T.C
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Psikiyatri Anabilim Dalı
ŞİZOFRENİDE EMOSYONLARIN TANINMASI İLE
SALDIRGAN TUTUM VE DAVRANIŞLAR
ARASINDAKİ İLİŞKİ
Tıpta Uzmanlık Tezi
Dr. Seval TAŞPINAR
Tez Danışmanı
Prof. Dr. A.Saffet GÖNÜL
İzmir
Ekim 2014
ii
Birlikte çalıştığım süre boyunca kendisinden çok şey öğrendiğim; tez sürecimde
en büyük motivasyon kaynağım olan ve bana desteğini her daim hissettiren tez
danışmanım Prof Dr Ali Saffet Gönül'e,
Asistanlığım süresince iyi bir psikiyatrist olmam konusunda büyük katkıları olan
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı öğretim üyelerine,
Tezimdeki emosyon testlerinin oluşumu ve analizi aşamasında birlikte çalıştığım;
içten yardımlarını ve desteğini esirgemeyen Kaya Oğuz'a,
Asistanlığım süresince keyifli bir ortamda çalışmamı sağlayan, ayrıca tezimin
özellikle hasta alım aşamasında büyük yardımlarını gördüğüm tüm hemşire ve
personellerimize,
Benimle görüşmeyi kabul eden ve büyük bir çaba ve sabırla çalışmanın içinde yer
alan şizofreni hastalarına ve sağlıklı kontrollere,
Özellikle asistanlığımın son bir yılını kapsayan dönemde zorlu geçen hasta alımı
ve tez yazımı aşamasında yaşam enerjileri ve samimiyetleriyle hep yanımda olan
sevgili Ç.M grubuna ve birlikte çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma,
Benim için bir kardeşten farksız olan ve her zor zamanımda büyük bir sabır ve
özveriyle yanımda duran canım arkadaşım Bedriye Karaman'a,
Hayatımın her aşamasında sonsuz sevgi ve desteklerini hissettiğim, en büyük güç
kaynağım olan; başta babam olmak üzere tüm aileme sonsuz teşekkürlerimle..
iii
ÖZET
TAŞPINAR S. (2014) ŞİZOFRENİDE EMOSYONLARIN TANINMASI İLE SALDIRGAN TUTUM VE
DAVRANIŞLAR ARASINDAKİ İLİŞKİ
Tıpta Uzmanlık Tezi, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, İzmir
AMAÇ: Bu çalışmanın amacı şizofreni tanılı bireylerde emosyonların tanınması ve ayırt edilmesi ile
saldırgan tutum ve davranışlar arasındaki ilişkinin incelenmesidir.
YÖNTEM: Bu çalışmaya Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim
Dalı Erkek Servisi ve Kadın Servisi' nde yatan 36 şizofreni tanılı birey ve 36 sağlıklı kontrol dahil edilmiştir. Yatışlarının ilk 10 günü içinde ilk değerlendirmeleri yapılan hasta grubun tanısal görüşmeleri için SCID‐I (Structured Clinical Interwiew for DSM IV; DSM IV için yapılandırılmış klinik görüşme) kullanılmış; ardından Standardize Mini Mental Test (SMMT), Pozitif ve Negatif Semptom Ölçeği (PANSS), Calgary Şizofrenide Depresyon Ölçeği (CŞDÖ), Ekstrapiramidal Belirtileri Değerlendirme Ölçeği (EBDÖ), İrritabilite Ölçeği (İÖ), Buss Perry Saldırganlık Ölçeği (BPSÖ), Barrat Dürtüsellik Ölçeği (BDÖ), Açık Saldırganlık Ölçeği (ASÖ) ve Aile Değerlendirme Ölçeği (ADÖ) uygulanmıştır. Emosyon tanıma ve ayırt etme performansı Ekman'ın fotoğraf seti kullanılarak hazırlanan Emosyonları Tanıma Testi (ETT) ve Emosyonları Ayırt Etme Testi (EAET) ile değerlendirilmiştir. Taburculuklarından 15 gün sonra kontrole çağrılan hastaların klinik değişkenleriyle birlikte saldırganlık düzeyleri ve emosyon tanıma performansları ikinci kez değerlendirilmiş ve Çocukluk Çağı Travmaları Ölçeği uygulanmıştır. Sağlıklı kontrol grubu bir kez değerlendirilmiş; bu değerlendirmede SCID‐I kullanılarak yapılan tanısal görüşme sonrası SMMT, ADÖ, CTQ‐28, BPSÖ, BDÖ, İÖ, ETT ve EAET uygulanmıştır. Grupların karşılaştırmasında normal dağılan değişkenler için Bağımsız gruplar T Testi ve MANOVA; normal dağılmayan değişkenler için Mann Whitney U Testi kullanılmıştır. Saldırganlık düzeyine etki eden faktörlerin belirlenmesi amacıyla Çoklu Lineer Regresyon Analizi; saldırganlık ve emosyon tanıma ile ilişkili faktörlerin belirlenmesi için Pearson Bağıntı Analizi uygulanmıştır. Şizofreni grubunda ilk ve ikinci değerlendirme karşılaştırmaları Tekrarlı ölçümler MANOVA ve Eşleştirilmiş T Testi kullanılarak yapılmıştır. BULGULAR: Bu çalışmada saldırganlık düzeyi belirteci olarak İÖ kullanılmıştır. Çalışmanın sonucunda
şizofreni grubunun sağlıklı kontrollere göre İÖ puanları anlamlı daha yüksek saptanırken; emosyon tanıma ve ayırt etme performansı anlamlı daha düşük saptanmıştır. İÖ puanlarına etkili olduğunu düşündüğümüz CTQ‐28, ADÖ, ETT ve EAET toplam doğru sayılarını bağımsız değişkenler olarak analize dahil ettiğimiz çoklu lineer regresyon modelinde; emosyon tanıma ve ayırt etme performansının İÖ puanları üzerine anlamlı etkisi saptanmazken; CTQ‐28 toplam puanının İÖ puanları üzerine anlamlı
iv
etkisi olduğu saptanmıştır. Bu etki tekrarlanan analizler sonucunda her iki grupta da anlamlılığını korumuştur. İÖ toplam puanıyla her bir emosyonun doğru veya yanlış tanınması arasındaki ilişki incelendiğinde ise; İÖ toplam puanı ile emosyonların doğru tanınması arasında anlamlı ilişki bulunmazken; İÖ toplam puanı ile korku emosyonunun yanlış tanınması arasında anlamlı pozitif ilişki saptanmıştır. Akut dönemin tedavisi sonrası ikinci kez değerlendirilen şizofreni grubunda İÖ puanlarında anlamlı azalma; emosyon tanıma performansında ise anlamlı artış olduğu saptanmıştır.
TARTIŞMA: Bu çalışmanın ilk aşamasında hastalıklarının alevli dönemlerinde ve klinikte yatışları
sırasında ilk değerlendirmeleri yapılmış olan şizofreni tanılı bireyler ile sağlıklı bireylerin saldırganlık düzeyleri ve emosyon tanıma performansları karşılaştırılmıştır. Analiz sonucunda literatürle uyumlu olarak; şizofreni hastalarının sağlıklı popülasyona göre saldırganlık düzeyleri daha yüksek saptanırken, emosyon tanıma performansları daha düşük saptanmıştır. Emosyon tanıma performansıyla saldırganlık düzeyi arasındaki ilişkinin belirlenmesi amacıyla yapılan analizler sonucunda; her iki testin doğru yanıt sayılarıyla saldırganlık düzeyi arasında anlamlı ilişki saptanmazken; yanlış seçilen korku emosyonu sayısıyla saldırganlık düzeyi arasında anlamlı pozitif ilişki saptanmıştır. Bu sonuca göre; saldırganlık düzeyi yüksek hastaların daha fazla korku yanlış algısına sahip oldukları kanaatine ulaşılabilir. Şizofrenide saldırganlık düzeyi ve ''korku'' tanınması/algısı ilişkisinin daha ayrıntılı araştırılması bu konunun daha net anlaşılmasına imkan verecektir. Çalışmanın bir diğer bulgusu da çocukluk çağı travmalarının saldırganlık düzeyi üzerine anlamlı etkisinin olduğudur. Tekrarlanan analizler sonucunda hem şizofreni grubu hem de sağlıklı kontrollerde bu etkinin devam ettiğinin görülmesi çocukluk çağı travmalarının saldırganlık etyolojisinde psikopatojiden bağımsız bir rolü olabileceğini düşündürmüştür. ANAHTAR KELİMELER: Şizofreni, saldırgan davranış, emosyon tanıma
v
ABSTRACT
TAŞPINAR S. (2014) THE RELATIONSHIP BETWEEN EMOTION RECOGNITION AND AGGRESSIVE
ATTITUDE AND BEHAVIORS IN SCHIZOPHRENIA
Dissertiation, Ege University, Faculty of Medicine, Department of Psychiatry, Izmir, Turkey
OBJECTIVE: The purpose of this study is to examine the relationship between emotion recognition
and aggressive attitude and behaviors in schizophrenia.
METHOD: Thirty‐six patients with schizophrenia who have hospitalized in women and men clinics of
Ege University Psychiatry Department and thirty‐six healty controls were included in this study. The first assessment was done with SCID I (Structured Clinical Interwiew for DSM IV), Standardized Mini‐ Mental State Examination (SMMSE), Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), Calgary Depression Scale for Schizophrenia (CDSS), Extrapyramidal Symptom Rating Scale (ESRS), Irritability Scale(IS), Buss Perry Aggression Questionnaire (BPAQ), Barrat Impulsiveness Scale (BIS), Overt Aggression Scale (OAS) and Family Evaluation Scale (FES) within the first ten days of their hospitalization. Performance of emotion recognation and discrimination was considered by Emotion Recognition Test (ERT) and Emotion Discrimination Test (EDT) that had prepared with Ekman’s photography set. The second assessment was done by evaluation of aggression level with clinical changes and performance of recognizing emotions and also Childhood Trauma Questionnaire (CTQ‐ 28) was applied on the 15th day after discharge. The healthy control group was examined one time with SCID I for diagnostic conversation. Next; SMMSE, FES, CTQ‐28, BPAQ, BIS, IS, ERT ve EDT were also performed. In statistical analyses, independent groups were analysed with Independent Samples T Test and MANOVA for normal distribution examples, Mann Whitney U Test for non‐normal distribution examples on comparison of groups. Multiple linear regression analyse was used for defining factors that effects aggression level. Aggression and emotion recognition related factors were analysed with Pearson Correlation Analyse. The comparison of schizophrenia group’s first and second assessments analysed with Repeated Measures MANOVA and Paired Samples T Test.
RESULTS: In this study, IS was used for determiner of aggression level. In results, schizophrenia
group’s IS scores were significantly higher, performances of emotion recognation and discrimination were lower than healthy groups’. Total scores of CTQ‐28, FES and total correct answers in ERT and EDT that we thought efficient for IS scores, have not resulted significant on performances of emotion recognition and discrimination according to multiple lineer regression model. On the other hand, CTQ‐28 total scores were found significantly efficient on IS scores. This effect has saved its
vi
significance after repeated analyses in both two groups. Total IS scores and correct emotion recognitions were evaluated: however, there was no significant relationship. Otherwise, IS total scores were found significantly related with wrong recognition of fear. After the teratment of acute period, IS scores were found significantly decreased and performance of emotion recognition significantly increased in the second assessment of schizophrenia group.
DISCUSSION: In the first step of this study, we compared the performances of emotion recognition
and aggression level of patients with schizophrenia who were ungoing treatment in the clinic and healthy controls. Results showed that schizophrenia group’s aggression level were found higher than healthy population’s and schizophrenia patients’ performances of emotion recognition were found lower than controls’ as compatible with the literature. The analyses for the relationship of aggression level and performance of emotion recognition showed that number of correct answers in the each test did not have significant realtioship with aggression level. But there was a relation with aggression level and number of wrong recognition of fear. According to these results, this has been thought to be that patients with high aggression level may have more perception of wrong fear. In the future studies, to investigate the relationship between aggessive behavior and fear recognation/perception in more detail will allow better understand of these issues.The other finding of this study; CTQ‐28 total scores were found significantly efficient on aggression level. This effect has saved its significance after repeated analyses in both two groups; this result has been thougt to be that chidhood trauma may play role in the etiology of aggression regardless of psychopathology. KEY WORDS: Schizophrenia, aggressive behavior, emotion recognition
vii
İÇİNDEKİLER
1.GİRİŞ...1
1.1. Saldırganlık ve Şiddet Kavramı………2
1.2. Saldırganlığın Sınıflandırılması………2
1.3. Saldırganlığın Etyolojisi……….3
1.4. Şizofrenide Saldırganlık ve Şiddet Kavramı Etyolojisi ... 12
1.5. Şizofrenide Görüntüleme Çalışmaları ... 19
1.6. Şizofrenide Saldırgan Tutum ve Davranış İçin Yeni Bir Yaklaşım ... 20
1.7. Empati Kavramı ... 21
1.8. Yüz Tanıma ve Yüz Emosyonu Tanıma ... 22
1.9. Şizofrenide Yüz Emosyonu Tanıma ... 23
1.10. Şizofrenide Saldırganlık ve Emosyon Tanıma İlişkisini Araştıran Çalışmalar . 27
2. AMAÇ ... 31
3. VARSAYIMLAR ... 31
4. YÖNTEM ... 32
4.1. Katılımcılar ... 32
4.2. Veri Toplama Araçları ... 33
4.3. Çalışma Basamakları ... 36
4.4. Sonuçların Yorumlanması ve İstatistiksel Yöntem ... 39
5. BULGULAR ... 42
5.1. Örneklem Özellikleri... 42
5.2. Örneklemin Saldırganlık Düzeylerinin Belirlenmesi ... 44
5.3. Örneklemin Emosyon Testlerinin Değerlendirilmesi ... 47
5.4. Saldırganlık Düzeyi ve Emosyon Testleri İlişkisinin Belirlenmesi ... 51
5.5. Saldırganlık Düzeyine Etki Eden Diğer Faktörlerin Belirlenmesi……… 53
5.6. Emosyon Testleriyle İlişkili Faktörlerin Belirlenmesi……….. . 59
viii
5.7. Şizofreni Grubunda Tedavi Etkisinin Değerlendirilmesi ... 59
5.8. Ek İstatistikler ... 65
6. TARTIŞMA………. . 68
6.1. Örneklemin Özellikleri ... 69
6.2. Saldırganlık Düzeylerinin Değerlendirilmesi ... 70
6.3. Emosyon Testlerinin Değerlendirilmesi ... 71
6.4. Saldırganlık Düzeyi ve Emosyon Testleri İlişkisinin Değerlendirilmesi ... 74
6.5. Saldırganlık Düzeyine Etki Eden Diğer Faktörlerin Değerlendirilmesi ... 78
6.6. Tedavi Etkisinin Değerlendirilmesi ... 82
6.7. Çalışmanın Güçlü Yanları ... 86
6.8. Çalışmanın Kısıtlılıkları ... 87
7.VARSAYIMLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ ... 87
8. SONUÇ VE ÖNERİLER ... 87
9. KAYNAKLAR ... 89
ix
TABLOLAR
Tablo 1: Çalışmanın güç analizi ... 39
Tablo 2: Şizofreni grubu ve kontrol grubunun sosyodemografik özellikleri ... 42
Tablo 3: Şizofreni grubu ve kontrol grubunun cezaevine girme öyküsü‐ailede
psikiyatrik hastalık ve ailede cezaevine girme öyküsü……….. 43
Tablo 4: Şizofreni grubunun hastalık özellikleri,
klinik belirtileri ve tedavi özellikleri ... 44
Tablo 5: İÖ ile BDÖ‐BPSÖ korelasyon analizi sonuçları ... 45
Tablo 6: İÖ ile ASÖ korelasyon analizi sonucu... 46
Tablo 7: Şizofreni grubu ve kontrol grubunun İÖ puanları karşılaştırması ... 46
Tablo 8: Şizofreni grubu ve kontrol grubunun
ETT doğru yanıtlarının karşılaştırılması ... 48
Tablo 9: Şizofreni grubu ve kontrol grubunun
EAET doğru yanıtlarının karşılaştırılması ... 48
Tablo 10: Şizofreni grubu ve kontrol grubunun
ETT yanlış yanıtlarının karşılaştırılması ... 49
Tablo 11: Şizofreni grubu ve kontrol grubunun
ETT ve EAET reaksiyon sürelerinin karşılaştırılması ... 50
Tablo 12‐1, 13‐1, 14‐1: Regresyon Analizi Sonuçları ... 51
Tablo 15‐16: Korelasyon analizi sonuçları (Doğru yanıtlar ... 52
Tablo 17: Korelasyon analizi sonuçları (Yanlış yanıtlar ... 53
Tablo 18: Şizofreni grubu ve kontrol grubunun CTQ‐28 puanları karşılaştırılması ... 54
Tablo 19: Şizofreni grubu ve kontrol grubunun ADÖ puanları karşılaştırılması ... 55
Tablo 12‐2, 13‐2, 14‐2: Regresyon analizi sonuçları... 56
Tablo 20: MANCOVA sonuçları ... 57
Tablo 21: Partial korelasyon analizi sonucu ... 58
Tablo 22: Korelasyon analizi sonuçları (ETT ... 59
Tablo 23 : Klinik belirtilerin ilk ve ikinci değerlendirmeleri ... 60
Tablo 24: Şizofreni grubunda İÖ puanları ilk ve ikinci değerlendirmeleri ... 61
Tablo 25: Şizofreni grubunda ETT doğru yanıtları ilk ve ikinci değerlendirmeleri .... 62
Tablo 26: Şizofreni grubunda EAET doğru yanıtları ilk ve ikinci değerlendirmeleri .. 62
x
Tablo 27: Şizofreni grubunda EAET yanlış yanıtları ilk ve ikinci değerlendirmeleri .. 63
Tablo 28: Şizofreni grubunda ETT ve
EAET reaksiyon süreleri ilk ve ikinci değerlendirmeleri ... 64
Tablo 29: Şizofreni grubunda ADÖ puanlarının ilk ve ikinci değerlendirmeleri ... 65
Tablo 30 : Şizofreni ve kontrol grubunun SMMT puanları karşılaştırılması ... 66
xi
ŞEKİLLER
Şekil 1: Şizofrenide saldırgan davranış nedenleri ... 13
Şekil 2: Empati bileşenleri ... 21
Şekil 3: Emosyonları tanıma testi içeriğindeki öfkeli yüz ifadesi örneği... 37
Şekil 4: Emosyonları Ayırt Etme Testi ... 38
Şekil 5: Şizofreni grubun Açık Saldırganlık Ölçeği alt ölçek puan ortalamaları ... 45
Şekil 6: ''Korku'' yanlış yanıtlarının dağılımı ... 50
Şekil 7: ETT ve EAET toplam doğru sayıları ilk ve ikinci değerlendirmeleri ... 66
Şekil 8: ETT doğru yanıtlarının dağılımı (ilk ve ikinci değerlendirme) ... 67
Şekil 9: ETT ve EAET reaksiyon süreleri ilk ve ikinci değerlendirmeleri ... 67
EKLER
Ek 1: Aydınlatılmış Onam Formu ... 102
Ek 2: Olgu Rapor Formu ... 107
Ek 3: Standardize Mini Mental Test ... 115
Ek 4: Ekstrapiramidal Belirtileri Değerlendirme Ölçeği ... 116
Ek 5: Pozitif ve Negatif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği ... 119
Ek 6: Çocukluk Çağı Travmaları Ölçeği ... 134
Ek 7: Calgary Şizofrenide Depresyon Ölçeği ... 136
Ek 8: Buss‐Perry Saldırganlık Ölçeği ... 139
Ek 9: Barrat Dürtüsellik Ölçeği ... 140
Ek 10: İrritabilite Ölçeği ... 141
Ek 11: Açık Saldırganlık Ölçeği ... 147
Ek 12: Aile Değerlendirme Ölçeği ... 148
1
1.GİRİŞ
Şizofreni erken yaşlarda başlayan ve kişinin dış dünya gerçekliğini anlamasında ve uyum göstermesinde önemli problemlere neden olan bir psikiyatrik hastalıktır. Hayat boyu görülme oranı %0.5‐1 (İzmir için %0.74) arasında değişmekle beraber erken yaşta başlaması ve süreğen bir gidişin olması nedeniyle kişi ve aileleri üzerinde belirgin sosyal ve ekonomik kayıplara neden olmaktadır
(Binbay 2011). Amerika Birleşik Devletleri’nde şizofreniye bağlı ekonomik kayıpların 50 milyar dolar
civarında olduğu tahmin edilmektedir ve Dünya Sağlık Örgütü tarafından en fazla ekonomik kayba neden olan 10 hastalık içinde yer almaktadır (Zeidler 2012).
Şizofreni için kadın ve erkeklerin eşit morbid riske (%1) sahip olduğu gösterilmiştir. Hastalığa yakalanma riski ve insidans oranları erkeklerde yirmili, kadınlarda otuzlu yaşlarda daha yüksektir. Kadınlar sadece erkeklerden daha geç yaşta hastalık başlangıç yaşına sahip değildir, aynı zamanda hastalığı daha hafif formlarda geçirmektedirler. Şizofren kadınların premorbid işlevselliği daha iyidir, beyin taramalarında daha az anomali vardır, hastanede kalış süreleri daha kısadır, psikoz epizodlarını takiben daha fazla tam düzelme olmaktadır ve antipsikotik ilaçlara daha fazla yanıt vermektedirler
(Nasrallah 2005).
Hastalığın temel semptomları hastalar arasında yüksek oranda değişiklik göstermektedir. Bu semptomlar; varsanılar, sanrılar, dezorganize konuşma ve davranış, bilişsel kayıplar, psikososyal işlevsellikte bozulmadır. Birçok hastada semptomların başlangıcı sinsidir, genellikle öncesinde yavaş gelişen sosyal geri çekilme, azalmış ilgi ve merak, dış görünüş ve hijyende değişiklikler, bilişsellikte değişiklikler, garip ve tuhaf davranışlarla karekterize prodromal evre görülür (Conley 2003).
Sıklıkla bildirilen bu parametreler yanında zaman zaman şizofreni hastalarının neden olduğu şiddet kamuoyunun dikkatini çekmektedir. En son olarak Antalya’da 3 polisin bir şizofreni hastası tarafından öldürülmesi sonucunda ülkemizin kamuoyunda bu konu bir kez daha öne çıkmıştır. Geniş epidemiolojik araştırmalarda şiddete yönelik davranış şizofreni hastalarında %8 iken genel popülasyonda %2 olarak tespit edilmiştir (Swanson et al. 2006; Swanson et al. 2008). Saldırganlık ve şiddetin tanımına göre değişmekle beraber bu oranların erkek hastalarda 4‐8 kat, kadın hastalarda ise 6.5‐27.5 kat arttığı bildirilmiştir. Dikkatten kaçan en önemli noktalardan bir tanesi şizofreni hastalarında özellikle alevli dönemlerinde kendilerine ve çevrelerine gösterdikleri saldırgan tutum ve davranışlar yukarıda verilen örnekteki kadar dramatik olmamakla beraber sözel saldıganlık ve hafif düzeyde şiddet davranışı yaygın olarak izlenmektedir. Hastaların yarısına yakını sözel saldırganlık göstermekteyken, %40’ı diğer cisimlere zarar verme şeklinde (annesine kızıp TV’yi yere atma gibi)
2
saldırganlık göstermektedir (Jones 2001; Felthous 2008). Bu davranışlar hasta yakınları için duygusal anlamda çöküntüye ve depresyona neden olmakta ve hasta ilişkilerinin daha da bozulması ile sonuçlanmaktadır (Reine et al. n.d.). Şizofrenide sosyal desteğin tedavi için çok önemli olduğu düşünüldüğünde hastaların saldırgan davranış ve tutumlarının önlenmesi hem hasta için hem de çevresi için tedavi sürecinin daha olumlu gelişmesine neden olacaktır. Bu çalışma; şizofreni hastalarının gösterdikleri saldırgan tutum ve davranışlara, bu davranışların kökenindeki nedenlere; özellikle de hastaların karşılarındaki bireylerin emosyonlarını bilinçli ve bilinç dışı tanımaları ve anlamaları üzerine odaklanmış ve planlanmıştır.
1.1.Saldırganlık ve Şiddet Kavramı
Saldırganlık ve şiddet kavramlarının günlük hayatta çok geniş bir kullanıma sahip olmaları ve bunun bilimsel literatürdeki yansımaları bazı karışıklıklara neden olmaktadır. Saldırganlık (agresyon) basitçe; fiziksel ya da psikolojik zarara neden olabilecek ya da zarar verme niyetiyle yapılan davranışlar bütünü olarak tanımlanabilir (Felthous 2008). Violent’in (şiddet) tanımı ise (literatürde); sadece fiziksel saldırganlıktan, fiziksel ve sözel saldırganlığın bir arada bulunmasına ve belirgin fiziksel yaralanmaya neden olacak düzeyde fiziksel saldırganlığa kadar değişiklik gösterir (Hughes 2003). Dünya Sağlık Örgütü’nün (2002) tanımına bakacak olursak şiddet; bireyin kendisine, başkasına, belirli bir topluluğa veya gruba yönelik yaralama, ölüm, fiziksel zarar, bazı gelişim bozuklukları veya yoksunluk ile sonuçlanabilen tehdit ya da fiziksel zor kullanmasıdır (Krug 2002).
1.2. Saldırganlık Sınıflandırılması
Barrat (1991) saldırganlığı; ikincil saldırganlık, planlı saldırganlık ve dürtüsel saldırganlık olarak sınıflandırmıştır.
İkincil saldırganlık mental bozukluğa ikincil gelişen saldırganlık türüdür (Houston 2003). Primer bozukluğun semptomu olarak ortaya çıkar. Teorik olarak, primer hastalık efektif bir şekilde tedavi edildiğinde geriler. Örnek olarak şizofrenide psikotik bulgulara bağlı saldırganlığın antipsikotik tedaviyle gerilemesi verilebilir.
Planlı saldırganlık; düşük otonomik uyarılmanın eşlik ettiği ve kişinin kendilik saygısı ya da maddi çıkar sağlamasına yönelik saldırganlık türüdür. Planlı saldırganlık her ne kadar mental bozukluklara atfedilemese de; mental bozukluklar bağlamında oluşmaz denilemez. Özellikle Antisosyal Kişilik Bozukluğu ve psikopati için karaktarize bir saldırganlık türüdür (Siever 2008).
3
Üçüncü saldırganlık türü olan dürtüsel saldırganlık kasıtlı, daha önce planlanmamış, bir başka kişiye ya da objeye ya da kendine zarar vermeye yönelik sözel ya da fiziksel saldırgan davranışlardır. Kısa sürede, ortama bağlı olarak emosyonel uyarım ile gelişir (Siever 2008; Felthous 2008). Antisosyal kişilik bozukluğu veya psikopatik özellikleri yüksek olan kişilerde ve borderline kişilik bozukluğunda sıklıkla karşımıza çıkar. Bu araştırmanın konusu olan saldırganlık davranışı genel çerçevede dürtüsel saldırganlık türünü içermektedir.
Barratt’ın sınıflandırmasında yer almasa da ‘’kompülsif saldırganlık’’ dördüncü bir kategori olarak dikkate alınmalıdır. Ölçüm materyalleri kullanılarak yöntemli bir şekilde incelenmemiş olmasına rağmen literatürde iyi tarif edilmiştir. Aktif haline; huzursuzluk, artmış psikomotor aktivite ve anksiyete eşlik etmektedir (Fraizer 1974; Felthous 2008). Çoğu saldırgan davranış yukarıda bahsedilen pür formlarda ortaya çıkmaz. Bu sınıflandırma; daha çok saldırgan davranışı anlamak ve tedavi stratejisi geliştirmek için kullanışlıdır.
1.3. Saldırganlığın Etyolojisi
Hemen her birey çevresel veya o anki içsel durum (anksiyete veya depresyon gibi) nedeniyle saldırgan tutum ve davranış gösterebilir. Ancak pek çok insanda bu davranışlar kısa süreli, şiddeti düşük ve genellikle kontrollüdür. Buna rağmen her yıl dünyada 1.4 milyon kişi bireysel (kendine veya başkasına yönelik) saldırganlık nedeni ile ölmektedir. Bu rakama savaş gibi toplu silahlı mücadeleler dahil değildir. Genel toplum içinde bireylerin yaklaşık %4’ü zarar verici davranışlar ve tutumları sürekli olarak göstermektedir (McKay & Halperin 2001). Bu gruba DSM IV, Antisosyal Kişilik Bozukluğu (AKB) ikinci eksen tanısını uygun görmektedir. Bu gruba sıklıkla “psikopat” sıfatı da yakıştırılır. AKB tanısı olan kişiler; sıklıkla düşük sorumluk sahibi, toplum kurallarını ya da yasaları rahatlıkla çiğneyebilen, madde kullanımı, kavga, tehlikeli araba kullanma gibi riskli davranışlardan kaçınmayan insanlardır. Diğer insanlara zarar verme konusunda endişeleri olmayan bu kişilerin doğaldır ki en yüksek oranlarda görüldükleri yerler hapishane ve cezaevi gibi kapalı kurumlardır.
AKB veya psikopatik özellikleri yüksek olan kişiler hem dürtüsel hem de planlı saldırgan davranış ve tutum göstermektedir. Bu nedenle her iki saldırganlık çeşidini de araştırmak için iyi bir model oluşturmaktadır.
Saldırgan davranışların nedenini ve nasıl geliştiğini açıklamaya yönelik olarak; icgüdüsel davranış, sosyal öğrenme, engellenme ve bilişsel davrancı model gibi birçok kuram ileri sürülmüştür. Saldırgan
4
davranışların öğrenilmiş ve uyum sağlayıcı bir durum olduğunu ifade eden bu kuramsal görüşlerin yanında, son yıllarda fizyopatolojik zemini ortaya çıkarmaya yönelik nörokimyasal, nörofizyolojik ve beyin görüntüleme çalışmaları giderek artmaktadır. Yapılan deneysel araştırmalar ve olgu örnekleri saldırgan davranışlarda genetik faktörlerin; serotonin, GABA, noradrenalin, dopamin, gibi nöromediatorlerin, testosteron gibi hormonal faktörlerin işlevsel farklılıklarının; frontal lob, hipotalamus, limbik sistem ve beyin sapı gibi beyin yapılarının işlevsellik sorunlarının rolü olabileceği üzerinde durmaktadır.
1.3.1. Genetik Faktörler
Şiddet ve öfke davranışı sergileyen bireylerin birinci derece akrabalarında da yüksek oranlarda saldırgan davranış ve öfke patlamalarının olduğu, ailelerde de bu yönde kümelenmeler olduğu saptanmıştır. Bu konuda yapılan ikiz çalışmalarında Coccaro ve arkadaşları, doğrudan fiziksel saldırganlık gösterenlerde genetik geçişin %47, dolaylı fiziksel saldırganlıkta %40, sözel saldırganlıkta %28 olduğunu bildirmiştir (Coccaro et al. 1997). Kromozomal anormalliklerin, özellikle XYY sendromunun saldırganlık üzerindeki etkisini araştıran bazı çalışmalar da yapılmıştır. Bununla birlikte, XYY ile saldırganlık ya da şiddet davranışı arasında direkt bir bağlantı kesin olarak tespit edilememiştir
(Bioulac et al. 1980).
Gen‐çevre Etkileşimi
MAOA aktivitesindeki değişiklikler hayvan modellerinde artmış saldırganlıkla ilişkili bulunmuştur
(Nelson & Trainor 2007). Fakat bu ilişki insanlarda daha az belirgindir. Caspi ve arkadaşlarının
yaptıkları çalışmaya bakacak olursak; kötü muameleye uğramış çocuklar düşük ve yüksek MAOA aktivitesine sahip allel taşımalarına göre ayrılmış ve düşük MAOA aktivitesine sahip allel taşıyan çocuklarda yüksek MAOA aktivitesine sahip allel taşıyanlara oranla antisosyal davranış, davranım bozukluğu geliştirme ve şiddet suçundan tutuklanma oranları daha fazla bulunmuştur (Caspi et al.
2003). Kötü muameleye uğramamış çocuklarda bu allelere sahip olmanın davranışsal etkisi
saptanmamıştır. Gen‐çevre etkileşimini konu alan başka bir mete‐analizde aynı şekilde düşük MAOA aktivitesine sahip genotipteki anne‐baba kötü muamelesine uğramış çocuklarda antisosyal davranış oranlarının arttığı belirtilmiştir (Cohen et al. 2006).
Çevre faktörü‐5‐HTT gen etkileşiminin de saldırganlıkla ilişkili olabileceği üzerinde durulmuştur. Stres ve 5‐HTT arasındaki etkileşimin incelendiği bir çalışmada hem kadın hem erkek gönüllüler çalışmaya dahil edilmiş ve katılımcıların yarısına fiziksel stres uygulanırken diğer yarısına uygulanmamıştır. Çalışmanın sonucunda 5‐HTT geni kısa alleli için homozigot olan erkeklerin stresli durumları daha iyi
5
yönettikleri sonucuna varılmış; stres uygulanmayan grupta herhangi bir genotip farklılığı saptanmamıştır (Verona et al. 2006).
1.3.2. Saldırganlığın Nörokimyasal Mekanizmaları
Serotonin
Saldırganlığın nörobiyolojik mekanizmaları incelenirken üzerinde en çok durulan nörotransmitter sistemi serotoninle ilişkili olandır. Beyin serotonin seviyelerinin deneysel olarak değiştirilmesi ve doğrudan ya da dolaylı olarak serotonin sistemini hedef alan ilaçların kullanımı gibi yöntemlerle insanlarda serotonin ve saldırganlık ilişkisi incelenmiştir.
Serotonin, saldırganlık üzerine inhibitör etki gösteren bir nörotransmiterdir (Mannuck et al. 2000). Serotonin sentezinde hız sınırlayıcı enzim olan triptofan hidroksilaz enziminin (TPH) genotipinin, kişilik bozukluğu olan erkeklerdeki dürtüsel saldırgan davranışlarla, dürtüsel davranış gösteren suçlularda ve özkıyım girişimleriyle ilişkisi çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir (Nielsen at al. 1994). Buna ek olarak, dürtüsel davranışlarda serotoninin metaboliti olan 5‐HİAA’in BOS düzeyleri ile TPH genotipi arasında da bir ilişki saptanmıştır. BOS 5‐HİAA seviyelerinin düşmesi merkezi serotonin etkinliğinin düştüğünü gösterir. Saldırganlıkla BOS 5‐HİAA seviyeleri arasında ters orantı olduğu bulunmuştur
(Virkkunen et al. 1994). Düşük BOS 5‐HİAA seviyeleri, şiddet içeren özkıyım girişimlerinde,
yaşamboyu aşırı saldırganlık sergileyen kişilik bozukluğu olan bireylerde gösterilmiştir.
Dürtüselliği belirgin olan saldırganlarda, dürtüsel olmayanlara göre BOS 5‐HİAA seviyeleri daha düşüktür. Saldırganlık, dürtüsellik ve serotonin ilişkisini araştıran ve ortaya koyan çalışmaların çoğunda saldırganlık ve dürtüsellik sergileyen bireylerde özellikle BOS’taki 5‐HİAA düzeyleri incelenmiş ve kontrollere göre düşük bulunmuştur (Nelson & Trainor 2007).
5‐HT sistemini hedef alan ilaçların kullanıldığı çalışmalarda da serotonin aktivitesinin düşük olduğu kişilerde saldırganlık oranları daha yüksek bulunmuş; olanzapin, ketiyapin ve lityum gibi ilaçların saldırganlığı önleyici etkilerinin dolaylı olarak serotonin sistemini düzenleyerek gösterdikleri düşünülmüştür (Siegel et al. 2007).
6
Noradrenalin
Strese bağlı uyarılmanın belirgin olduğu durumlarda noradrenalin düzeylerinin hem merkezi hem de periferik sinir sisteminde arttığı bilinmektedir. Noradrenalin ile saldırganlık arasında tutarlı bir ilişki henüz saptanabilmiş değildir. Literatürde saldırgan davranış gösteren insanlarda noradrenalin metabolit düzeylerinin arttığı saptanmıştır. Bazı saldırgan hastalarda BOS 3‐metoksi‐4‐ hidroksifenilglikol düzeylerinin ve kanda feniletileamin düzeylerinin arttığı belirlenmiştir. Bununla birlikte noradrenalin düzeylerini ve reseptörlerini etkileyen farmakolojik ajanlardan elde edilen klinik tecrübeler noradrenalin iletiminin saldırganlığı hızlandırdığını göstermiştir (Coccaro 2003; Nelson &
Trainor 2007).
Noradrenalin α ve β‐adrenerjik reseptör alttiplerinin saldırgan davranışa olan katkıları farklıdır. Postsinaptik β‐adrenerjik reseptörleri bloke eden propranolol hem insanlarda hem de hayvanlarda saldırgan davranışı azaltır. α2 reseptörlerinin saldırganlık üzerindeki etkisi ise biraz daha karmaşıktır
(Nelson & Trainor, 2007). Çünkü bu reseptörlerin agonistleri ile antagonistleri benzer davranış
yanıtlarına yol açabilirler; örneğin düşük dozlarda saldırganlığı artırırken, yüksek dozlarda azaltırlar. Bu klinik bulguların dışında Dopamin‐β‐hidroksilaz geni silinmiş farelerde yapılmış olan çalışmalar da noradrenalinin saldırganlıktaki rolünü doğrulamıştır. Noradrenalin üretemeyen bu farelerde saldırganlığın azalmış olduğu, sosyal belleğin bozulduğu, fakat normal ankisyete yanıtının sürdüğü belirlenmiştir (Nelson & Trainor, 2007).
Dopamin
Saldırgan davranışın ortaya çıkabilmesi için mezokortikolimbik dopaminerjik nöronlara ihtiyaç vardır
(Nelson & Trainor 2007). Dopamin‐2 (D2) reseptörlerini bloke eden klasik antipsikotik ilaçlardan
haloperidol ve çeşitli atipik antipsikotik ilaçlar, psikotik bozukluğu olan saldırgan hastaların tedavisinde, bu hastaların uyarılmışlıklarını azaltarak etkin biçimde kullanılmaktadırlar.
Saldırganlıkta dopaminin rolünü araştırmak üzerine çeşitli hayvan çalışmaları yürütülmüştür. Erkek farelerde, D1 ve D2 reseptör antagonistlerinin saldırganlığı azalttığı saptanmıştır. Dopamin taşıyıcılarının (DAT) zedelenmesi dopaminerjik iletiyi azaltmakta ve hücredışı dopamin konsantrasyonunu artırırken, striatumdaki D1 ve D2 reseptörlerinin azalmasına neden olmaktadır. DAT’ları zedelenmiş farelerde tepkiselliğin ve saldırganlığın arttığı gözlenmiştir.
Dopamin ve reseptörleri saldırgan davranışın sergilenmesi için gerekli bir nörotransmiter düzeneği olmakla birlikte bu süreçteki rolü tam olarak aydınlatabilmiş değildir. Bununla birlikte, saldırganlığın
7
tedavisinde D2 reseptörlerini bloke eden ilaçların uyarılmayı ve stres yanıtlarını azaltarak etkin olduğu klinik uygulamalarla gösterilmiştir (Nelson & Trainor 2007).
GABA
Kemirgenlerde yapılan çalışmalarda septal ön beyin bölgesinde GABAerjik işlevleri artıran farmakolojik yaklaşımların saldırganlığı artırdığı saptanmıştır (Nelson & Trainor 2007). Bunun dışında saldırganlık gösteren fare ve sıçanların beyinlerinde GABA ve GABA’nın üretilmesinde aracı rol üstlenen glutamik asit dekarboksilaz enzimlerinin normalden düşük olduğu belirlenmiştir. Bu bulgular GABA ile saldırganlık arasında bir ilişki olduğunu düşündürmüştür.
GABA‐reseptör agonisti olan benzodiazepin gibi ilaçlar birçok insanda uyarılmayı azaltarak saldırganlığı azaltır (Nelson & Trainor 2007). İnsanlar üzerinde yapılan çalışmalar benzodiazepinlerin ajite ve saldırgan hastaların tedavisinde oldukça yararlı olduğunu göstermiştir. Diazepam ve lorazepam gibi benzodiazepinler acil servislerde kontrolden çıkmış hastaların saldırgan davranışlarının azaltılması amacıyla kullanılmaktadır. Ancak küçük bir hasta grubunda, benzodiazepinlerin saldırgan hastaları yatıştırmak yerine paradoksal olarak artmış saldırganlığa ve öfkeye yol açabileceği unutulmamalıdır (Nelson & Trainor 2007; Saias & Gallarda 2008).
Monoamin Oksidaz A (MAOA)
Bir metabolik enzim olan MAOA nörotransmiter düzeylerini değiştirerek saldırganlık üzerinde etkilidir. MAOA serotonin, dopamin ve noradrenalinin oksidatif demainasyonunu katalize eder ve beyinde ağırlıklı olarak katekoliminerjik nöronlarda bulunur (Nelson & Trainor 2007). MAOA genindeki nokta mutasyonundan kaynaklananan MAOA eksikliği alman erkeklerde dürtüsel saldırganlıkla ilişkili bulunmuştur (Brunner at al. 1993). Ayrıca MAOA gen delesyonu saptanan farelerde artmış serotonin konsantrasyonuna rağmen saldırganlık artışı belirtilmiştir (Cases et al.
1995; Nelson & Trainor 2007). Bu açıdan bakıldığında MAOA’nın saldırganlık üzerindeki etkisi
karmaşıktır denebilir.
Alman ailelerinde gösterilen ve dürtüsel saldırganlığa neden olan MAOA gen mutasyonu X kromozomu üzerinde bulunmaktadır; fakat bu çok sık görülen bir mutasyon olmadığından insanlardaki saldırganlık ve şiddet artışından sorumlu tutulmamaktadır. Ancak normal popülasyonda da MAOA aktivitesi değişkenlik gösterir. Örneğin insanlarda görülen bazı MAOA gen allel farklılıkları (gen aktivitesinde artış ya da azalmaya neden olabilen) serotonerjik cevabı azaltarak artmış saldırganlık ve tepkiselliğe yol açabilmektedir (Sabol et al. 1998; Nelson & Trainor 2007).
8
Sonuç olarak yapılan çalışmalarda farelerde ve insanlardaki MAOA aktivitesindeki azalmanın da artışın da artmış saldırgan davranışla ilişkili olduğu bulunmuştur. Bu da MAOA hipo ya da hiper aktivitesinin saldırganlık artışına katkıda bulunduğunu göstermektedir (Nelson & Trainor 2007).
Hormonal Faktörler
Birçok steroid hormonun saldırganlık üzerine etkisi olmasına rağmen bu konuda en detaylı çalışılan hormon testesterondur. Yapılan çalışmalarda kastrasyonun erkek canlı türlerinde saldırganlığı azalttığı bulunmuş olmakla beraber daha güncel çalışmalarda farklı sonuçlar ortaya çıkmıştır (Trainor
et al. 2006; Nelson & Trainor 2007). Androjen reseptörleri beynin erkekliğe hazırlanma sürecinde
mücadele davranışının gelişmesine katkıda bulunurlar. Testesteron puberte sonrasında ise perinatal dönemde oluşmuş nöral devreleri, saldırganlığı tetikleyici uyarılar oluşturarak harekete geçirir (Field
et al. 2006; Nelson & Trainor 2007).
Kemirgenlerde testesteronun saldırganlık üzerindeki etkileri değişkendir ve bu değişkenlik olasılıkla genetik geçmişe bağlıdır. Örneğin C57BL/6J farelerde testesteron saldırganlığı arttırırken, CF‐1 farelerde saldırganlığın artması için testesteronu östrodiole çeviren aromataz enzimine ihtiyaç vardır. Bu steroidler saldırganlığa olan etkilerini lateral septum, amigdala ve dorsal raphe çekirdeği düzeyinde göstermektedirler (Simon et al. 1998; Nelson & Trainor 2007).
İnsan çalışmalarında sonuçlar daha karmaşıktır. Serum testosteron düzeyleri ile saldırganlık arasındaki ilişkiye dikkat çeken çalışmalarda bazal testosteron seviyeleri ile saldırganlık arasında kısmi ve minimal bir ilişki gösterilmiştir. Testosteronun insan saldırganlığına etkisi fizyolojik düzeylerden daha ziyade farmakolojik olarak artmaktadır. Testosteron verilen erkek gönüllülerde artmış saldırgan yanıt ve verbal saldırganlıkta artış görülmüştür (Archer 2006; Booth et al. 2006).
1.3.3. Nöral Devreler
Saldırganlığın biyolojik temeli ele alındığında tekrarlayan saldırgan davranışların kaynağında organik beyin travmaları olduğu ileri sürülmektedir. Prefrontal alanların zarar görmesi davranışları kontrol etmede güçlüğe neden olmaktadır, medial ve frontal lob lezyonlarında pek çok psikiyatrik semptomun yanı sıra sosyal uyumsuzluk ve saldırgan davranışlar görülmektedir (Brower & Price
2001). Birçok farklı nedenle beyin bölgelerinde zedelenme sonucu ortaya çıkan Kluver‐Bucy
Sendromu‘nda; saldırganlık, görme agnozisi, hiperseksualite, hiperoralite ve hipermetamorfoz (her görsel uyarana tepki verme veya dokunmaya çalışma eğilimi) gibi nörodavranışsal bulgular görülebilmektedir. Kluver‐Bucy Sendromu’nun yalnızca amigdala lezyonuna özgü olmadığı frontal lob
9
hasarında veya izole diensefalon lezyonlarında da benzer belirtiler görülebildiği, bunun da dorsomedial talamus, prefrontal korteks ve diğer limbik yapıları birbirine bağlayan yolaklardaki hasarla ilgili olabileceği bildirilmektedir (Takahashi & Kawamura 2001).
Yukarıda da belirtildiği gibi AKB ve psikopatik özellikleri yüksek olan kişiler saldırganlığın etyolojisini araştırmaya yönelik yapılan çalışmaların önemli bir kaynağını oluşturur. Bu alanda yapılan çalışmaların sonuçları benzerdir ve bu sonuçlar iki önemli hipotez içinde toplanabilir (saldırganlığı açıklamaya başka hipotezler olmasına rağmen burada en tutarlı ve en fazla veri ile desteklenenlere yer verilmiştir). Birinci hipotez AKB’da kişilerin emosyonların işlenmesinde sorunları olduğunu ileri sürerken ikincisi beyindeki inhibisyon mekanizmalarının iyi çalışmadığını kabul etmektedir (Blair
2001; Laucht 2001; Siever 2008). İşlevsel anlamda düşünüldüğünde beyinde emosyon işleyen
sistemler ile inhibisyon ile ilgili sistemler beraber çalışmaktadır ve bu sistemlerdeki işlev bozukluğu saldırgan tutum ve davranışlara neden olmaktadır.
Saldırganlık ve Emosyonların İşlenmesi Sırasındaki Sorunlar
Antisosyal kişilerde izlenen riskli ve zarar verici davranışların nedeni bu kişilerde korku ve endişe hislerinin diğer kişilere oranla daha az olmasıdır. Yapılan çalışmalarda bu düşünceyi doğrulayan veriler elde edilmiştir. AKB tanısı almış kişilerde özellikle negatif emosyonlara bağlı sempatik sistem (taşikardi, terleme, kan basıncının yükselmesi) uyarılmasının daha az olduğu ve “deri iletkenliğinin” daha düşük olduğu tespit edilmiştir (Raine 1996). Bu özellikleri nedeniyle ileri düzeyde AKB olan katillere “soğuk kanlı” denilmiştir. Negatif durumların yarattığı emosyon şiddetinin daha az olması bu durumlar ile ilgili pekiştireçlerin öğrenilmesini azaltmaktadır. Öğrenmenin azalması bireyin tekrarlayan şekilde olumsuz/tehlikeli durumlar ile karşılaşmasına neden olmaktadır. Aynı mekanizma ceza (olumsuz durum) ile karşılaşma durumunda da öğrenme sürecinin bozulmasına ve benzer davranış veya tutumların tekrar yapılmasına neden olmaktadır (defalarca ceza yazılmasına rağmen kırmızı ışıkta geçmeye devam eden sürücü gibi) (Crowe & R. J. R. Blair 2008; R. J. R. Blair 2010).
Yapılan davranışların değiştirilmesi ve alternatifinin gerçekleştirilmesi orbitofrontal korteks ile ilişkilidir. Lateral orbitofrontal korteks aynı davranışın engellenmesi, medial orbitofrontal korteks ise davranışa değer atfetme ile ilişkili beyin bölgeleridir (Grabenhorst & Rolls 2011). Her iki orbitofrontal korteks alanının beraber çalışması sonucunda bir davranışın olumlu veya olumsuz olarak değerlendirilmesi ve eğer gerekiyorsa engellenmesi sağlanır (Extinction and response reversal). Bu davranış en net Newman ve arkadaşları tarafından geliştirilen kart oyununda görülmektedir
10
kazandırırken, sonraki 10 karttan 9’u daha sonraki 10 kartta ise 8 kazandırmaktadır. Kazanç bu şekilde oyun ilerledikçe azalmaktadır. Kişiye oyun sırasında ne zaman isterse durabileceği belirtilmektedir. Normal kişiler kayıpları arttığında oyundan çekilir iken AKB olan kişiler tüm kazandıklarını kaybedene kadar devam etmektedirler. Benzer bir durum Iowa Kumar testinde de görülmektedir.
Yüksek psikopatisi olan kişilerin karşısındaki bireylerdeki üzüntü, korku, öfke gibi negatif emosyonları daha az anlayabildiği ve daha az empati yapabildikleri gösterilmiştir. Yapılan beyin görüntüleme çalışmalarında özellikle karşılarındaki bireylerdeki emosyonları tanımada ve işlemede önemli görevler üstlenen amigdala ve singulat korteksin AKB tanısı almış kişilerde işlevsel olmadığı ve daha az çalıştığı tespit edilmiştir (Anderson & Kiehl 2012). Empati kabiliyeti aynı zamanda sosyal normlara ve ahlaki kuralları oluşturmasında insanoğlunun sahip olduğu en önemli yeteneklerden biridir. Dolayısıyla bu kabiliyeti azalmış olan yüksek psikopatiye sahip bireylerin sosyal kurallara uyum sağlama konusundaki isteksizlikleri sıklıkla görülen bir durumdur.
İlginçtir ki, yukarıdaki durumun aksine anksiyetesi yoğun olan ve negatif emosyonları daha hasas olan bireylerde de geçici ve dürtüsel saldırgan tutumlar izlenmektedir. Geçici ve tepkisel saldırganlık, memelilerin hayatta kalması için stratejik bir öneme sahiptir. Memeliler başa çıkamadıkları tehditlere karşı eğer tehdit uzakta ise dona kalma, yakında ise kaçma, yakında ama kaçamıyor ise saldırgan olmaktadırlar. Dolayısıyla emosyonel sistemdeki hassasiyet (sensitivite) artışı hayatta kalmak için gerekli iken beraberinde saldırganlık davranışını doğurabilmektedir (Potegal 2011). Dışardan gelen uyaranların tehdit olup olmadığının ilk ayrımının limbik sistemde özellikle de amigdalada (ve yakın bağlantı alanlarında) gerçekleştirildiğini belirtmiştik. Limbik sistem frontal kortikal alanların kontrolü altındadır. Aşırı limbik aktivite sıklıkla frontal sistemler tarafından yatıştırılmaktadır. Ancak, bu sistemlerin iyi çalışmaması saldırganlığı artırmaktadır ki bu bir sonra ki bölümde değinilecektir. Limbik sistemin belirli uyaranlara karşı aşırı hassas hale gelebildiği özellikle “Sınır Kişilik Bozuklukları” ve “Travma Sonrası Stres Bozukluk” tanısı almış kişiler ile yapılan çalışmalar sonucunda gösterilmiştir. Sınır Kişilik Bozukluğu olan bireyler öfke yaratan durumlar veya yüzler ile karşılaştıklarında aşırı limbik aktivite göstermekte ve anksiyete düzeyleri yükselmektedir (Hughes et al. 2012). Benzer şekilde travmaları ile ilişkili durumlar travma sonrası stres bozukluğu tanısı almış kişilerde artmış limbik aktivite ve anksiyeteye neden olmaktadır. Her iki psikiyatrik hastalıkta da saldırgan davranışlar genel topluma göre daha yüksek oranda görülmektedir.
11
Saldırganlık ile Beyindeki İnhibisyon Sistemlerinin İşlev Kaybının İlişkisi
Davranışların İnhibisyonu ile ilgili Sistem (Behavioral Inhibition System), negatif (anksiyete ve tehdit yaratan) durumlar karşısında motor hareketi azaltmaya yönelik bir sistem olarak Gray tarafından tarif edilmiştir (Goldstein & Volkow 2002). Bu sistem önemli ölçüde limbik devrelerden meydana gelmekte ve singulat korteks, amigdala ve hipokampus ile beraber çatışma (conflict) çözme merkezi gibi çalışmaktadır (Mayr 2004). Bu sistemi test etmek için geliştirilen ölçek skorlarının psikopatisi olan kişilerde yüksek olduğu görülmüştür (Newman et al. 2005). Bununla beraber zaman içinde motor kontrolün çok daha komplike bir sistem ile gerçekleştiği, saldırgan tutumları da içeren davranışların özellikle frontal sistem ile ilişkili olarak kontrol edildiği gösterilmiştir. Ventral medial ve orbitofrontal alanları hasar gören kişilerin, hasar sonrası dürtüsel, sorumsuz, diğer insanlara zarar vermekten çekinmeyen ve kurallara uymakta zorlanan kişiler haline geldikleri görülmüştür (Marsh et al. 2011;
Batts 2009; R. J. R. Blair 2010). Phineas Gage olgusu buna en iyi örneklerden biridir. Sorumluluk
sahibi, düzenli bir hayat süren Phineas Gage’in, bir kaza sonrası orbitofrontal ve singulat korteksinde hasar oluşmuş ve daha sonrasında öfkeli, sık sık kavgaya karışan ve sorumluluklarını yerine getirmeyen bir insan haline gelmiştir. Aynı şekilde dorsolateral prefrontal alan ile ilgili işlev bozukluğunda da saldırgan tutum ve davranışların olabileceği görülmüştür. Madde kullanan kişilerde saldırgan eğilimlerin sık görüldüğü bilinmektedir. Özellikle frontal inhibisyon sistemlerine zarar veren uçucu maddelerin bağımlılığında saldırganlık davranışının sıklığı bu durum ile bağdaştırılmaktadır
(Goldstein & Volkow 2002). Saldırganlığın yüksek oranlarda görüldüğü AKB da yapılan beyin
görüntüleme çalışmalarında frontal lob özellikle de orbitofrontal lob küçük bulunmuştur (N. E.
Anderson & Kiehl 2012; McKay & Halperin 2001). İşlevsel beyin görüntüleme çalışmalarında ise AKB olan kişilerde frontal lobun işlevlerinde bozulma saptanmıştır. (Marsh et al. 2011; N. E. Anderson & Kiehl 2012; Siever 2008). Bu kişilerde özellikle hata yapma durumunda alternatifini seçme ile ilişkili durumlar ile ilgili orbitofrontal korteks aktivasyonunda azalma tespit edilmiştir.
1.3.4. Saldırganlık ile İlgili Teorilerin Birleştirilmesi
Kişinin bir durum karışışında olması gerekenden daha fazla düzeyde saldırganlık göstermesi patolojik kabul edilerek yapılan araştırmalar sonucunda iki farklı saldırganlık türü (planlı ve dürtüsel) için ortak patolojinin frontal inhibisyon sistemlerinin işlevlerinde bozulma olduğu kabul edilmektedir (Nelson & Trainer 2007). Frontal inhibisyon sistemleri geniş bir alana yayılmakla beraber bugün için elimizdekiveriler en fazla orbitofrontal ve singulat/parasingulat korteksin bozulduğunu göstermektedir. Diğer yandan planlı saldırganlığın daha fazla görüldüğü AKB gibi psikiyatrik durumlarda limbik sistem emosyonel uyarımlara daha az cevap üretirken, dürtüsel saldırganlığın daha yüksek izlendiği sınır kişilik, travma sonrası stres bozukluğu ve aralıklı patlayıcı bozuklukta limbik sistem emosyonel
12
uyarımlar daha fazla cevap üretmektedir (Nelson & Trainer 2007; Siever 2008) Bu birleşik teori ‐ eksikleri olmakla beraber‐ psikiyatrik hastalıklarda izlenen saldırgan tutum ve davranışları açıklamaktadır. Şizofreni ise pek çok açıdan yukarıda belirtilen hastalıklardan farklı özellikler içermektedir.
1.4. Şizofrenide Saldırganlık ve Şiddet Davranışı Etyolojisi
Mental bozukluklarla saldırganlık ve şiddet davranışı arasında pozitif bir korelasyon bulunmaktadır. Çalışmalar psikozun şiddet davranışı için risk faktörü olduğunun altını çizmektedir. Psikopatoloji ve saldırgan davranış arasındaki ilişkinin analiz edildiği çalışmalarda psikozun şiddet davranışı için önemli bir öngörücü olduğu bildirilmiştir (Douglas et al. 2009). Doğrudan şizofeni ve şiddet arasındaki bağlantıyı inceleyen çalışmalar da benzer sonuçlar vermiştir (Fazel et al. 2009).
Şizofrenide saldırgan davranış etyolojisinin heterojen olduğundan bahsedilmektedir. Bazı hastalarda etyolojik faktörler birbiriyle etkileşerek saldırgan davranışın ortaya çıkmasına neden olabilirler. Perfenazin, olanzapin, risperidon, ketiyapin ve ziprasidonun karşılaştırmalı etkilerini incelemek için planlanmış bir çalışma olan CATIE’de (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness) saldırganlık da değerlendirilen parametrelerden biridir (Swanson et al. 2008). Bu çalışmada saldırgan davranış öngörücüleri olarak ekonomik yoksunluk, madde kullanım bozuklukları, şiddete uğramış olma, çocukluk çağı davranım problemleri ve olası cinsel istismar olarak belirlenmiştir. Bütün tedavi gruplarında saldırgan davranış tedavi sürecinde azalmıştır fakat tedavi grupları arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır. İlginç olarak sadece çocukluk çağı davranım problemleri olmayan hastalarda tedavi uyumsuzluğu tedavi etkinliğini azaltmıştır. Bu nedenle; bu hastalarda saldırgan davranışın başlıca nedeni psikoz değilse başarılı psikoz tedavisi bile saldırgan davranışı azaltmayabilir. Saldırganlık prevalansı çocukluk çağı davranım problemleri öyküsü olan hastalarda daha yüksektir. Davranım problemleri olmayan hastalarda saldırganlıkla sadece pozitif psikotik semptomlar bağlantılı bulunmuştur. Bu nedenle şizofrenide saldırgan davranışlar en az iki farklı nedenden dolayıdır; biri antisosyal davranımı içeren premorbid durumlarla ilişkiliyken diğeri ise şizofreninin akut psikopatolojisiyle ilişkilidir (Swanson et al. 2008).
13
Aşağıdaki şekilde şizofreni hastalarında saldırgan davranışlara neden olabilecek karmaşık yolaklar özetlenmiştir. Şekil 1: Şizofrenide saldırgan davranış nedenleri (Volavka & Citrome 2011)1.4.1. Şizofrenide Antisosyal Kişilik Bozukluğu
DSM V tanı kriterleri AKB için saldırgan davranış kriterini içerir. Birçok çalışmada şizofrenide saldırgan davranış ve komorbid psikopati semptomları incelenmiştir. Psycopathy Checklist: Screening Version (PCL:SV) skorları, sürekli saldırgan olan şizofreni hastalarında saldırgan olmayan hastalara kıyasla anlamlı oranda yüksek bulunmuştur (Nolan et al. 1999). Yüksek psikopati skoruna sahip olan hastaların semptomlardan bağımsız olarak daha yüksek oranda saldırgan davranış gösterme ihtimalleri vardır (Volavka & Citrome 2011).14
AKB/psikopati ve şizofrenideki saldırgan davranış arasındaki direkt ilişkinin yanı sıra madde kötüye kullanımı, dürtüsellik ve tedavi uyumsuzluğu gibi durumların aracılığıyla indirekt bir ilişki de bulunmaktadır. AKB şizofreni hastalarında genel popülasyona oranla daha yaygındır ve bu birliktelik madde kötüye kullanım riskini de arttırır. Aynı durum davranım bozukluğu öyküsü için de geçerlidir
(Hodgins et al. 2005). AKB tanımlandığı üzere dürtüsellik ile ilişkilidir ve bu da olasılıkla tedavi
uyumunu etkilemektedir. Bununla ilişkili yapılan naturalistik bir çalışmada şizofreni hastalarında saldırgan davranış ve tutuklanma‐hapishanede kalma öyküsünün tedavi uyumsuzluğuyla güçlü bir şekilde ilişkili olduğu belirtilmiştir (Ascher‐Svanum et al. 2006).
1.4.2. Şizofrenide Madde Kullanım Bozuklukları
Şizofreni hastalarında alkol ve madde kullanımının saldırgan davranışı arttırdığı şüphe götürmez bir gerçektir (Fazel et al. 2009). Aynı zamanda şizofreni madde kullanım bozuklukları riskini de arttırır.
Şizofreni hastalarında madde kötüye kullanımının saldırgan davranışı arttırmasının birtakım mekanizmaları vardır (Volavka & Swanson 2010). Alkol ve diğer maddelerin akut farmakolojik etkileri psikiyatrik semptomları kötüleştirir. Bozulmuş dürtü denetimi ve hostilite, disfori, tehlike algısı, grandiozite gibi semptomlara madde kötüye kullanımının eklenmesi şiddet riskini arttırır. Ayrıca madde kullanım bozukluğu tedavi uyumunu bozar; bu vasıtayla da şizofreni hastalarında saldırgan davranış riski artar (Volavka & Citrome 2011).
Şizofreni, madde kötüye kullanımı ve saldırganlık arasındaki ilişkiyi anlayabilmek için saldırgan davranış gösteren şizofreni hastalarını içeren geniş örneklemlere ihtiyaç duyulmuştur. İsveç’te yapılan epidemiyolojik bir çalışmada 80 025 sağlıklı kontrolle 8003 şizofreni hastası alınmış; en az bir şiddet suçu işlemiş 1054 şizofreni hastası 4276 sağlıklı kontrolle karşılaştırılmıştır. Bu çalışmanın sonucunda komorbid madde kötüye kullanımı olan şizofreni hastalarında şiddet oranının madde kötüye kullanımı olmayanlara oranla belirgin yüksek olduğu saptanmıştır (Fazel et al. 2009). Danimarka’da yapılmış benzeri bir çalışmada 1143 şiddet suçu işlemiş şizofreni hastası alınmış ve madde kötüye kullanımı komorbiditesinde şizofreni hastalarının şiddet suçu işleme oranlarının belirgin arttığı saptanmıştır
(Brennan et al. 2000). Amerika’da yapılmış NESARC (National Epidemiologic Survey on Alcohol and
Related Conditions) çalışmasında 34 653 bireyin kayıtları iki grup halinde alınmıştır. 2001‐2003 yılları arasında alınan birinci grupta şizofreni, bipolar bozukluk ve major depresyon gibi mental hastalıklar ve şiddet davranışı için risk faktörleri 2004‐2005 yılları arasında alınan grupta şiddet davranışını tahmin etmek için analiz edilmiştir (Elbogen & Johnson 2009). Bu çalışmanın sonucunda sadece mental hastalıkların şiddet davranışı için öngörücü olmadığı; geçmiş şiddet davranışı öyküsü,
15
çocuklukta tutuklanma öyküsü, fiziksel istismar ve ebeveyn tutuklanma öyküsü, boşanma, işsizlik, mağduriyet, yaş, cinsiyet, kazanç gibi faktörlerin de şiddet davranışı için öngörücü olduğu saptanmıştır. Bu sayılan faktörlerin daha çok mental hastalığı olanlarda bulunduğu fakat mental hastalıkların şiddet davranışı için bağımsız öngörücü olmadığı söylenebilir (Elbogen & Johnson 2009).
NESARC’ın verileri kullanılarak yapılan daha güncel bir araştırmada sonuçlar daha farklıdır. Bu araştırmada mental hastalıklarla şiddet davranışı arasındaki direkt ilişki üzerinde durulmuştur ve bu ilişkinin madde kullanım bozukluklarından bağımsız olduğu belirtilmiştir (Van Dorn & Volavka &
Johnson 2011).
Alkol ve madde kullanımının akut etkisinin şizofreni hastalarında saldırgan davranışları arttırdığı bilinmektedir. Bunun yanında kapalı servislerde yatarak uzun süreler tedavi gören, bu süre içinde alkol ve madde erişimi olmayan ve sürekli saldırgan davranış gösteren birçok şizofreni hastası bulunmaktadır. Bu hastaların bir kısmının madde kötüye kullanım öyküsü bulunmaktadır. Bu hastalarda önceki alkol veya madde alımının hangi yolla saldırgan davranışa neden olduğu çok açık değildir.
Şizofreni hastalarında hem madde kullanım hem de saldırgan davranışlara yol açan ortak nedenler olabilir. Bunlardan bir tanesi davranım bozukluğudur. Davranım bozukluğu öyküsü erişkin erkek şizofreni hastalarında saldırgan davranış ve alkol ve madde kötüye kullanımıyla ilişkilendirilmiştir. Ayrıca davranım bozukluğu öyküsü erken başlangıçlı şizofreni ile de ilişkilidir (Hodgins et al. 2005). Bunların dışında 15 yaşından önce başlayan davranım bozukluğu AKB için tanısaldır ve AKB ve madde kötüye kullanım bozuklukları birlikteliği oldukça yüksektir (Volavka 2002).
Sonuç olarak şizofreni hastalarında madde kullanım bozukluğu ve saldırgan davranış ilişkisi karışıktır. Bu ilişkinin bir kısmı madde kullanımının akut farmakolojik etkisine bağlıyken bir kısmı da farmakolojik etkilerinden bağımsız ve suça itici faktörler nedeniyledir. AKB birlikteliği bunun en iyi örneğidir (Volavka & Swanson 2010).
1.4.3. Genotip
Şizofrenide genotipin saldırganlık üzerine etkisine bakıldığında çalışmalar daha çok Catecholamine‐O‐ methyl transferase (COMT) enzimi üzerinde yoğunlaşmıştır. COMT, dopamin salınımını metabolize eden postsinaptik bir metilasyon enzimidir ve dopamin taşıyıcılarının düşük seviyelerde eksprese edildiği prefrontal korteksteki dopamin için major metabolik süreçtir. 22q11 gen bölgesinde bulunan
