(*) Uzm. Dr., SB Ankara Ulucanlar Göz Egitim ve Araflt›rma Hastanesi 2. Göz Klinigi (**) Asist. Dr., SB Ankara Ulucanlar Göz Egitim ve Araflt›rma Hastanesi 2. Göz Klinigi (***) Doç. Dr., SB Ankara Ulucanlar Göz Egitim ve Araflt›rma Hastanesi 2. Göz Klinigi (****) Klinik fiefi, SB Ankara Ulucanlar Göz Egitim ve Araflt›rma Hastanesi 2. Göz
Klinigi
Yaz›flma adresi: Mehmet Ç›t›r›k (MD), Fakülteler Mah. Yazgan Sk. No: 34/12 06590 Cebeci/Ankara E-posta: mcitirik@hotmail.com
Anjioid Streaks Olgular›nda Takip ve Tedavi Sonuçlar›
Mehmet Ç›t›r›k (*), Emrah Utku Kabatafl (**), Coflar Batman (***), Naciye Kabatafl (**), Seyhan Sonar Özkan (***), Orhan Zilelioglu (****)
ÖZET
Amaç: Anjioid Streaks tan›s› alan olgular›n cinsiyet, yafl, takip süresi ve efllik eden göz muayene bulgular›n› incelemek.
Gereç ve Yöntem: 2004-2006 y›llar› aras›nda Sagl›k Bakanl›g› Ankara Ulucanlar Göz Egitim ve Araflt›rma Hastanesinde Anjioid Streaks tan›s› olan ve Retina kliniginde takip alt›na al›nan 10 olgu retrospektif olarak incelendi. Olgular›n bafllang›ç ve takip muayenelerinde görme degerleri, göz içi bas›nc› degerleri, biyomikroskopi bulgular›, pupil dilatasyonu sonras› göz dibi muayenesi ve flöresein anjiyografiyi içeren tüm göz muayene bulgular› degerlendirildi.
Bulgular: Takip edilen olgular›n 3'ü kad›n (%30), 7'si erkekti (%70). Hastalar›n yafl ortala- mas› 48,6 y›l (32-73 y›l) idi. Olgular›n ortalama takip süreleri 2,47 y›l (20-39 ay) idi. Toplam on hastan›n 18 gözü tutulmufltu. ‹ki hastada (%20) tek tarafl›, 8 hastada (%80) iki tarafl› göz tutu- lumu mevcuttu. Flöresein anjiyografide 5 gözde (%31,25) koroid neovasküler membrana (KNVM) rastland›. Diger gözlerde ise KNVM olmaks›z›n çatlaklara bagl› hiperflöresans tespit edildi. On gözde (%62,5) maküla tutulumu belirlendi. Takip süresi içinde KNVM geliflen iki göze (%12,5) fotodinamik tedavi uyguland›.
Sonuç: Anjioid Streaks tan›s› alan hastalarda iki tarafl› tutulum s›kt›r. En önemli görme kayb› makülada geliflen KNVM sonucu ortaya ç›kmaktad›r. KNVM geliflen iki hastada fotodi- namik tedavi ile baflar›l› sonuçlar elde edilmifltir.
Anahtar Kelimeler: Anjioid Streaks, koroid neovasküler membran, fotodinamik tedavi
SUMMARY
Outcome of Follow-Up and Treatment in Cases with Angioid Streaks
Purpose: To investigate the gender, age, follow-up time, and accompanying eye examina- tion findings of cases that were diagnosed as Angioid Streaks.
Material and Method: From 2004 to the 2006, 10 patients with Angioid Streaks in SB Ankara Ulucanlar Eye Education and Research Hospital Retina Clinic were involved in this study retrospectively. A complete ophthalmological examination including visual acuity, appla- nation tonometry, biomicroscobic examination findings, dilated examination of the posterior segment, and fluorescein angiography was evaluated in first examination and follow-up period.
Mecmuaya Gelifl Tarihi: 06.11.2007 Düzeltmeden Gelifl Tarihi: 15.01.2008 Kabul Tarihi: 08.02.2008
G‹R‹fi
Anjioid Streaks ilk kez 1889 y›l›nda Robert Doyne taraf›ndan tan›mlanm›flt›r (1). Hastal›g›n etyopatogene- zinde Bruch membran›n›n elastik ve kollajen tabakala- r›nda çatlak fleklinde ayr›lmalar sonras› retina pigment epiteli ve koryokapillariste ikincil degifliklikler meydana gelmektedir (2). Bu hastalarda Bruch membran›n›n kal- sifikasyon ve dejenerasyonuna neden olan ilk uyar›n›n ne oldugu hala bilinmemektedir (3). Hastal›k koroid ne- ovasküler membran geliflimi, çatlaklar›n makülay› tuta- bilmesi ve efllik edebilen sistemik hastal›klar nedeniyle önemlidir.
Bu çal›flmada Anjioid Streaks tan›s› alan olgular›n cinsiyet, yafl, takip süresi, atak say›s› ve efllik eden göz muayene bulgular› retrospektif olarak incelendi.
GEREÇ ve YÖNTEM
2004-2006 y›llar› aras›nda Sagl›k Bakanl›g› Ankara Ulucanlar Göz Egitim ve Araflt›rma Hastanesinde Anjio- id Streaks tan›s› olan ve Retina kliniginde takip alt›na al›nan 10 olgu retrospektif olarak incelendi. Olgular›n bafllang›ç ve takip muayenelerinde görme degerleri, göz içi bas›nc› degerleri, biyomikroskopi bulgular›, pupil di- latasyonu sonras› göz dibi muayenesi ve flöresein anji- yografiyi içeren tüm göz muayene bulgular› degerlendi- rildi. Hastalar›n takibi s›ras›nda uygulanan tedaviler de- tayl› olarak kaydedildi. Tedavi sonras› izlem döneminde olgular›n en iyi düzeltilmifl görme keskinligi, retinal pa- tolojinin son durumu ve izlem süresi kaydedildi.
BULGULAR
Takip edilen olgular›n 3'ü kad›n (%30), 7'si erkekti (%70). Hastalar›n yafllar› 32 ile 73 aras›nda degiflmek- teydi (Ortalama 48,6 y›l). Olgular›n ortalama takip süre-
leri ise 2,47 y›l (20-39 ay) idi. Toplam on hastan›n 18 gözü tutulmufltu. ‹ki hastada (%20) tek tarafl›, 8 hastada (%80) iki tarafl› göz tutulumu mevcuttu.
Hastalar›m›z›n ilk muayenesinde görme keskinligi 1 metreden parmak sayma (MPS) ile 0,9 düzeyi aras›nda degiflmekte iken son muayenede bu deger el hareketleri (EH) ile tam aras›nda olarak belirlendi. Takip süresi so- nunda 2 gözde (%11,1) görme keskinligi artt›. On iki gözde (%66,6) görme keskinligi sabit kal›rken 4 gözde (%22,2) görme keskinliginde azalma belirlendi. Olgula- r›n görme düzeylerinin zamanla degiflimi grafik 1'de gösterilmifltir. ‹lk muayenede göz içi bas›nc› düzeyleri 13 mmHg ile 17 mmHg aras›nda ölçülmüfl olup tüm ol- gularda normal s›n›rlarda idi. Son kontrol muayenesinde de tüm gözlerde göz içi bas›nc› normal s›n›rlarda olarak bulundu.
Results: 3 women (30%) and 7 men (70%) were available for follow up evaluation. The average age of patients was 48.6 years (32-73 years). Mean follow up period of cases was 2.47 years (20-39 months). Eighteen eyes of 10 patients were involved. Two patients had unilateral, and 8 patients had bilateral involvement. Choroidal neovascular membrane (CNVM) was deter- mined in 5 eyes (31.25%) on fluorescein angiography. The hyperflouorescence over the streaks without CNVM were determined in another eyes. Macular involvement was established in 10 eyes (62.5%). At the onset of the follow up, photodynamic therapy was performed for 2 eyes (12.5%) with developing CNVM.
Conclusion: Bilateral involvement was the most common in cases diagnosed as angioid streaks. CNVM developing in macula was the most serious cause of visual loss. Successful re- sults with phodynamic therapy were achieved in 2 cases with developing CNVM.
Key Words: Angioid Streaks, choroidal neovascular membrane, photodynamic therapy
Grafik 1. Olgular›n görme düzeylerinin zamanla degiflimi
Yap›lan flöresein anjiyografide 13 gözde koroidal neovaskülarizasyon olmaks›z›n çatlaklara bagl› hiperflö- resans gözlendi (Resim 1 ve 2). Üç gözde (%16,6) ilk muayenede foveada fibröz diskiform skar ve flöreseinin uzam›fl tutulumuna bagl› doku boyanmas› belirlendi. ‹ki gözde (%11,1) koroidal neovaskülarizasyon ve geç dö- nemde boya s›z›nt›s›na bagl› hiperflöresans belirlendi (Resim 3 ve 4). Bu koroidal neovaskülarizasyonlar sub- foveal ve bask›n-klasik tipinde idi. Olgular›n beflinde koroidal neovaskülarizasyon, beflinde ise bruch memb- ran çatlag› ile birlikte olan ve toplam 10 gözü (%62,5) etkileyen maküla tutulumu belirlendi.
Subfoveal koroidal neovaskülarizasyon belirlenen iki hastaya standart vertoporfin dozu uyguland› (4). Alt›
mg/m2 vertoporfin (Visudyne; Novartis Ophthalmics AG), %5 dekstroz içinde 30 cc solüsyon fleklinde daki- kada 3 cc h›zla intravenöz olarak verildi. ‹nfüzyonun
bafllamas›ndan 15 dakika sonra diod lazer (690 nm) uy- guland›. Lazer ›fl›n›n›n spot büyüklügü tedavi edilecek lezyonun en büyük lineer çap›na 1000 mm eklenerek hesapland› ve 50 J/cm2 fliddetindeki diod lazer 83 saniye uyguland›. Takip süresi sonunda her iki gözde görme keskinliginde art›fl belirlendi. Bir gözde görme düzeyi 1 MPS seviyesinden 0,1 düzeyine, diger gözde ise 5 MPS seviyesinden tam görme düzeyine yükseldi. Bu olgular- dan ilki 35 ay digeri 33 ay takip edildi ve bu süre sonun- da görme keskinliginde azalma ve subfoveal koroidal neovaskülarizasyonda tekrarlama tespit edilmedi.
Hastalar›m›z›n sistemik hastal›k yönünden yap›lan degerlendirilmesinde hiçbir olguda efllik eden sistemik bir hastal›ga rastlanmad›.
Resim 1. Bir Anjiod Streaks olgusunda görülen retinal çatlaklar
Resim 2. Ayn› hastan›n flöresein anjiyografi görünümü.
Çatlaklara bagl› hiperflöresans izleniyor.
Resim 3. Baflka bir Anjiod Streaks olgusunda görülen retinal çatlaklar ve makülada koroid neovasküler
membran görünümü
Resim 4. Ayn› hastan›n flöresein anjiyografi görünümü.
Koroid neovaskülar membran ve geç dönemde boya s›z›nt›s›na bagl› hiperflöresans izleniyor
TARTIfiMA
Anjioid Streaks olgular›nda Bruch membran› kolla- jen ve elastik kat›n›n kal›nlaflma ve kalsifikasyonu son- ras› tipik görünüm ortaya ç›kar. Genellikle papilla çevre- sinde çember oluflturan ve ›fl›nsal olarak perifere yay›lan kahverengi damar görünümünde düzenli olmayan kal›n çizgiler gözlenir. Bu çizgilerde nadiren rasgele ve öne dogru uzan›m söz konusudur (5). Hastal›g›n patogenezi anormal derecede k›r›lgan olan Bruch membran çatlakla- r›na dayanmaktad›r (6). Olgular genellikle belirtisiz olup koroidal neovaskülarizasyonlar geliflmedikçe, çatlaklar makülay› tutmad›kça ya da travmaya bagl› retina alt› ka- nama meydana gelmedikçe bulgu vermezler (3). Bu yüzden çogunlukla tedavi gerektirmezler. Hastal›k ge- nellikle iki tarafl› olarak görülür. Serimizde takip edilen on hastan›n 18 gözünde tutulum mevcut idi. ‹ki hastada (%20) tek tarafl›, 8 hastada (%80) iki tarafl› göz tutulu- mu belirlendi.
Anjioid Streaks olgular›nda retinan›n ikincil seröz veya kanamal› dekolman› ile birlikte koroidal neovaskü- ler membran geliflimi durumunda lazer tedavisi planlan- mal›d›r. Mansour ve arkadafllar›n›n çal›flmalar›nda Anjio- id Streaks olgular›nda %41,8 subfoveal KNVM geliflimi saptanm›flt›r (7). Ülkemizde Atmaca ve arkadafllar›n›n 16 gözü inceleyen çal›flmas›nda 6 gözde (%37,5) KNVM belirlenmifltir (8). Bizim çal›flmam›zda flöresein anjiyografide 5 gözde (%31,25) koroid neovasküler membran tespit edildi.
Singerman ve Hatem'in çal›flmas›nda, Anjioid Stre- aks olgular›nda geliflen KNVM tedavisinde argon lazer tedavisinin 8 membran›n 7'sinde baflar›l› sonuçlar verdi- gi belirtilmifltir (9). Geliflken ve arkadafllar› ise 30 gözü içeren bir çal›flmas›nda görme keskinliginin argon lazer fotokoagülasyon ile tedavi edilen 16 gözde sabit kald›g›- n› ya da iyilefltigini, 14 gözde kötülefltigini ve 11 gözde görmenin parmak sayma derecesine düfltügünü görmüfl- lerdir (10). ‹lk olarak Sickenberg ve arkadafllar› Anjioid Streaks'te geliflen subfoveal KNVM olan bir olguda fo- todinamik tedavi sonras› görme düzeyinin stabil kald›g›- n› vurgulam›fllard›r (11). Ülkemizde Karaçorlu ve arka- dafllar›n›n çal›flmas›nda 8 subfoveal KNVM'li göze uy- gulanan fotodinamik tedavi sonras› 6 gözde (%75) bafla- r› elde edilmifltir (12). Heimann ve arkadafllar›n›n 15 ol- guluk serisinde fotodinamik tedavi ile 12 gözde (%80) baflar› elde edilmifltir (13). Yine ülkemizde yap›lan bir çal›flmada fotodinamik tedavi sonras› 8 gözün 7 sinde (%87,5) baflar› elde edilmifltir (14). Bizim serimizde 3 gözde fibröz diskiform skar oluflmufl oldugu için bu gözlere yönelik bir müdahalede bulunulmad›. Fakat sub- foveal bask›n-klasik koroidal neovaskülarizasyon geli- flen 2 göze fotodinamik tedavi uyguland›. Takip süresi sonunda her iki gözde (%100) görme keskinliginde art›fl
belirlendi. Bir gözde görme düzeyi 1 MPS seviyesinden 0,1 düzeyine, diger gözde ise 5 MPS seviyesinden tam görme düzeyine yükseldi.
Anjioid Streaks nedeni ile makülada KNVM geli- flen olgulara vitre içi anti-VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) uygulamas› da yap›labilmektedir. Bhat- nagar ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda 9 göze vitre içi be- vacizumab enjeksiyonu sonras› tüm gözlerde görme kes- kinliginde stabilizasyon ve art›fl oldugu alt› ayl›k takip sonras›nda saptanm›flt›r (15).
Anjioid Streaks tek bafl›na görülebilecegi gibi, Psö- doksantoma elastikum, Paget hastal›g›, Ehler-Danlos sendromu ve baz› hemoglobinopatiler gibi sistemik has- tal›klar ile birlikte görülebilmektedir. Olgular›n %50'si- nin sistemik hastal›klar ile birlikte olabilecegi söylen- mektedir (16). Fakat pratikte bu oran›n daha az oldugu ifade edilmektedir. Dabbs ve Skjodt'un çal›flmas›nda 70 Paget hastas›ndan sadece birinde (%1,4) Anjioid Streaks tespit edilmifltir (17). Bizim 10 hastam›z›n hiçbirinde herhangi bir sistemik hastal›k saptanmam›flt›r. Sonuç olarak, Anjioid Streaks tan›s› ile takip edilen olgularda iki tarafl› tutulum daha s›kt›r. En önemli görme kayb›
makülada geliflen KNVM sonucu ortaya ç›kmaktad›r.
Subfoveal KNVM geliflen iki olgumuzda fotodinamik tedavi ile baflar›l› sonuçlar elde edilmifltir.
TEfiEKKÜR:
Fotograflar›n temininde yard›mlar›n› esirgemeyen Dr Mehmet Yasin Teke'ye teflekkür ederiz.
KAYNAKLAR
1. Doyne RW. Chor oidal and retinal changes. The result of blows on the eyes. Trans Ophthalmol Soc UK 1889; 9:
128.
2. Hagedorn A. A ngioid streaks Arch Ophthalmol 1939; 21:
746-74.
3. Vander JF. A ngioid streaks. In Yanoff: Ophthalmology.
Yanoff M, Duker JS, editors. Ophthalmology 2nd ed. St.
Louis, MO: Mosby; 2004. p. 969-72.
4. Verteporfin in Photodynamic Therapy Study Group. Ver- teporfin therapy of subfoveal choroidal neovascularizati- on in age-related macular degeneration: two-year results of a randomized clinical trial including lesions with oc- cult with no classic choroidal neovascularization--verte- porfin in photodynamic therapy report 2. Am J Ophthal- mol 2001; 131: 541-560.
5. Clarkson JG, Altman RD. Angioid streaks. Surv Ophthal- mol 1982; 26: 235-46.
6. Smith JJ, Gass JDM, Justice J. Fluorescein fundus pho- tography of angioid streaks. Br J Ophthalmol.1964; 48:
517-21.
7. Mansour AM, Shields JA, A nnesley WH, El-Baba F, Tasman W, Tomer TL. Macular degeneration in angioid Streaks. Ophthalmologica 1988; 197: 36-41.
8. Atmaca LS, Bat›oglu F, Atmaca P. Subretinal neovaskü- ler membranlar›n indosiyanin yeflil videoanjiografi ile de- gerlendirilmesi. MN Oftalmoloji 1996; 3: 74-79.
9. Singerman LJ, Hatem G. Laser treatment of choroidal ne- ovascular membranes in angioid streaks. Retina 1981; 1:
75-83.
10. Gelisken O, Hendriske F, Deutman AF. A long-term fol- low up study of las er coagulation of neovascular memb- ranes in angioid streaks. Am J Ophthalmol 1988; 105:
299-303.
11. Sickenberg M, Schmidt-Erfurth U, Miller JW et al. A preliminary study of photodynamic therapy using verto- porfin for choroidal neovascularization in pathologic myopia, ocular histoplasmosis syndrome, angioid streaks and idiopathic causes. Arch Ophthalmol 2000; 118: 327- 36.
12. Karacorlu M, Karacorlu S, Ozdemir H, et al. Photodyna- mic therapy with vertoporfin for choroidal neovasculari-
zation in patients with angioid streaks. A m J Ophthalmol 2002; 134: 360-366.
13. Heimann H, Gelisken F, Wachtlin H, et al. Photodynamic therapy with vertoporfin for choroidal neovascularization associated with angioid streaks. Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol. 2005; 243: 1115-1123.
14. Koçak N, Karahan E, Öner H, saatçi, A O, Kaynak S. An- jioid Streaks'e bagl› geliflen koroid neovaskularizasyo- nunda argon lazer fotokoagülasyon ve fotodinamik tedavi sonuçlar›. Retina-Vitreus 2006; 14: 263-268.
15. Bhatnagar P, Freund KB, Spaide RF, et al. Intravitreal bevacizumab for the management of choroidal neovascu- larization in pseudoxanthoma elasticum. Retina. 2007;
27: 897-902.
16. Shields JA, Federman JL, Tomer TL, Annesley WH. An- gioid streaks. Ophthalmoscopic variations and diagnostic problems. Br J Ophthalmol 1975; 59: 257-66.
17. Dabbs TR, Skjodt K. Prevalence of angioid streaks and other ocular complications of Paget's disease of bone. Br J Ophthalmol 1990; 74: 579-82.
