahil edilmiştir. Şiddet/saldırganlık düzeyinin belirlenmesi için klinisyen tarafından uygulanan 20 itemlik bir ölçek uygulanmıştır. Klinik belirtiler PANSS ile değerlendirilmiş; ayrıca yüz tanıma performansı Benton Yüz Tanıma Testi kullanılarak ölçülmüştür. Bu çalışmanın sonucunda; şiddet suçu öyküsü olan ve olmayan hastaların yaş, hastalık süresi, antipsikotik dozları, PANSS değerlendirmeleri, zeka düzeyleri, yüz tanıma performansları arasında anlamlı farklılık saptanmamış; şiddet suçu işleyen grubun saldırganlık ve psikopati düzeyi anlamlı daha yüksek bulunmuştur. Gruplar arası emosyon tanıma performansları karşılaştırıldığında şiddet suçu öyküsü olan hastaların testteki toplam doğru sayısı suç öyküsü olmayan hastalara göre anlamlı düşük saptanmıştır. Emosyonlar ayrı ayrı değerlendirildiğinde ise nötr ve korku doğru yanıt sayıları şiddet suçu işleyen grupta anlamlı düşük bulunurken; diğer emosyonlarda anlamlı farklılık saptanmamıştır. Emosyon tanıma performansı ile PANSS skoru, psikopati derecesi, antipsikotik dozu arasındaki ilişki de incelenmiş; analiz sonucunda emosyon tanıma preformansı ile PANSS skoru ve antipsikotik doz arasında anlamlı ilişki saptanmazken; psikopati derecesi daha yüksek olan bireylerin emosyon tanıma performanslarının daha düşük olduğu saptanmıştır.
Luckhaurs ve arkadaşlarının (Luckhaurs et al. 2013) yaptıkları çalışmada ise yukarıda da bahsedilen Frommann ve arkadaşlarının şiddet suçu öyküsü olan ve olmayan şizofreni hastalarında emosyon tanıma performansını araştırdıkları çalışmadan alınan 19 şiddet suçu öyküsü olan şizofreni hastası örneklemi oluşturmuştur. Emosyon tanıma eğitiminin etkisini ve elektrofizyolojik izdüşümünü araştırmak için planlanmış bu çalışmada bahsedilen 19 şiddet suçu işlemiş şizofreni hastası rastgele iki gruba ayrılmıştır. Her iki grubun da ilk görüşmede emosyon tanıma ve yüz tanıma performansları değerlendirilmiş, psikopati ölçümü, PANSS skorlaması , şiddet/saldırganlık öyküsü, klinik ve risk düzeyi, zeka düzeyi ölçümü yapılmıştır. İlk gruba (n:10) 2 ay süren emosyon tanıma eğitimi hemen verilmiş; 2 ay süren eğitim sonrasında emosyon tanıma performansı ikinci kez değerlendirilmiş ve ikinci değerlendirmeden sonra 2 ay sadece ilaç tedavisi verilerek sonrasında üçüncü kez emosyon tanıma performansları değerlendirilmiştir. İkinci grup (n:9) ise ilk değerlendirme sonrası iki ay sadece ilaç tedavisi almış ve bu süre sonunda ikinci kez emosyon tanıma performansı değerlendirilmiştir. İkinci değerlendirmeden sonra ise bu gruba da iki aylık sürede emosyon tanıma eğitimi verilmiş; bu eğitimin hemen sonrasında ve sadece ilaç tedavisiyle geçen iki ay sonrasında olmak üzere toplam iki değerlendirme daha yapılmıştır. Bu çalışmanın sonucunda emosyon tanıma eğitimi sonrası emosyon tanıma performansında anlamlı artış olduğu saptanmıştır.
Antonius ve arkadaşlarının (Antonius et al. 2013) çalışmalarında ise 20 şizofreni veya şizoaffektif bozukluk tanılı hasta saldırganlık anketi skorlarına göre saldırgan ve saldırgan olmayan şeklinde iki
31
gruba ayrılarak emosyonları ayırt etme performansları açısından karşılaştırılmıştır. Çalışmanın sonucunda saldırgan hasta grubunun implicit korku algısında defisit olduğu saptanmıştır. Bu çalışmanın en önemli kısıtlılığı örneklemin çok küçük olmasıdır; bir diğer kısıtlılık ise saldırganlık sadece öz bildirime dayalı bir ölçekle değerlendirilmiştir.
2. AMAÇ
Şizofreni hastalarının iki önemli alanda sorunları olduğu bilinmektedir. Birinci sorun, emosyonları tanıma ve işlemeyle ilişkiliyken; ikincisi ise düşünce sürecindeki yapısal sorunlardır. Şizofreni tanısı almış bireylerin hem emosyonları tanıyamamaları ve gereğince kullanmamaları, hem de düşünce sürecindeki sorunları diğer bireyler ile iletişimlerini bozmaktadır. Kişiler arasındaki iletişimin bozulması, kişiler arası ilişkiyi de bozmaktadır. Kişiler arası ilişkinin bozulması ise normal bireylerde dahi düşmanca tutumlara yol açabilmektedir. Şizofreni hastalarındaki saldırgan tutumlar ve tedavileri sıklıkla tartışılmış, fakat bu hastalardaki saldırgan tutumların etyolojisine yönelik araştırmalar sınırlı kalmıştır. Saldırganlığın nedenleri arasında en dikkati çeken emosyonların tanınması ve işleme süreci ile saldırgan tutumların ilişkisi sadece saldırgan ve adli kayıtları olan hastalarda incelenmiştir. Ancak, birçok hastada özellikle aileye ve yakın çevreye karşı düşük şiddette ama sürekli saldırgan tutum ve davranışlar görülmektedir. Bu çalışmada sistematik olarak emosyonların tanınması ve ayırt edilmesi (bilinçli ve bilinç dışı) ve emosyonlar ile bağlantılı sürecin saldırgan tutum ve davranışlar ile ilişkisinin araştırılması amaçlanmıştır. Bu ilişki hastaların saldırgan tutum ve davranışları en fazla gösterdiği hastaneye yatış dönemleri ile tedavinin akut kısmının tamamlandığı dönemde araştırılmış ve tedavi ile ilişkili gelişmeler gözlenmiştir.