Çocukluk ça¤›nda hepatit A infeksiyonuna ba¤l› geliﬂen plevral efüzyon ve peritoneal asit birikimi

(1)

SUMMARY

An unusual complication of hepatitis A virus infectionn Pleural effusion due to hepatitis A virus infection is a rare complication during childhood and occur during early period of the disease. Here a 9-year-old girl with pleural effusion during hepatitis A infection is reported.

A 9-year-old girl admitted to hospital with complaints of fe- ver, jaundice, nausea and lack of appetite. Physical examina- tion revealed abdominal tenderness, hepatomegaly and scle- ral icterus. A clinical diagnosis of viral hepatitis was made.

Laboratory data revealed normal complete blood count and serum bilirubin of 8.5 mg/dl (direct 3.5 mg/dl). Alanine aminotransferase was 555 IU/L and aspartate aminotransferase was 331 IU/L. Serum proteins and prothrombin time was normal. Positive anti hepatitis A virus (HAV) IgM antibody titres confirmed the diagnosis of hepatitis A. Other viral hepatitis markers were negative. Abdominal sonography revealed mild hepatomegaly with increased echogenicity. Mild ascites with right sided pleural effusion was also noticed.

With this case we want to emphasize that pleural effusion and ascites can be seen during hepatitis A virus infection and this complication usually resolves spontaneously.

Key words:Hepatitis A virus infection, pleural effusion Anahtar kelimeler:Hepatit A virüs infeksiyonu, plevral efüz- yon

Hepatit A virus (HAV) infeksiyonu, viral hepatitlerin en s›k görülen fleklidir. Özellikle, hastal›¤›n düflük dereceli formlar›n›n erken çocukluk ça¤›ndan itibaren görüldü-

¤ü, sosyal olarak dezavantajl› bölgelerde oldukça s›k olan bir insan viral infeksiyonudur. Son 20 y›ld›r, sos- yo-ekonomik durumun iyileflmesine ba¤l› olarak, top- lumda anti-HAV antikor prevalans›nda belirgin bir azalma olmufltur⁽¹⁾. Hijyenin düzelmesi ve yaflam koflulla- r›n›n daha sa¤l›kl› olmas›, hepatit A virüsünün toplum

içinde dolaflmas›n› azaltm›fl olmakla birlikte, hastal›k tamamen ortadan kalkmam›flt›r. Hatta tersine bu durum, klinik olgular›n ve epidemilerin hastal›¤› hala geçirme- mifl olan daha ileri yafltaki kiflilerde ortaya ç›kmas›na yol açm›flt›r ⁽²⁾.

Hepatit A virus (HAV) infeksiyonu Picornaviridea aile- si üyesi olan HAV’un etken oldu¤u akut bir infeksiyon- dur ⁽³⁾. Virüs insandan insana fekal-oral yol ile daha s›kl›kla infekte yiyecek ve içeceklerden geçer. Kuluçka dönemi 15-45 gün aras›ndad›r. Rezervuar› insand›r ve infekte kifliler sar›l›¤›n ortaya ç›k›fl›n›n iki hafta önce- sinden bafllayarak, semptomlar›n kaybolmas›n› takiben 10 gün sonraya kadar bulafl›c› kal›rlar. Dünya genelinde rapor edilen olgu say›s› y›lda yaklafl›k 1.4 milyondur.

Hepatit A’n›n belirtisiz seyreden formlar› da eklendi-

¤inde, bu oran 3-10 kat artmaktad›r ⁽⁴⁾. Ülkemizde yap›- lan çal›flmalarda 6 yafl civar›nda % 72.5, 14 yafl ve üze- rinde % 100’lük HAV seropozitifli¤i bulunmufltur⁽⁵⁾. Epidemiyolojik özelliklerine göre; bölgeler s›kl›k aç›- s›ndan yüksek, orta, düflük ve çok düflük s›kl›¤› olan bölgeler olarak belirlenmifltir. Buna göre, insanlar›n hepatit A virüs infeksiyonuna yakalanma ve ciddi formla- r›n geliflme s›kl›¤› eriflkin yafl grubuna do¤ru kaymakta- d›r⁽⁶⁾.

Virüs di¤er dokular› infekte edebilse de, klinik görünüm hemen tamamen karaci¤er yang›s›na ba¤l›d›r⁽³⁾. Hasta- l›¤›n fliddeti yaflla iliflkilidir. Çocuklarda ço¤u infeksiyon hafif veya asemptomatiktir ve sar›l›k ço¤unlukla görülmez. Ancak, burada virüsün infeksiyon dozu ve di-

¤er faktörler de rol oynayabilir⁽⁷⁾. Befl yafl alt›ndaki olgular›n % 90’› sessiz seyreder, fakat yaflla birlikte semptomlar artar. Atefl, bafl a¤r›s›, yorgunluk ve gastro-

Çocukluk ça¤›nda hepatit A infeksiyonuna ba¤l› geliflen plevral efüzyon ve peritoneal asit birikimi

Barbaros fiahin KARAGÜN (*), S. Tolga YAVUZ (*), fiehri PUNAR (**)

A¤r› Asker Hastanesi Çocuk Servisi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Uzman›*; Radyoloji Uzman›**

OLGU SUNUMU Pediatri

Göztepe T›p Dergisi 22(1):33-36, 2008

33 ISSN 1300-526X

(2)

intestinal rahats›zl›k gibi sistemik influenza tipi semp- tomlarla bafllar. Bunu s›kl›kla sar›l›k (eriflkinlerdeki olgular›n % 50-80’inde) izler⁽³⁾.

Hastal›k hiçbir zaman kronikleflmemekle birlikte, yaklafl›k 1 ayl›k bir akut dönemden sonra 6 aya kadar uzaya- bilen bir iyileflme dönemi ile birlikte uzun süreli bir hastal›k oldu¤u dikkate al›nmal›d›r⁽⁸⁾. Baz› olgularda, hastan›n durumu hastaneye yatmay› gerektirebilir (% 20- 50) ⁽⁹⁾. Semptomatik tedavi d›fl›nda hepatit A’n›n teda- visi yoktur. Hepatit A özellikle eriflkinlerde, daha az oranda da çocuklarda fulminan hepatit etiyolojisinde önemli bir yer tutmaktad›r. Bu flekiller nadir olmakla birlikte (olgular›n % 0.2-0.4’ü) prognoz a¤›rd›r ve mor- talite yüksektir (50 yafl›ndan büyüklerde % 2). Bu tablo- nun tek çaresi, acil karaci¤er naklidir. Semptomatik ol- sun veya olmas›n, do¤al infeksiyon geçirilmesi yaflam boyu koruma sa¤lar⁽¹⁰⁾.

HAV enfeksiyonunun hepatik ve ekstrahepatik komplikasyonlar› (Tablo 1) çocukluk döneminde nadiren görü- lür⁽³⁾. Plevral efüzyon ve asit hastal›¤›n erken döne- minde ortaya ç›kan ve az görülen bir ekstrahepatik komplikasyondur. Hepatit A infeksiyonu ile iliflkili plevral efüzyonun görüldü¤ü ilk olgu 1971 y›l›nda rapor edilmifltir. Bundan sonra literatürde plevral efüzyon, asit ve/veya kolesistitin birlikte görüldü¤ü çeflitli olgular bildirilmifltir^(3,5).

HAV infeksiyonunda ortaya ç›kan plevral efüzyon geliflim mekanizmas› henüz tam olarak ayd›nlanamam›flt›r.

Ancak, HAV infeksiyonunun seyri s›ras›nda ortaya ç›- kan immün komplekslerin ya da yang›n›n bu durumdan sorumlu olabilece¤i düflünülmektedir ⁽⁵⁾. Plevral efüz- yon ve asit hastal›¤›n ciddiyeti ile iliflkili de¤ildir ve ge- nellikle kendili¤inden iyileflir. Burada hepatit A virüs infeksiyonunun seyri s›ras›nda plevral efüzyon ve asit geliflen 8 yafl›nda bir k›z çocu¤u olgu olarak sunulmufl- tur. Literatür incelendi¤inde, daha önce az say›da olguda HAV infeksiyonuna ba¤l› plevral efüzyon ve asit geliflimi bildirilmifltir.

Bu olgu sunumu ile HAV infeksiyonunun seyri s›ras›n- da nadir de olsa plevral efüzyon ve asit geliflebilece¤i, hastal›¤›n erken döneminde ortaya ç›kan bu komplikasyonlar›n kendili¤inden düzeldi¤i ve hastal›¤›n fliddeti ile iliflkisi olmad›¤› vurgulanmak istenmifltir.

OLGU

8 yafl›nda k›z çocu¤u 5 gün önce bafllayan atefl, halsizlik, ifl- tahs›zl›k, deri ve skleralarda sar›l›k, sa¤ üst kadran a¤r›s› ya- k›nmas› ile poliklini¤imize baflvurdu. Hastan›n fizik muayene- sinde vücut ›s›s› 37.6°C, solunum say›s› 24 /dk., kalp at›m h›z›

76/dk. olarak belirlendi. Deri ve skleralarda belirgin ikteri olan hastan›n karaci¤eri kot kenar›ndan 4 cm afla¤›da palpe ediliyorken, di¤er sistem muayeneleri normal olarak de¤erlen- dirildi.

Yap›lan laboratuvar incelemesinde hemoglobin 12.2 gr/dl, be- yaz küresi 7500/mm³, eritrosit sedimentasyon h›z› 12 mm/sa- at, C- reaktif proteini(CRP) negatif ve periferik yaymada len- fosit hakimiyeti mevcuttu. Total bilirubin 8.5 mg/dl (normal 0.2-1.0 mg/dl), direkt bilirubin 3.5 mg/dl (normal 0-0.2 mg/dl) aspartat aminotransferaz (AST) 331 IU/L (normal 8-40 IU/L), alanin aminotransferaz(ALT) 555 IU/L (normal 5-40 IU/L), gama glutamil transferaz (GGT) 444 IU/L (normal 1-30 IU/L), laktat dehidrogenaz (LDH) 326 IU/L (normal 100-190 IU/L), alkalen fosfataz (ALP) 879 IU/L (normal 25-100 IU/L), total protein 7.99 gr/dl (normal 6.4-8.3 gr/dl), albumin 3.2 gr/dl (normal 2.5-4.5 gr/dl), HDL kolesterol 7.26 mg/dl (normal 30-85 mg/dl), kolesterol 413 mg/dl (normal 0-240 mg/dl), LDL kolesterol 345 mg/dl, trigliserid 305 mg/dl (normal 0- 250 mg/dl), VLDL kolesterol 61 mg/dl olarak saptand›. ‹drar analizinde bilirubin ve ürobilinojen pozitif saptan›rken protein ve glukoz negatif idi. Mikroskobik olarak da idrar analizinde bir bulgu saptanmad›.

Viral serolojik incelemede anti-HAV Ig M ve anti-HAV Ig G pozitif idi. HBsAg, Anti-HBsAg, HBeAg, anti-HBeAg, anti- HCV, anti-HEV ve anti-HIV negatif idi.

Olgunun baflvurusu s›ras›nda mevcut olan sa¤ üst kadran a¤r›- s› yak›nmas› ve atefl nedeniyle çekilen akci¤er grafisinde sa¤

kostafrenik sinüste küntleflme d›fl›nda akci¤er parankiminde infiltrasyon ve plevral reaksiyon bulgular› yoktu (Resim 1).

Yap›lan bat›n ve toraks US incelemesinde sa¤ hemitoraksta en kal›n yerde 3 cm olarak ölçülen septas›z lobüle olmayan plevral s›v› ile birlikte bat›nda asit belirlendi.

Tablo 1. HAV infeksiyonunda ekstra hepatik manifestasyonlar.

1. Lökositoklastik vaskülit 2. Glomerülonefrit 3. Akut renal yetmezlik 4. Artrit

5. Kriyoglobulinemi 6. Toksik epidermal nekroz 7. Miyokardit

8. Optik nörit 9. Transvers miyelit 10. Guillain –Barré sendromu 11. Trombositopeni, 12. Trombositopenik purpura 13. Aplastik anemi

14. Otoimmun hemolitik anemi 15. K›rm›z› hücre aplazisi 16. Üst GIS kanamas›

17. Diabet mellitus 18. Otoimmun hepatit 19. Akut pankreatit 20. Plevral efüzyon 21. Rubelliform döküntüler

34

(3)

Çekilen toraks tomo¤rafisinde sa¤ hemitoraks posteriorunda 3 cm kal›nl›¤›nda plevral efüzyon izlendi. (Resim 2) Yap›lan transtorasik ekokardiyografisinde perikardiyal efüzyon saptanmad›. Öksürük, takipne, dispne, frotman, siyanoz, interkos- tal çekilme, akci¤er seslerinde azalma olmayan olgunun, akci-

¤er oskültasyonunun normal olmas› ve akci¤er grafisinde pa- rankim infiltrasyonunun olmamas› nedeniyle pnömonilere ba¤l› plörezilerden uzaklafl›ld›.

Akut faz reaktanlar› normal olan ve ek ekstrapulmoner yak›n- malar› ve bulgular› olmayan olguda plevral efüzyona neden olan sarkoidoz ve romatizmal atefl gibi di¤er sistemik hastal›k- lar düflünülmedi.

Klinik ve serolojik incelemeler sonucunda HAV infeksiyonu sonucu geliflen hepatit olgusu tan›s› konulan hastan›n takiple- rinde 15. günde laboratuvar bulgular›n›n normale döndü¤ü gö- rüldü. Klinik bulgular› stabil olan olgunun 33. günde yap›lan toraks ultrasonografisinde plevral efüzyonun k›smen rezolüs- yona u¤rad›¤› belirlendi.

TARTIfiMA

Hepatit A virüs infeksiyonuna ba¤l› olarak geliflen çeflit- li ekstrahepatik komplikasyonlar tan›mlanm›flt›r. Bunlar içerisinde artralji, artrit, geçici immün kompleks hastal›-

¤›, rash, ürtiker, vaskülit, plevral efüzyon ve asit say›la- bilir^(3,5). Plevral efüzyon akut viral hepatitin erken dö- neminde görülen ve geliflim mekanizmas› tam olarak saptanamayan bir komplikasyondur^(11-13).

Viral hepatitle iliflkili plevral efüzyon ilk kez 1971 y›- l›nda Gross taraf›ndan yetiflkin bir hastada tan›mlanm›fl- t›r. Literatür taramas› yap›ld›¤›nda, çocukluk ça¤›nda hepatit A virüs infeksiyonuna ba¤l› plevral efüzyon geliflen az say›da olgu saptanm›flt›r^(11-16).

Plevral efüzyonun akut viral hepatit A infeksiyonunun seyri s›ras›nda ortaya ç›kan immün komplekslere ya da karaci¤erde geliflen yang›ya ba¤l› olabilece¤i düflünül- mektedir^(12,13). Akut viral hepatitlerin seyri s›ras›nda di¤er serozal yüzeylerde ve glomerüllerde etkilenme olabilir⁽¹³⁾. Ancak, bizim hastam›zda hem plevral hem de peritoneal efüzyonun olmas› bize olay›n tüm serozal yap›lar› etkileyebilece¤ini ve karaci¤erdeki yang›ya ya da hepatit A infeksiyonunun seyri s›ras›nda ortaya ç›kan immün komplekslere ba¤l› olabilece¤ini düflündürmek- tedir.

Hepatit A infeksiyonunun selim bir komplikasyonu olarak kabul edilen plevral efüzyon hastal›¤›n fliddeti ile iliflkili de¤ildir⁽¹⁴⁾. Hepatit A ile iliflkili plevral efüzyon hastal›¤›n seyri s›ras›nda kendili¤inden geriler ^(11-16). Alhan ve ark.’n›n ⁽¹³⁾sundu¤u akut viral hepatitli çocuk olgular›n plevral efüzyonlar›n›n da, hastal›¤›n seyri s›ra- s›nda kendili¤inden geriledi¤i saptanm›flt›r. Bizim olgu- muzda da hastan›n laboratuvar bulgular› 15 günde normale dönerken yap›lan toraks US’de 33 günde belirgin rezolüsyon saptand›.

Sonuç olarak, bizim saptad›¤›m›z bu olgu nedeniyle akut viral hepatitlerin seyri s›ras›nda nadir de olsa plevral efüzyon geliflebilece¤i ve bu komplikasyonun kendili¤inden gerileyebilece¤i gösterilmek istenmifltir.

KAYNAKLAR

1. Joussemet M, Depaquit J, Nicand E: Effondrement de la séroprévalence de l’hépatitie virale A chez les jeunes français. Gastro- enterol Clin Biol 23:447-52, 1999.

2. Franco E, Vitiello G: Vaccination strategies against Hepatitis A in Resim 1. Akci¤er grafisinde sa¤ kostafrenik sinüste küntleflme gö-

rülmektedir.

Resim 2. Toraks tomografisinde sa¤ hemitoraks posteriorunda 30 mm kal›nl›¤›nda plevral efüzyon dikkati çekmektedir.

B.fi. Karagün ve ark., Çocukluk ça¤›nda hepatit A infeksiyonuna ba¤l› geliflen plevral efüzyon ve peritoneal asit birikimi

35

(4)

Southern Europe. Vaccine 21:696-697, 2003.

3. Akbulut A: HAV infeksiyonu. K›l›çturgay K, Badur S (eds). Viral hepatit 2001.Viral Hepatitle savafl›m derne¤i yay›nlar› 1:58-84, 2001.

4. Hadler SC: Global impact of hepatitis A virus infection; changing patterns. In Hollinger FB, Lemon SM, Margolis HS, eds Viral hepatitis and liver disease. Baltimore: Williams and Wilkins 14-20, 1991.

5. Çiftdo¤an YD, Kas›rga E, Yurttafl Ö, Polat M: Çocukluk çag›n- da hepatit A enfeksiyonuna ba¤l› geliflen plevral efüzyon. Türkiye kli- nikleri J Pediatr 15:34-37, 2006.

6. Etiemble J: Vaccinations ; actualités et perspectives. INSERM Ex- pertise collective Paris, 349, 1999.

7. Babacan Funda, Över U: A hepatiti. K›l›çturgay K (ed). Viral hepatit’94. Viral Hepatitler savafl›m derne¤i yay›nlar› 39-63, 1994.

8. Koff RS: Clinical Manifestations and Diagnosis of Hepatitis-A Vi- rus Infection. Vaccine 10:15-17,1992.

9. MacIntyre N: Clinical presentation of acute viral hepatitis. Br.

Med Bull 46:533-47, 1990.

10. Masada CT, Shaw BW Jr, Zetterman RK: Fulminant Hepatic

Failure with Massive Necrosis as a Results of Hepatitis A Infection. J Clin Gastroenterol 17:158-62, 1993.

11. Simons WW, Waren RE: Eosinophilic pleural efusion associated with recovery from viral hepatitis. A J Clin Gastroenterol 19:143-45, 1994.

12. Vaidya P, Kadam C: Hepatitis A; An unusual presentation. Indi- an Pediatr 40:910-12, 2003.

13. Alhan E, Y›ld›zdafl D, Yap›c›o¤lu H, Aksaray N: Pleural effusion associated with acute hepatitis A infection. Pediatr Infect Dis J 18:1111-12, 1999.

14. Tesovic G, Vulelic B, Vukovic B, Benic B: Pleural effusion associated with acute viral hepatitis A infection. Pediatr Inject Dis J 19:585-86, 2000.

15. Brik T, Koren A, Katzuni E: Hepatitis A and pleural effusion in children. Harefuah 117:245-46, 1989.

16. Gürkan F: Ascites and pleural effusion accompanying hepatitis A infection in a child. Clin Microbiol Infect 6:286-87, 2000.

36