Seboreik Dermatit Tedavisi ve Yeni Tedavi Yaklafl›mlar›
Treatment of Seborrheic Dermatitis and New Treatment Approaches
Nurhal Mercan Bozkurt, P›nar Yüksel Baflak
Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›, Isparta, TürkiyeSeboreik dermatit (SD), ço¤u kez kolayl›kla tan›nabi-len, kronik, yüzeyel inflamatuar bir dermatozdur1,2. Saçl› deri, flakaklar, kulak arkas›, d›fl kulak yolu, kafllar, glabella, nasolabial k›vr›mlar, boyun V’sinde ve s›rtta görülen lezyonlar eritem, sar› renkli ya¤l› kal›n skuam ve kabuklarla karakterizedir1,2.
SD tedavisi hastal›¤›n fliddetine, morfolojik de¤ifliklik-lere ve önceki tedavide¤ifliklik-lere verilen yan›ta göre de¤ifl-mektedir3. Tedavinin amac› skuam ve kabuklar›n yu-muflat›l›p kald›r›lmas›, mantar kolonizasyonunun inhi-bisyonu, sekonder enfeksiyonun kontrolü, eritem ve kafl›nt›n›n azalt›lmas›d›r. Hastalar, SD’in kronik do¤as› hakk›nda bilgilendirilmeli ve tedavinin tamamen iyi-lefltirmekten çok hastal›¤› kontrol alt›na almaya yöne-lik oldu¤u anlat›lmal›d›r1,2. Hijyen konusu, SD’in kont-rolünde anahtar rol oynamaktad›r. Hastalara, iyi hijye-nin ömür boyu bir sorumluluk olmas› gerekti¤i anlat›l-mal›d›r4. SD tedavisinde kullan›lan topikal ve sistemik ajanlar Tablo 1 ve 2’de görülmektedir.
1- Keratolitikler
Salisilik asit veya kömür katran› gibi keratolitikler, yo-¤un kabuklar› kald›rmak için kullan›labilir4. Sülfür,
kera-tinositlerle etkileflerek hidrojen sülfit oluflumu sonucu keratolitik aktivite gösterir. Çinko piritiyon, nonspesifik bir keratolitik olmas› yan›nda antifungal etkiye de sa-hiptir. Çinko piritiyon ve katran ekstresi kombinasyonu-nun kafl›nt› ve kepeklenmeyi iyilefltirdi¤i gösterilmifltir5.
2- Kortikosteroidler
SD tedavisinde s›kl›kla topikal steroidler kullan›lmakta ve hastal›k belirtileri h›zla gerilemekle birlikte tedavi kesildi¤inde yüksek relaps görülmektedir6. Kortikoste-roidlerin losyon, pomad ve krem formlar› yüz ve vücu-dun her bölgesinde, solüsyonlar ise daha çok saçl› de-ride kullan›lmaktad›r. Genellikle ayn› steroid, pomad formunda krem formundan, krem ise losyon formun-dan daha güçlü etkilidir. Topikal kortikosteroidler ka-fl›nt› ve eritem kaybolana kadar 1-3 hafta süreyle her gün kullan›labilir4. Göz çevresine uygulama intraokü-ler bas›nç art›fl› ile sonuçlanabilir7.
Betametazon valerat›n %0.1’lik, termofobik, düflük re-zidülü, köpük formu ile yap›lan bir çal›flmada saçl› deri SD’in topikal tedavisinde etkili ve iyi tolere edilebilir ol-du¤u gösterilmifl ve tedaviden sonraki iki ay boyunca
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Nurhal Mercan Bozkurt, Modernevler Mah. 102 Cad. No:60 Kat:2 D:8 Isparta, Türkiye Tel.: 0246 218 35 68 Faks: 0246 237 02 40 E-posta: nurhalmercan@yahoo.com AAll››nndd››¤¤›› ttaarriihh:: 20.10.2004 KKaabbuull ttaarriihhii:: 18.03.2005
Özet
Kronik, inflamatuar bir dermatoz olan seboreik dermatit tedavisi hastal›¤›n fliddetine, morfolojik de¤iflikliklere, yafla ve ön-ceki tedavilere verilen yan›ta göre de¤iflmektedir. Bu makalede klasik tedaviler, yeni tedavi seçenekleri ve etki mekanizma-lar› gözden geçirilmifltir. (Turkderm 2007; 41: 112-6)
Anahtar Kelimeler: Seboreik dermatit, tedavi seçenekleri, etki mekanizmalar›
Summary
The treatment of seborrheic dermatitis, a chronic inflammatory skin disease, differs according to the severity of disease, morphological variants, age and response to previous medications. In this article, clasical and new treatment options and effect mechanisms are reviewed. (Turkderm 2007; 41: 112-6)
hastalar›n %88’inde remisyonun sürdü¤ü saptanm›flt›r8. Saçl› deri SD tedavisinde kalsipotriol ve betametazon 17-valerat so-lüsyonun etkinli¤inin karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada 4 hafta sü-reyle günde 2 kez uygulanan tedavi sonras›nda betametazon valerat›n kalsipotriolden istatistiksel olarak anlaml› flekilde da-ha etkili oldu¤u saptanm›flt›r. Dört da-hafta sonunda minimal iyi-leflme belirlenen hastalarda tedaviye 4 hafta daha devam edil-mifl ve kalsipotriol grubunda tedavinin 8 haftaya tamamlan-mas›n›n istatistiksel olarak anlaml› oldu¤u belirtilmifltir9. Kalsi-potriol, epidermal keratinosit proliferasyonunu inhibe etti¤i gibi in vivo ve in vitro farkl›laflmay› desteklemektedir9.
3- Antifungaller
SD’te malessezia türlerinin rolü tart›flmal› olmakla birlikte ge-nel olarak aralar›nda nedensel bir iliflki oldu¤u kabul edilmek-tedir10. Çinko piritiyon, azoller, allilaminler, benzilaminler (butenafin) ve hidroksipiridonlar› kapsayan topikal ajanlar, SD tedavisinde etkilidir10. ‹midazol grubu di¤er antifungaller gibi antiinflamatuar etkileri yan›nda hücre duvar› lipid sentez in-hibisyonunu içeren genifl etki spektrumuna sahiptir1. Oral antifungal tedavi azoller ve allilaminleri kapsamaktad›r. Ketokonazol 200 mg/gün 4 hafta, itrakonazol 200 mg/gün 1 hafta, terbinafin 250 mg/gün 4 hafta kullan›lmaktad›r 10. ‹tra-konazolün sebum seviyesi 4 günlük tedaviden sonra ketoko-nazol ve griseofulvin gibi antifungallerin sebum seviyelerin-den çok daha yüksek bulunmufltur. Ayr›ca itrakonazol, tedavi bitiminden 2 hafta sonras›na kadar sebumda saptanmakta-d›r5. ‹trakonazol, antifungal etkiye ek olarak, epidermal kera-tinositlerde IL-8 üretiminin inhibisyonu yoluyla nötrofil hare-ket ve kemotaksisini bask›layarak antiinflamatuar özellikler gösterir. Bu çift etki, düflük doz itrakonazolün uzun süren te-rapötik etkisini aç›klayabilir11.
Terbinafin, allilamin s›n›f›ndan sentetik bir antifungal ajand›r. Skualen epoksidaz enzimini inhibe ederek, fungal ergosterol sentezini azalt›r. Oral uygulamadan sonra h›zla sebumdan ve-ya dermis-epidermisten geçerek direkt difüzyon yoluyla stra-tum korneum, t›rnak ve saça ulaflmaktad›r12. Terbinafin ile ya-p›lan kontrollü bir çal›flmada 4 hafta süreyle 250mg/gün oral terbinafinin orta-fliddetli SD tedavisinde etkili oldu¤u göste-rilmifl ve tedavi bitiminden sonra 8 haftal›k takip süresinde tekrarlama olmam›flt›r13. Terbinafinin oral kullan›mda, P. ova-leye karfl› etkili olmad›¤› bilinmekle birlikte14,15seboreyi düzel-terek maya geliflimini indirekt olarak etkileyebilece¤i öne sü-rülmüfltür14. Terbinafinin derideki konsantrasyonu, oral tedavi ile k›yasland›¤›nda topikal uygulamadan sonra çok daha yük-sek olmas› nedeniyle SD tedavisinde oral terbinafin kullan›m›-n›n etkinli¤ini aç›klamak zordur15.
Proflakside topikal tedaviler kullan›lagelmifl olmakla birlikte baz› hastalar oral proflaktikleri tercih edebilir. Ketokonazolün bu amaçla uzun süre kullan›m› hepatotoksisite ile sonuçlanabi-lir. ‹trakonazol de proflakside kullan›labilmektedir. Caputo ve Barbareschi taraf›ndan yürütülen bir çal›flmada, 160 hasta 200 mg/gün itrakonazol ile 1 hafta süreyle tedavi edilmifl ve kür sa¤lanan hastalardan 30’u her ay›n ilk iki günü 200 mg/gün it-rakonazol ile 1 y›l süreyle idame program›na al›nm›flt›r. Dokuz ay sonra 30 hastan›n 28’inde tekrarlama gözlenmemifltir10. On iki ay süreyle 32 hasta ile yap›lan benzer bir çal›flmada ise ilk ay›n sonunda lezyonlarda belirgin iyileflme oldu¤u bildirilmifltir. On ikinci ay›n sonunda 19 hastada tam remisyon izlenmifl ve te-davisiz 2 ayl›k periyotta rekürrens saptanmam›flt›r11.
Siklopiroksolamin mayalara karfl› etkili olan, genifl spektrumlu antifungal ve antiinflamatuar bir hidroksipiridondur5,16,17. Çift kör, randomize kontrollü çal›flmalar, %1’lik flampuan›n saçl› de-ri SD’i için etkili bir tedavi olabilece¤ini göstermektedir5. Hafif veya orta dereceli yüz tutulumu olan SD’li hastalarda siklopi-roksolamin %1 krem formunun bafllang›çta 4 hafta süreyle günde 2 kez, idame faz›nda günde 1 kez uygulanmas›n›n etki-li oldu¤u bildirilmifltir18,19. Ayr›ca fasiyal SD’li hastalarda, %2 ke-tokonazol kreme geçerli bir alternatif olarak kabul edilebilece-¤i belirtilmifltir19. Bir çal›flmada %1.5 siklopiroksolamin ve %3 salisilik asit içeren bir flampuan (CPO/SA), %2 ketokonazol içe-ren flampuanla karfl›laflt›r›lm›fl ve her iki grupta SD ve kepeklen-me, tedavi süresince ve izlem periyodunda belirgin olarak iyi-leflme göstermifltir. Sadece CPO/SA flampuan›yla tedavi edilen grupta kafl›nt›da anlaml› olarak azalma saptanm›flt›r. ‹ki flampu-an›n karfl›laflt›r›lmas› ise istatistiksel olarak anlaml› bulunmam›fl-t›r20. Siklopiroks jelin ise orta derecede inflamatuar saçl› deri SD’i tedavisinde anlaml› olarak etkili oldu¤u gösterilmifltir5,21.
4- ‹mmunmodülatörler
Yeni tedavi seçeneklerinden nonsteroidal makrolaktam im-munmodulatör takrolimus ve pimekrolimus, SD’te denenmifl ve etkili bulunmufltur2. Bu ajanlar, T hücre aktivasyonu ve pro-inflamatuar sitokin üretimi için gerekli bir kalsiyum-ba¤›ml› fosfataz olan kalsinörini inhibe ederek etki gösterirler. Anti-inflamatuar özelliklerinden dolay› SD tedavisinde yararl› ola-bilirler7,17,22. ‹n vitro çal›flmalarda takrolimusun baflka bir po-tansiyel etki mekanizmas› olarak P.ovaleye karfl› antifungal aktivite gösterebilece¤i ileri sürülmüfltür. Kafl›nt› ve yanma hissi, takrolimusun iyi tan›mlanm›fl yan etkisidir ve genellikle ilk hafta içinde geriler. Çeflitli çal›flmalarda takrolimus kulla-nan hastalar›n follikülit, alkol intolerans›, hiperestezi ve kar›n-calanma gibi olaylar için artm›fl risk alt›nda olabilece¤i öne sü-rülmüfltür. Onalt› SD’li hastaya 6 hafta süreyle günde 1 kez to-Tablo 1. SD tedavisinde kullan›lan topikal ajanlar
1- Keratolitikler: Salisilik asit, kömür/ard›ç katran›, selenyum sülfit, çinko piritiyon 2- Kortikosteroidler
3- Antifungaller: Azoller, allilaminler, benzilaminler, hidroksipiridonlar, çinko piritiyon 4- ‹mmunmodülatörler: Takrolimus, pimekrolimus
5- Kombine tedaviler: kepek flampuan›+antifungal ajan+topikal steroid 6- Lityum bileflikleri: Lityum süksinat, lityum glukonat
7- Metronidazol
pikal takrolimus %0.1 pomad uyguland›¤› bir çal›flmada lez-yonlardaki eritemde 2. haftada %66.1, 6. haftada %70.9 ora-n›nda iyileflme saptanm›flt›r. Kepeklenmede ise %87.8 oran›n-da belirlenen düzelme istatistiksel olarak anlaml› bulunmufl-tur. Uygulama alan›nda geçici kafl›nt›, yanma d›fl›nda ciddi is-tenmeyen olaylar gözlenmemifltir7. On sekiz hasta ile yap›lan benzer bir çal›flmada hastalar›n %61’inde %100 iyileflme, geri kalan grupta ise %70-90 oran›nda iyileflme gözlenmifltir. En s›k görülen yan etkiler hafif lokal yanma ve irritasyon olmufltur23. Benzer etki mekanizmas›na sahip olan pimekrolimus, makro-filin-12’ye ba¤lan›r ve kalsinörini inhibe ederek etki gösterir. Ayr›ca pimekrolimusun mast hücre degranülasyonunu önledi-¤i düflünülmektedir. SD, pimekrolimusun arac›l›k ettiönledi-¤i anti-inflamatuar etkiye yan›t verir. Bir y›ld›r yüzünde SD’i olan 18 yafl›ndaki hastaya ketokonazol %2 krem ve hidrokortizon %1 krem ile tedaviye yan›t al›namamas› üzerine bafllanan pimek-rolimus krem ile 1 ay içinde lezyonlar›n›n tamamen geriledi¤i gözlenmifltir. Pimekrolimus ile rapor edilen en s›k istenmeyen etki, hastalar›n %26’s›nda görülen, uygulama alan›nda yanma hissidir17. Topikal steroidlere yan›ts›z yüz tutulumu olan SD’li 33 yafl›nda bir erkek olguya 2 hafta süreyle günde 2 kez topi-kal pimekrolimus %1 krem uygulanm›fl ve lezyonlar›n tama-men düzeldi¤i bildirilmifltir22.
5- Kombine tedavi yöntemleri
Dirençli hastalarda bilinen ajanlar›n farkl› kombinasyonlar› uygulanabilir. Kepek flampuan›+antifungal+topikal steroid kombinasyonu ile yeterli etki sa¤lanamaz ise pulse tarz›nda daha güçlü bir topikal steroidin k›sa süreli kullan›m›, baz› di-rençli hastalar› remisyona sokabilir ve total steroid maruziye-tini azaltabilir. Pulse tedavi için tedavi seçenekleri mometazon furoat gibi bir flor içermeyen s›n›f-3 steroid veya klobetazol propiyonat, yan›t al›namazsa flusinonid gibi daha güçlü bir s›-n›f-1 veya s›n›f-2 topikal steroid olabilir. Bu ajanlar, yüz de da-hil olmak üzere 2 hafta süreyle, günde 1-2 kez uygulanabilir. Kepek flampuan›, antifungal ajan veya her ikisini de içeren ad-juvan tedavi, pulse period esnas›nda gereklidir ve idame teda-visi olarak sürdürülmelidir4. Karma preparatlar›n (%2 salisilik asit+%2 sublime sülfür+%0.5 katran) etkisi az olmas›na ra¤-men tedavi edici özelli¤i gösterilmifltir2. Saçl› deri SD’nin teda-vi ve proflaksisinde hidrokortizon %1 solüsyon, mikonazol ve mikonazol+hidrokortizon kombinasyonuyla karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada her üç tedavinin de etkili oldu¤u saptanm›flt›r. Ancak mikonazol+hidrokortizon kombinasyonunun 3 ay sü-reyle ayda 2 kez proflaktik olarak kullan›ld›¤›nda, tek bafl›na hidrokortizondan daha etkili oldu¤u belirlenmifltir11,12. Yüzün-de SD’i olan 18 hasta ile yap›lan bir çal›flmada %2 ketokona-zol ve %0.05 desonide jel kombinasyonu denenmifl ve 3 haf-tal›k tedavi sonras›nda lezyonlarda %92 oran›nda iyileflme saptanm›flt›r. Tedaviye yan›t oran› plasebodan anlaml› olarak daha iyi ve daha h›zl› bulunmufltur24.
6- Lityum bileflikleri
Lityum süksinat pomad, %8 lityum süksinat ve %0.05 çinko sülfat kombinasyonu fleklinde baz› ülkelerde mevcuttur5. Lit-yum süksinat pomad›n, AIDS ile fasiyal SD’in birlikte izlendi¤i hastalarda günde 2 kez uygulanmas› ile h›zl› bir iyileflme sa¤-lanm›flt›r3,25. Bir baflka çal›flmada ise lityum süksinat pomad›n HIV negatif SD’li olgularda etkili oldu¤u gösterilmifltir25. Lityum süksinat pomad, güçlü antiviral bir etkiye sahiptir ve ilk kez oral ve genital herpes için olas› bir tedavi olarak gelifltirilmifltir. SD üzerine dramatik etkisi, tesadüfen bulunmufltur. Saçl› deri d›fl›nda tüm bölgelerde SD’in kontrolü için tek bafl›na yeterli-dir3. ‹n vitro flartlarda lityum tuzlar›n›n, SD’te kullan›lana ben-zer konsantrasyonlarda maya proliferasyonunu inhibe etti¤i gösterilmifltir. Bu etki, temel olarak serbest ya¤ asidi üretiminin inhibisyonu ile iliflkili olabilir. Lityum tuzlar› araflidonik asit üre-timini de inhibe ederek antiinflamatuar etki gösterirler. Böyle-ce PGE1, PGE2 ve TXB2 sentezi azal›r6. Baz› yazarlar, lityum sük-sinat›n in vitro flartlarda malassezia türlerine karfl› etkili oldu-¤unu ileri sürerken, di¤erleri spesifik bir antifungal ajan ol-maktan çok antiinflamatuar etkiye sahip oldu¤unu rapor et-mifllerdir5. Orta-fliddetli derecede eritem ve deskuamasyonu olan fasiyal SD’li 288 hastay› kapsayan bir çal›flmada lityum glu-konat %8 pomad, %2 ketokonazol emülsiyon ile karfl›laflt›r›l-m›fl ve lityum glukonat %8 pomad›n daha etkili oldu¤u sap-tanm›flt›r. Daha yüksek bir tam remisyon oran›yla ketokonazo-le yeni bir alternatif tedavi olarak bildirilmifltir6.
7- Retinoidler
Dirençli hastal›kta son çare olarak ya¤ bezi aktivitesini azalt-mak için izotretinoin gibi sebosupresif ajanlar kullan›labilir4. fiiddetli SD’in izotretinoin ile tedavisinin, ya¤ at›l›m oran›n› azaltt›¤› ve SD’i anlaml› derecede iyilefltirdi¤i saptanm›flt›r3. ‹zotretinoin SD’de, ya¤ bezi boyutlar›nda %90’a kadar küçül-meye sebep olarak ya¤ üretimini azaltt›¤› gibi antiinflamatu-ar özelliklere de sahiptir. ‹zotretinoin 0.1-0.3 mg/kg/gün doz ile tedavi, 4 hafta sonra iyileflme ile sonuçlanabilmektedir. ‹da-me tedavisi olarak y›llarca 5-10 mg/gün kadar düflük bir doz etkili olabilmektedir4. Günde 10 mg’dan, haftada 3 kez 10 mg’a kadar de¤iflen çok düflük dozlar önerilmektedir3.
8- Dar bant UV-B Tedavisi
SD’de alternatif bir tedavi olarak dar bant UV-B fototerapinin etkisi araflt›r›lm›flt›r. fiiddetli SD’i olan 18 hasta üzerinde yap›-lan çal›flmada26tedavi, tam iyileflme oluncaya kadar veya mak-simum 8 hafta süreyle haftada 3 kez uygulanm›flt›r3,26. Tüm hastalar tedaviye iyi yan›t vermifl, 6’s› tam iyileflme göstermifl-tir. Tedavi bitiminden 2-6 hafta sonra tüm hastalarda tekrarla-ma görülmesi, uzun süreli remisyon için bir idame program› gerekebilece¤ini göstermektedir. Dar bant UVB’nin etki me-kanizmas›, deride inflamatuar ve immunolojik süreç üzerine olan düzenleyici etkisi ile iliflkili olabilir. Ayr›ca UV ›fl›n›n›n P. ovale üzerindeki yap›sal de¤ifliklikler yoluyla geliflmesini inhi-be edebilece¤i rapor edilmifltir26. Dar bant UVB tedavisi, flid-detli SD’li hastalarda çok etkili ve güvenli bir tedavi seçene¤i gibi görünmektedir3,26. Fotokemoterapinin SD tedavisinde et-kili oldu¤u rapor edilmekle birlikte baz› otörler, PUVA tedavi-si alt›ndaki hastalarda SD geliflimini rapor etmifllerdir5. Tablo 2. SD tedavisinde kullan›lan sistemik ajanlar
1-Antifungaller: Ketokonazol, itrakonazol, terbinafin 2-Retinoidler: ‹zotretinoin
3-Dar bant UV-B Tedavisi 4-Glukokortikoidler
9- Metronidazol
Topikal metronidazol SD tedavisinde de¤erli bir alternatiftir. SD’de yarar›yla ilgili kan›tlanm›fl bir çal›flma yoktur ve ilaç sa-dece rosacea tedavisi için tescillidir. Bu öneri araflt›rmac›lar›n deneyimlerine dayand›r›lmaktad›r1. Çift kör, randomize bir ça-l›flmada 8 hafta süreyle, günde 2 kez uygulanan %1 metroni-dazol jelin, saçl› deri, yüz ve gö¤üs SD’i tedavisinde, plasebo-dan daha etkili oldu¤u bildirilmifltir5,27,28. Yap›lan baflka bir ça-l›flmada ise metronidazol %0.75 jel ve plasebonun, SD tedavi-sinde benzer etkiye sahip oldu¤u saptanm›flt›r29.
10- Di¤er tedavi seçenekleri
Yüz ve saçl› deride sebopsoriazis veya SD bulunan 4 olguda, 1-24 dihidroksikolekalsiferol krem, günde 2 kez, 4 hafta uygu-lanm›fl, tüm lezyonlar›n geriledi¤i görülmüfl, 2 ay sonraki kontrollerde rekürrens olmad›¤› bildirilmifltir2.
Çay a¤ac› ya¤›, Avustralya’ya özgü bir bitki olan Melaleuca al-ternifolia yapraklar›ndan elde edilen esansiyel bir ya¤d›r. P. ovale gibi baz› mikroorganizmalara karfl› etkili oldu¤u öne sürülmüfltür. Antimikrobiyal aktivitesinin, temel bileflen olan terpinen-4-ol ile iliflkili oldu¤u düflünülmektedir. Yap›lan bir çal›flmada hafif-orta derecede SD’li hastalarda çay a¤ac› ya¤›-n›n %5’lik flampuan› ve plasebonun etkinli¤i karfl›laflt›r›lm›flt›r. Ya¤ grubunda, 4 hafta süreyle günde 1 kez uygulama ile göz-lenen %41’lik iyileflme istatistiksel olarak anlaml› bulunmufl-tur. Plasebo grubuna göre ya¤ grubunda daha az istenmeyen etki gözlenmifl, %5 olguda gözlerde hafif batma, saçl› deride yanma ve kafl›nt› rapor edilmifltir2,30.
Aloe vera ekstresinin, topikal olarak 4-6 hafta boyunca, gün-de 2 kez kullan›m›n›n, plasebodan üstün oldu¤unu ve kabuk-lanma ve kafl›nt›y› azaltt›¤›n› bildiren çal›flmalar vard›r2. ‹n vitro, sinnamik asit, malessezia türlerinin geliflimini azalta-bilmektedir. Bu nedenle terapötik kullan›m için ›l›ml› formül-ler denenebilir5.
Son y›llarda ›l›k suda dilüe edilmifl %90 bal’›n, SD ve kepek te-davisinde kullan›ld›¤› rapor edilmifltir. Bal, bir miktar antifun-gal aktiviteye sahip gibi görünmektedir5.
Di¤er bir çal›flmada ise %15 propilen glikol solüsyonunun saç-l› deriye uygulanmas› ile P.ovale say›s›nda azalma ve SD klini-¤inde gerileme oldu¤u bildirilmifltir2.
SD’de yafl ve tutulum alan›na göre
tedavi seçenekleri
1- ‹nfantil SD
‹nfantlarda temel tedavi, deriyi kuru tutmak ve inflamasyonu hafifletmektir. Çocuk bezleri s›cak havalarda kullan›lmamal›, sabun ve pudradan ya da gözü irrite etti¤i için, katran prepa-ratlar›ndan kaç›n›lmal›d›r3.
A- Saçl› Deri
Saçl› deri SD tedavisi, zeytinya¤› içinde %3-5’lik salisilik asit ile kabuklar›n kald›r›lmas›, ›l›k zeytinya¤› kompresleri, zay›f etki-li glukokortikoidlerin krem veya losyon formunda birkaç gün uygulanmas›, bebek flampuanlar›, yumuflat›c›lar ve kremler ile uygun deri korumas›n› kapsamaktad›r1. Bu bölgede yüksek emilim salisilizme yol açabildi¤inden salisilik asit preparatla-r›ndan, ayr›ca olas› hipertermi ve fliddetlenme nedeniyle ok-lüzyon veya ›slak pansumandan kaç›n›lmal›d›r3.
B- ‹ntertriginöz Alanlar
‹ntertriginöz alanlar›n tedavisi çinko losyon veya çinko ya¤ içinde %0.2-0.5 kliokuinol gibi kurutucu, antiseptik losyonlar› kapsamaktad›r1. Topikal steroidler, %0.5-1 hidrokortizon ile s›n›rlanmal›d›r. ‹nfantil SD için borage (hodan) ya¤› ile etkili, yeni bir tedavi seçene¤i öne sürülmüfltür. Yaklafl›k olarak %24 gamalinolenik asit içeren borage ya¤›, Borago officinalis adl› bir bitkinin tohumundan elde edilmektedir. Günde 2 kere bez bölgesine 0.5 ml borage ya¤› uygulanmas› ile tüm çocuklar›n deri lezyonlar›n›n 10-12 gün içinde geriledi¤i ifade edilmekte-dir. Haftada 2-3 kere intermitan tedaviden sonra 6-7 ayl›k iken tedavi kesildi¤inde relaps gözlenmemifltir. Leiner hastal›-¤› olan infantlarda oral ve parenteral biotin tedavisiyle dra-matik yan›tlar elde edildi¤i rapor edilmifltir. Sistemik tedavi olarak fliddetli kafl›nt› için antihistaminikler verilebilir3. 2- Yetiflkin SD
Yetiflkinlerde hastal›¤›n uzun bir seyir göstermesi nedeniyle dikkatli ve ›l›ml› tedavi rejimleri tavsiye edilmektedir. Antiinf-lamatuarlar ve gerekirse antimikrobiyal veya antifungal ajan-lar kullan›lmal›d›r1.
A- Saçl› Deri
Saçl› deride %1-2.5 selenyum sülfit, antifungaller, çinko piriti-on, benzoil peroksit, salisilik asit, kömür veya ard›ç katran› içe-ren flampuanlar›n günlük kullan›m› önerilmektedir1-3. Saçl› de-ri SD’li 19 ve psode-riasis kapitisli toplam 71 hastada yap›lan bir çal›flmada hastalara %40 üre+%1 bifonazol içeren pomad uy-gulanm›fl ve bu tedavi rejiminin güvenli, iyi tolere edilebilir ve etkili oldu¤u gösterilmifltir31. Mikonazol, monoterapi ve hid-rokortizon solüsyon ile kombinasyon fleklinde etkili olabil-mektedir. Karfl›laflt›rmal› bir çal›flmada saçl› deri SD tedavisin-de %2 ketokonazol flampuan›n, %2.5 selenyum sülfit kadar etkili oldu¤u bildirilmifl ve ketokonazol daha iyi tolere edil-mifltir. Ayr›ca ketokonazol köpüren jelin, %0.05 betametazon dipropiyonattan belirgin derecede daha etkili oldu¤u bulun-mufltur5. Skuamlar su bazl› glukokortikoid veya salisilik asitin tüm gece boyu uygulanmas› ve gerekti¤inde oklüzyon teda-visiyle kald›r›labilmektedir1. Topikal terbinafin %1 solüsyonu-nun da saçl› deri SD’i tedavisinde etkili oldu¤u gösterilmifltir4. Tentür, alkollü solüsyonlar, tonikler ve benzer ürünler genel-likle enflamasyonu artt›rd›¤› için bunlardan kaç›n›lmal›d›r1,3. B- Yüz ve gövde
Hastalar ya¤l› pomadlardan kaç›nmal› ve sabun kullan›m›n› azaltmal› ya da terk etmelidir1. Alkollü solüsyonlar, trafl öncesi veya sonras› kullan›lan losyonlar önerilmemektedir1,3. Zay›f etki-li glukokortikoidler hastal›¤›n erken döneminde1,3, eritem ve kafl›nt›n›n gerilemesine yard›mc› olur4. Ketokonazol %2 kre-min, yüz, saçl› deri ve gövde SD’i tedavisinde, günde 1 kez kul-lan›ld›¤›nda, %1 hidrokortizon krem kadar etkili oldu¤u göste-rilmifltir4,5. Stratigos ve arkadafllar› 4 haftal›k kullan›mdan sonra, her iki grupta, yan etki insidans›n›n, benzer flekilde düflük oldu-¤unu rapor etmifllerdir5. Yüz lezyonlar› için sodyum sülfaseta-mid %10 losyon veya metronidazol jel de uygulanabilir3,4. Gövde SD’ini tedavi etmek zordur3. Gövde SD’i için çinko veya katranl› flampuanlar, %2 ketokonazol krem ve/veya topikal kor-tikosteroidli krem, losyon ya da solüsyon yararl› bulunmufltur. Benzoil peroksit banyolar› kullanan hastalar, bu ajanlar›n giye-cekleri ve çarflaflar› beyazlatmalar› sebebiyle uygulama sonras› titizlikle durulanmalar› konusunda uyar›lmal›d›r. Kuruluk riski nedeniyle tedavi sonras› nemlendirici kullan›m› yararl›d›r4.
3- Seboreik otitis eksterna
Seboreik otitis eksterna zay›f etkili glukokortikoid içeren krem-lere iyi yan›t verir. Kulak damlalar›n›n birço¤u güçlü bir duyar-land›r›c› olan neomisin içerdikleri için kullan›lmamal›d›r. Hasta-l›k kontrol alt›na al›nd›ktan sonra glukokortikoid kesilmeli ve idame tedavisinde alüminyum asetat içeren bir solüsyon günde 1-2 kez uygulanmal›d›r. Alüminyum asetat kurutucu ajan olarak etki göstermekte ve mikrobial floray› azaltmaktad›r1.
4- Seboreik blefarit
Seboreik blefarit tedavisine özel önem verilmektedir. Pamuk uçlu bir aplikatör ile nazikçe debridman ile birlikte s›cak kompres ve günde bir veya daha fazla bebek flampuan› kulla-n›m› önerilmektedir. ‹natç› olgular, sodyum sülfasetamid of-talmik pomad gibi bir topikal antibiyotik kullan›m›na ihtiyaç gösterebilmektedir. Glukokortikoid içeren göz preparatlar›-n›n olas› kullan›m› bir oftalmolo¤a dan›fl›lmal›d›r1.
5- Pityriasis amiantacea
Pityriazis amiantacea, yo¤un skuamlar›n saçlara yay›ld›¤› ve ayr›l›p proksimal parçalar›n›n birleflti¤i1, özellikle çocukluk ça-¤›nda görülen, infantil ve eriflkin SD aras›nda bir geçifl formu-dur2. Skuamlar ard›ç ya¤› (ard›ç katran›) veya topikal katran-salisilik asit içeren pomad kullan›m› ile kald›r›lmal› ve 4-6 saat sonra katranl› veya imidazol içeren bir flampuanla y›kanmal›-d›r. Güçlü etkili topikal glukokortikoid krem veya s›v›lar baz› olgularda tercihen bafllang›çta plastik oklüzyon fleklinde fay-dal› olabilir. Kalsipotriol krem veya losyon veya tacalcitol po-mad da tavsiye edilmektedir. Topikal tedavi baflar›s›z olursa sistemik glukokortikoidler (0.5 mg/kg/gün prednizolon yakla-fl›k 1 hafta süreyle) topikal tedaviyle kombinasyon fleklinde faydal›d›r. Efllik eden antimikrobiyal tedavi (makrolidler, sülfo-namidler) inatç› olgular için, özellikle bakteriyel enfeksiyon birlikteli¤inden flüpheleniliyorsa kullan›lmaktad›r. Tedavi zor-dur ve s›kl›kla relaps görülmektedir1.
Kaynaklar
1. Plewig G, Jansen T: Seborrheic dermatitis. Dermatology in Gene-ral Medicine. Ed. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpatrick TB. Beflinci Bask›. Newyork, Mc Graw-Hill Inc, 1999;1482-9.
2. Kiremitçi Ü, Topçu E, Serdaro¤lu S: Seboreik dermatit tedavisi. Dermatose 2004;2:146-50.
3. ‹nalöz HS, K›rtak N: The pathogenesis and treatment of seborr-heic dermatitis. T Klin J Med Sci 2002;22:239-44.
4. Johnson BA, Nunley JR: Treatment of seborrheic dermatitis. Am Fam Physician 2000;61:2703-10.
5. Gupta AK, Bluhm R: Seborrheic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004;18:13-26.
6. Dreno B, Chosidow O, Revuz J, Moyse D: Lithium gluconate 8% vs ketoconazole 2% in the treatment of seborrheic dermatitis: a multicentre, randomized study. Br J Dermatol 2003;148:1230-6. 7. Braza TJ, DiCarlo JB, Soon SL, McCall CO: Tacrolimus 0.1%
oint-ment for seborrheic dermatitis: an open-label pilot study. Br J Dermatol 2003;148:1242-4.
8. Milani M, Antonio Di Molfetta S, Gramazio R, Fiorella C, Frisario C, Fuzio E et al: Efficacy of betamethasone valerate 0.1% ther-mophobic foam in seborrheic dermatitis of the scalp: an open-label, multicentre, prospective trial on 180 patients. Curr Med Res Opin 2003;19:342-5.
9. Baflak PY, Ergin fi: Comparative effects of calcipotriol and betamethasone 17-valerate solution in the treatment of seborr-heic dermatitis of the scalp. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001;15:86-8.
10. Gupta AK, Ryder JE, Nicol K, Cooper EA: Superficial fungal infec-tions: an update on pityriasis versicolor, seborrheic dermatitis, tinea capitis, and onychomycosis. Clin Dermatol 2003; 21:417-25. 11. Baysal V, Y›ld›r›m M, Özcanl› Ç and Ceyhan AM: Itraconazole in the treatment of seborrheic dermatitis: a new treatment modal-ity. Int J Dermatol 2004;43:63-6.
12. Faergemann J, Jones TC, Hettler O and Loria Y: Pityrosporum ovale (Malassezia furfur) as the causative agent of seborrheic dermatitis: new treatment options. Br J Dermatol 1996;134:12-5. 13. Scaparro E, Quadri G, Virno G, Orifici C and Milani M: Evaluation of the efficacy and tolerability of oral terbinafine (DaskilR) in patients with seborrheic dermatitis. A multicentre, randomized investigator-blinded, placebo-controlled trial. Br J Dermatol 2001;144:854-7.
14. Cassano N, Amoruso A, Loconsole F and Vena GA: Oral ter-binafine for the treatment of seborrheic dermatitis in adults. Int J Dermatol 2002;41:821-2.
15. Faergemann J: Treatment of seborrheic dermatitis with oral ter-binafine? Lancet 2001;358:170.
16. Chosidow O, Maurette C, Dupuy P: Randomized, open-labeled, non-inferiority study between ciclopiroxolamine 1% cream and ketoconazole 2% foaming gel in mild to moderate facial seborr-heic dermatitis. Dermatology 2003;206:233-40.
17. Brownell I, Quan LT and Hsu S: Topical pimecrolimus in the treat-ment of seborrheic dermatitis. Dermatol Online J 2003;9:13. 18. Dupuy P, Maurette C, Amoric JC, Chosidow O: Randomized,
placebo-controlled, double-blind study on clinical efficacy of cic-lopiroxolamine 1% cream in facial seborrheic dermatitis. Br J Dermatol 2001;144:1033-7.
19. Unholzer A, Varigos G, Nicholls D, Schinzel S, Nietsch KH, Ulbricht H et al: Ciclopiroxolamine cream for treating seborrheic der-matitis: a double-blind parallel group comparison. Infection 2002;30:373-6.
20. Squire RA, Goode K: A randomised, single-blind, single-centre clinical trial to evaluate comparative clinical effcacy of shampoos containing ciclopirox olamine (1.5%) and salicylic acid (3%), or ketoconazole (2%, NizoralR) for the treatment of dand-ruff/seborrheic dermatitis. J Dermatol Treat 2002;13:51-60. 21. Aly R, Katz HI, Kempers SE, Lookingbill DP, Lowe N, Menter A et
al: Ciclopirox gel for seborrheic dermatitis of the scalp. Int J Der-matol 2003;42:19-22.
22. Crutchfield CE 3rd: Pimecrolimus: a new treatment for seborrheic dermatitis. Cutis 2002;70:207-8.
23. Meshkinpour A, Sun J and Weinstein G: An open pilot study using tacrolimus ointment in the treatment of seborrheic der-matitis. J Am Acad Dermatol 2003;49:145-7.
24. Pierard-Franchimont C, Pierard GE: A double-blind placebo-cont-rolled study of ketoconazole+desonide gel combination in the treatment of facial seborrheic dermatitis. Dermatology 2002;204:344-7.
25. Langtry JAA, Rowland Payne CME, Staughton RCD, Stewart JCM and Horrobin DF: Topical lithium succinate ointment (Efalith) in the treatment of AIDS-related seborrheic dermatitis. Clin Exp Dermatol 1997;22:216-9.
26. Pirkhammer D, Seeber A, Hönigsmann H and Tanew A: Narrow-band ultraviolet B (TL-01) phototherapy is an effective and safe treatment option for patients with severe seborrheic dermatitis. Br J Dermatol 2000;143:964-8.
27. Iudica AC: Does treatment with topical metronidazole improve seborrheic dermatitis? J Fam Pract 2001;50:492.
28. Parsad D, Pandhi R, Negi KS, Kumar B: Topical metronidazole in seborrheic dermatitis-a double-blind study. Dermatology 2001;202:35-7.
29. Koca R, Alt›nyazar HC, Efltürk E: Is topical metronidazole effective in seborrheic dermatitis? A double-blind study. Int J Dermatol 2003;42:632-5.
30. Satchell AC, Saurajen A, Bell C, Barnetson RS: Treatment of dand-ruff with 5% tea tree oil shampoo. J Am Acad Dermatol 2002;47:852-5.
31. Shemer A, Nathansohn N, Kaplan B, Weiss G, Newman N, Trau H: Treatment of scalp seborrheic dermatitis and psoriasis with an ointment of 40% urea and 1% bifonazole. Int J Dermatol 2000;39:532-4.
