Akut Miyokard ‹nfarktüsünün Primer Stent ‹mplantasyonuyla Tedavisi S›ras›nda Geliflen No-Reflow Fenomeni ‹ntrakoroner Verapamil ‹le Önlenebilir

Akut Miyokard ‹nfarktüsünün Primer Stent

‹mplantasyonuyla Tedavisi S›ras›nda Geliflen No-Reflow

Fenomeni ‹ntrakoroner Verapamil ‹le Önlenebilir

Dr.‹brahim Demir, Dr.Hüseyin Y›lmaz, Dr.Aytül Belgi, Dr.Oktay Sancaktar Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Antalya

Girifl

AM‹ sonras› antegrad koroner ak›m›n sa¤lanmas› miyokardiyal nekrozu s›n›rlar (1). Reperfüzyonun is-kemik miyokard fonksiyon bozuklu¤unu önledi¤i bi-linmektedir (2). Bununla birlikte baz› çal›flmalarda epikardiyal koroner arterde normal ak›m›n sa¤lanma-s›na ra¤men sol ventrikülde beklenen fonksiyonel iyi-leflmenin olmad›¤› gösterilmifltir (3). Perkütan koro-ner giriflimlerde korokoro-ner arterde ak›m› engelleyen di-seksiyon, mekanik engel, distal emboli olmaks›z›n so-rumlu arterin aç›lmas›na ra¤men miyokardiyal per-füzyonun sa¤lanamamas› “no-reflow” fenomeni ola-rak tan›mlan›r (4, 5). “No-reflow” fenomeni anjiyog-rafi (3), sintiganjiyog-rafi (6, 7), kontrast ekokardiyoganjiyog-rafi (8-10) ve Doppler flow wire (11) gibi yöntemlerle sap-tanabilir. Anjiyografik olarak “no-reflow” mekanik engel olmaks›z›n TIMI ak›m›n ≤2 olmas› olarak tan›m-lan›r (4). AM‹ sonras› geliflen anjiyografik “no-ref-low” ile kardiyak morbidite ve mortalite aras›nda kuvvetli korelasyon vard›r (3, 12). AM‹’nde direkt stent implantasyonu sonras› geliflen bir “no-reflow” olgusunda ak›m›n, infüzyon kateteri ile distal damar yata¤›na yüksek doz verapamil verilerek düzeltildi¤i-ni literatüre kazand›rmak istedik.

Vaka

K.B. 54 yafl›nda kad›n hasta, saat 04 de yan›c›, s›-k›flt›r›c› tarzda gö¤üs a¤r›s› bafllam›fl. Acil servise saat 06.30 da geldi¤inde fliddetli gö¤üs a¤r›s› devam edi-yordu. Hasta gö¤üs a¤r›s›yla uykudan uyand›¤›n› ve daha önce buna benzer yak›nmas›n›n olmad›¤›n› söy-ledi. Hastan›n öz geçmiflinde özellik yok. Soy geçmi-flinde , baba ve kardefllerinin koroner arter hastas› ol-du¤u ö¤renildi. Koroner arter hastal›¤› risk

faktörle-rinden aile hikayesinin yan›s›ra, erken menapoz (40 yafl›nda) ve obezitesi vard›. Hastan›n vital bulgular› normaldi. Kardiyovasküler sistem muayenesinde S1 ve S2 normal, S3(+), S4(-), üfürüm ve frotman sap-tanmad›. Akci¤er bazallerinde ince krepitan raller d›-fl›nda patolojik bulgu saptanmad›. Di¤er sistem mu-ayeneleri normal bulundu. Nab›z 96/dakika düzenli, kan bas›nc› 110/70 mmHg ölçüldü. Elektrokardiyog-rafide (EKG), ritim sinüs, h›z 90/dakika, D1-aVL de 2 mm, V2-V4 de 4 mm, V5-V6 da 2 mm ST segment yüksekli¤i saptand›.

EKG ve anamnez verileri ile hastaya, akut yayg›n ön duvar miyokard infarktüsü tan›s› koyuldu. Kardiyak enzimler, renal, hematolojik ve rutin biokimya para-metreleri için laboratuvara kan örne¤i gönderildi. Kli-ni¤imizin 3 y›ld›r uygulamakta oldu¤u akut miyokard infarktüsünde primer giriflimsel revaskülarizasyon pro-tokolü kapsam›nda hastan›n koroner anjiyografi labo-ratuvar›na al›nmak üzere haz›rl›klar› bafllat›ld›. Hasta-ya aspirin, ticlopidin, heparin, analjezik verildi. Hasta saat 6.50 de koroner anjiyografi laboratuvar›na al›nd›. Konvansiyonel yöntemlerle sa¤ koroner anjiyografisi yap›ld› ve normal bulundu. Takiben 7F XB 3.5 k›lavuz kateter ile sol ana koroner ostiumuna yerleflildi. Çeki-len anjiyografide LAD orta segmentte %95 trombotik darl›k ve distale T‹M‹ 1 ak›m oldu¤u saptand› (fiekil 1). Wizdom 0.014 k›lavuz tel ile darl›k geçildi. Lezyona 3.0x18 mm R stent 25 sn x13 atm ile implante edildi. Kontrol anjiyografide TIMI 3 ak›m sa¤land›¤› görüldü (fiekil 2). LAD proksimal ostiuma yak›n lezyon da ol-dukça k›ritik kabul edildi. Klinik deneyimlerimiz do¤-rultusunda bu lezyonun akut oklüzyona neden olabi-lece¤i düflüncesi ile buraya NIR 3.5 x 16 mm stent 10 sn x 14 atm. ve 20 sn x 14 atm ile implante edildi. ‹kinci stent implante edildikten sonra ak›m TIMI 0 ol-du (fiekil 3). Koroner içine verilen verapamil ve nitrat ile ak›m sa¤lanamad›. Uzun balon ile girilip her iki

Yaz›flma Adresi: Dr.‹brahim Demir - Ali Çetinkaya Cad. K›nay Apt. No:35-12 Antalya idemir07@yahoo.com

214

stente ayn› anda yüksek bas›nç uyguland› yine ak›m sa¤lanamad›. Stent stratlar› aras›ndan zaman zaman karfl›laflt›¤›m›z disseke doku prolapsusu olabilece¤i dü-flüncesi ile üçüncü bir stent (R stent 3.0 x 38 mm) iki stenti kapsayacak flekilde 25 sn 14 atm ile impalante edildi. Çekilen kontrol filminde görüntü de¤iflmemiflti (fiekil 3). Balonu damar distaline kadar ilerletip geri

çektik ancak yine ak›m›n sa¤lanmad›¤›n› gördük. Bu durum bize, distal damar yata¤›nda ve mikrovasküler sahada ciddi vazospazm olabilece¤ini düflündürdü. Koroner ostiumundan ziyade distal damar yata¤›na verapamil ve nitrat vererek burada oluflmufl olabilece-¤ini düflündü¤ümüz spazm› çözmeyi hedefledik. ‹ntra-koroner infüzyon kateterini (Cordis) lezyon distaline yerlefltirdik. ‹nfüzyon kateteri içinden 2x200 µg vera-pamil verdi¤imizde distal damar yata¤›n›n görülmeye bafllad›¤›n› gördük. Verapamil dozunu bir kez daha 2x200 µg tekrarlay›p infüzyon kateterini ç›kard›k. Çek-ti¤imiz kontrol anjiyografisinde TIMI 3 ak›m›n sa¤lan-d›¤›n› saptad›k (fiekil 4). Hasta ticlopidin 2x1 tb, isosor-bid-5-mononitrat 60 mg/gün, fraxiparin 2 x 0.6cc, as-pirin 300 mg, metoprolol 50 mg tedavisi ile koroner yo¤un bak›m ünitesine al›nd›. Hastan›n seri enzim ta-kipleri ifllem öncesi, ifllemden hemen sonra, 6. saat, 12. saat, 24. saat, 36. saat, 48. saatte yap›ld›. S›ras›y-la CK: 740-3895-4186-3995-2390-705-269 ‹Ü/lt ve CK-MB: 190-943-1038-922- 399-92 ‹Ü/lt olarak sap-tand›. Koroner yo¤un bak›m ünitesinden 3. gün kardi-yoloji servisine al›nd›. Ticlopidin, aspirin, nitrat, metop-rolol, statin tedavisi ile 6.günde evine gönderildi. AM‹’nün 5. günü yap›lan ekokardiyografide sol ventri-kül ejeksiyon fraksiyonu %45 olarak saptand›. Birinci ay ve üçüncü ay kontrolleri yap›lan hasta halen yak›n-mas›z olup medikal takibine devam edilmektedir. Üçüncü ay kontrolünde Bruce protokolüne göre yap›-lan efor testinde 9 MET ifl yapt›, gö¤üs a¤r›s› ve iske-mik EKG de¤iflimi olmad›.

fiekil 1: Giriflim öncesi infarktan sorumlu LAD lezyonu

fiekil 2: Birinci stent sonras› TIMI 3 ak›m ve LAD ostial lezyon

fiekil 3: LAD ostial lezyona ikinci ve üçüncü stent yerlefltirilmesi sonras› TIMI 0 ak›m

215

Stent ‹mplantasyonuyla No-Reflow Fenomeni Ana Kar Der

2001;1:213-216

Tart›flma

Anjiyografik “no-reflow” fenomeni ve AM‹’nde k›-sa ve uzun dönem morbidite ve mortalite aras›nda s›-k› iliflki oldu¤u bilinmektedir (13). AM‹ sonras› “no-reflow” geliflen hastalarda, tehlikeli aritmi, konjestif kalp yetmezli¤i, kardiyak ölüm, ak›m sa¤lananlara oranla daha fazla görülmektedir (3, 12-14). AM‹ sonras› klinik seyir belirleyicileri yafl, Killip klas, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu gibi parametrelerdir. Anjiyografik “no-reflow” fenomeni de ba¤›ms›z mor-bidite ve mortalite belirleyicisidir (12).

Patofizyolojik olarak “no-reflow” infarkt arterinin aç›k olmas›na ra¤men doku ak›m›n›n düflük olmas›d›r (5). No-reflow gelifliminde, mikrovasküler spazm (4) endotel hücre hasar›, inflamasyon ve doku ödemi (5, 11), preinfarktüs anjina (13), ve mikrovasküler saha-da nötrofil t›kaçlar oluflmas› (15) etkili faktörler ola-rak bilinmektedir. Miyokardiyal kontrast ekokardi-yografi doku perfüzyon derecesini çok iyi gösterdi-¤inden dolay› “no-reflow” s›kl›¤›n› da ortaya koyabil-mektedir (8-10). Ancak kontrast ekokardiyografi uy-gulamas› zordur. Klinik pratikte her hastaya uygula-namamaktad›r. TIMI flow grade ise ilave yöntemlere ve ilave zamana gerek kalmadan “no-reflow” u tayin edebilecek basit bir alternatif yöntem olarak kabul edilmektedir (3). AM‹’nde revaskülarizasyon sonras› sorumlu arterdeki kan ak›m›n›n mekanik bir engel ol-maks›z›n TIMI grade flow ≤2 olarak saptanmas› anji-yografik ‘’no-reflow’’ olarak tan›mlan›r (4, 12). Lez-yon bölgesindeki mikrovasküler dirençte art›fl olmas›, epikardiyal koroner kan ak›m›n› azaltabilir. Doppler guidewire ile yap›lan çal›flmalarda mikrovasküler di-renç art›fl› ve anjiyografik “no-reflow” iliflkisi gösteril-mifltir (16).

AM‹ sonras› sol ventrikül “remodeling”i ve “no-reflow” aras›nda da s›k› bir ba¤›nt› vard›r. Remode-ling oluflumunu etkileyen faktörler, infarkt geniflli¤i, infarkt arterindeki ak›m, asinerji, artm›fl duvar stresi vb. dir (12). “No-reflow” bu parametrelerin tamam›-na katk›da bulunmaktad›r. Anjiyografik “no-reflow” saptanan olgularda ejeksiyon fraksiyonu düflükdür.

“No-reflow” s›kl›¤› elektif perkütan giriflimlerde %2 düzeyinde (4) rastlan›rken AM‹’nde primer giri-flimsel revaskülarizasyonda s›kl›¤› %11-40 gibi yüksek orandad›r (14, 17, 18). AM‹’nde direkt revaskülari-zasyonun s›k rastlanan bir komplikasyonu olarak or-taya ç›kan ‘’no-reflow’’ fenomenini tedavi etmenin zorunlulu¤u iyi bilinmektedir. Bu nedenledir ki feno-menin fizyopatolojisine göre tedavi yaklafl›mlar› de-nenmektedir. ‹ntrakoroner adenozin (24-48 µg)

bo-lus uygulamalar›yla bir çal›flma yap›lm›fl. Bu çal›flmada adenozin alan grubta “no-reflow” oran› %5.9 bulu-nurken adenozin almayan grupta %28.6 bulunmufl-tur (17). Yine bu çal›flmada hastane içi ve d›fl› major kardiyak olay s›kl›¤› adenozin verilen grubta çok da-ha az saptanm›flt›r. Bir baflka çal›flmada safen ven greftlerinde perkütanöz giriflim yap›l›rken intrakoro-ner kullan›lan adenozinin 11 vakadan 10 olguda “no-reflow” u düzeltti¤i bildirilmifltir (19). Adenozinin “no-reflow” üzerine olumlu etkisine ra¤men etki bi-çimi aç›k de¤ildir. Bir baflka sunumda ise AM‹’nde primer perkütan revaskülarizasyon sonras› “no-ref-low” geliflen olgularda intrakoroner bolus glikopro-tein IIb/IIIa reseptör inhibitörü verilmesiyle 3 vakadan ikisinde T‹M‹ 3 ak›m›n sa¤land›¤› bildirilmifltir (20). Ayn› sunumda predilatasyonsuz direkt stent uygula-nan olgularda “no-reflow” fenomeni s›kl›¤›n›n daha düflük oldu¤u vurgulanm›flt›r.

Perkütan koroner revaskülarizasyon giriflimlerinde spazm› çözmek için s›kl›kla kulland›¤›m›z farmakolo-jik ajanlar nitrogliserin ve verapamildir. Nitrogliserin epikardiyal koroner spazm› gidermede daha baflar›l›-d›r. Mikrovasküler düzeydeki koroner spazma ise kal-siyum kanal blokerlerinin özellikle nicardipin ve vera-pamilin daha etkili oldu¤u vurgulanmaktad›r (18, 21). Verapamil ve nicardipin dozu intrakoroner ola-rak 100-1000 µg aral›¤›nda güvenle uygulanabilmek-tedir (4). Perkütan revaskülarizasyonda kalsiyum ka-nal blokerlerinin direkt kardiyo-protektif etki ve koro-ner kollateral ak›m› artt›rarak miyokardiyal iskemiyi azaltt›¤› söylenmektedir (22). AM‹’nde erken reper-füzyon s›ras›nda “reperreper-füzyon injurisi” olur. Kalsiyum kanal blokerlerinin verilmesi, sarkoplazmik retikulum-dan kalsiyum sal›n›m›n› ve myofibrillerin kalsiyuma olan affinitesini bask›layarak “reperfüzyon injurisi” ni azaltabilir (22, 23).

“no-216

reflow” olgusunu infüzyon kateteriyle lezyon distali-ne geçip verapamil vererek çözen sunuma rastlanma-m›flt›r. Bu nedenle uygulad›¤›m›z yöntemi vakay› tar-t›flarak literatüre kazand›rmak istedik.

Sonuç olarak, perkütan giriflimlerde, nitrat ve ve-rapamile dirençli ciddi mikrovasküler spazm olabilir. Bu olgularda infüzyon kateteri ile damar distal yata-¤›na yüksek doz verapamil verilmesi spazm› çözerek “no-reflow” u düzeltebilir.

Kaynaklar

1. Grines CL, Browne KF, Marco J, et al. A comparison of im-mediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 328: 673-9. 2. The GUSTO angiographic investigators. The effects of

tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary-artery patency, ventricular function, and sur-vival after acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 329: 1615-22.

3. Morishima I, Sone T, Mokuno S, et al. Clinical signifi-cance of no-reflow phenomenon observed on angiog-raphy after successful treatment of acute myocardial infarction with percutaneous transluminal coronary an-gioplasty. Am Heart J 1995; 130: 239-43.

4. Piana RN, Paik GY, Moscucci M, et al. Incidence and treatment of 'no-reflow' after percutaneous coronary intervention. Circulation 1994; 89: 2514-8.

5. Kloner RA, Ganote CE, Jennings RB. The ‘’no-reflow’’ phenomenon after temporary coronary occlusion in the dog. J Clin Invest 1974; 54: 1496-508.

6. Hamada S, Nakamura S, Sugiura T, et al. Early detecti-on of the no-reflow phenomendetecti-on in reperfused acute myocardial infarction using technetium-99m tetrofos-min imaging. Eur J Nucl Med 1999; 26: 208-14.

7. Kondo M, Nakano A, Saito D, Shimono Y. Assessment of microvascular no-reflow phenomenon using tech-netium -99m macroaggregated albumin scintigraphy in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 898-903.

8. Ragosta M, Camarano G, Kaul S, et al. Microvascular integrity indicates myocellular viability in patients with recent myocardial infarction. New insights using myo-cardial contrast echocardiography. Circulation 1994; 89: 2562-9.

9. Porter TR, Li S, Oster R, Deligonul U. The clinical impli-cations of no reflow demonstrated with intravenous perfluorocarbon containing microbubbles following restoration of Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) 3 flow in patients with acute myocardial infarc-tion. Am J Cardiol 1998 15; 82: 1173-7.

10. Leclercq F, Messner-Pellenc P, Descours Q, et al. Combi-ned assessment of reflow and collateral blood flow by

myocardial contrast echocardiography after acute reper-fused myocardial infarction. Heart 1999; 82: 62-7.

11. Michaels AD, Gibson CM, Barron HV. Microvascular dysfunction in acute myocardial infarction: focus on the roles of platelet and inflammatory mediators in the no-reflow phenomenon. Am J Cardiol 2000; 85: 50B-60B. 12. Morishima I, Sone T, Okumura K, et al. Angiographic

no-reflow phenomenon as a predictor of adverse long-term outcome in patients treated with percutaneous transluminal coronary angioplasty for first acute myo-cardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1202-9. 13. Takahashi T, Anzai T, Yoshikawa T, et al. Absence of preinfarction angina is associated with a risk of no-ref-low phenomenon after primary coronary angioplasty for a first anterior wall acute myocardial infarction. Int J Cardiol 2000; 75: 253-60.

14. Marzilli M, Gliozheni E, Marraccini P, Fedele S. Primary coronary angioplasty in acute myocardial infarction: cli-nical correlates of the 'no reflow' phenomenon. Int J Cardiol 1998; 65 (Suppl 1): S23-8.

15. Meisel SR, Shapiro H, Radnay J, et al. Increased expres-sion of neutrophil and monocyte adheexpres-sion molecules LFA-1 and Mac-1 and their ligand ICAM-1 and VLA-4 throughout the acute phase of myocardial infarction. Possible implications for leukocyte aggregation and mic-rovascular plugging. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 120-5. 16. Iwakura K, Ito H, Nishikawa N, et al. Early temporal changes in coronary flow velocity patterns in patients with acute myocardial infarction demonstrating the "no-reflow" phenomenon. Am J Cardiol 1999; 84: 415-9. 17. Assali AR, Sdringola S, Ghani M, et al. Intracoronary

adenosine administered during percutaneous interven-tion in acute myocardial infarcinterven-tion and reducinterven-tion in the incidence of "no reflow" phenomenon. Catheter Cardi-ovasc Interv 2000; 51: 27-31.

18. Vallejo E, Pena-Duque MA, Norono O, et al. The no-ref-low phenomenon: its incidence and clinical characteris-tics in a series of cases. Arch Inst Cardiol Mex 1998; 68: 247-52.

19. Fischell TA, Carter AJ, Foster MT, et al. Reversal of "no reflow" during vein graft stenting using high velocity boluses of intracoronary adenosine. Cathet Cardiovasc Diagn 1998; 45: 360-5.

20. Hamon M, Richardeau Y, Lecluse E, et al. Direct coro-nary stenting without balloon predilation in acute co-ronary syndromes. Am Heart J 1999; 138: 55-9. 21. Fugit MD, Rubal BJ, Donovan DJ. Effects of

intracoro-nary nicardipine, diltiazem and verapamil on corointracoro-nary blood flow. J Invasive Cardiol 2000; 12: 80-5. 22. Chouairi S, Carrie D, Puel J. Myocardial protection with

calcium-channel blockers during ischaemia and reper-fusion by PTCA. Eur Heart J 1995; 16 (Suppl H): 3-8.