De acordo com o setor de Epidemiologia, o aumento dos casos de Dengue antes do esperado provavelmente estaria relacionado à antecipação do período chuvoso. Desta maneira, um fator da natureza forçou o adiantamento das capacitações, relacionadas à doença, para as ESF. Contudo, adiantar uma capacitação envolveria o remanejamento de outras atividades anteriormente programadas, tanto pela gerência da Atenção Básica, quanto pelas gerências dos Programas, para as ESF.
Dada a situação, o Setor de Epidemiologia solicitou uma reunião com representantes de diversos setores (Atenção Básica, Ambulatório de Referência de Doenças Infecciosas e Parasitárias - ARDIP e UBRs) em que o objetivo principal era traçar estratégias para, a princípio, tentar evitar o surto de Dengue.
A primeira proposta, feita durante a reunião, foi capacitar as equipes para o acolhimento da população com sintomas e encaminhamento de casos suspeitos o quanto antes, a fim de realizar o diagnóstico precoce dos pacientes. Esta ação evitaria o encaminhamento desses pacientes para hospitais e auxiliaria no monitoramento da doença, possibilitando o combate ao mosquito nas áreas de maior incidência.
A gerente da Atenção Básica, por ter experiência em organizar as capacitações das equipes, sugeriu que, frente à iminência do surto e à necessidade de agilidade de ações, a forma mais rápida e eficaz seria capacitar os enfermeiros em dois dias distintos previamente marcados, de modo que a impossibilidade de participação em um dia viabilizasse uma segunda chance de participação, garantindo a abrangência da capacitação. Esses enfermeiros seriam responsáveis (multiplicadores) por capacitar a sua equipe, de acordo com seu calendário e as condições de cada equipe.
Neste momento, o médico sugeriu que fosse marcada uma data para a capacitação desses ACS, para garantir que ela fosse feita a tempo. A gerente discorda baseada na experiência de
já ter trabalhado como enfermeira em UBS, identifica e cita a importância de dar flexibilidade para que as equipes se organizem para realizar a capacitação na data mais conveniente. A alegação é que cada unidade possui sua agenda de eventos, reuniões (entre si e com a comunidade) e capacitações. A negociação a respeito da programação relativa à capacitação está explícita no QUADRO 6.
Todos concordam com as considerações da gerente e com o prazo estipulado para a realização das capacitações. A negociação desse prazo teve seu desfecho de modo que houvesse tempo suficiente para capacitar os profissionais (tendo em vista que já havia outros eventos que exigiam participação das equipes de saúde, como campanha de vacinação e outras capacitações) antes de um aumento significativo na curva de casos.
QUADRO 6 – Capacitação: negociação da programação Médico: Vamos marcar um dia e capacitamos todo mundo de uma vez.
Gerente da Atenção Básica: Um dia não dá, porque não podemos tirar todo mundo dos PSF em um dia só. Não dá prá deixar a população sem atendimento nenhum.
Médico: Então separa em dois dias, mas tem que ser rápido.
Gerente da Atenção Básica: Olha, eles têm outras capacitações já marcadas nesse período, e outras atividades também (olha na agenda).
Médico: Mas seria bom se a gente treinasse diretamente esses profissionais, e eu também não posso sair muitos dias prá dar treinamento.
Gerente da Atenção Básica: A gente pode fazer o seguinte; marcamos dois dias, mas treinamos pessoas chave, multiplicadores, de preferência um de cada equipe, e aí essas pessoas passariam o conteúdo da capacitação para as outras, no dia que eles acharem mais adequado.
Médico: Tá, mas então tem que marcar uma data máxima, porque o surto tá aí!
Gerente da Atenção Básica: Eu concordo, mas o que eu estou dizendo é que tem que dar flexibilidade para as equipes. Já trabalhei na ponta e sei que se marcar um dia só prá capacitar todo mundo não dá. Ainda mais se tiver algum imprevisto no dia. Se a gente engessa muito a coisa não sai!
Fonte: Dados da pesquisa, 2009.
O processo, que envolveu desde a percepção do aumento súbito de casos de Dengue até a solicitação de uma reunião intersetorial para a definição das ações, demonstrou a coerência da prática gerencial em Ribeirão das Neves com as referências teóricas de planejamento no âmbito da saúde. Uma das referências mais seguidas nesta área envolve o pressuposto de que a tentativa de governar um processo é possível somente por meio da ação e a simulação do futuro deve ser articulada com a aprendizagem sobre o passado. Dada uma determinada meta, devem-se estabelecer com coerência os meios e os instrumentos para alcançar os objetivos (MATUS, 1989).
Frente à iminência do surto, ações foram tomadas e negociações realizadas para tentar garantir meios necessários ao combate à Dengue: processo que envolveu diferentes atores com seus interesses distintos e promoveu a aprendizagem e retificação de idéias, articuladas com as experiências anteriores. Além disso, observaram-se os momentos, que mesmo não se apresentando em uma sequência bem delimitada, estiveram claramente presentes no processo: o momento explicativo, onde o problema da Dengue foi selecionado como pertinente e a ele ocorreram tentativas de se estabelecer possíveis causas; o momento normativo, onde se desenhou uma situação objetivo, traduzida pela necessidade, em um primeiro momento, de evitar o surto; um momento estratégico, onde foram consideradas as possíveis dificuldades e a viabilidade das ações, envolvendo a limitação de recursos; e um momento tático-operacional, onde ocorreram as tomadas de decisão (GIOVANELLA, 1991; MATUS, 1989, 1996).
A limitação de recursos humanos exigiu uma estratégia de organização das capacitações. O uso da experiência da gerente da Atenção Básica acumulada em uma época que ela trabalhou em ESF garantiu flexibilidade na operacionalização, de modo a ajustar o plano à realidade, respeitando o cotidiano das equipes e a contando com uma margem de manobra no caso de surgimento de mais imprevisibilidades.
Em algumas ocasiões, como no caso descrito acima, é possível organizar e reorganizar atividades frente a problemas inesperados, sem comprometer o funcionamento do serviço. No entanto, outras situações instituem a impossibilidade de manter o funcionamento das UBS, o que é considerado um grande problema, uma vez que interfere diretamente no atendimento da população. Os casos de violência nas redondezas ou dentro das próprias UBS compõem grande parte dessas situações. Durante as observações de campo, ocorreram duas situações que compeliram o fechamento de UBS: uma envolvendo agressão de um paciente a uma enfermeira dentro de uma UBS e outra envolvendo tiroteio em frente à UBS.
Essas duas situações incitaram um aumento do número de telefonemas para a gerente da Atenção Básica em busca de informações a respeito dos locais onde os fatos aconteceram para saber se seria necessário fechar outras UBSs, principalmente devido ao temor de represálias da população por meio de mais ações violentas.
Esses casos e outros, descritos até o momento, mostram, entre outras coisas, o uso da experiência, em maior ou menor grau, como recurso para enfrentar as dificuldades. Porém em
alguns casos, o uso dessa experiência, algumas vezes atrelada à criatividade foi um aspecto marcante para a resolutibilidade dos problemas.