Kolorektal Yabanc› Cisimler ve Tedavi Yaklafl›mlar›

Kolorektal Yabanc› Cisimler ve Tedavi Yaklafl›mlar›

Ersin BATMAZ (*), Tayfun AKSU (**), M. Altan KAYA (**), H. BOZKURTO⁄LU (*)

ÖZET

Kolorektal yabanc› cisimler acil cerrahi prati¤inde s›k kar- fl›lafl›lmayan, hastalar›nda saklama e¤ilimi nedeni ile akla gelmedi¤i taktirde tan› ve tedavide güçlüklerin yaflanabilece¤i bir hastal›k grubudur. Çal›flmam›zda 1998 Ocak-2001 Ha- ziran tarihleri aras›nda tetkik ve tedavi edilen 8 olgudaki tan›

ve tedavi sonuçlar›m›z de¤erlendirilmifltir.

Anahtar kelimeler: Rektum, yabanc› cisimler, cerrahi

SUMMARY

Colorectal Foreign Bodies and Treatment Approaches Colorectal foreign bodies sometimes could easily be misdiag- nosed and have difficulties in treatment if not kept in mind, because of hiding tendency of the patients and they are rare in surgical practice. In our study we evaluated our results in 8 patients admitted to emergency service and treated between January 1998 and January 2001.

Key words: Rectum, foreign bodies, surgery

SSK Göztepe E¤itim Hastanesi, 4. Cerrahi Klini¤i, Asist. Dr.*; Uz. Dr.**

Kolorektal yabanc› cisimler oral yoldan yutulan herhan- gi bir maddenin rektumda tak›lmas› veya anus yolu ile bir cismin rektuma itilmesi sonucunda görülmektedir

(1,2). Birincisi daha çok entelektüel seviyesi geri, zihin özürlü ve yafll› kiflilerde görülmektedir. D›flar›dan itilen yabanc› cisimler ise orta yafll› erkeklerde ve s›kl›kla erotik uyar›c› olarak kullan›l›rken cismin içeri kaçmas›

fleklinde ortaya ç›kmaktad›r ^(1,3). Kolorektal yabanc›

cisimler acil cerrahi prati¤inde s›k karfl›lafl›lmayan, has- talarda saklama e¤ilimi nedeni ile akla gelmedi¤i taktir- de tan› ve tedavide güçlüklerin yaflanabilece¤i bir has- tal›k grubudur. Çal›flmam›zda, bu hasta grubundaki tan›

yöntemleri ve tedavi sonuçlar›m›z de¤erlendirilmifltir.

MATERYAL ve METOD

Acil servisimize 1998 Ocak-2001 Haziran tarihleri aras›nda baflvuran, rektumda yabanc› cisim tan›s› ile tetkik ve tedavi edilen 8 hasta retrospektif olarak de¤erlendirildi.

BULGULAR

Hastalar›n tamam› erkek olup, yafl ortalamalar› 50.3 (30- 75) idi. Hastalardan biri yabanc› cisimin baflkalar›

taraf›ndan zorla sokuldu¤unu söylerken, bir hasta ya- banc› cisim üzerine düfltü¤ünü söylemifl, befl hasta ise hemoroid, konstipasyon veya pruritis ani nedeni ile ya-

banc› cisim kulland›klar›n› söylemifltir. Tesbit edilen ci- simler vibratör, tahta cisim, deodorant kutusu, penil protez ve salatal›kt›r. ‹ki hastada baflvuru an›nda perito- neal irritasyon bulgular› saptanm›fl, 36 saat sonra bafl- vuran hasta akut bat›n tan›s› ile acil olarak operasyona al›nm›fl, tan› intraoperatif konulmufltur. 3. saatte baflvu- ran di¤er olgu yabanc› cisime ba¤l› rektum perforasyo- nu tan›s› ile opere edilmifltir. Hastalar›n baflvuru sürele- ri ve uygulanan cerrahi yöntemler Tablo 1’de gösteril- mifltir. Hastalarda mortalite veya morbidite gözlenme- mifltir.

TARTIfiMA

Kolorektal yabanc› cisimlerin ço¤unlu¤unu çeflitli amaçlarla anüs yolu ile rektuma sokulanlar oluflturmak- tad›r. Bu gruptaki hastalar›n ço¤u orta yafll› erkeklerdir

(1,2,4). Büyük bir k›sm› erotik amaçlarla ve homosek- süel kiflilerce rektuma sokulan yabanc› cisimlere, oral yolla al›nan ve rektumda kalan cisimler, komflu doku ve organlardan erezyon ve nekroz yolu ile rektuma geçen- ler, kaza sonucu sert cisimlerin üzerine düflme, sert gaitay› yumuflatma çabalar›, cinsel fliddet olaylar› ve t›bbi ifllemler sonucu rastlanabilir ^(3,5,6). Literatürde rektumda bulunan yabanc› cisimler çok çeflitlidir, vibra- törden tafla, çeflitli sebzelerden flifle veya barda¤a kadar

KL‹N‹K ARAfiTIRMA Cerrahi

Göztepe T›p Dergisi 17: 80-82, 2002

80

ISSN 1300-526X

çok çeflitli maddeler bildirilmifltir ^(1-8). Serimizde de vibratör, tahta cisim, deodorant kutusu, penil protez ve salatal›k ç›kart›lan cisimlerdir (Resim 1).

Hastalar›n genel flikayetleri anorektal alt kar›n a¤r›s›, tenesmus ve kanamad›r. Gecikmifl olgularda perianal apse, sepsis ve flok söz konusu olabilir ⁽⁹⁾. Rektal tufle genellikle tan› koymada yeterli olur, tuflede kan saptan- mas› mukozal yaralanman›n ifadesidir. Direkt grafiler acil de¤erlendirmenin bir parças› olmal›d›r, direkt bat›n grafisinde cam ve metal içeren parçalar görülürken plastik gibi cisimler görülemez. Olgular›m›zdan üçünde direkt grafide cisim tesbit edilmiflken, bir olguda ileus, di¤er bir olguda da serbest hava tesbit edilmifltir. Ön-ar- ka ve yan abdominal ve pelvik filmler yabanc› cisim- lerin yer, say› ve tipini belirlemede faydal›d›r ^(8,9). Rek- tosigmoidoskopi cismin lokalizasyonunu, karakterini ve büyüklü¤ünü saptamada yard›mc›d›r ⁽⁹⁾. Hastan›n ken- disi taraf›ndan cismin ç›kart›lmaya çal›fl›lmas› yabanc›

cismin ileri itilmesine neden olacakt›r, a¤›z yolu ile pur- gatiflerin al›nmas›, lavman uygulanmas›, ani hareket ve fliddetli öksürme abdominal bas›nc› art›rarak perforas- yona neden olabilir ⁽⁹⁾.

Cisimlerin ç›kart›lmas› için hastan›n gevfletilmesi ve se- dasyonu gereklidir. Lokal anestezi kullan›m› analjezi ve sfinkter gevflemesi sa¤lar. Baflar›s›z kal›n›rsa genel anestezi uygulanmal›d›r. Levator ani kas›n›n üzerinde kalan yabanc› cisimlerin ç›kart›lmas› prensip olarak anestezi gerektirir ^(8,9).

Rektum orta veya alt bölümünde (10 cm’ye dek) yer alan yabanc› cisimler ilk müdahale odas›nda transanal ç›kart›labilirler. Cisimlerin ç›kart›lmas›nda Allis klemp- leri, uterine forseps, obstetrik forseps, tirbüflon veya lastik kapl› barsak klempleri, kemik klempi kullan›mla- r› ve yabanc› cisimlerin daha ileri kaymamas› ve afla¤›

çekilmesi için Foley sonda, Sengstaken- Blakemore tü- pü ve endotrakeal tüp uygulan›p balonlar›n cisimin proksimalinde fliflirilmesi tarif edilen yöntemlerdendir.

Proktoskop ve daha nadir olarak kolonoskop kullan›- labilir. Anustan cismin ç›kart›lmas›ndan sonra prokto- sigmoidoskopi yap›larak perforasyon veya kanama olup olmad›¤›, gözden kaçan yabanc› cisim ihtimali araflt›r›l- mal›d›r. Mukozal laserasyonlar tedavi gerektirmez ^(7-9). Rektum üst bölümlerine kaçm›fl cisim olgular›nda uy- gulanacak yöntem halen tart›flmal›d›r. Bu tip olgularda laparotomide rektumu “sa¤ma” yöntemi ile yabanc› ci- simin rektum alt bölümüne itilmesini önerenler d›fl›nda sadece yatak istirahati ve sedasyon ile 12 saat sonra ya- banc› cismin rektum distaline göç edece¤ini ve daha sonra transanal yolla ç›kart›lmas› gerekti¤ini savununlar da vard›r. Akut bat›n veya perforasyon bulgular› varsa laparotomi flartt›r. Peritoneal reflenin alt›ndaki perforas- yonlarda travmatik yaralanma prensipleri uygulan›r.

Peritoneal reflenin üzerindeki intraperitoneal yaralan- malarda, e¤er laserasyon küçük ve fekal kontaminasyon s›n›rl› ise sadece rafi yeterli olabilir. Kontaminasyon varsa rezeksiyon, reanastomoz ve sapt›r›c› kolostomi, Hartmann ifllemi, rafi gibi seçenekler de¤erlendirilir.

E¤er gecikmifl ve ileus geliflmifl bir olgu ise, dokuda ödem ve infeksiyon belirtileri varsa proksimal sapt›r›c›

diversiyon gereklidir ^(7-9). Perforasyon peritoneal ref- lenin alt›nda ise periveziküler apse, perianal apse, sel- lülit, Fournier gangreni ve sepsis geliflebilir ⁽⁶⁾. Lite- ratürde distal kolonda bir cisim için laparoskopik ve en- doanal yaklafl›m kombine edilerek yabanc› cisim ç›kar- t›lmas› da bildirilmifltir ⁽¹⁰⁾. Kaçakç›l›k amac› ile yutul- mufl uyuflturucu paketlerinin ç›kart›lmas›nda endosko- pik yöntemler delinme ile entoksikasyon oluflturma ris- ki tafl›d›klar›ndan kontrendikedir ^(7,8). Kolorektal yara- lanmalarda tetanus proflaksisi yap›lmal›d›r ⁽⁷⁾. Serimiz- de iki olguda yabanc› cisim transrektal yolla, 4 olguda Tablo 1. Hastalar›n baflvuru süreleri, ç›kart›lan cisimler ve uygulanan cerrahi yöntemler

Olgu 1 Olgu 2 Olgu 3 Olgu 4 Olgu 5 Olgu 6 Olgu 7 Olgu 8

Baflvuruya kadar geçen süre 1 saat

3 saat 1 saat 3 saat 5 saat 1 saat 3 saat 36 saat

Ç›kart›lan cisim Salatal›k Tahta parças›

Deodorant kutusu Tahta parças›

Vibratör Penil protez Tahta parças›

Çekiç sap›

Cerrahi yöntem

Anal dilatasyon+elle halas Anal dilatasyon+elle halas Laparotomi+s›vazlama

Laparotomi+s›vazlama+transvers loop kolostomi Laparotomi+s›vazlama

Laparotomi+s›vazlama

Laparotomi+primer rafi+transvers loop kolostomi Laparotomi+anterior rezeksiyon+Hartman prosedürü E. Batmaz ve ark., Kolorektal Yabanc› Cisimler ve Tedavi Yaklafl›mlar›

81

edilemeyen olgular›n baflvurmas›na ba¤lanm›flt›r.

Sonuç olarak; hastan›n saklama e¤ilimi göz önüne al›- narak, acil servise akut bat›n veya alt bat›n a¤r›s› ile gelen hastalarda bu patolojide düflünülmeli, tan› sonras›

hastada peritonit bulgular› yoksa cisim ilk aflamada pe- rianal yoldan ç›kart›lmaya çal›fl›lmal›, bu giriflim bafla- r›s›z kal›rsa laparotomi ile yine lümen aç›lmadan ç›kar- t›lmaya çal›fl›lmal›, refle üzerinde veya akut bat›n bul- gular› olan hastalarda ise bulgulara göre tedavi tercihi kullan›lmal›d›r. Cismin ç›kart›lmas› sonras›, rektosig- moidoskopi ile perforasyon, geriye kalan cisim veya kanama araflt›r›lmal› ve kontrol için hastalar en az 24 saat müflahade edilmelidirler.

KAYNAKLAR

1. Coflkun ‹, Tafl R, Uzunköy A: Rektumda yabanc› cisim: Tafl.

Kolon ve Rektum Hast Derg 2:194-196, 1992.

2. Fry RD: Foreign bodies- Anorectal trauma and foreign bodies. In:

Levien DH (ed): Anorectal Surgery-Surgical Clinics of North Ameri- ca 1994. WB Saunders Co. 74(6):1491-1505.

3. Abcarian H, Lowe R: Foreign Bodies of the Colon and Rectum- Colon and Rectal Trauma. In: Ferguson JA (ed): Symposium on Colon and Anorectal Surgery- Surgical Clinics of North America 1978. WB Saunders Co. 58(3):519- 537.

4. Y›lmaz Z, Pekrü ‹: Rektumda yabanc› cisim: Çay Barda¤›. Kolon Rektum Hast Derg 3:102-103, 1993.

5. Ören D, Atamanalp S, Ertafl E, Polat KY, Güney fi: Kar›n içerisinde ilginç bir yabanc› cisim: Patl›can. Kolon Rekt Hast Derg 1:51- 53, 1991.

6. Korkut MA, Erhan Y, Tavusbay C, Kara E, Çoker A, Osmano¤lu H: Rektum Yabanc› Cisimlerinin Tedavisi (5 Olgunun Retrospektif ‹ncelemesi). Kolon Rekt Hast Derg 5:58- 61, 1995.

7. Ar›kan S, Ak›nc› M, Gülen M, Dolap Ö, Ar›nç O: Rektum Yabanc› Cisimleri ve Tedavi. Kolon Rekt Hast Derg 8:38- 40, 1998.

8. Smith LE: Traumatic ‹njuries. In: Gordon PH, Nivatvangs S (eds).

Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus.

2nd ed. Quality Med. Publishing, St Louis, Missouri, 1999.

9. Ertem M, Tortum O, Ayan F, Alponat A, Taflp›nar AH, Ertem AD: Rektum Yabanc› Cisimlerinde Tedavi. Kolon Rektum Hast Derg 2:37-39, 1992.

10. Rispoli G, Esposito C, Monachase TD, et al: Removal of a for- eign body from the distal colon using a combined laparoscopic and endoanal approach: report of a case. Dis Colon Rectum 43(11):1632- 4, 2000.

laparotomi ve s›vazlama yöntemi ile ç›kart›lm›fl, bu ol- gulardan birinde eksternal sfinkterlerin kesilmesi nede- ni ile transvers loop kolostomi aç›lm›flt›r. 36. saatte bafl- vuran rektum perforasyonu olan bir olguda anterior re- zeksiyon ve Hartmann ifllemi, 3. saatte baflvuran rektum perforasyonu olan bir olguda ise primer onar›m ve transvers loop kolostomi uygulanm›flt›r. Serimizde, le- vator ani alt›nda cisim ile baflvuran olgu say›s› azd›r, bu da hastanemizin referans hastanesi olmas›na, hastan›n ç›karamad›¤› ve 1. basamak tedavi kurumlar›nda tedavi

Resim 1. Yabanc› cisim-deodorant kutusunun direkt grafide gö- rünümü.

Göztepe T›p Dergisi 17: 80-82, 2002

82