A
All››nndd››¤¤›› TTaarriihh:: 30.10.2003 KKaabbuull TTaarriihhii:: 27.01.2004 Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Prof. Dr. Ekrem Aktafl, Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, 38039 Kayseri Tel: 0352 437 76 15 / 21, 0352 437 49 37 / 21352, Faks: 0 352 437 76 15 / 15, e-posta: eaktas@erciyes.edu.tr
Alopesi areata (AA), lokalize saç, sakal, b›y›k, kafl, kirpik ve bazen de gö¤üste, s›rtta ve ekstremitelerde nonkatrisyel k›l dökülmeleri ile karakterize bir hastal›kt›r. Etyopatogenezi ha-len tam olarak bilinmemekle beraber, genetik yatk›nl›k, immümolojik faktörler (humoral im-münite, hücresel imim-münite, sitokinler), mela-nosit anormallikleri, keratimela-nosit dejenerasyonu, nörolojik faktörler, enfeksiyonlar ve varolan bu faktörleri tetikledi¤i düflünülen emosyenel stres üzerinde durulmaktad›r1
. Farkl› flekillerde görülebilen bu dökülmelere genellikle t›rnak bozukluklar› da efllik etmektedir. Saç ve k›l
dökülmeleri klinik olarak flekil ve tutulan böl-gelere göre tan›mlanmaktad›rlar;
a) Yamasal AA; oval veya dairesel dökülme, b) Retiküler AA; a¤ biçiminde dökülme, c) Ofiasis; parietal-temporal-oksipital böl-gelerde dökülme,
d) Ofiasis inversus (sisaifo); parietal böl-gelerdeki dökülme,
e) Diffüz Alopesi; saçl› deride diffüz olarak k›l yo¤unlu¤unda azalma,
f) Madarosis; kafl ve kirpiklerin birlikte dö-külmesi
Alopesi Areatada Tedavi Yaklafl›mlar›
Ekrem Aktafl, Deniz Aykol
Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal› Özet
Alopesi areata (AA) tedavisi planlan›rken, tutulan bölgenin alan› ve hastan›n yafl› baflta olmak üzere hastan›n cinsiyeti, hastal›k süresi, tutulan bölgenin özellikleri ve gebelik gözönünde bulundurulmal›d›r. Biz bu makale-de, yerli ve yabanc› literatürleri gözden geçirerek, AA tedavisindeki genel yaklafl›mlar› ve yeni tedavi flekilleri-ni, afla¤›daki s›n›fland›rma kapsam›nda haz›rlad›k;
A-Güncel tedaviler ve yenilikler; Kortikosteroidler, minoksidil, antralin, immunmodulatörler, fotokemoterapi, di¤er tedaviler; siklosporin, sulfosalazin, interferon, takrolimus, nikel ve izoprinozin, , dapson, imiquimod, tali-domid, aromaterapi, kriyoterapi, akupunktur, timektomi, selektif seratonin reuptake inhibitörleri (SSRI), non-farmakolojik metodlar, psikiyatrik tedavi yaklafl›mlar› ve hasta e¤itimi .
B-Saç Geliflimindeki Yeni Araflt›rmalar; K›l follikül kültür sistemleri ve saçl› deri implantasyonlar› C-Gen Tedavisi Çal›flmalar›
Anahtar Kelimeler: Alopesi areata, tedavi
Aktafl E, Aykol D. Alopesi areatada tedavi yaklafl›mlar›. TÜRKDERM 2004; 39: 20-27. Summary
While the treatment of alopecia areata (AA) is being planed, many factors, such as especially the size of the lesion, age of the patient and the gender, the duration of the disease, the characteristics of the lesion and the possibility of pregnancy, should be taken into consideration. By investigating both Turkish and foreign li-teratur on the treatment of AA, we classified general aproaches and new treatment methods in this field at follows;
A-Conservative and new treatment methods; Corticosteroids, minoxidil, anthralin, immunmodulators, fotoc-hemoterapy, others; cyclosporine, sulfosalazin, interferon, tacrolimus, nickel ve izoprinozine, dapson, imiqu-imod, thalidomid, aromatherapy, cryotherapy, acupunkture, timektomy, selektive seratonin reuptake inhibitors (SSRI), nonpharmacologic methods, psychiatric treatment aproaches and patient education.
B-Recent investigating on hair regrowth; Hair follicules culture systems and scalp implantations C-Genetic treatments
Key Words: Alopecia areata, treatment
Aktafl E, Aykol D. Aproaches in the treatment of alopecia areata. TÜRKDERM 2004; 39: 20-27.
Derleme
g) Alopesi totalis; tüm saçl› deri, sakal, b›y›k, kafl ve kirpik dökülmeleri,
h) Alopesi universalis; bütün saç ve vücut k›llar›ndaki (aksilla ve pubis de dahil) dökülmeleri tan›mlar2.
AA’n›n tedavi plan›nda, genellikle hastal›¤›n yayg›nl›¤› ve hastan›n yafl›na göre planlar yap›lsa da, hastal›¤›n süresi, tutulan bölgenin özellikleri, hastan›n cinsiyeti, gebelik ve emzirme durumlar›n›n yan›nda ilaçlar›n kul-lan›m flekilleri de gözönünde bulundurulmal›d›r. Ço¤u otörler genel olarak, saç tutulmas› fliddeti ve hasta yafl›n› göz önünde tutarak tedavi plan›n› flu fle-kilde önermektedirler:
I-On yafl alt›ndaki hastalar
% 5 minoksidil solusyonun tek bafl›na kullan›m› yada topikal orta potent kortikosteroidlerle veya antralinle kombinasyonu.
II-On yafl üzerindeki hastalar
a) Saçl› deri tutulumu % 50’den az olanlar;ilk yak-lafl›m, kendi haline b›rakma veya intralezyonel korti-kosteroid uygulanmas›. ‹ntralezyonel steroide 3-4 ay içerisine yan›t al›namazsa, ilave olarak % 5 minoksidil solusyon ve klobetazol propionat gibi potent kortikos-teroid losyon ve kremlerle 3’lü kombinasyon tedavisi. Bu kombinasyona cevap al›nmazsa k›sa süreli antralin krem ve % 5 minoksidil solusyon kombinasyonu. b) Saçl› deri tutulumu % 50’den fazla olanlar; Di-fenilsiklopropenon (DPCP) ile immunoterapi uygu-lanmas›. Saç geliflimi 24 hafta içinde olmazsa DPCP’nin kesilmesi. % 5 minoksidil solusyonun, po-tent topikal kortikosteroidlerle veya antralinle kombi-nasyonu. Yine yan›t al›namayan olgularda, sistemik steroidlerin verilmesi. Son aflamada sistemik PUVA ve PUVA ile kombinasyon tedavileri2,3
.
Biz, yerli ve yabanc› literatürleri gözden geçirerek, AA’n›n tedavisindeki genel yaklafl›mlar› dikkate ala-rak, yeni tedavi flekillerini de içeren afla¤›daki s›n›f-land›rma kapsam›nda haz›rlamaya çal›flt›k (Tablo I): A-Güncel tedaviler ve yenilikler
B-Saç geliflimi ile ilgili yeni araflt›rmalar C-Gen tedavisi çal›flmalar›
A-Güncel Tedaviler ve Yenilikler 1-Kortikosteroidler
Tüm uygulama flekillerinde etkileri genel olarak im-munsupresyondur.
a) ‹ntralezyonal kortikosteroid uygulamas›:Saçl› deri tutulumu % 50’den az olan, genç hastalarda ilk tercihlerdendir. Triamsinolon asetonid, saçl› deride 5-10 mg/ml (maksimum 3ml/ gün), kafl ve sakalda 2,5 mg/ml konsantrasyonda, 1cm aralarla, ince ka-nall› bir enjektör ile 0,1ml miktarda intradermal
ola-T
Taabblloo II:: AAllooppeessii aarreeaattaaddaa tteeddaavvii yyaakkllaaflfl››mmllaarr›› A
A-- GGÜÜNNCCEELL TTEEDDAAVV‹‹LLEERR VVEE YYEENN‹‹LL‹‹KKLLEERR;; 1
1-- KKoorrttiikkoosstteerrooiiddlleerr;; a)‹ntralezyonal b)Topikal c)Sistemik 2
2-- MMiinnookkssiiddiill 3
3-- AAnnttrraalliinn ((DDiittrraannooll)) 4
4-- ‹‹mmmmuunnmmoodduullaattöörrlleerr;;
a)Dinitroklorobenzen (DNCB) b)Skuarik asit dibütil ester (SADBE) c)Difenilsiklopropenon (DPCP) 5
5-- FFoottookkeemmootteerraappii ((PPUUVVAA)) a)Lokal
b)Sistemik
c)Kombinasyon tedavileri 6
6-- DDii¤¤eerr tteeddaavviilleerr;; a)Siklosporin b)Sulfosalazin c)‹nterferon d)Takrolimus e)Nikel ve izoprinozin f)Dapson g)‹miquimod h)Talidomid ›)Aromaterapi i)Kriyoterapi j)Akupunktur k)Timektomi
l)Selektif seratonin reuptake inhibitörleri (SSRI) 7
7-- NNoonnffaarrmmaakkoolloojjiikk mmeettooddllaarr ((KKoozzmmeettiikk yyaakkllaaflfl››mmllaarr))
a)Dermografi
b)Lokal saç aksesuarlar› (Hairpeaces) 8
8-- PPssiikkiiyyaattrriikk tteeddaavvii yyaakkllaaflfl››mmllaarr›› 9
9-- HHaassttaa ee¤¤iittiimmii B
B--SSAAÇÇ GGEELL‹‹fifi‹‹MM‹‹NNDDEEKK‹‹ YYEENN‹‹ AARRAAfifiTTIIRRMMAALLAARR;; a)K›l follikül kültür sistemleri
b)Saçl› deri implantasyonlar› C
rak uygulan›r. Enjeksiyonlar›n 4-6 haftada bir tekrar-lanmas› önerilmektedir. ‹yileflme, genellikle 4-8 haf-tada bafllar. Tedaviye 6 ay sonunda hala yan›t al›na-mam›flsa tedavi b›rak›lmal›d›r. Bu durum hastan›n saçl› derisindeki kortikosteroid reseptörlerinin yeterli olmad›¤›n› düflündürür2
.
Bir grup çal›flmac› geleneksel olarak uygulanan tek tek yap›lan enjeksiyon yerine, bir defada birden fazla bölgeye ayn› anda enjeksiyon yapabilen bir plak kul-lanm›fllard›r. Böylece hem daha genifl bir alana daha k›sa zamanda intralezyonal uygulama yap›labilirken hem de bu genifl alana tek bir a¤r›l› stimulusla uygu-lama olana¤› sa¤lanm›flt›r4.
‹ntralezyonal uygulamada Hoigne sendromunu unut-mamak gerekir. Triamsinolon asetonid kristal suspan-siyon oldu¤u için, bir miktar ilac› damar içine kaçmas› durumunda akci¤er ve beyinde mikroemboliler olufla-rak hastada korku hali, taflikardi, ve fluur bulan›kl›¤› ge-liflebilir. Hastan›n 1/
2saat istirahat ettirilerek
bulgular›-n›n kaybolmas›n› beklemek yeterlidir. Kafl ve yüzün üst yar›s›na yap›lan uygulamalarda santral arter embolisi sonucu körlük olabildi¤i gibi, nadir de olsa hastan›n ani hareket etmesi sonucu enjektörün göze girerek de körlü¤e neden olabilece¤i unutulmamal› ve bu konuda hasta, ani haraket etmemesi için uyar›lmal›, muayene masas›na yat›r›larak tedavisi yap›lmal›d›r5.
‹ntralezyonal kortikosteroid uygulamas› fazla miktar-da ve derin yap›l›rsa ancak 1-3 y›lmiktar-da düzelebilen at-rofi geliflimi görülebilir2,5,6. Steril flartlarda ve dikkatli
uygulamalara ra¤men enfeksiyon geliflimi, hemoraji-ler, hipopigmentasyon ve telenjiektazi oluflumu da di¤er komplikasyonlard›r5.
b) Topikal Kortikosteroidler: Özellikle çocuklar ve lezyonlu alan› az olan hastalarda, betametazon dip-ropionat ve flusinolon asetonid tercih edilmektedir. Baz› hastalarda tek bafl›na faydal› olmad›¤› görül-mekle birlikte 3 ay süreyle aral›ks›z tedavi yap›lan hastalarda baflar›l› sonuçlar al›nabilmektedir. Uzun süreli topikal uygulamalarda follikülit, telenjiektazi ve atrofi geliflebilece¤i unutulmamal›d›r2,7
.
c) Sistemik Steroidler:Saç dökülmesi % 50’den faz-la ofaz-lan, h›zl› progresyon gösteren, genç hastafaz-larda ste-roidlerin sistemik olarak kullan›lmas› önerilmektedir. Yan etkilerinin fazla oluflu ve ilaç kesildikten sonra nüks
oran›n›n yüksek olmas› steroid kullan›m›n› s›n›rland›r-maktad›r2,8
. Prednizonun, 40-60 mg dozda bafllan›p, haftada 5 mg azalt›larak kullan›lmas› önerilmektedir. Özellikle çok odakl›, aktif dökülmesi olan, fliddetli AA olgular›nda intravanöz veya oral pulse steroid kullan›-m› tavsiye edilmektedir. Ayl›k 300 mg prednizolon tablet veya 5mg/kg/gün prednizolona eflde¤erde be-tametazon sodyum fosfat fluruplar›n 2x1 verildi¤i ço-cuk ve genç hastalarda, 6 ay sonra, % 60 mükemmel saç geliflimi gözlemlenmifl ve ayl›k pulse steroid teda-visinin yayg›n AA’s› olan çocuk olgularda da kullan›la-bilece¤i vurgulanm›flt›r. Metilprednizolonun, günde iki kez 250mg veya 8mg/kg/gün intravenöz olarak, ayda bir 3 gün üst üste, 3 ay kullan›m› ile baflar›l› sonuçlar al›nm›flt›r2, 9,10
. Pulse steroid tedavisinin yan etkileri ve nüks oran›n›n daha az oldu¤u ve daha kolay tolere edilebildi¤i bildirilmektedir10,11,12.
2-Minoksidil
Etkisi tam olarak bilinmemekle beraber hormonal ve immunsupresyon etkilerinin yan›s›ra, follikül DNA’s›n›n sentezini stimüle ederek, follikül farkl›laflmas›n› ve proli-ferasyonunu da etkiledi¤i düflünülmektedir2,6,7,13.
Der-matolojide kullan›lan minoksidil % 2 ve % 5’lik solus-yon fleklinde olup, fasiyal k›llanma yan etkisi nedeniyle çocuklar ve kad›nlarda % 2’lik formun kullan›m› öneril-mektedir. Minoksidilin % 5’lik solusyonu günde 2 kez, 1’er ml uyguland›¤›nda, genellikle 12 hafta sonra % 20-45 aras›nda de¤iflebilen yan›t geliflimi gözlenmek-te ve maksimum etkiye ise 1 y›l sonra ulafl›lmaktad›r2,7.
Topikal kullan›ld›¤›nda sistemik emilimi minimal olan bir ilaçt›r ve yan etkileri az olmas›na karfl›n lokal iri-tasyon, allerjik kontakt dermatit, fasiyal k›llanma gö-rülebilir. Gebelik ve emzirme durumlar›nda verilme-melidir. Baz› otörler taraf›ndan antihipertansif etkiye sahip bu ilaç oral olarak, 10mg/gün kullan›ld›¤›nda, hastalarda lokal kullan›ma göre daha çabuk yan›t al›nmas›na karfl›n (9 hafta), sistemik yan etkilerinin daha fazla ve daha ciddi oldu¤u tespit edilmifltir. Sistemik kullan›m›nda görülen yan etkileri; çocuk ve kad›nlarda fliddetli fasiyal k›llanma, taflikardi, anjina-pektoris, konjestif kalp yetmezli¤i, böbrek yetmezli¤i, periorbital ödem, bafla¤r›s› ve depresyondur14.
Minoksidil, antralin veya betametazon dipropionat krem ile kombine edildi¤inde etkisi daha da artan bir
ilaçt›r. Bu nedenle cevab›n yetersiz oldu¤u olgular-da bu kombinasyonlar önerilmektedir. Antralinle kombine edildi¤inde, antralin krem ikinci minoksidil uygulamas›ndan iki saat sonra sürülmelidir. Betame-tazon dipropionat krem ile kombine edildi¤inde ise betametazon dipropionat krem minoksidil uygulama-lar›ndan 30 dakika sonra kullan›lmal›d›r2,15.
3-Antralin (Ditranol)
Etki mekanizmas› kesin olarak bilinmeyen antralinin, antiproliferatif ve immunsupresyon etkiye sahip ol-du¤u ileri sürülmektedir. Kontakt dermatit olufltura-rak, Langerhans hücrelerinde ve T lenfositlerinde azalmaya neden oldu¤u gösterilmifltir2,13-16.
Özellikle çocuklar için önerilen antralinin % 0,25-1’lik kremleri vard›r ve gece k›sa süreli kullan›m› öne-rilmektedir. Etki için iritasyon flart de¤ildir. Bafllan-g›çta genellikle % 0,5’lik kremle 20-30 dakika uygu-lan›r daha sonra yavafl yavafl ilaç konsantrasyonu ve deride kalma süresi art›r›larak, % 1’lik kremle 1 sa-at/gün ilaç uygulanmas›na ulafl›l›r. Etkili olan olgular-da saç geliflimi genellikle 3 ayolgular-da ortaya ç›kar, koz-metik olarak yeterli yan›t ise 6 ayda sa¤lan›r2. Yeterli
süreyi tamamlayan hastalarda baflar› oran› % 75’e ç›kabilmektedir. Yan etkileri; eritem, kafl›nt›, iritas-yon, kepeklenme, follikülit ve bölgesel lefadenopati-dir. Günefl koruyucularla kullan›lmas› önerilmektelefadenopati-dir. Kullan›m› s›ras›nda göze kaç›r›lmamas›na dikkat edil-meli ve giysileri boyayabilece¤i unutulmamal›d›r. Böbrek hastalar› ve gebelerde kontrendikedir6,7,13-16.
4-‹mmunmodülatörler
Kontakt duyarland›r›c›lar, kontakt allerjenler ve topikal immunoterapi ajanlar› olarak bilinen DNCB, SADBE, DPCP’nin kronik ve yayg›n AA olgular›nda kullan›lma-s› önerilmekte olup, etki mekanizmalar› tam olarak bi-linmemekle beraber farkl› teoriler ileri sürülmektedir. ‹lk teoriler immunojenin allerjik kontakt dermatite ne-den olarak, T lenfositleri bölgeye çekti¤i ve AA’daki antijenik stimulusun T lenfositleri taraf›ndan elimine edildi¤i fleklindeydi. Son zamanlarda ise antijenik ya-r›flma ile k›l follikülüne karfl› immün cevab› nonspesifik olarak inhibe etti¤i ve dolay›s›yla saç büyümesini sa¤-lad›¤› düflünülmektedir. Bununla beraber immunojen-ler, folliküler keratinositlerce sal›nan proinflamatuar si-tokinlerin üretimine de engel olmaktad›rlar2,7,17,18.
‹m-munmodulatör ilaçlarla saç gelifliminin 12-24 haftada bafllamakta olup kozmetik yan›t›n % 22-68 oran›nda sa¤lanabildi¤i ve nüks oranlar›n›n da % 11-45 aras›n-da de¤iflti¤i bildirilmektedir13
.
a) Dinitroklorobenzen (DNCB):AA tedavisinde ilk kullan›lan topikal immunmodülatör olup, mutajenik etkileri nedeniyle kullan›m› oldukça s›n›rland›r›lm›flt›r. Aseton içinde % 0,001-0,1 konsantrasyonlarda saçl› deride dermatit oluflturacak flekilde uygulan›r. Saç ç›k›fl› 2-4 ay içerisinde bafllar. Kronik olgularda cevap çok azd›r. Yan etkileri, kafl›nt›, lenfadenopati, ekzema geliflimi ve ürtikerdir2,17,19.
b) Skuarik asit dibütil ester (SADBE): Güçlü bir duyarland›r›c›d›r, do¤al çevrede bulunmaz, dolay›s›y-la di¤er kimyasaldolay›s›y-lardolay›s›y-la çapraz reaksiyona girmez ve mutajenik de¤ildir. Bu nedenle ideal bir immunojen olarak kabul edilmektedir. Asetondaki solusyonu an-cak 2 ay süreyle stabil kalabilir. Hastalar›n % 29-87’de iyi sonuçlar al›nd›¤›na dair çal›flmalar vard›r. Kullan›m flekli, süresi ve konsantrasyonu DPCP gibi-dir. Gebelikte, emzirme dönemlerinde ve 12 yafl›n-dan küçüklerde kullan›lmamal›d›r. Nadiren hipersen-sitivite, anaflaksi, ürtiker, eritema multiform ve servi-kal lefadenopati görülebilir2,17
.
c) Difenil siklopropenon (DPCP): En çok tercih edilen immunmodulatördür. Asetondaki % 2’lik so-lusyonunun SADBE’ye k›yasla daha stabil oluflu avantaj›d›r. Saçl› deride, 4x4 cmlik alana, pamuk uç-lu aplikatörle uygulanarak hasta sensitize edilir. Bir hafta sonra ciddi ekzematöz yan›t olmazsa % 0,0001’lik solusyonu, saçl› derinin yar›s›na yay›labi-lir. Reaksiyonda ciddi art›fl varsa tedaviye bir hafta ara verilir. Haftal›k yap›lan uygulamadan 24-36 saat sonra, tolere edilebilir derecede eritem, skuam ve kafl›nt› beklenen ve istenen etkilerdir. Uygulanacak konsantrasyonuna bir önceki hafta görülen reaksiyo-na göre karar verilmesi önerilmektedir. Her uygula-madan 48 saat sonra, bölge y›kanmal› ve ultraviyole ile inaktive oldu¤u için hasta ›fl›ktan korunmal›d›r. Uygulanan alanda k›l geliflimi tamamland›ktan sonra, di¤er bölgelerin tedavisine bafllanmal›d›r17,18
.
DPCP’nin etkinli¤i ile ilgili çal›flmalarda % 4-85 oranla-r›nda de¤iflebilen farkl› sonuçlar bildirilmektedir2,18. En
s›k görülen yan etkiler, büllü veya bülsüz ekzematöz re-aksiyon, kontakt dermatitin vücuda yay›lmas›, kafl›nt›, saçl› deri ve yüzde ödem, servikal ve postaurikular
len-fadenopati, postenflamatuar hipopigmentasyon ve hi-perpigmentasyondur. Gebelikte, emzirme dönemi ve 12 yafl alt›nda kontrendike kabul edilmektedir2,7,13,17,18.
5- Fotokemoterapi (PUVA)
PUVA’n›n, T hücre fonksiyonunu etkiledi¤i, antijen sunumu ve Langerhans hücrelerini azaltarak, k›l folli-külüne karfl› geliflmifl olan lokal immunolojik ata¤›n inhibisyonu fleklinde immunmodulatör etki gösterdi-¤i düflünülmektedir2,14,15,20
. UVA ile aktive olan 8-metoksipsoralen (8-MOP), DNA içinde primidine ba¤lanarak mitozu inhibe etmektedir13.
a) Lokal PUVA: Hasta alana topikal olarak % 0,1-0,15’lik 8-MOP solusyonu sürüldükten 20-30 daki-ka sonra UVA uygulanan hastalarda % 45 baflar› sa¤lan›rken, UVB uygulanan hastalarda baflar› oran› % 33 olarak tespit edilmifltir. Tedavinin kesilmesin-den birkaç ay sonra bafllayan yüksek nüks oranlar› tespit edilmektedir21
. Son zamanlarda PUVA türban tedavisi fleklinde uygulamalar yap›lm›fl olmakla bera-ber benzer sonuçlar elde edilmifltir22.
b) Sistemik PUVA: Yayg›n AA olgular›nda, son 15 y›ld›r dünyada s›kça kullan›lan ve baflar›l› sonuçlar al›nan tedavi yöntemlerinden birisidir. Ülkemizde bu tedaviyi uygulamaya bafllayan ilk kliniklerden biri ola-rak, 1986 y›l›nda yapt›¤›m›z çal›flmay›, 1987 Lütfü Tat simpozyumunda sunup tedavi baflar› oran›m›z› % 37 olarak saptad›k23
.
K›l ç›k›fl› 16. seanstan sonra bafllarken, 50-75 se-ansta % 37,5-75 oran›nda kozmetik olarak yeterli sonuçlar al›nmaktad›r. Bu konuda çok say›da çal›fl-malar vard›r, son zamanlarda yap›lm›fl olan ciddi AA’l› 26 hastada PUVA tedavisi ile % 55 oran›nda baflar› elde edilirken, 5 y›ll›k takiplerinde nüks oran› % 21 olarak bildirilmifltir24. PUVA tedavisinin lokal
tedaviye göre nüks oranlar›n›n daha az olmas› ve nükslerinin tedavi kesildikten çok sonra ortaya ç›k-mas›, güvenli ve etkili bir tedavi olmas›na ra¤men deri kanseri geliflme riskinin göz önünde bulundurul-mas› gerekmektedir. Gebelerde, karaci¤er, böbrek ve göz hastal›¤› olanlarda kontrendikedir2,14,25,26
. c)PUVA ile Kombine Tedaviler: Dirençli ve fliddetli AA olgular›nda 2’li, 3’lü, 4’lü kombinasyonlar kullan›-labilmektedir13,21.
Klini¤imizde 202 AA’l› olguda yap›lm›fl bir çal›flmada; Sadece PUVA tedavisi alan hastalar›n %60’›nda, PUVA + Antralin alanlar›n %45’inde,
PUVA + Sistemik kortikosteroid (1mg/kg) alanlar›n %78’inde,
PUVA + Sistemik siklosporin (5 mg/kg) alanlar›n %77’sinde,
PUVA + Sistemik steroid (1mg/kg) + Antralin alan-lar›n %79’unda olumlu yan›t al›nm›flt›r27.
Yine klini¤imizde 20 AA’l› hastaya PUVA + Sistemik steroid+ Antralin + Çinko verilerek yap›lm›fl bir ça-l›flmada nüks olmaks›z›n bir y›l takiplerinde baflar› oran› %90 olarak bulunmufltur28.
6-Di¤er Tedaviler
a) Siklosporin (intralezyonal, topikal, sistemik): Etki mekanizmas› net de¤ildir fakat immunosupresif etki yaparak, CD4 / CD8 oran›n› düflürdü¤ü ve yeni k›l geliflimini stimüle etti¤i düflünülmektedir13.
‹ntralezyonal kullan›m› ile ilgili çok az çal›flma vard›r. Zeren ve arkadafllar› yapt›klar› çal›flmada 19 hastan›n 18’inde erken k›l ç›k›fl›n› sa¤lad›¤›n› tespit etmifllerdir29
. Topikal kullan›lan % 10’luk siklosporin A solusyonla-r›n›n, ciddi olgularda 12 ay kullan›m›n›n hastalar›n yar›s›ndan az›nda etkili oldu¤u, % 5’lik solusyonu-nun ise etkisinin daha az oldu¤u tespit edilmifltir (14 hastan›n 3’ünde etkili). Topikal uygulamada ilac›n penetrasyonu çok az olmakta ve bu nedenle ilaca ba¤l› yan etkiler fazla görülmemektedir13,14
.
Sistemik kullan›m› 1-6 mg/kg/gün olarak 3 ay verildi-¤inde baflar›l› sonuçlar al›nm›fl ( hepsinde saç gelifli-mi gözlengelifli-mifl, %50 sinde kozmetik olarak kabul edile-bilir bulunmufltur) fakat ilaç kesildi¤inde k›sa sürede nüksler görülmüfltür. Sistemik siklosporin A, sistemik kortikosteroid veya PUVA ile kombine edildi¤inde da-ha baflar›l› sonuçlar al›nm›flt›r13. Karaci¤er, böbrek
hastal›¤› olanlar ve gebelerde kontrendikedir. Son za-manlarda, özellikle sistemik kullan›m›, hastalar›n ço-¤unda ciddi yan etkilere neden olmas› ve k›sa sürede nüks görülmesi nedeniyle önerilmemektedir2,13.
b) Sulfosalazin: Hem immunsupresif, hem immun-modulatör etkileri olup, inflamatuar hücre
kemotaksi-sini, sitokin ve antikor üretimini inhibe ederek etki et-mektedir. Ciddi alopesisi olan 4 hastada yap›lm›fl bir çal›flmada 500 mg/gün ile tedaviye bafllanm›fl ve haftal›k 500mg’l›k art›fllarla 3gm/gün doza ulafl›lm›fl, 4 ay kullan›ld›¤›nda hastalar›n % 23’ünde kozmetik olarak kabul edilebilir sonuçlar elde edilmifltir30
. c) ‹nterferon: ‹ntralezyonal interferon a 2’nin AA’l› 11 hastaya (1,5 milyonIU) haftada 3 kez olmak üze-re 3 hafta süüze-re ile uygulanmas›n› takiben, 3 ay sonra sadece 1 hastan›n yan›t verdi¤i, 10 hastada ise ya-n›t al›namad›¤› gözlenmifltir31.
d) Takrolimus: ‹mmunsupresif etkili olan takrolimu-sun % 0,03 ve % 0,1’lik merhemleri kullan›lmakta-d›r. K›ls›z farelerde topikal kullan›m›n›n k›l geliflimine neden olmas›na karfl›n, oral kullan›m› etkisiz bulun-mufltur13. AA’l› 5 yetiflkin ve bir çocuk hastada (9
ya-fl›nda) yap›lm›fl çal›flmalarda, % 0,1’lik formunun 6 ay süreyle kullan›lmas›na karfl›n hastalar›n hiçbirinde olumlu yan›t al›namam›flt›r32,33,34
.
e) Nikel ve ‹zoprinozine: ‹mmunmodulatör etkiye sahip oldu¤u bildirilen nikelin topikal kullan›m›, izop-rinozinin ise sistemik kullan›m› (1mg/gün) ile baflar›l› sonuçlar al›nmas›na ra¤men k›sa sürede nüksler bil-dirilmifltir19.
f) Sulfon (Dapson): Sulfon ile ilgili 27 hastada ya-p›lm›fl bir çal›flmada, 10 ay süre ile oral 100mg/gün verildi¤inde topikal immunoterapiden daha az bafla-r›l› bulunmufltur35. Dapsonun,
glukoz-6-fosfatdehid-rojenaz enzim eksikli¤i olanlarda methemoglobine-miye neden olaca¤› unutulmamal› ve takiplerinde özellikle hepatotoksisite ile agranülositoz aç›s›ndan dikkatli olunmas› gereklidir.
g) Nitrojen Mustard: Alkile edici bir ajan olan nitro-jen mustard›n son zamanlarda topikal kullan›m› ile fliddetli tutulumu olan 6 hastada yap›lm›fl 16 haftal›k bir çal›flmada uygulanan ilaç sadece 1 hastada ba-flar›l› bulunmufltur36.
h) Imiquimod:‹mmun cevap modülatörü olan imiqi-modun % 5’lik krem formu bulunmaktad›r. AA olgu-lar›nda çal›flmalar› devam etmektedir37.
›) Talidomid:T helper hücreleri arac›l›¤› ile IL-12 üre-timini suprese etmesi ve antienflamatuar etkiye sahip olmas› nedeniyle ‹ran’l› bir çal›flmac› taraf›ndan etkili
olaca¤› iddia edilmifl olup, yap›lm›fl bir çal›flma bulu-namam›flt›r. Teratojenik etkisi unutulmamal›d›r38.
i) Aromaterapi:Gül, lavanta, kekik, sedir ya¤› ve jo-joba ya¤› kar›fl›m› AA’l› hastalarda plaseboya göre etkili oldu¤u bildirilmektedir39
.
j) Kriyoterapi: Kriyoterapinin etki mekanizmas› tam olarak bilinmemekle beraber, immunmodulatör etkisi, kan dolafl›m›n› art›r›c› ve plasebo etkileri oldu¤u tahmin edilmektedir. Akyol ve arkadafllar› kontrol grubu olma-dan 27 AA’l› hastaya haftada 1 kez, 4 hafta süreyle, pamuk uçlu apareyle, çift donma-erime siklusu fleklin-de kulland›klar›nda, hastalar›n % 77,8’fleklin-de tedaviye ya-n›t alm›fllard›r40. Lei ve arkadafllar› taraf›ndan % 25’den
az tutulumu olan olgularda yap›lm›fl bir çal›flmada ise baflar› oran› % 97,2 olarak bildirilmifltir41
. Uygulama s›-ras›nda ortaya ç›kan ve k›sa süre devam eden eritem, yanma, kafl›nt› d›fl›nda yan etkilerinin olmamas›, ucuz oldu¤u, uygulama kolayl›¤› ve yan›t›n k›sa sürede gelifl-ti¤i iddia edilerek kullan›m› önerilmektedir.
k) Akupunktur: Etki mekanizmas› tam olarak bilin-memekle beraber ülkemizde 15 AA’l› olguda yap›l-m›fl bir çal›flmada % 74 baflar› sa¤land›¤› bildirilmifl-tir42. Rusya ve Çin’de de yap›lm›fl çal›flmalar olmakla
beraber bu çal›flmalarla ilgili ayr›nt›l› literatür bilgileri-ne ulafl›lamam›flt›r43,44
.
l) Timektomi: Myastenia gravis, timoma ve AA’s› olan bir hastada timektomi sonras› lezyonlar›nda dü-zelme görüldü¤ü bildirilmektedir45.
m) Selektif Seratonin Reuptake ‹nhibitörleri (SS-RI): Paroksetinle yap›lm›fl bir çal›flmada 13 hastan›n 8’ine 20 mg/gün, 5 tanesine plasebo olmak üzere 3 ay tedavi verildi¤inde, ilaç verilenlerin 2’sinde tam, 4’ünde k›smi düzelme oldu¤u fakat plasebo verilenlerden sa-dece bir tanesinde düzelme oldu¤u bildirilmektedir46.
Di¤er bir SSRI grubu ilaçlardan olan sitalopram ile yap›lm›fl bir baflka çal›flmada ise 7 hastan›n 3 tane-sinde lezyonlar›nda belirgin düzelme, 3’ünde ise or-ta derecede düzelme oldu¤u gözlenmifltir47.
7-Non-Farmakolojik Metodlar (Kozmetik Tedavi)
a) Dermografi; Özellikle madarosisli vakalarda mo-difiye edilmifl bir dövme enjektörü yard›m›yla ferrik
oksit, karbon, titanyum dioksit ve tartrazin kullan›la-rak renklendirme çal›flmalar›n› tan›mlamaktad›r48.
b) Lokal saç aksesuarlar› (Hairpieces);Tedaviye di-reçli vakalarda hastalar›n psikolojik yönden rahatlamas›-n› sa¤lamak amac›yla, kendi saç›ndan yap›lm›fl veya saç rengine uygun lokal peruklar, hastal›kl› bölgeye tutturula-rak kozmetik sonuçlar elde edilmeye çal›fl›labilir13.
8- Psikiyatrik Tedavi Yaklafl›mlar›
AA, psikokutan hastal›klar içinde psikofizyolojik kom-panenti olan hastal›klardan biridir. Yap›lm›fl bir çok ça-l›flma AA’l› baz› olgularda stresin hastal›¤› bafllatan bir faktör oldu¤unu göstermifltir2. AA’l› hastalarda, akut
psikolojik travma gözlendi¤i, alt› ayl›k periyod içinde stres yaratan yaflam olaylar›nda ve anksiyete ile dep-resyon baflta olmak üzere psikiyatrik hastal›k prevalan-s›nda art›fl oldu¤u, hastal›klar›na sekonder olarak da emosyonel ve nörotik de¤iflikliklerin olabilece¤i bildiril-mektedir13,49,50
. Bu nedenle hastalar›n psikolojik durum-lar›n›n de¤erlendirilmesi ve gerekirse psikiyatrik destek tedavileri verilmesi önemlidir. ‹htiyac› oldu¤u düflünü-len hastalar psikiyatri kliniklerine yöndüflünü-lendirilmeli ve has-talara bu konuda aç›klama yap›lmal›d›r.
9-Hasta E¤itimi
Hastaya hastal›¤› hakk›nda anlayabilece¤i flekilde aç›klamalar yap›lmal›, hastal›¤›n›n tekrarlayabilece¤i fakat hiçbir zaman hayat›n› tehdit etmeyece¤i vurgu-lanmal›d›r. Baz› ülkelerde bulunan AA derneklerinin adresleri verilerek baflka hastalarla iletiflime geçme-leri sa¤lanabilir13. Özellikle kronikleflmifl, ciddi
hasta-l›¤› olan vakalar için ülkemizde de alopesililer derne-¤inin kurulmas›n›n faydal› olaca¤› kanaatindeyiz. B-Saç Geliflimindeki Yeni Araflt›rmalar a) K›l follikül kültür sistemleri:
K›l follikül organ›n›n tümüyle izole edilerek, doku kül-türünde büyümesini sa¤lamay› amaçlar. Bu sistem gelifltirilerek tüm skalpin histokültürünün de yap›la-bilmesi önemli geliflmelerdir13.
b) ‹nsan saçl› deri implantasyonlar›
Bir k›s›m araflt›rmac›lar, fötal skalp derisinden elde edilen doku örneklerini a¤›r kombine immün
yetmez-lik oluflturulmufl farelerin s›rt›na greftlediklerinde bir-kaç ay sonra k›llar›n döküldü¤ünü tespit etmifllerdir. Daha sonra dökülen k›llar›n yerine gelen k›llar›n in-san orijinli oldu¤unu ve bir y›ldan daha fazla büyü-meye devam etti¤ini gözlemlemifllerdir. Greftlenen doku 6 ay sonra histolojik olarak incelendi¤inde in-san derisindeki gibi ayn› doku morfolojisini gösterdi-¤i, insandakinin ayn›s› olan ter bezi, ya¤ bezi ve muskulus erektör pili geliflimi saptanm›flt›r13.
C-Gen Tedavisi Çal›flmalar›
fiimdiki bilgilerimizle kaç genin saç follikülünün morfo-genezisinde, diferansiyasyon ve büyümesinde rol oy-nad›¤› belli de¤ildir. AA ve androgenetik alopesilerde muhtemelen poligenik bozukluklar olmas›na ra¤men k›l büyümesini etkileyen daha fazla say›da genler tes-pit edildi¤i taktirde, gen tedavisinin gelecekte potan-siyel bir tedavi olaca¤› kaç›n›lmaz görünmektedir13.
Bu bilgilerin ›fl›¤› alt›nda sonuç olarak flunlar› söyle-yebiliriz; AA genellikle spontan iyileflebilen bazen de kronikleflip çok yayg›n flekle dönebilen bir hastal›kt›r. Tedavi seçiminde etyolojiye yönelik yaklafl›m önemli olup, lezyonun yeri ve boyutu, hastan›n yafl›, cinsiye-ti, gebelik ve emzirme durumlar› gözönünde bulun-durulup yan etkisi en az ilaçlardan bafllanarak, ce-vap al›namad›¤› taktirde, basamak basamak daha etkili ilaçlar ve bunlar›n 2’li, 3’lü, 4’lü kombinasyonla-r› denenmelidir. Hastalakombinasyonla-r›n sosyal yaflam kalitesi dü-flünülerek, kozmetik yaklafl›mlar ve psikiyatrik destek tedavilerinin de önemli oldu¤u kanaatindeyiz. Kaynaklar
1. McDonagh A J G, Messenger A G: Alopecia areata. Clin Dermatol 2001; 19: 141-147.
2. Madani S, Shapiro J: Alopecia areata update. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 549- 566.
3. Shapiro J, Madani S: Alopecia areata: diagnosis and ma-nagement. Int J Dermatol 1999;38:19-24.
4. Ferrando J, Moreno Arias A: Multi-injection plate for intrale-sional corticosteroid treatment of alopecia areata. Derma-tol Surg 2000;26:690-691.
5. Niedner R, Schötf E: Deri Hastal›klar›. Kortizon Tedavisi . Ed. Kaiser H, Kley K. 9.bask›, 1.türkçe bask›. Stuttgard,Ge-org Thieme Verlag, 1976; 346-385.
6. Papadopoulos A J, Schwartz R A, Janniger C K: Alopecia Areata, Pathogenesis, Diagnosis, and Therapy. Am J Clin Dermatol 2000 Mar-Apr: 1 (2): 101-105.
7. Meidan VM, Touitou E: Treatments for androgenetic alope-cia and alopealope-cia areata current options and future pros-pects. Drugs 2001;61 (1); 53-69.
alo-pecia areata treated with systemic corticosteroids. Int J Dermatol 1998, 37, 622-624.
9. Friedli A, Labarthe M P, Engelhardt E, Feldmann R, Salo-mon D, Saurat J-H: Pulse methylprednisolone therapy for severe alopecia areata: An open prospective study of 45 patients. J Am Acad Dermatol 1998; 39: 597-602. 10. Seiter S, U¤urel S, Tilgen W, Reinhold U: High-dose pulse
corticosteroid therapy in the treatment of severe alopecia areata. Dermatology 2001; 202: 230-234.
11. Sharma VK, Muralidhar S: Treatment of widespread alope-cia areata in young patients with monthly oral corticostero-id pulse. Pediatric Dermat 1998; 15: 313-317.
12. Sharma VK: Pulsed administration of corticosteroids in the treatment of alopecia areata. Dermatol 1996; 35(2): 133-136.
13. Bolduc C: Alopecia areata. Available at: URL: http://www.emedicine.com/derm/ topic 14 .htlm. Last up-date Sep 2002.
14. Fiedler VC, Alaiti S: Treatment of alopecia areata. Derma-tol Clin 1996; 14: 733-737.
15. Olsen EA: Hair Disorders. Fitzpatric’s Dermatology in Ge-neral Medicine, New York, Mc Graw-Hill Companies 1999: 729-751.
16. Odom RB, James WD, Berger TG: Diseases of the skin appendeges. ‹n: Andrew’s Diseases of The Skin.9th ed Philadelphia. WB Saunders Company, 2000; 943-990. 17. Rokhsar CK, Shupack J L, Vafai J J, Washenik K: Efficacy
of topical sensitizers in treatment of alopecia areata. J Am Acad Dermatol 1998; 39:751-761.
18. Cotellesa C, Peris K, Caracciolo E, Mordenti C, Chimenti S: The use of topical diphenylcyclopropenone for the tre-atment of extensive alopecia areata.J Am Acad Dermatol 2001;44:73-76.
19. Mitchell AJ, Balk MR: Alopecia areata. Dermatol Clin 1987; 5:553-562.
20. Utafl S, Öztürk F, Ünver Ü, Pat›ro¤lu TE, Aktafl E: Alopesi areatada PUVA tedavisinin Langerhans hücrelerine etkisi. Türk J Dermatopathol 1995:1-2:45-49.
21. Denli YG, Memiflo¤lu HR, Acar NA: Alopesi areatada PU-VA tedavisinin etkinli¤i. XV. Ulusal Dermatoloji Kongresi Bildiri Kitab›, 1996; 149-154.
22. Behrens-Williams SC, Leiter U, Schiener R, Weidman M, Peter RU, Kerscher M: The PUVA turban as a new option applying a dilute psoralen solution selectively to the scalp of patients of alopecia areata. J Am Acad Dermatol 2001; 449:248-252.
23. Aktafl E, Soyuer Ü, Oymakap› N: PUVA primum non-noce-re. VIII. Prof. Dr. Lütfü Tat simpozyumu 1988 Bildiri Kitab›; 266-275.
24. Whitmont KJ, Cooper AJ: PUVA treatment of alopecia are-ata totalis and universalis: a retrospective study. Australas J Dermatol 2003 44(2):106-9.
25. fiahin S, Yak›n B, Karaduman A: PUVA treatment for alo-pecia areata. Experience in a Turkish Population. Dermato-logy1998, 197; 245-247.
26. Taylor CR, Hawk JL: PUVA treatment of alopecia areata, partialis, totalis and universalis. 10 years’s experience at St John’s Inst›tute of Dermatology. Br J Dermatol 1995 133(6): 914-85.
27. Ünver Ü, Aktafl E, Utafl S: Alopesi totalis ve universaliste kombine tedaviler. XV. Ulusal Dermatoloji Kongresi Bildiri Kitab›; 162-163.
28. Aktafl E, Ukflal Ü, Mansouri B: Alopesi areata ve totaliste kombine tedavi ( PUVA, sistemik steroid, oral çinko sülfat ve antralin) sonuçlar›. XIII. Prof Dr Lütfü Tat Simpozyumu Serbest Bildirileri Kitab›, 1997: 115-117.
29. Zeren ‹, Özkaya N, Tabakç› Ö: Alopesi areata tedavisinde intralezyonel siklosporin A. Türkderm 1996; 30: 126-128. 30. Ellis CN, Brown M F, Voorhees J J: Sulfasalazine for
alope-cia areata. J Am Acad Dermatol 2002; 46: 541-544. 31. Magee KL, Hsu SM, Tucker SB: Trial of intralesional
inter-feron alfa in the treatment of alopecia areata. Arch Derma-tol 1990; 126:760-762.
32. Mc Elwee KJ, Rushton DH, Trachy R, Oliver RF: Topical FK 506: a potent immunotherapy for alopecia areata. Br J Dermatol 1997; 137; 491-497.
33. Thiers BH: Topical tacrolimus; treatment failure in a patient with alopecia areata. Arch Dermatol 2000; 136: 124. 34. Ruzicka T, Assmann T, Honey B: Tacrolimus, the drug for
the turn of the millenium? Arch Dermatol 1999; 135: 574-580.
35. Baar HM, Vleuten CJ, Kerkhof PC. Dapsone versus topical immunotherapy in alopecia areata. Br J Dermatol 1995; 133(2): 270-274.
36. Benardo O, Tang L, Lui H, Shapiro J: Topical nitrogen mustard in the treatment of alopecia areata; a bilateral comparison study. J Am Acad Dermatol 2003; 49: 291-294.
37. Skinner RB: Imiquimod. Dermatol Clin 2003; 21 (2): 291-300.
38. Namazi MR: The potential efficacy of thalidomide in the treatment of recalcitrant alopecia areata. Med Hypotheses 2003; 60(4): 513-514.
39. Hay IC, Jamieson M, Ormenod A: Randomised trial of aro-matherapy. Arch Dermatol 1998; 134: 1349-1352. 40. Akyol A, Alpsoy E, Y›lmaz E, Baflaran E: Alopesi areatada
kriyoterapi ile elde edilen sonuçlar. XII. Prof. Dr. Lütfü Tat Simpozyumu Serbest Bildiriler Kitab›, 1995; 123-129. 41. Lei Y, Nie Y, Zhang J, Liao D, Li H: Effect of superficial
hypothermic cryotherapy with liquid nitrogen on alopecia areata. Arch Dermatol 1991; 127: 1851-1852.
42. Marufi M: Akupunktur ile lokal alopesi areata tedavisi. Ulu-sal Dermatoloji Kongresi Bildiri Kitab›, 1982; 381-383. 43. Ge S: Treatment of alopecia areata with acupuncture. J
Tradit Chin Med. 1990 10(3):199-200.
44. Ludianskii EA: Treatment of Alopecia.Vestn Dermatol Ve-nerol 1983; (6): 68-70.
45. Kamada N, Hatamochi A, Shinkai H: Alopecia areata aso-ciated with myastenia gravis and tymoma. J Dermatol 1997; 24: 769-772.
46. Cipriani R, Perini G, Rampinelli S: Paroxetine in Alopecia areata. Int J Dermatol 2001, 40: 600-601.
47. Ruiz–Doblado S, Hernandez MJC, Rodigues-Pichardo A: Selective seratonin re-uptake inhibitors and alopecia are-ata. Int J Dermatol 1998; 38:796-800.
48. Von der Velden EM, Drost BHIM, Ijesselmuiden OE, Ba-ruchin AM, Hulsebosch HJ: Dermatography as a new tre-atment for alopecia areata of the eyebows . Int J Dermatol 1998; 37: 617-621.
49. Hernandez M J G, Doblado S R, Pichardo A R: Alopecia areata, stres and psychiatric disorders: a review. J Derma-tol 1999; 26: 625-632.
50. Utafl S, Bafltürk M, Eflel E, Soyuer Ü: Mental disorders in patients with alopecia. Turkderm 1994;28;129-132.
