Doktorlar›n KOAH’ta tan› ve tedavi yaklaﬂ›mlar›

(1)

Doktorlar›n KOAH’ta tan› ve tedavi yaklafl›mlar›

Abdurrahman ABAKAY (*), A. Çetin TANRIKULU (*), Gökhan KIRBAfi (*), Canan EREN-DA⁄LI (*), Özlem ARITÜRK (*), Y›lmaz PALANC‹ (**)

ÖZET

Kronik obstrüktüf akci¤er hastal›¤› (KOAH) tan›s›nda birinci basamak doktorlar›n hata yapt›klar› ve spirometriyi az kulland›klar› bilinmektedir. Bu çal›flmada doktorlar›n KOAH ile ilgili yaklafl›mlar›n› ö¤renmek amaçlanm›fl ve al›nacak ön- lemler tart›fl›lm›flt›r.

Kas›m 2003’te Diyarbak›r ve Mardin’de 1., 2. ve 3. basamak sa¤l›k kurulufllar›ndan 230 doktora 13 soruluk anket uygulan- d›. Çal›flmaya 119 (% 51.7) pratisyen, 68 (% 29.6) intern ve 43 (% 18.7) uzman (9 gö¤üs hastal›klar›, 23 iç hastal›klar› ve 11 di¤er branfl uzmanlar› ) al›nd›.

Doktorlar›n 157’si (% 68.3) nefes darl›¤›, 54’ü (% 23.5) ök- sürük, 15’i (% 6.5) balgam›n öncelikli semptom oldu¤unu be- lirttiler. Süre ile semptom bilgisi karfl›laflt›r›ld›¤›nda, çal›flma süresi artt›kça bilgi düzeyi azalmaktayd› (p=0.007).

Kesin tan›n›n spirometri (SFT) ile konaca¤› konusundaki bilgi düzeyi çal›flma süresi artt›kça azalmaktayd›(p=0.0001). Bu konu en fazla gö¤üs hastal›klar› uzmanlar›, sonra intern doktorlar taraf›ndan bilinmekteydi. Branfllar aras›nda fark anlaml› bulundu (p=0.0001). Tan›da SFT’yi gerekli görme, kurumunda SFT olan doktorlarda % 78 iken olmayanlarda % 56 oran›nda saptand› (p=0.0001). SFT’si olan kurumlar›n doktorlar› SFT olmayanlara göre 2.73 (1.51-4.95) kat daha fazla spirometrik incelemeyi gerekli gördü. KOAH gelifliminde risk faktörleri ve al›nacak önlemler, tedavi seçimleri ve kulland›klar› antibiyoterapi yönünden doktorlar aras›nda ça- l›flma süresi ve branfl yönünden istatistiksel olarak anlaml› bir fark yoktu.

KOAH tan›s›nda bilgi düzeyi doktorluk süresi artt›kça azal- maktad›r ve SFT cihaz› bulunmayan kurumlarda doktorlar›n bilgi düzeyi daha kötüdür. Periyodik olarak bu konuda e¤itim verilmesi ve birinci basamak sa¤l›k kurulufllar›nda SFT cihaz›

bulundurulmas› bu hastal›kla mücadelede faydal› olacakt›r.

Anahtar kelimeler:KOAH, doktor, bilgi düzeyi, spirometri

SUMMARY

Approach of doctors about diagnosis and treatment of COPD

It is known that primary care level doctors make mistakes and use spirometry less for the diagnosis of COPD. In this study, it was aimed to learn the approach of doctors about COPD and precautions that must be taken were discussed.

A questionnaire including 13 questions were applied to 230 doctors from 1.,2. and 3. care levels in Diyarbak›r and Mar- din in November 2003. 119 (% 51.7) practitioners, 68 (%

29.6) interns and 43 (%18.7) specialists (9 chest diseases, 23 internal diseases and 11 other) were included. Of the doctors;

157 ( % 68.3) expressed dyspnea, 54 (% 23.5) cough, 15 (%

6.5) sputum as a symptom of priority. Comparing the period of being a doctor with knowledge of symptom,the level of knowledge was found to decrease as the period increased and this difference was significantly important (p=0.007). The level of awareness that spirometry (SFT) is the definite diagnosis method decreased as the period of being a doctor increased (p=0.0001). This subject was best known by chest diseases specialists then intern doctors. Significant difference was found between branches (p=0.0001). Finding SFT necessary for diagnosis was detected as % 78 in doctors having SFT in their institutions and as % 56 in doctors not having PFT (p=0.0001). The doctors having SFT found spirometric inves- tigation necessary 2.73 (1.51-4.95) fold higher than the doctors not having SFT.

Statistically no significant difference was detected among the doctors about period and branch relating the risk factors of COPD, precautions that must be taken the choice of treatment and usage of antibiotics.

The level of information decreases among doctors as the period of being a doctor increases and in the places not having PFT the level of knowledge of doctors is worse. Periodic edu- cation and providing PFT in the primary care level will be usefull in the struggle against this disease.

Key words:COPD, doctor, awareness, spirometry

Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Hastal›klar› Ana Bilim Dal›*; Halk Sa¤l›¤› Ana Bilim Dal›**

KL‹N‹K ARAfiTIRMA Gö¤üs Hastal›klar›

Göztepe T›p Dergisi 20: 157-160, 2005

157 ISSN 1300-526X

(2)

Kronik obstrüktüf akci¤er hastal›¤› (KOAH) tam olarak geri dönüfllü olmayan hava ak›m› s›n›rlanmas› ile ka- rakterize bir hastal›k durumudur Hava ak›m› s›n›rlanmas› genellikle ilerleyicidir ve zararl› partikül ve gazla- ra karfl› akci¤erlerde geliflen anormal enflamatuar yan›t- la iliflkilidir ⁽¹⁾. Günümüzde KOAH dünyada en s›k gö- rülen ölüm nedenleri aras›nda dördüncü s›rada olup, önümüzdeki y›llarda hastal›¤›n prevelans› ve mortalite- sinde önemli art›fllar olaca¤› beklenmektedir ⁽²⁾. KOAH tan›s›nda birinci basamak doktorlar›n›n hata yapt›klar› ve spirometrik incelemeleri yetersiz düzeyde kulland›klar› bildirilmifltir ⁽³⁾. KOAH ile ilgili gerek uzmanlar gerekse de pratisyenler için k›lavuzlar yay›nlan- mas›, hastal›¤›n daha do¤ru tan› ve tedavi için faydal›

olacakt›r ⁽⁴⁾.

Bu çal›flmada D.Bak›r ve Mardin illerinde KOAH ile ilgili çal›flan doktorlara hastal›¤›n tan›sal yaklafl›mlar› ve tedavisi, hastal›¤›n önlenmesinde tercih ettikleri enstrü- manlar›n belirlenmesi ve gelifltirilmek istenen uluslar aras› tan› ve tedavi yaklafl›m›n›n pratikte ne kadar uygu- lanabildi¤inin tespit edilmesi ve bu tespitler ›fl›¤›nda saptanan sorunlara çözüm önerileri gelifltirilmesi amaç- lanm›flt›r.

MATERYAL ve METOD

Kas›m 2003’te Diyarbak›r ve Mardin illerinde sa¤l›k oca¤›, devlet hastanesi, gö¤üs hastanesi, SSK, özel hastane ve üni- versite hastanelerinde çal›flan pratisyen doktor, gö¤üs hasta- l›klar› uzman› (Gö¤üs Hastal›klar› Uzman›), iç hastal›klar› uzman›, di¤er dallardaki uzman doktorlar ve 6.s›n›f t›p fakültesi ö¤rencilerinden (‹ntern Doktor) oluflan toplam 230 denek ça- l›flmaya al›nm›flt›r. Deneklerden yüz yüze görüflme yöntemiy- le çoktan seçmeli 13 sorudan oluflan anket formuna cevap ver- meleri istenmifltir (Ek 1). Anket verileri SPSS program›na gi- rildi, frekans analizi yap›ld›, gruplar aras› fark önemlili¤i ki- kare testi ile analiz yap›ld›.

BULGULAR

Çal›flmaya 230 doktor al›nd›. Araflt›rma kapsam›na al›- nan doktorlar›n 80’i kad›n ve 150’si erkekti. Ortalama yafl 29.2±5.8 (21-54 yafllar› aras›nda) bulundu. Araflt›r- ma kapsam›na al›nan doktorlar›n çeflitli özellikleri Tab- lo 1’de ve doktorlar›n branfl-süre da¤›l›mlar› Tablo 2’de verilmifltir.

Hangi semptom size öncelikle KOAH’› düflündürür sorusuna doktorlar›n 157’si (% 68.3) nefes darl›¤›, 54’ü (% 23.5) öksürük, 15’i (% 6.5) balgam olarak cevapla-

d›. Gö¤üs Hastal›klar› uzmanlar›n›n tümü, ‹nternlerin 52’si (% 76.5) nefes darl›¤› derken, pratisyenlerin 80’i (% 67.2) ve di¤er uzmanlar›n 16’s› (% 47.0) bu cevab›

verdi. Süre ile iliflkisi de¤erlendirildi¤inde; 0-5 y›l aras›

çal›flan 107 doktor (% 74.3) nefes darl›¤› derken, 6-10 y›l doktorluk yapan 25 doktor (% 64.1), 11 y›l ve üze- rinde doktorluk yapanlar›n 25’i (% 53.2) bu cevab› verdi. Süre ile semptomlar›n karfl›laflt›r›ld›¤›nda, doktorluk süresi artt›kça bilgi düzeyi azald›¤› görülmekte olup, bu istatistiksel aç›dan önem tafl›maktad›r (p=0.007).

Sizce KOAH gelifliminde sigara d›fl›ndaki en önemli risk faktörü hangisidir sorusuna 133 doktor (% 57.8) hava kirlili¤i, 71 doktor (% 30.9) biomass maruziyeti ve 20 doktor (% 8.7) mesleki maruziyet fleklinde cevap- lam›fl olup istatistiksel olarak anlaml› de¤ildi (p=0.2).

Ek 1: Doktorlar›n KOAH tan› ve tedavisine yaklafl›mlar›n›n arafl- t›r›lmas› anket formu

11.. Yafl›n›z 22.. Cinsiyetiniz 33.. Branfl›n›z nedir ?

a) Pratisyen doktor, b) Gö¤üs Hastal›klar› uzman›, c) ‹ç Hastal›klar›

uzman›, d) Di¤er branfllardaki uzman doktorlar, e) 6. s›n›f T›p Fakül- tesi ö¤rencileri (‹ntern)

44.. Doktorlukta çal›flma süresiniz ne kadard›r ? a) 0-5 y›l, b) 6-10 y›l, c) 11 y›l ve üstü 55.. Çal›flt›¤›n›z kurum hangisidir ?

a) 1. basamak sa¤l›k kuruluflu (sa¤l›k oca¤› vb), b) 2. basamak sa¤l›k kuruluflu (devlet hastanesi, gö¤üs hastal›klar› hastanesi, SSK hastanesi vb), c) 3. basamak sa¤l›k kuruluflu (Üniversite hastanesi) 66.. Hangi semptom size öncelikle KOAH’› düflündürür?

a) Öksürük, b) Nefes darl›¤›, c) Balgam, d) Gö¤üs a¤r›s›, e) Kanl›

balgam

77.. Sizce KOAH gelifliminde sigara d›fl›ndaki en önemli risk faktörü hangisidir ?

a) Çevre kirlili¤i, b) Egzoz maruziyeti, c) Biomass (tezek, odun, kö- mür) maruziyeti, d) Mesleki maruziyet, e) Allerjen maruziyeti 88.. KOAH’›n ilerlemesini önlemek için ne önerirsiniz?

a) Düzenli ilaç kullan›m›, b) Düzenli solunum egzersizi, c) Sigaran›n b›rak›lmas›, d) Afl› olunmas›, d) Meslek ve/veya ikamet edilen yerin de¤ifltirilmesi

99.. KOAH tan›s›n› koymada kesin tan› yöntemi hangisidir ?

a) PA akci¤er grafisi, b) Balgam tetkiki, c) Spirometrik inceleme, d) Hiçbir tetkik istemeden klinik bulgularla tan› koyar ve tedavi veririm 1100.. Çal›flt›¤›n›z kurumda spirometri cihaz› var m› ?

a) Evet b) Hay›r

1111.. KOAH tan›s›nda spirometrik inceleme gereklimidir ? a) Evet b) Hay›r

1122.. KOAH Tedavisinde ilk tercih edece¤iniz ilaç hangisidir ? a) ‹nhaler beta2 mimetik b) ‹nhaler kortikosteroid c) ‹nhaler antikolinerjik d) Afl› e) Sistemik kortikosteroid

1133.. KOAH akut alevlenmesinde ilk tercih edece¤iniz antibiyotik hangisidir ?

a) Oral makrolid, b) Betalaktam+betalaktamaz inhibitörü, c) 1.-2. kuflak sefalosporinler, d) 3. kuflak sefalosporinler, e) 3. kuflak florokino- lonlar (Levofloksasin, Moksifloksasin).

158

(3)

Doktorlar›n KOAH’›n ilerlemesini önlenmesine yönelik önerileri incelendi¤inde; 168 (% 73,0) doktor sigaray›

b›rakma, 39 doktor (17.0) düzenli ilaç kullanma, 11 doktor (% 4.8) düzenli egzersiz yapma ve 10 doktor (%

4.3) yer-meslek de¤iflikli¤i olarak cevaplad›.

Doktorlar›n KOAH’›n kesin tan›s› SFT ile konaca¤› konusundaki bilgileri doktorluk süresi artt›kça azalmaktayd› (p=0.0001). KOAH’›n SFT ile kesin tan›s›n›n branfllara göre en fazla Gö¤üs Hastal›klar› uzmanlar› taraf›ndan, ondan sonra ‹nternlerce bilindi¤i saptanm›fl olup branfllar aras› fark anlaml› bulundu (p=0.0001).

Çal›fl›lan kurumda SFT imkan› soruldu¤unda; 95 (%

41.3) evet 135 (% 58.7) hay›r cevab› al›nd›. Kurumlar ayr›nt›l› olarak incelendi¤inde, 1. basamak sa¤l›k kurulufllar›nda çal›flan doktorlar›n 94’ü (% 97.9), 2. basamak sa¤l›k kuruluflunda çal›flan doktorlar›n ise 41’i (%

66.1) kurumlar›nda SFT olmad›¤›n› ve 3. basamak sa¤- l›k kuruluflunda çal›flan doktorlar›n tamam› ise SFT cihaz›na sahip olduklar›n› bildirdi.

KOAH tan›s›nda spirometrik incelemenin gereklili¤i sorusuna 150 (% 65.2) doktor evet yan›t› verdi ve gruplar incelendi¤inde gö¤üs hastal›klar› uzmanlar›n›n 9’u (% 100), di¤er dal uzmanlar›n›n 16’s› (% 47.1), pratisyen doktorlar›n 47’i (% 60.5), intern doktorlar›n 53’ü-

nün (% 77.9) evet olarak yan›tlad›¤› ve istatistiki olarak gö¤üs hastal›klar› uzmanlar› ile di¤er gruplar aras›ndaki fark›n anlaml› oldu¤u görüldü (p=0.001). KOAH tan›- s›nda SFTyi gerekli görme oran› kurumunda SFT cihaz›

olanlarda 74 (% 78) iken, kurumunda SFT cihaz› olmayan doktorlarda bu oran 76 (% 56) olarak saptand›

(p=0.0001). SFT’si olan yerlerin doktorlar› SFT olmayanlara göre 2.73 (1.51-4.95) kat daha fazla spirometrik incelemeyi gerekli gördü.

KOAH tedavisinde ilk tercih edilecek ilaç sorusuna 98 (% 42.6) doktor inhaler beta-2 mimetik, 48 (% 20.8) doktor inhaler kortikosteroid, 42 (% 18.2) doktor inhaler antikolinerjik, 35 (% 15.2) doktor antibiyotik, 5 (%

2.1) doktor afl› ve 2 (% 0.8) doktor sistemik kortikosteroid olarak cevaplad› ve gruplar aras›nda fark buluna- mad› (p=0.2). KOAH akut alevlenmesinde ilk tercih edece¤iniz antibiyotik hangisidir sorusuna gruplar incelendi¤inde süre ve branfl aç›s›ndan fark bulunmad›

(p=0.06, p=0.11).

TARTIfiMA

KOAH’›n tüm dünyada 2020 y›l›nda en s›k rastlanan beflinci hastal›k ve en s›k üçüncü ölüm nedeni olaca¤›

tahmin edilmektedir ⁽⁵⁾. KOAH’ta erken tan› oran›n›n art›r›lmas› amac›yla 1. basamak sa¤l›k kurumlar› mutla- ka kullan›lmal›d›r. Fakat, bu kurumlarda tan› için gerekli t›bbi imkanlar zor elde edilmektedir ^(6,7). KOAH önemli bir klinik sorundur, ço¤unlukla bu hastalara za- man›nda tan› konulamaz ve hastal›¤›n ilerlemesi devam eder. KOAH bafllang›ç döneminde genellikle fark edile- mez, çünkü semptomlar çok hafiftir ya da yoktur. Bu nedenle asemptomatik ve risk alt›ndaki populasyonun 1. basamak sa¤l›k kurumlar›nda de¤erlendirilmeleri önemlidir ⁽⁸⁾.

De Miguel ve ark., pratisyenlerin KOAH tan›s›na yaklafl›mlar›n› incelemifl ve sadece % 41’nin SFT imkan›na sahip olduklar›n› bulmufllard›r ⁽³⁾. Serimizde ise 25 (%

21) pratisyen doktorun SFT imkan›na sahip olduklar›

anlafl›lm›flt›r, fakat hastanelerin d›fl›nda kalan 1. basa- makta çal›flan pratisyen doktorlar›n (dispanser ve sa¤l›k oca¤›) sadece % 2.1’i bu imkana sahiptir. Miravitlles ve ark. 194 pratisyen doktorun spirometrik yorumlar›n› dü- zeltmek için bir proje gerçeklefltirmifllerdir. Belirlenen standarttaki 3209 spirometri pratisyen doktorlar taraf›n- dan de¤erlendirmifl ve bu bilgiler Gö¤üs Hastal›klar›

uzmanlar›nca de¤erlendirilmifltir. Genel olarak pratis- Özellikler

Cinsiyet Erkek

Kad›n

Branfl Pratisyen

‹ntern Uzman Çal›flma Süresi 0-5 y›l

6-10 y›l 11-15 y›l 15 y›l üstü

Kurum 1. Basamak

2. Basamak 3. Basamak

Tablo 1. Doktorlar›n çeflitli demografik özellikleri.

Say›

150 80 11968 43 14439 389

96 6272

% 65.2 34.8 51.729.6 18.7 62.217.4 16.53.9

41.7 27.031.3

Branfl

Pratisyen

‹ntern Uzman

Tablo 2. Doktorlar›n branfl-süre da¤›l›m›.

0-5 y›l (%) 72 (60.5)

68 (100) 4 (9.3)

6-10 y›l (%) 27 (22.7)

0 (0) 12 (27.9)

11-15 y›l (%) 17 (14.3)

0 (0) 21 (48.8)

15 y›l üstü (%) 3 (2.5)

0 (0) 6 (14.0)

Toplam

119 (100) 68 (100) 43 (100) A. Abakay ve ark., Doktorlar›n KOAH’ta tan› ve tedavi yaklafl›mlar›

159

(4)

yenlerin FVC’yi (Force Vital Kapasite) kötü yorumla- d›klar›, fakat FEV1’i (Force Vital Kapasite 1. saniye) iyi yorumlad›klar› saptanm›flt›r ⁽⁷⁾. Yine Japonya’da ya- p›lan bir çal›flmada, pratisyen doktorlar›n KOAH tan›s›

koymada ve spirometri kullan›m›nda hata yapt›klar› bu- lunmufltur ⁽⁹⁾. 120 pratisyen üzerinde yap›lan bir çal›flmada KOAH’ta reçetelenen en s›k ilaçlar›n inhaler beta-2 mimetik, inhaler kortikosteroid, antibiyotik ve afl›- lar oldu¤u ve en s›k kullanan antibiyotiklerin ise sefalosporinler, makrolitler ve betalaktam+betalaktamaz in- hibitörü oldu¤u saptanm›flt›r ⁽⁴⁾.

Pratisyenlerin KOAH’ta yüksek oranda do¤ru tan›ya ulaflmas› için, bu kiflilerin e¤itimi ve bu e¤itim sonras›

daha aktif olarak KOAH tan›s›n›n konulmas›nda rol al- malar›n›n önemli oldu¤u vurgulanm›flt›r ⁽¹⁰⁾. Ayr›ca, spirometrik incelemelerin 1. basamak sa¤l›k kuruluflla- r›nda yap›labilir olmas› ve solunumsal semptomlar›

olan tüm hastalara kolayl›kla uygulanmas›n›n bu hasta- l›kla savaflta önemli oldu¤u vurgulanm›flt›r ⁽¹¹⁾. Bir ça- l›flmada, 1. basamak sa¤l›k kurulufllar›nda KOAH riski alt›nda olan kiflilere spirometri yap›lm›fl ve spirometrik de¤erleri düflük bulunan kiflilerin takiplerinde bu kiflilerin sigaray› b›rakmada daha baflar›l› olduklar› saptan- m›flt›r. Bu çal›flma, 1. basamak sa¤l›k kurulufllar›nda SFT yap›lmas›n›n önemli bir koruyucu sa¤l›k hizmeti oldu¤unu göstermektedir ⁽¹²⁾.

KOAH’ta hastalar›n en s›k doktora baflvurma ve hasta- l›kla iliflkili en önemli sakatl›k ve anksiyete nedeni nefes darl›¤›d›r ⁽¹⁾. Nishimura ve ark., KOAH hastalar›n›

5 y›l takip etmifl ve bu hastalarda s›n›flaman›n dispne a¤›rl›¤›na göre yap›lmas›n›n daha faydal› olaca¤›n›

önermifllerdir ⁽¹³⁾. Ayr›ca, kronik bir dispnenin KO- AH’›n ciddiyetinde önemli bir rol oynad›¤› rapor edil- mifltir ⁽¹⁴⁾.

Dünyan›n çeflitli bölgelerinde k›rsal kesim ve flehirlerde yap›lan çal›flmalarda duman, gaz ve tozlara maruz kal- man›n KOAH için bir risk faktörü oldu¤u gözlenmifltir.

Kirlilikte en önemli olan partiküler kirlenmedir ⁽¹⁵⁾. Son 30 y›lda yap›lan çal›flmalarda, sigara içimi ile KO- AH geliflimi aras›ndaki iliflki, herhangi bir kuflkuya yer vermeyecek aç›kl›kta gösterilmifl ve içilen sigara mikta- r› ile FEV1’deki y›ll›k azalman›n büyüklü¤ü aras›nda çok güçlü bir doz-cevap iliflkisinin bulundu¤u ö¤renil- mifltir ⁽¹⁶⁾.

Sonuç olarak, KOAH erken tan›s› hastalar için çok

önemlidir. Tüm belirtiler ortaya ç›kt›¤›nda hastal›¤›n ta- n›s› gecikmifl ve morbidite-mortalite oranlar› artm›fl olacakt›r. Bu amaçla, sa¤l›k ocaklar›n›n teknik aç›dan ye- terli hale getirilmesi, sa¤l›k ocaklar›n›n daha aktif kulla- n›lmalar› ve sa¤l›k ocaklar›nda çal›flan pratisyen doktorlar›n bu konuda düzenli meslekiçi e¤itimden geçirilip yetkin hale getirilmeleri ulusal sa¤l›k politikas›n›n he- deflerinden biri olmal›d›r. Ayr›ca, risk alt›ndaki toplum fertlerinin bu sa¤l›k kurulufllar›na rutin kontrol amac›y- la baflvurmas›n›n art›r›lmas› sa¤lanmal›d›r.

KAYNAKLAR

1. Global Strategy For The Diagnosis, Management, And Prevention Of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( GOLD) Updated 2003.

2. Murray CJL, Lopez AD: Evidence-based health policy-lessons from the global burden of disease study. Science 274:740-743, 1996.

3. De Miguel Diez J, Izquierdo Alonso JL, Molina Paris J, Rodri- guez Gonzalez-Moro JM, de Lucas Ramos P, Gaspar Alonso-Ve- ga G: Reliability of chronic obstructive pulmonary disease diagnosis by primary care physicians and pneumologists in Spain. Predictive factors. Arch Bronconeumol 39(5):203-8, 2003.

4. Trakada G, Spiropoulos K: Chronic obstructive pulmonary disease management among primary healthcare physicians. Monaldi Arch Chest Dis 55(3):201-4, 2000.

5. Murray CJL, Lopez AD: Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lan- cet 349:1498-504, 1997.

6. Sobradillo V, Miravitlles M, Jiménez CA, Gabriel R, Viejo JL, Masa JF, et al: Estudio IBERPOC en España: prevalencia de sínto- mas respiratorios habituales y de limitación crónica al flujo aéreo.

Arch Bronconeumol 35:159-66, 1999.

7. Miravitlles M, Fernandez I, Guerrero T, Murio C: Develop- ment and results of a screening program for COPD in primary care.

The PADOC Project (Program for the Increase in the Diagnosis of COPD in Primary Care. Arch Bronconeumol 36(9):500-5, 2000.

8. Montemayor T, Alfajeme I, Escudero C, Morera J, Sánchez Agudo L: Grupo de trabajo de la SEPAR. Normativa sobre di- agnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva cróni- ca. Arch Bronconeumol 32:285-301, 1996.

9. Takahashi T, Ichinose M, Inoue H, et al: Underdiagnosis and undertreatment of COPD in primary care settings. Respirology 8(4):504-8, 2003.

10. Voelkel NF: Raising awareness of COPD in primary care. Chest 117:372-375, 2000.

11. Nihlen U, Montnemery P, Lindholm LH, Lofdahl CG: Detec- tion of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in primary health care: role of spirometry and respiratory symptoms. Scand J Prim Health Care 17(4):232-7, 1999.

12. Clotet J, Gomez-Arbones X, Ciria C, Albalad J: Spirometry Is a Good Method for Detecting and Monitoring Chronic Obstructive Pulmonary Disease in High-Risk Smokers in Primary Health Care.

Arch Bronconeumol 40(4):155-159, 2004.

13. Nishimura K, Izumi T, Tsukino M, Oga T: Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than airway obstruction in patients with COPD. Chest 121(5):1434-40, 2002.

14. Gallego MC, Samaniego J, Alonso J, Sanchez A, Carrizo S, Marin JM: Dyspnea in COPD: relation to the MRC scale with dyspnea induced by walking and cardiopulmonary stress testing. Arch Bronconeumol 38(3):112-6, 2002.

15. Bar›fl Y‹: Biomass ve solunum sistemi (Bar›fl Y‹), Solunum Has- tal›klar› Temel Yaklafl›m. Kent Matbaas›, Ankara 485-487, 1995.

16. Kocabafl A: Kronik Obstrüktif Akci¤er Hastal›¤›: Epidemioloji ve Do¤al Geliflim. In Umut S, Erdinç E. Kronik Obstrüktif Akci¤er Hastal›¤›. Toraks Kitaplar›. Turgut Yay›nc›l›k. ‹stanbul 8-25, 2000.

160