1
1999988 yy››ll››nnddaa ggöönnddeerriillmmiiflfl kkaabbuull yyaazz››ss›› ggeerree¤¤ii yyaayy››nnllaannmm››flfltt››rr.. Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Yard.Doç.Dr. Hayriye Sar›cao¤lu, Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›, 16059 Görükle-Bursa
Mikosis Fungoides (MF) ilk kez Alibert tara-f›ndan tan›mlanan plak ve tümörlerle karak-terize yavafl seyirli primer T hücreli deri len-fomas›d›r1-4
. Gastrointestinal lenfomalardan sonra en s›k görülen ekstranodal non-Hod-kin lenfoma olan primer deri lenfomalar›n›n y›ll›k insidans› 0.5-1/100000 olarak tahmin edilmektedir5
. Mikozis Fungoides primer deri lenfomalar› içinde en s›k görülenidir; hatta primer T hücreli deri lenfomas› denilince MF anlafl›lmaktad›r denilebilir. MF d›fl›nda CD 30(+) ve CD 30(-) büyük hücreli deri lenfo-malar› da daha yak›n zamanlarda tan›mlan-m›fllard›r4,6
. Son geliflmeler ›fl›¤›nda; primer deri lenfomalar› klinik histolojik, immunohis-tokimyasal ve genetik kriterlere göre s›n›flan-d›r›l›rken, farkl› klinik antiteteler bu
s›n›fland›r-mada yer almaktad›r. EORTC (Avrupa Kan-ser Araflt›rma ve Tedavi Organizasyonu)’un önerdi¤i bu s›n›fland›rman›n Kiel ve REAL s›-n›fland›rmas› farklar› da karfl›laflt›rmal› olarak sunulmaktad›r5. Etyolojide virüsler, onkojen-ler, kromozom anomalileri, sitokinonkojen-ler, mesleki ve çevresel faktörler, ailesel e¤ilim üzerinde durulmuflsa da MF’in etyopatogenezi hala ayd›nlat›lamam›flt›r1,6,7
. Deri belirtileri uzun y›l-lar histolojik oy›l-larak benin lenfoid hiperplazi-ye uyar. Klinik olarak da nonspesifik deri be-lirtileri; eritemli, hafif kepekli, düz yamalar ha-lindedir. Biyopsi bulgu verdi¤inde art›k MF için tipik olan yama lezyonlar oluflmufltur. Birkaç y›l ile birkaç dekat (ortalama 6 y›l) de-vam eden bu nonspesifik premikotik evrede düzenli aral›klarla (3 ay) biyopsi almak
gere-Mikozis Fungoides Olgular›nda Klinik
Evrelendirme ve Tedavi Sonuçlar›yla ‹liflkisi
Hayriye Sar›cao¤lu*, R›dvan Ali**, Fahir Özkalemkafl**
Kenan Aydo¤an*, fiükran Tunal›*, Ahmet Tunal›**
* Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilimi Dal› ** Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Hematoloji Anabilim Dal› ÖzetKas›m 1987-May›s 1997 tarihleri aras›nda Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi’nde Mikozis Fungoides tan›s›yla ta-kip edilen, yafllar› 44-60 aras›nda de¤iflen 5’i kad›n, 11’i erkek toplam 16 hastaya ait bulgular gözden geçirildi. Biyopsi ile tan› konuldu¤u tarihte, mevcut lezyonlar›n tipi, lokalizasyonu ve histopatolojik sonuçlar›na göre TNM s›n›fland›rmas› ile klinik evrelendirilmeleri de¤erlendirildi. Buna göre, 10 hasta (% 62.50) evre I B, 1 hasta (% 6.25) evre II A, 3 hasta (% 18.75) evre II B, 1 hasta (7.25) evre III B, 1 hasta (6.25) evre IV B olarak kabul edildi. Olgular›n % 62.5’unun evre I B aflamas›nda baflvurdu¤unu saptad›¤›m›z çal›flma sonuçlar›m›z, erken ev-rede tedaviye yan›t›n daha iyi oldu¤u görüfllerini desteklemektedir.
Anahtar Kelimeler: Mikozis Fungoides, evrelendirme
Sar›cao¤lu H, Ali R, Özkalemkafl F, Aydo¤an K, Tunal› fi, Tunal› A. Mikozis Fungoides olgular›nda klinik evre-lendirme ve tedavi sonuçlar›yla iliflkisi. TÜRKDERM 2002; 36: 197-200.
Summary
Background: Mycosis Fungoides is the most common primary skin lymphoma and clinical stating of this dise-ase is very important for determination of the treatment and prognosis.
Method: The clinical signs of 16 patients, aged between 44 and 60, who had been followed from November 1987 to May 1997 in Uluda¤ University Medical Faculty with a diagnosiss of Mycosis Fungoides were revi-ewed.
Result: Ten of the patients were in stage I B, 1 in II A, 3 in II B and 1 in IV B.
Conclusions: The results of study, which has shown that 62.5 % of cases applied to our clinic in stage I B, supports the idea of better clinical response in eraly stages as well.
Key Words: Mycosis Fungoides, stage
Sar›cao¤lu H, Ali R, Özkalemkafl F, Aydo¤an K, Tunal› fi, Tunal› A. Clinical staging and results of therapy in pa-tients with Mycosis Fungoides. TÜRKDERM 2002; 36: 197-200.
T Ü R K D E R M
Araflt›rma
kir3,6. Hem bu dönemde hem de infiltre plak döneminde kafl›nt› de¤iflmez bir bulgu oldu¤u halde, kafl›nt› izleri ve likenifikasyonun görülmemesi oldukça ilginçtir.
Üçüncüsü tümör dönemidir. Ayn› hastada her üç dö-nem bölgular› bir arada olabilece¤i gibi do¤rudan plak veya tümörlerle (tümör d’emblee) bafllayan olgular da vard›r2,3,4.
MF’de evrelendirme tedaviyi yönlendirmesi ve prognozu belirlemesi bak›m›ndan önemli olup, 1979’da “MF Co-operativ Group (MFCG)”un önerdi¤i uluslararas› TNMB s›n›fland›rma sistemi ve TNM klinik evrelendirmesi bu-gün de kabul görmektedir4,6,8,9
. Buna göre çeflitli ülkeler-den genifl seriler yay›nlanm›flt›r. Biz de 1987-1997 y›lla-r› aras›nda (10 y›l) hastanemizde tedavi gören MF olgu-lar›n› gözden geçirerek bu hastalar›n klinik ve histopato-lojik verilere dayanan evrelendirmelerini sunmay› amaç-lad›k.
Gereç ve Yöntem
1987-1997 y›llar› aras›nda klinik ve histopatolojik in-celeme sonucu MF tan›s› ile takip edilen 16 olgunun dosyalar› incelendi. Kiflisel veriler, ailede MF öyküsü ile birlikte tam fizik muayene, tam kan say›m› ve Se-zary hücresi yönünden periferik kan incelemesi, rutin biyokimyasal tetkikler, akci¤er grafisi, deri biyopsisi ve gereken olgularda kemik ili¤i ve lenf bezi biyopsi so-nuçlar›; ayr›ca sistemik tutulum için yap›lm›fl olan di-¤er tetkik ve görüntüleme yöntemleri kay›t edildi. Bu klinik, laboratuvar bulgular› ve histopatolojik verilere dayanan TNM s›n›flamas› ve evrelendirmeleri yap›ld› (Tablo I ve II).
Bulgular
On y›ll›k çal›flma süresince MF tan›s›yla tedavi gören 16 hastan›n 5’i kad›n, 11’i erkek olup; yafllar› kad›nlarda 55 (ort: 50), erkeklerde 45-60 (ort: 54.36), genelde 44-60 (ort: 53) aras›nda de¤iflmektedir; hastal›k süreleri or-talama 7 y›l 8 ayd›r (56 ay-20 y›l). Birinci ve ikinci derece yak›nlar›nda MF tan›mlamayan hastalar›n klinik dermato-lojik bulgular› ve evrelendirme Tablo III’de sunulmakta-d›r. Burada görüldü¤ü gibi 10 olgu (% 62.50) evre I B; 1 olgu (% 6.25) evre II A; 3 olgu (% 18.75) evre II B; 1 olgu (% 6.25) evre III B; 1 olgu (% 6.25) evre IV B ola-rak de¤erlendirilmifltir. Evre I B’deki 5 olguya PUVA te-davisi uygulanm›fl olup, 4’ünde iyi sonuç al›nm›flt›r; bun-lar›n 2’si halen kontrollere gelmektedir. 2 olgu ise kont-rollere gelmemifltir. Geri kalan 1 olgu ise MF d›fl›nda bir sebeple ex olmufltur. Evre I B’de PUVA-KT uygulanan 1 olguda da yan›t al›namam›fl, ex olmufltur. Farkl› tedaviler uygulanan di¤er 4 olguda ise tedaviye iyi yan›t al›nm›fl olup, halen hematoloji bölümü ile birlikte takip edilmek-tedirler. Evre II A’daki 1 olguya kemoterapi; evre II B’deki 3 olgudan 1’ine PUVA, di¤erine RT, üçüncüsüne PU-VA+NM (nitrojen mustard) uygulanm›fl olup, üçünde de cevap olumlu olmufl, ancak daha sonra kontrollere gel-memifllerdir. Evre III B’deki olgu tedaviye yan›t al›nma-dan ex olmufltur. Evre IV B’deki olgunun baflvuruda yay-g›n infiltre plaklar› vard› ve total vücut elektron beam te-davisi (TSEB) uygulan›rken h›zl› bir seyirle 2 ay içerisin-de kranial metastaz sonucu ex oldu.
Tart›flma
Mikozis Fungoides erkeklerde yaklafl›k iki kat› fazla gö-rülmektedir, zencilerde de görülme oran› yüksektir. Has-tal›¤›n görülme s›kl›¤› yaflla birlikte art›fl göstermekte olup, en s›k 30-70 (ortalama: 50) yafllar›nda ortaya ç›k-maktad›r1,3,4,6
. Çal›flmam›zda, hastanemizde son 10 y›l içinde 16 MF olgusu izlendi¤i anlafl›lmaktad›r. Olgular›n ço¤unlu¤unu erkek hastalar›n oluflturdu¤u ve yine lite-ratüre uygun flekilde ortalama yafl grubunun 53 oldu¤u
T Ü R K D E R M
2002; 36: (3)
T
Taabblloo IIII:: MMiikkoozziiss FFuunnggooiiddeessiinn KKlliinniikk EEvvrreelleennddiirriillmmeessii K
Klliinniikk EEvvrreelleerr TTNNMM SS››nn››ffllaanndd››rrmmaass››
IA T1 No Mo IB T2 No Mo IIA T1-2 N1 Mo IIB T3 No-1 Mo IIIA T4 No Mo IIIB T3 N1 Mo IVA T1-4 N2-3 Mo IVB T1-4 N0-3 M1
Kim ve ark. TNMB s›n›fland›rmas›ndaki “B” evrelendirmeyi etkilemiyor.
T
Taabblloo II:: MMiikkoozziiss FFuunnggooiiddeessttee TTNNMMBB ss››nn››ffllaanndd››rrmmaass›› S
S››nn››ffllaanndd››rrmmaa TTaann››mm T(deri)
To MF flüpheli lezyonlar
T1 S›n›rl› eritem ve plak (deri yüzeyinin % 10’undan az)
T2 Yayg›n eritem ve plak (deri yüzeyinin % 10’undan çok)
T3 Tümörler T4 Eritrodermi N(lenf nodu)
N0 Klinik olarak tutulum yok
N1 Klinik olarak tutulum var, histolojik olarak yok N2 Klinik olarak tutulum yok, histolojik olarak var N3 Klinik ve histolojik olarak tutulum var M(iç organ)
M0 ‹ç organ tutulumu yok M1 ‹ç organ tutulumu var B(kan) Periferik kanda atipik hücre
görülmektedir. Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi’nde ya-p›lan retrospektif bir çal›flmada, 1986-1990 y›llar› ara-s›nda 7’si 20 yafl alt›nda olan 45 olgu izlenildi¤i bildiril-mektedir10
. Marti ve ark.11
1976-1986 y›llar› aras›nda (10 y›l) % 81’i erkek olan ortalama 66 yafl›nda 49 olgu bildirmektedirler. Kim ve ark.9
1958-1996 y›llar› aras›n-da (38 y›l) izlemifl olduklar› 556 olguyu sunmufllard›r. Bizim olgu say›m›z›n daha az olmas›n› genel olarak bafl-vuran hasta say›s›n›n farkl› olmas› ve Bursa’n›n ‹stan-bul’a yak›n ikinci merkez durumunda olmas› ile aç›klaya-biliriz. MF insidans› y›llarla da art›fl göstermektedir4,12. Weinstock ve ark.121973’te 0.19/100 000 olarak sap-tad›klar› MF insidans›n›n 1984’te 0.42/100 000’ye ç›k-t›¤›n› bildirmektedirler.
Mikozis Fungoideste evrelendirme, hem klinik çal›flma-larda hem de pratikte tedavi seçimi ve prognozu de¤er-lendirmek bak›m›ndan faydal› ve gereklidir. Günümüzde yap›lan çeflitli evrelendirmeler içinde, birçok araflt›rma-c›n›n hemfikir oldu¤u, MF grubu taraf›ndan deriye uyar-lanan kanser TNM s›n›flamas›d›r6,11,12,13,14. Buna göre ya-p›lan evrelendirme bir ölçüde pratik ve klini¤e uygula-mas› kolayd›r. Yine de bazen bütün safhalarda öyle h›zl› ve de¤iflken bir seyir olur ki, olgular›n bir evreye oturtul-mas› güçlük arz eder1,6. Bu sisteme göre yapt›¤›m›z ev-relendirmede olgular›m›z›n ço¤unlu¤unun (% 62.50) evre IB’de olmas› daha erken evrede tan› konulamam›fl olmas›n›n bir göstergesidir. Bu nedenle önerildi¤i gibi, nonspesifik eritemler döneminde hastan›n o andaki ta-n›s› ne olursa olsun klasik tedavilere dirençli olgularda MF düflüncesiyle 3 ayda bir kere biyopsilerin al›nmas›
gere¤ini bir kere daha vurgluamak yerinde olacakt›r. Marti ve ark.13çal›flmalar›nda MF’li 49 olgunun s›n›flan-d›r›lmas›nda sadece 3 olgunun deri belirtilerinin T1
ol-du¤unu, di¤erlerinin T2: 5 olgu; T3: 14 olgu; T4: 11
ol-gu fleklinde s›raland›¤›n› bildirmektedirler. Ayr›ca 2 has-tada periferik kan tutulumu ve 2 hashas-tada tümör demb-lée oldu¤u görülmektedir11. Evrelendirmenin yard›m›yla belirlenen prognostik özellikler daha sadelefltirilerek, bu bak›mdan temel olarak üç grup ay›rt edilir1,6.
‹‹YY‹‹:: Ortalama ömür 12 y›l, sadece yama ve plak döne-mi, lenf nodu-kan ve organ tutulumu yok.
O
ORRTTAA:: Ortalama ömür 5 y›l, deride tümör-plak-eritro-dermi, lenf nodu-kan tutulum-organ tutulumu yok. K
KÖÖTTÜÜ:: Ortalama ömür 2.5 y›l, organ tutulumu ve lenf nodu tutulumu var.
MF tedavisindeki ortak görüfl, plak döneminde fotoke-moterapi (PUVA, topikal mechloretamin hydrochloride (nitrojen mustard-HN2), BCNU (Chlormustine) ve total
deri elektron ›fl›nlamas› (TSEB) uygulanmas›n›n; tümo-ral dönemde TSEB tedavisi ve kemoterapinin; eritro-dermik hastalarda ise fotoforezin faydal› oldu¤u fleklin-dedir1,5,6,14,15
. Erken evrede total deri elektron ›fl›nlamas› tedavisinin h›zl› iyileflme sa¤lad›¤›, ancak ortalama ya-flam süresini de¤ifltirmedi¤i bildiriler aras›ndad›r11,16
. Koh ve ark.17 çok erken evrede uygulanacak tedavi ile flifa bile olabilece¤ini ileri sürmektedirler; bu nedenle MF’in erken tan›s›n›n önemi bir kere daha vurgulanmal›-d›r. Biz de daha çok PUVA ve PUVA ile kombine di¤er tedavileri uygulad›¤›m›z hastalar›m›zda evre IB ve evre
T Ü R K D E R M
2002; 36: (3)T
Taabblloo IIIIII:: MMiikkoozziiss FFuunnggooiiddeess OOllgguullaarr››nn››nn ÖÖzzeelllliikklleerrii H
Haassttaa YYaaflfl CCiinnss HHaassttaall››kk LLeezzyyoonn EEvvrree TeTeddaavvii--SSoonnuuçç N
Noo SSüürreessii**** TTiippii ((TTNNMM’’ee ggöörree))
1 54 E 6 ay T3 IIB PUVA-NM +*
2 52 E 4 y›l T3 IIB PUVA +*
3 59 E 15 y›l T2 IB PUVA-NM +
4 49 E 9 ay T2plak IB PUVA-NM-KT +
5 51 E 6 y›l T2plak IB PUVA +*
6 48 K 6 ay T3 IIB RT +*
7 50 K 12 y›l T2N1 IIA KT +
8 59 E 20 y›l T2 IB PUVA +*
9 44 K 12 y›l T2 IB NM +
10 45 E 5 y›l T2plak IB PUVA-KT Ex
11 59 E 10 y›l T2plak IB PUVA +
12 55 K 1 y›l T2 IB KT-IFN +
13 56 E 7 y›l T2 IB PUVA +
14 53 K 20 y›l T4N1 IIIB PUVA-IFN-KT Ex
15 60 E 6 ay T2plak IB PUVA (MF d›fl›) Ex
16 54 E 9 y›l T3M1 IVB TSEB Ex
** Tan› öncesindeki süre * Takibe gelmedi + Tedaviye yan›t iyi
IIB olgularda oldukça iyi yan›tlar ald›k. Evre IB’deki taki-be gelen 8 olgudan sadece 1 olgu PUVA ve di¤er te-davilere yan›t vermeyip, ölümle sonuçlanm›flt›r. Litera-türde de bu dönemde genellikle belirtilen mortalite % 10-20 aras›ndad›r3,6,13. Olgu say›lar› az olmas›na karfl›l›k bulgular›m›z, tümöral evre öncesinde MF tan›s›n›n konu-larak tedavi edilmesinin prognozu önemli ölçüde etkile-di¤ine iflaret etmektedir.
Kaynaklar
1. Diamandidou E, Cohe PR, Kurzrock R: Mycosis fungoides and
Sezary syndrome. Blood. 1996; 88: 2385-2409.
2. Mc Kie RM: Lymphomas and Leukaemias: Textbook of
Dermato-logy. Ed. Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJG. 5thEd. Oxford,
Blackwell Sci Pub. 1993; 2107-2134.
3. Heald PW, Edelson RL: Lymphomas, Pseudolymhomas and
Re-lated Conditions. Dermatology in General Medicine. Ed.
Fitzpat-rick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Ausen KF eds. 4thed.
New York, Mc Graw Hill Inc., 1993; 1285-1307.
4. Arnold HL, Odom RB, James WD: Andrews’ Diseases of the
Skin. Philadelphia, W.B. Saunders Comp, 1990; 854-863.
5. Willemze R, Kerl H, Sterry EB et al.: EORTC Classification for
primary cutaneous lymphomas: A proposal from the cutaneous lymphoma study group of the european organization for rese-arch and treatment of cancer. J Am Society of Hematology 1997; 90: 354-371.
6. Loricz AL: Cutaneous T-cell lymphoma (mycosis fungoides).
Lancet 1996; 347: 871-876.
7. Yavuzer R, Ertan C, Gürgey E: Mikozis fungoides’li olgularda
HIV ve sitomegalovirus antikorlar›n›n araflt›r›lmas›. T Klin Derma-tol 1991; 1: 1-4.
8. Braun-Falco O, Plewing G, Wolff HH, Winkelmann RK:
Derma-tology. 3rded. Berlin, Springer Verlag, 1991; 1086-1092.
9. Kim YH, Jensen RA, Watanabe GR, Vaghese A, Hoppe RT:
Cli-nical Stage IA (limited patch and plaque) mycosis fungoides. Arch Dermatol 1996; 132: 1309-1313.
10. Erdem C, Dönderici L, Dartanel S, fiener S: Erken yafllarda bafl-layan mikozis fungoides olgular›n›n klinik ve dermatopatolojik özellikleri. Lep Mec 1991; 22: 149-156.
11. Marti RM, Estrach T, Reverter JC, Mascaro JM: Prognostic clini-copathologic factors in cutaneous T-cell lymphoma. Arch Der-matol 1991; 127-1511-1516.
12. Weinstock MA, Horm JW: Mycosis fungoides in the United Sta-tes: increasing incidence and descriptive epidemiology. JAMA 1988; 260: 42-46.
13. Bozkurt E. Mycosis fungoides’de evrelendirme: TÜRKDERM 1996; 30: 61-68.
14. Holloway KB, Flowers FP, Ramos-Caro FA: Therapeutic alterna-tives in cutaneous T-cell lymphoma. J Am Acad Dermatol 1992; 27: 367-378.
15. Ergun T, Yücelten D: Derinin T hücreli lenfomas›nda tedavi. TÜRKDERM 1997; 31: 94-102.
16. Kaye F, Bunn P. Steinberg S, et al: A randomized trial compa-ring combinitaion electron-beam radiation and chemotherapy in the initial treatment of mycosis fungoides. N Engl J Med 1989; 321: 1784-1790.
17. Koh HK, Jacobson JO, Foss F, Lew RA: Is cutaneous T-cell lym-phoma curable? Arch Dermatol 1995; 131: 1081-1082.
