Kutanöz Layflmanyaziste Tedavi Yaklafl›mlar›
Treatment Approaches for Cutaneous Leishmaniasis
44
Kutanöz layflmanyazis (KL) genifl klinik yelpazesi bulu-nan Layflmanya genusundan baz› parazitlerin neden ol-du¤u, ülkemizde dahil olmak üzere yaklafl›k 88 ülkede endemik olarak görülen bir hastal›kt›r. Ülkemizde Gü-neydo¤u ve Akdeniz bölgesinin do¤usunda halen önemli bir sa¤l›k sorunu olmaya devam etmektedir. KL, genellikle yüz ve el gibi aç›k bölgelerde tek veya birkaç lezyon fleklinde olurken, bazen çok say›da lezyonlarla da karfl›m›za ç›kabilir. KL taklitçi hastal›klardan biridir. Özellikle endemik bölgelerde impetigo, erizipel, paro-nifli, ekzema, lupus eritematozus, diskoid lupus eritema-tozus, sporotrikozis benzeri ve tümöral, verrüköz
lez-yonlar fleklinde karfl›m›za ç›kabilece¤i unutulmamal›d›r. Özellikle burun, göz ve oral mukoza yak›n›ndaki lez-yonlarda belirgin destrüksiyon oluflturabilen skarla iyi-leflme olabilir. L. mayor ile oluflan KL de yaklafl›k 2-4 ay-da iyileflme olurken, L. tropika ile oluflan KL de iyileflme daha uzun zaman (6-15 ay) al›r1-4.
KL tedavisi ile ilgili çok say›da bilimsel makale olmas›na ra¤men ideal tek bir tedavi tan›mlanamam›flt›r. KL de te-davi iyileflmeyi h›zland›r›r, relaps, lokal yay›l›m ile muko-zal hastal›¤› önler, skar riskini amuko-zalt›r5. KL tan›s› parazito-lojik olarak do¤rulanm›fl tüm olgular tedavi edilmelidir. Ancak bafl, boyun lokalizasyonu d›fl›nda 1 cm’den küçük
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Sema Aytekin, Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, Diyarbak›r, Türkiye E-posta: saytekin@dicle.edu.tr GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: 27.04.2009 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: 27.04.2009
Özet
Kutanöz layflmanyazis (KL), layflmanya genusundan baz› parazitlerle oluflan tropikal bir hastal›kt›r. Ülkemizde, KL’in s›kl›kla et-keni L. mayor ve L. tropika olup çok farkl› klinik görünümleri vard›r. KL’de tedavide amaç, mukozal yay›l›m› önlemek, iyilefl-meyi h›zland›rmak ve skar geliflimini önlemektir. Topikal paromomisin, kriyoterapi, lokalize kontrollü ›s›, karbondioksit lazer veya intralezyonel befl de¤erli antimon kullan›m› gibi lokal ve fiziksel tedaviler etkilidir. ‹ntralezyonel antimon kullan›m› ha-len en iyi tedavi seçene¤idir. Dünya Sa¤l›k Örgütü lezyon kenar›ndan lezyon içine lezyon beyazlayana kadar injeksiyonu öne-rir. Büyük, çok say›da, dirençli, rekürren lezyonlarda sistemik antimonaller kullan›lmal›d›r. Antimonal tedaviye cevap verme-yen lezyonlar için antimon ile allopürinol ve pentoksifilin gibi ilaç kombinasyonlar› kullan›lmal›d›r. (Türkderm 2009; 43: 44-7)
Anahtar Kelimeler: Kutanöz layflmanyazis, tedavi, antimon bileflikleri
Summary
Cutaneous leishmaniasis (CL) is a widespread tropical infection caused by numerous different species of Leishmania protozoa. In our country, CL is due frequently to L. major and L. tropica. Its clinical presentation is extremely diverse. Treatment of CL aims to prevent mucosal invasion, to accelerate the healing of skin lesions, and avoid disfiguring scar. Local and physical treatment modalities including topical paromomycin, cryotherapy, localized controlled heat, carbon dioxide laser therapy, or pentavalant antimonals can be effective against. Intralesional antimonals are still the drug of choice may patients. WHO recommends an injection of drug under edges of the lesions and the entire lesion until the surface has blanched. Parenteral antimonials are useful for large, persistent or recurrent lesions. Combinations with other drugs such as allopurinol, pentoxifylline must be used for antimony unresponsive lesions. (Turkderm 2009; 43: 44-7)
Key Words: Cutaneous leishmaniasis, treatment, antimonials
Derleme
Review
Sema Aytekin
Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, Diyarbak›r, TürkiyeTürkderm-Deri Hastal›klar› ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nc›l›k taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing. All rights reserved.
ve tek lezyonlu olgular›n belli aralarla takip edilmek flart› ile ya-flam boyu immünite b›rakabilmeleri nedeniyle tedavisiz b›rak›la-bilece¤i görüflünü savunanlar da vard›r1. Kronik lezyonlarda pa-razit saptanamayabilir. Bu nedenle endemik bölgelerde 6 aydan daha uzun süredir var olan, klinik olarak KL düflündüren olgu-larda tedaviden de tan›ya gidilebilir. ‹ntalezyonel antimon bile-flikleri ile 3-5 injeksiyon sonras› klinik düzelme oluyorsa tan› da do¤rulanm›fl olacakt›r4. Tedaviye bafllamadan önce unutulma-mas› gereken bir nokta KL’nin bildirimi zorunlu hastal›klar içeri-sinde oldu¤udur. KL tan›s› konulduktan sonra Form 014 ile has-tan›n Sa¤l›k Müdürlü¤ü’ne bildirimi yap›lmal›d›r (fiekil 1)6. KL’nin ço¤unlukla yüzeysel bir skarla kendili¤inden bir y›l içeri-sinde iyileflmesi nedeniyle, hastaya en uygun tedavi seçilmelidir. KL de tedavi; topikal tedaviler ile intralezyonel injeksiyonlar, fi-ziksel tedaviler ve sistemik tedaviler fleklinde incelenebilir. Tab-lo 1’de KL’de tedavi özetlenmektedir1-3,7. Tablo 2’de ayr›nt›l› ola-rak belirtildi¤i gibi çok say›da, büyük lezyonlarda skar›n riskli ol-du¤u lokalizasyonlarda, mukozal tutulumda sistemik tedaviler seçilirken, tek ve küçük lezyonlarda en ideal tedavi fiziksel teda-vi, topikal veya intralezyonel tedavidir. Tedavideki amaçlardan birisi skar oluflumunu engellemek oldu¤una göre; fiziksel teda-vi yöntemlerini uygularken oluflacak skar veya hiper-hipopig-mentasyon geliflimi de¤erlendirilerek tedavi seçimi yap›lmal›d›r.
Deri tipi 4 olan bir hastada kriyoterapi sonras› geliflebilecek hi-popigmentasyonun KL’nin oluflturaca¤› skardan daha dikkat çe-kici olabilece¤i göz önünde tutulmal›d›r. Tedaviye bafllamadan önce klinik takip için lezyonun foto¤raflanmas› uygun olur. Te-davi seçenekleri afla¤›da s›ras›yla de¤erlendirilmifltir.
Topikal ve Fiziksel Tedaviler
‹ntralezyonel ‹njeksiyon‹ntralezyonel befl de¤erli antimon injeksiyonu
Tek, küçük lezyonlar›n tedavisinde intralezyonel befl de¤erli antimon injeksiyonu alt›n standartt›r. Sodyum stiboglukonat (Pentostam®) ve meglumin antimonat (Glucantim®) KL tedavi-sinde kullan›lan befl de¤erli antimon bileflikleridir. Yaklafl›k 10 y›l önce k›sa bir dönem Sa¤l›k Bakanl›¤› sodyum stiboglukonat bulundurmuflsa da, günümüzde KL tedavisi için ülkemizde meglumin antimonat Sa¤l›k Bakanl›¤›nca temin edilmektedir. Hastal›¤›n endemik oldu¤u bölgelerde ‹l Sa¤l›k Müdürlükleri veya kurulan merkezlerden meglumin antimonat (Glucantim®) ücretsiz temin edilebilmektedir. Dünya Sa¤l›k Örgütü KL’de hastal›¤›n klini¤ine göre tablo 2’de belirtilen olgular d›fl›nda kalan hastalarda intralezyonel befl de¤erli antimon bileflikleri tedavisini önermektedir. Lezyon kenar›ndan lezyon içine, lez-yon beyazlayana kadar yaklafl›k 1-3 ml ilaç injeksilez-yonu önerilir. Her 5-7 günde bir, toplam en az 2-5 kez olmak üzere 4-8 haf-ta intralezyonel injeksiyon tedavi için yeterlidir1-3. Baz› araflt›r-mac›lar ise lezyon iyileflene kadar injeksiyonu (20 haftaya ka-dar) önermektedirler4,5. Tedavi etkinli¤i için do¤ru injeksiyon tekni¤i uygulanmal›d›r3. fiekil 2’de gösterildi¤i gibi PPD veya insülin enjektörü gibi ince uçlu bir i¤ne ile lezyon içine uygu-lama yap›lmal› ve subkutan uyguuygu-lamadan kaç›n›lmal›d›r. ‹njek-siyon yerinde geçici bir eritem, ödem ve a¤r› gözlenebilir1,8. Çok say›da intralezyonel injeksiyon sonras› injeksiyon yerinde milia geliflimi s›kt›r4. Yap›lan çal›flmalarda L. tropika ile oluflan KL’de intralezyonel meglumin antimonat tedavisinin etkinli¤i-nin daha az oldu¤u ve daha fazla injeksiyon gerekti¤i gösteril-mifltir. Uzun süreli tedavi ile relaps olas›l›¤› da azalmaktad›r. Soner ve arkadafllar› KL olgular›n›n %86,4’ünü intralezyonel
fiekil 1. Sa¤l›k Bakanl›¤› KL bildirim flemas›
Tablo 1. KL’de tedavide kullan›lan ilaç ve fiziksel yöntemler
Topikal ve intralezyonel tedaviler
• ‹ntralezyonel befl de¤erli antimon injeksiyonu • Paromomisin merhem • ‹mikimod • Topikal Amfoterisin B • Kriyoterapi • Lokalize kontrollü ›s› • C02Lazer • Fotodinamik tedavi Oral tedaviler • Azoller • Azitromisin • Miltefosin • Oral Çinko Sülfat
‹ntramusküler veya ‹ntravenöz Tedaviler • Sistemik antimonaller
• Antimonaller ile di¤er ilaç kombinasyonlar› • Pentamidin
• Amfoterisin B
Tablo 2. Sistemik tedavi gerektiren KL’li olgular
• Kozmetik olarak kabul edilemeyen lezyonlar • Multipl (5 den fazla) lezyonlar
• Çap› 5 cm’den büyük lezyonlar • Ülsere ve/veya enflamatuvar lezyonlar
• Diabetik veya immünsüprese hastalardaki lezyonlar • ‹yileflti¤inde fonksiyon bozuklu¤u oluflturabilecek bölgeler
(eklemler üzerindeki, göz kapa¤›ndaki lezyonlar gibi) • Mukozal hastal›k
• Noduler lenfanjit varl›¤›
• Rezidivan veya kronik (2 y›ldan uzun) lezyonlar • Topikal, intralezyonel tedavi ile lezyonlarda kötüleflme
EK 1: Grup A Hastal›klar›n Bildirim Sistemi
Günlük Günlük Form 014 Form 014 Form 014 Form 017 A Form 017 A Ayl›k Ayl›k
fiekil 2. ‹ntralezyonel befl de¤erli antimon injeksiyon tekni¤i Subkutan doku Lezyon
Sema Aytekin Kutanöz Layflmanyaziste Tedavi Türkderm
2009; 43: 44-7
45
Özel Hekim Özel Sa¤l›k Kurumlar›
Sa¤l›k Ocaklar› SSK Hastaneleri
SB Devlet ve Araflt›rma Hastaneleri Üniversite Hastaneleri Belediye Hastaneleri Kamuya Ait Di¤er Hastaneler
Sa¤l›k Bakanl›¤›
Temel Sa¤l›k Hizmetleri Genel Müdürlü¤ü Bulafl›c› ve Salg›n Hastal›klar Daire Baflkanl›¤› Verem Savafl Dairesi Baflkanl›¤›
S›tma Savafl› Dairesi Baflkanl›¤› Bilgi ‹fllem Dairesi Baflkanl›¤›
Sa¤l›k Ocaklar› ‹l Sa¤l›k Müdürlü¤ü
‹lçe Grup Baflkanl›¤›
‹l Sa¤l›k Müdürlü¤ü
meglumin antimonat (85mgSb/ml, lezyon büyüklü¤üne göre 0,2-1 ml, tam iyileflme olana kadar veya 20 haftaya kadar) ile tedavi etmifller ve %97,2’sinde etkili bulmufllard›r9.
Di¤er intralezyonel injeksiyonlar
Hipertonik sodyum klorür ve %2 çinko sülfat injeksiyonunun az say›da Irakl› hasta serisinde sodyum stiboglukonat kadar etkili oldu¤u bildirilmifltir (10).
Paromomisin (aminosidin) merhem
Paromomisin, aminoglikozid grubu antiparaziter etkisi de olan bir antibiyotiktir. KL için kullan›lan %12 metil benzotenyum klo-rid veya %10 üre ile yumuflak beyaz parafin içinde eritilmifl %15 lik paromomisin fleklinde iki topikal preperat› bulunmaktad›r. L. mayor ile oluflan KL’de her iki merhemde günlük topikal 10-30 gün kullan›mla %74-86 oran›nda, tekrarlayan kullan›mlarla daha belirgin iyileflme oluflturmufltur. Son y›llarda yap›lan bir ça-l›flmada paromomisinin sülfat ile %12 metil benzotenyum klorid ve paromomisinin sülfat ile %10 üre günde iki kez 30 gün sürey-le kullan›m› ve 20 mg/kg/gün 10 gün süreysürey-le sistemik meglumin antimonat kullan›m› karfl›laflt›r›lm›flt›r. ‹yileflme oranlar› 12. haf-tada s›ras›yla %79,3, %70 ve %91,7 (önemli bir fark yok) olarak saptanm›flt›r. Topikal paromomisin uygulan›fl›yla % 20-40 lokal yan etkiler gözlenmifltir. ‹ntralezyonel meglumin antimonat›n gün afl›r› kullan›m› ile üre içerisinde paromomisin merhemin günde iki kez 20 gün süreyle kullan›m› karfl›laflt›r›lm›fl ve KL de iyileflme üzerine benzer etkileri gözlenmifltir11.
‹mikimod
‹mikimod (Aldara®), HPV ile iliflkili deri hastal›klar›, genital verrü ve premalin deri lezyonlar›nda kullan›lan immün cevab› modifi-ye eden bir ilaçt›r. L. tropika ve mayor ile oluflan KL’de haftada 3 kez 8 hafta süreyle kullan›lm›fl ve etkisiz oldu¤u saptanm›flt›r. L. brazilensis ve L. peruviana ile oluflan KL’de 20 mg/kg/gün sis-temik meglumin antimonatla kombine kullan›ld›¤›nda baz ile kombinasyona göre daha etkili olarak saptanm›flt›r2.
Topikal amfoterisin B
‹srail’de L. mayor ile infekte KL’li olgularda kolloidal Amfoteri-sin B ve kolesteril sülfat›n %5 etanol içeriAmfoteri-sindeki eriyi¤i baflar›l› olarak baz› hastalar› tedavi etmifltir2.
Kriyoterapi
Ülkemizde görülen KL tiplerinde iyi seçilmifl olgularda oldukça etkili bir tedavi seçene¤idir. Ço¤u hastada yaklafl›k 3-4 ayda dü-zelen geçici hipopigmentasyon kal›r (1,9,12). Koyu tenlilerde kal›c› hipo-depigmentasyon geliflim riski ak›lda tutulmal›d›r. Kriyoterapi uygulama süre ve intervalleri tam tan›mlanmam›fl-t›r. Ürdün’de yap›lan bir çal›flmada 15-20 saniye donma 1dk. eri-me süreleriyle 1-3 uygulama kullan›lm›flt›r. L. mayor veya L. tro-pika ile oluflan KL’de intralezyonel antimon ile kombinasyo-nunda %90 tedavi etkinli¤i saptanm›flt›r2.
Lokalize kontrollü ›s›
Layflmanya amastigotlar›n›n 39 oC ve üzerinde ölmesi nedeniyle, KL’de 50oC ›s› kontrollü olarak uygulanabilir. Parçalanan para-zitlerden ç›kan antijenlerle lokalize immün cevap da uyar›larak iyileflme h›zlanmaktad›r. Amerika’da FDA 2003 y›l›nda KL’in rad-yo frekans› ile deriye ›s›veren alet (Thermomed: Thermosurgery Tecnonologies) ile tedavisine onay vermifltir. Uygulama hafif a¤-r›l› olabilir ve bazen lokal anestezik gerektirebilir. Uygulama sonras› lezyon çevresinde eritematöz bir halka oluflabilir. Bazen bül oluflumu ve hafif bir s›z›nt› olabilir. Sekonder infeksiyon ge-liflimini engellemek için, uygulama sonras› antibiyotikli bir krem kullan›labilir12. KL’de lokalize kontrollü ›s› ile iyileflme süresinin inralezyonel ve sistemik antimonal tedaviye göre daha k›sa (s›ra-s›yla 53 gün, 75 gün ve 100 gün) oldu¤unu gösteren bir çal›flma vard›r. L. tropika ile oluflan KL’de tek bir uygulama ile 3. ayda %69 etkinlik bildirilmifltir2.
CO2lazer
CO2lazer 30W (maks 100W) güçte 0,5-5 saniyelik at›mlarla ül-ser zemini kahverengileflip hemostaz sa¤lanana kadar uygulan-m›fl ve olgular›n %94’ünde iyileflme sa¤lanuygulan-m›flt›r. Ayn› çal›flma-da di¤er grup 50 mg/kg glukantim ile 15 gün ve 15 günlük ara sonras› ikinci bir kür fleklinde tedavi edilmifltir. Lazer ile tedavi edilen KL’li olgularda iyileflmenin daha k›sa sürede ve daha et-kin oldu¤u saptanm›flt›r2. Özellikle lupoid tip KL’de iyi sonuçlar vermifltir13.
Fotodinamik tedavi
Fotodinamik tedavi, malin lezyonlarda ve HPV ile oluflan verrü-lerde kullan›l›r. L. mayor ile infekte KL’li hastalarda da fotodi-namik tedavi kullan›lm›fl ve iyi sonuçlar elde edilmifltir. Bu du-rum tedavinin etkinli¤inden çok hastal›¤›n kendili¤inden iyilefl-mesine ba¤lanm›flt›r. Deneysel bir çal›flmada, aminolevulinik asit yerine fenotiyazinyumun iki farkl› bilefli¤inin fotosensitizer olarak kullan›ld›¤› fotodinamik tedavi uygulanm›fl ve özellikle L. mayor olmak üzere kutanöz leiflmanyaziste etkili oldu¤u gözlenmifltir2,14.
Oral Tedaviler
AzollerKetokonazol, flukonazol ve itrakonazolün KL’de oral kullan›m› ile ilgili genellikle küçük hasta serilerinden oluflan bildiriler mevcuttur. L. mayor azollere daha iyi cevap verebilir1,2.
Azitromisin
Azitromisinin özellikle Layflmanya paraziti ile infekte makrofaj-lar olmak üzere dokudaki düzeyi serum konsantrasyonmakrofaj-lar›n›n 100-200 kat daha fazlas›na ulafl›r. Yar› ömrünün uzun olmas› ve çocuklarda da kullan›labilmesi avantajlar›d›r. Hücre kültürlerin-de L. mayorun azalt›lmas›nda etkili bulunmufltur1. Ayr›ca L. bra-zilensisle infekte hastalarda her ay›n 2-10 günü 500-1000 mg/gün maksimum 4 ay tedavi ile %85 kür elde etmifllerdir. Et-kinli¤inin zay›f oldu¤unu gösteren çal›flmalar da vard›r15.
Miltefosin
HIV ile infekte diffüz KL’li olgularda baflar›yla kullan›lm›fl oral antitümör ajand›r. Özelikle ülkemiz d›fl›nda görülen di¤er KL tiplerinde etkilidir.
Oral çinko sülfat
Layflmanyazisli olgularda serum Zn++düzeylerinin kontrol
gru-buna göre belirgin olarak düflük oldu¤u saptanm›flt›r16. Ülke-mizde yap›lan bir çal›flmada da düflük Zn++ve artm›fl Cu++
dü-zeyleri saptanm›flt›r17. Düflük serum Zn++düzeylerinin selektif Th
1 eksikli¤ine yol açt›¤› gösterilmifltir. ‹nvitro çinko sülfata sensi-tivitenin L. tropika ve L. mayorda befl de¤erli antimon bileflikle-rine göre daha fazla oldu¤u saptanm›flt›r. ‹ntralezyonel de ba-flar›yla kullan›lm›flt›r. Irakta akut KL’li 104 hastaya 2,5 mg/kg, 5 mg/kg ve 10 mg/kg oral çinko sülfat kullan›lm›fl ve 45 günlük ta-kip sonras›nda s›ras›yla %83,9, %93,1 ve %96,9 iyileflme saptan-m›flt›r18. Plasebo veya di¤er bir ilaçla karfl›laflt›rma olmamas› ne-deniyle daha genifl ve kontrollü çal›flmalara ihtiyaç vard›r. Özel-likle Zn++eksikli¤i olan fliddetli klinik gösteren KL’li hastalarda
Zn++replasman› ile iyileflme h›zlanmaktad›r.
‹ntamusküler veya ‹ntravenöz ‹laçlar
Sistemik antimonallerÜlkemizde görülen KL’de tablo 2’de gösterilen durumlarda, mukoza ve kartilaja yak›n bölgelerde antimonaller parenteral kullan›l›r. Öncelikle intralezyonel uygulama aç›s›ndan hasta de¤erlendirilmelidir. Sistemik befl de¤erli antimon kullan›m›n-da ço¤unlukla kimyasal, bazen klinik pankreatit, karaci¤er en-zimlerinde art›fl, elektrokardiyografik de¤ifliklikler (T
negatif-Sema Aytekin
Kutanöz Layflmanyaziste Tedavi
Türkderm 2009; 43: 44-7
46
li¤i, QT intervalinde uzama), hafif kemik ili¤i supresyonu, her-pes virus reaktivasyonu, döküntü, artralji, miyalji ve halsizlik gibi toksisite gözlenebilir. Fakat genellikle reversibld›r, ilaç kesildi¤inde toksik görünüm geriler5,19. Renal ve hepatik bo-zuklu¤u olan, kardiak aritmi ve uzam›fl QT aral›¤› olanlarda, küçük çocuklarda, gebelerde, emziren bayanlarda, fliflman yafll› ve immünsüprese kiflilerde daha fazla yan etkiler gözlen-di¤i için kullan›mlar› önerilmez. Genellikle 20 gün 10-20 mg/kg/gün (üç ampülden fazla kullan›lmamas› önerilir) befl de¤erli antimon kullan›m› yeterlidir. Mukozaya yak›n ve eks-tremite lezyonlar›nda tedavi süresi uzat›lmal›d›r7,20. Belirgin düzelme olmayan hastalarda 2. hatta bazen 3. küre gereksi-nim olabilir. Üçüncü ayda iyileflme aç›s›ndan hastan›n tekrar de¤erlendirilmesi gerekmektedir. KL’li 151 hasta üzerinde ya-p›lan bir çal›flmada 10 mg/kg dan az ve 10 mg/kg’Wdan daha yüksek dozda meglumin antimonat kullan›lan hastalar de¤er-lendirilmifl ve her iki grup aras›nda iyileflme aç›s›ndan anlaml› bir fark görülmemifltir21. Ço¤u olguda 10 mg/kg sistemik anti-mon dozu yeterli iken baz› olgularda 30 mg/kg dozunda kul-lanmak gerekebilmektedir. Befl de¤erli antimon bilefliklerine direnç geliflimini azaltmak için de çok düflük doz tedavi ver-mekten kaç›n›lmal›d›r.
Sistemik tedavide pratikte yap›lan baz› hatalar vard›r. Örne¤in verilecek doz hesaplan›rken ço¤u zaman befl de¤erli antimon dozu hesaplan›p, meglumin antimonat olarak verilmektedir. Bu da düflük doz ilaç kullan›m›na ve tedavide yan›ts›zl›¤a ne-den olabilmektedir. Sistemik Glucantim® dozu hesaplamas›n› bir örnekle aç›klayal›m. Bir Glucantim®ampulü 5 ml olup 1,5 g (300 mg/ml) meglumin antimonat ve 405 mg (81 mg/ml) befl de¤erli antimon efl de¤eri içermektedir. KL’li 50 kg a¤›rl›¤›nda-ki bir hastaya verilecek Glucantim®dozunu hesaplayacak olur-sak (20 mg/kg befl de¤erli antimon); 50X20=1000 mg befl de¤er-li antimon bilefli¤i, yani 1000/81=12,3 ml yaklafl›k 2,5 ampul Glucantim®’e denk gelecektir.
Befl de¤erli antimon bileflikleri intralezyonel ve sistemik olarak kombine uyguland›¤›nda tek bafl›na uygulamaya göre daha et-kili olarak saptanm›flt›r22. Uygun hastalarda kombine olarak kul-lan›labilirler.
Sistemik antimonal ve di¤er ilaç kombinasyonlar›
Meglumin antimonat ve allopürinol kullan›m› ile tek bafl›na meglumin antimonat kullan›m› karfl›laflt›r›ld›¤›nda, allopüri-nol ile kombinasyonun daha etkili oldu¤u saptanm›flt›r23. An-timona cevap vermeyen bir olguda bu kombinasyon ile iyilefl-me gözlenmifltir1. Standart sistemik antimonal ile oral 40 mg/gün omeprazol ve düflük doz sistemik antimonal kullan›-m›n›n karfl›laflt›r›ld›¤› üç haftal›k bir çal›flmada omeprazol ile kombine tedavi edilen grupta daha iyi iyileflme oranlar› sap-tanm›flt›r24. Oral pentoksifilin 400 mg günde 3 kez ve sistemik befl de¤erli antimon kombinasyonu etkili olarak KL’de kulla-n›lm›flt›r. Pentoksifilin, TNF-α gen transkripsiyonunu süprese eder. TNF-α’n›n özellikle mukozal layflmanyazisis patogene-zinde önemli rolü nedeniyle pentoksifilinin KL’de etkili oldu-¤u düflünülmüfltür25.
Travma hastal›¤› reaktive edebilir. Bu nedenle bir y›l sonras›na kadar elektif cerrahi veya dövme yapt›rma kontrendikedir1. Te-daviden sonra 1-2 ay içerisinde gebelik önerilmez7. Mukozal ve-ya mukozave-ya ve-yak›n lezyonlar ile alt ekstremite lezyonlar›nda tedavi daha uzun sürdürülmelidir. KL’li olgular tedaviden son-ra takiplere ça¤r›lmal›d›r. ‹yileflme olmayan olgularda tedavi tekrar› veya antimonal tedavi ile di¤er ilaç kombinasyonlar› ya-p›lmal›d›r. Antimon direncini engellemek için çok düflük doz ve-ya k›sa süreli tedavilerden kaç›n›lmal›d›r.
Kaynaklar
1. Weina PJ, Neafie RC, Wortmann G, Polhemus M, Aranson NE. Old world leishmaniasis: An emerging infection among deployed US military and civilian workers. Emerging ›nfections 2004;39:1674-80.
2. Minoider P, Parola P. Cutaneous leishmaniasis teratment. Travel medicine and infectious disease 2007;5:150-8.
3. Bailey MS, Lockwood DNJ. Cutaneous lesihmaniasis Clinics in Der-matolgy. 2007;25:203-11.
4. Soner U. Kutanöz Leishmaniasis Tan› ve Tedavisi. Dermatose 2002;4:32-8.
5. Murray HW,bBerman JD, Davies CR, Saravia NG. Advances in leishmaniasis. Lancet 2005;366:1561-77.
6. http://sbu.saglik.gov.tr/bhbs/
7. Markle WH, Makhou› K. Cutaneous leishmaniasis: Recognition tre-atment. American Family physicians 2004;69:1455-60.
8. Beheshti M, Ghotbi Sh, Amirizade S. Therapeutic and Adverse Ef-fects of Glucantime Used for Treatment of Cutaneous Leishmaniasis. Shiraz E-Medical Journal 2007;8: 155-61.
9. Uzun S, Durdu M, Culha G*, Allahverdiyev AM, Memisoglu HR. Cli-nical Features, Epidemiology, and Efficacy and Safety of Intralesional Antimony Treatment of Cutaneous Leishmaniasis: Re-cent Experience in Turkey. Journal of Parasitology 2004 90:853-9. 10. Iraji F, Vali A, Asilian A, Shahtalebi MA, Momeni AZ.
Comparison of Intralesionally Injected Zinc Sulfate with Meglumine Antimoniate in the Treatment of Acute Cutaneous Le-ishmaniasis. Dermatology 2004;209:46-9.
11. Shazad B, Abbaszadeh B, Khamesipour A. Comparison of topical paromomycin sulfate (twice/day) with intralesional meglu-mine antimoniate for the treatment of cutaneous leishmaniasis causefor L. major. Eur J Dermatol 2005;15:85-7. 12. Willard RJ, Jeffcoat AM, Benson PM, Walsh DS. Cutaneous
leishmaniasis in soldiers from Fort Campbell, Kentucky returning from operation Iraqi freedom highlights diagnostic and therapeutic options. J Am Acad Dermatol 2005;52:977-87.
13. Asilian A, Iraji F, Hedaiti HR, Siadat AH, Enshaieh S. Carbon dioxide laser for the treatment of lupoid cutaneous leishmaniasis (LCL.) a case series of 24 patients. Dermatol Online J 2006;28;12:3. 14. Akilov OE, Kosaka S, O’Riordan K, Hasan T. Photodynamic
therapy for cutaneous leishmaniasis: the effectiveness of topical phenothiaziniums in parasite eradication and Th1 immune response stimulation. Photochem. Photobiol. Sci 2007;6:1067-75. 15. Esfandiarpour I, Alavi A. Evaluating the efficacay of allopurinol and
meglumine antimonate ( Glucantime) in the treatment of cutaneo-us leishmaniasis. Int J Dermatol 2002;41:521-4.
16. Wegenberg JV, santana G, D’Plivia A, Santos AF, Costa CH, Carvalho EM, Barral A, Barral-Netto M. Zinc/copper imbalance ref-lects immune dysfonction in human leishmaniasis: an ex vivo and invitro study. BMJ Infectious Diseases 2004;50:1-7.
17. Kocyigit A, Erel O, Gürel MS, Avc› S, Akteje N. Alterrations of serum selenium, zinc, copper, and iron concentrations and related antioxidant enzyme activities in patients with cutaneous le-ishmaniasis. Biol Trace Res 1998;65:271-81.
18. Sharque KE, Najim RA, Farjou IB, Al- Timimi DJ. Oral zinc sulphate in the treatment of acute cutaneous leishmaniasis. Clincal Dermatology 2001;20:21-6.
19. Ayi B. Leishmaniasis. X-Pharm: comprehensive pharmacology Refe-rence 2008:1-10.
20. Markle WH, Makhoul K. Cutaneous leishmaniasis: recognition and treatment. 2004;15:1455-60.
21. Schubach Ao, Marzochi KBF, Moreira JS, Schubach TMP, Ara›jo ML, Vale ACF et al. Retrospective study of 151 patients with cutaneous leishmaniasis treated with meglumine antimonate. Re-vista da Sociadade Brasileire de Medicana Tropical 2005;38:213-7. 22. Munir A, Janjua SA, Hussain I. Clinical efficacy of ›ntramuscular
meglumine antimonate alone and in combination with intralezyonel meglumine antimonate in the treatment of old wold cutaneous lesishmaniasis. Acta Dermatovenereol Croat 2008;16:60-4. 23. Momeni AZ, Reiszade MR, Aminjavaheri M. Treatment of
cutaneous leishmaniasis with a combination of allopurinol and low-dose meglumine antimonate. Int J Dermatol 2002;41:4412-3. 24. Nilforoushzadeh MA, Jaffarny F, Ansari N, Siadat AH,
Nilforoushan Z, Firouz A. A comparative study between the efficacy of systemic meglumine antimoniate therapy with standart or low dose plus oral omeprazole in the treatment of cu-taneous leishmaniasis. J Vector Borne Dis 2008;45:287-91.
25. Sadeghian G, Nilforoushzadeh MA. Effect of combination therapy with systemic glucantime and pentoxifylline in the treatment of cutaneous leishmaniasis. Int J Dermatol 2006;45:819-21.
Sema Aytekin Kutanöz Layflmanyaziste Tedavi Türkderm
2009; 43: 44-7
