O L G U B İ L D İ R İ M İ
SEGMENTER ULNAR ARTER DEFEKTLİ
KONTRAKTÜRÜN AÇILMASINDA FLO W-THROU GH SERBEST ÖNKOL FLEBİ ÎLE ONARIM*
İsmail KURAN, Tuğrul TURAN, Ali SAKİNSEL, Lütfii BAŞ
Şişli Etfal Hastanesi Plastik Cerrahi Kliniği, İstanbul
ÖZET
R a d ia l ön kol serbest fle b i çok çeşitli kullanım, a lanlarının bulunm ası ve g üvenilir bir fle p olması nedeniyle serbest doku aktarımlarında sıklıkla kullanılan bir flep olmuştur. Ancak bu flebin kullanım.mda önemli bir sorun vardır; bu da bıra ktığ ı verici alan morbiditesidir. Son zamanlarda, majör bir arterin feda edilm ediği ve daha k a b u l edilebilir verici alan deformüeleri bırakan skapular flep ya da lateral kol flebi gibi başka serbest flepler daha sık tercih edilmektedir.
B ununla beraber; seğmenler arter defekti olan olgularda, serbest doku aktarım larında radial ön kol [lebinin
"flmu-through" olarak kullanılabileceği akla gelmelidir.
B u yazıda, seğmenler ulnar arter defekti içeren travmatik.
el bileği kontraktürü ve aynı kol radial arterinde de büyük olasılıkla aynı travm a sonrasında oluşmuş bir A-V maljörmasyon ile başvuran; ve tedavisinde radial ön kol flow-through serbest flep kullanılm ası ile ön kolunun bütün doku gereksinim leri karşılanan bir olgu ele alınmıştır.
A n a h ta r K elim eler: R ad ia l ön kol flebi, Flotu-through flep, arter defekti, kontraktür
OLGU SUNUM U
Yedi yaşın d a kız çocuğu; sol el bileğinde p o sttravınatik fleksiyon k o n tra k tü rü n ed e n i ile p olikliniğim ize b aşv u rd u . Bir sen e önce sol k o lu n u ç a m a ş ır m a k in a s ı m e r d a n e s in e kaptırarak yaralanan o lg u n u n ilk tedavisi kısmi kalınlıklı deri grefti ve p rim e r sü tü r ile başka bir sağlık m erkezinde gerçekleştirilm işti.
BULGULAR
H astan ın yapılan m uayenesinde, sol ön kol
* "17. T ü rk Plaslik ve R ekonstrüktif C errahi Kongresi" nde
SUMMARY
R adial forearm free flap, being a versatile and a reliable flap, has been undely used in vıicrosurgical tissue transfers.
However, üs donor site morbidiy is considered to be a majör detriment by most of the authors. W ithout sacrifying a majör artery of a limb, and leaving a more acceptable scar at the donor site; some other flaps like scapular fla p and lateral arm flap have been used more of ten recently. On. the other hand, it is stili imse to use a "fl.ow-throu.gh" radial forea,rm free fla p in some cases having segmentary arterial defects. in this paper, we present a traumatic forearm contracture case; having a segmentary ulnar artery defect and a posttraum atic A -V malformation o f the radial artery al the same limb; whom we treated with a, radial forearm flow-through free fla p from the contralateral forearm, to’ support ali the tissue requirern,ents o f the
contractured forearm.
Key Words; R a d ia l forearm. flap, floıv-through flap, contracture
voîar yüz 1 /3 distal b ö lü m d e yaklaşık 1x3 cm b oyutlarında deri grefti uygulanm ış alan ile sol el bileği ın e d ia lin d e n b aşlay ıp a n te k ü b ita l bölgeye ulaşan eski siitü re ve greftli skarlar m evcuttu. Sol el bileğinde yaklaşık 85 derecelik flek siy o n k o n tra k tü rü m e v c u ttu (R esim 1).
M etakarpofalangial, proksiıııal interfalangial ve distal in terfa lan g ial ek lem ler p o stü r, fleksiyon ve eks ta n s iy o n a ç ıs ın d a n n o r m a l o la ra k d e ğ e rle n d irild i. Sol elin ve ö n k o lu n klinik m u ayene ile duyu ve d olaşım y ö n ü n d e n b ir po ster olarak sunulm uştur.
Türk Plast Cer D erg (1996) Cilt; 4, Sayı: 2
Resim 1: Kontraktürün preoperatif görünümü
Resim 3: Ön kolun doppler değerlendirmesi
p r o b l e m i y o k tu ; a n c a k A ile n t e s t i u y g u la n d ığ ın d a u l n a r a r t e r i n so l e lin beslenm esine katkıda bulunm adığı görüldü. Sol el ve ö n ko lu n d ire k t g rafisinde h e rh a n g i b ir osseöz p a to lo ji ile k arşılaşılm ad ı, el bileği k e m ik le rin d e ankiloz y o k tu (R esim 2). Ö n koldaki vasküler yapılar hakk ın d a daha detaylı bilg i e d in m e k am ac ıy la u y g u la n a n re n k li d o p p le r u ltrasonografı incelem esi u ln ar arte rin ö n k o l 1 / 3 o r t a k ıs ım d a n i t i b a r e n devam lılığının olm adığını; ve yine aynı bölgede radial a rte r üzerinde, boyutları 10.5 x 12 x 7.5 m m olan, b ir A-V m alform asyon b u lu n d u ğ u n u g ö ste rd i (R esim 3). Sol kol radial a rte rin d e olasılıkla trav m atik y aralan m a sonrası o lu şan b ir A-V n ıa lfo rm a s y o n u n b u lu n m a s ı, u ln a r arte rd e de bir defekt olması göz ö n ü n e alınarak;
e k stre m i ted ek i d o k u d e f ek tin in o n arm a m d a gerekirse karşı ta ra fta n hazırlanacak radial ön k o l " f l o w - t h r o u g h ,T s e r b e s t f l e b i n i n kullanılm asına k arar verildi.
Resim 2: Kontraktürün preoperatif radyolojik görünümü
OPERASYON TEKNİĞİ
O p e ra s y o n a a lm a n h a s ta d a p n ö m o tik tu rn ik e a ltın d a , sol ö n k o l v o la r yüzdeki k o n tra k tü r h o riz o n ta l b ir insizyon ile açıldı.
Radyal el b ileğ i flek sö rü , yüzeyel ve d e rin parm ak lleksor ten d o n larm m ko n trak tü re uygun olarak b o y ların d a kısalm a o ld u ğ u gözlendi ve t e n d o n y a p ıla r ı Z -plas tile r ile u z a tıld ı.
S e g m e n tc r d efek tîi u ln a r a r te r in distal ve p ro k sim al u çları o rtay a çıkarıldı. Bu iki uç arasın d a 5 cm u zu n lu ğ u n d a b ir defekt olduğu sa p ta n d ı. U ln a r a r te rin d istal ve p ro k sim al uçları ile, proksim al ta ra fta u ln a r a rte r yandaş veni anasto m o z için sağlıklı d a m a r yapılarına ulaşılıncaya k a d a r re zek siy o n larla hazırlan d ı.
P n ö m o tik tu rn ik e açılıp lıem ostaz yapıldı. El b ile ğ i n ö t r al p o z is y o n a g e t i r i l d i ğ i n d e p a rm a k la rd a k a p ile r d o laşım ın zayıfladığı ve ulnar a rte r distal u cu n d an ters akım ın olm adığı g ö rü ld ü . U ln a r a r te r in r e k o n s tr ü k s iy o n u n zorunlu olduğuna k arar verildi.
Sağ ön koldan, sol ö n koldaki k o n tra k tü rü n açılm ası ile o lu ş a n d e fe k te u y g u n o la ra k yaklaşık 8x5 cm b o y u tu n d a proksim al pediküllü rad ial ö n k o l flebi, ra d ia l a rte ri fleb in distal u cu n d an 1 ve proksim al u c u n d a n 2 cm taşacak şekilde kaldırıldı. K aldırılan rad ial ön kol flebi b u sırada hazırlanm ış olan karşı taraftaki alıcı alana aktarılarak; flebin sefalik veni alıcı alanda u ln ar arte rin yandaş venine, radial arteri ise sol u ln a r a rte rin h a z ırla n a n distal ve p ro k sim al g ü d ü k lerin e uçuca anastom oz edildi (Şekil 1).
Sağ ön kolda oluşan radial a rte r defekti ise b ir ven grefti ile rekonstrükte edildi.
A m e liy a t s o n r a s ı e r k e n d ö n e m d e , h a sta n e m iz in Fizik T edavi ve R ehabilitasyon
FLOW-THROUGH RADÎAL ÖNKOL SERBEST FLEBİ
Şekil 1: Operasyonun şematik görünümü
Resim 4: Postoperatif elin açık ve kapalı görünümü
Resim 5: Postoperatif oppozisyon
K lin iğ i ta r a f ın d a n d in a m ik a te l ile fizik tedavisine başlandı. P o sto p e ra tif 3. ayda hem u ln a r a rte rin re k o n strü k siy o n u n d a kullanılan a rte r s egnıen ti h em de verici alanda kullanılan ven g re fti re n k li d o p p le r u ltra so n o g ra fi ile değerlendirildi ve anastom ozlarm p a te n t olduğu görüldü. H asta 1 yıldan beri takip edilm ektedir ve fo nksiyonel d u ru m u ta tm in ed icid ir
(Resim 4,5).
TARTIŞMA
İlk o la ra k 1981 y ılın d a Y ang ve ark.
ta ra fın d a n ta n ım la n a n , b u n e d e n le "C hinese Flap" olarak d a adlan d ırılan radial ö n kol flebi ince, esnek, d u y u lu o la b ile n ve k em ik ve te n d o n iç e re c e k şe k ild e d e k u lla n ıla b ile n serbest doku aktarım larının güvenli b ir flebidir b2. Flebin vasküler çatısı h e m e n daim a aynıdır 3. Biz lite ratü rü taradığım ızda sadece 4 vasküler varyasyon o lg u su n a ra s tla d ık 4'6. Radial Ön kol flebi s e rb e st vaskülarize ya da distal veya proksim al pedikiıllü ada flebi olarak; derili veya derişiz, duyulu, te n d o n yapıları ile birlikte ya da kemik de dahil edilerek hazırlanabildiği için çok sayıda kullanım alanına sah ip tir ^_10.
Baş-boyun bölgesinde ağız tabam defektleri, m aksilla-m an d ib u la o n a rım la rı, o rb ita l sok et c e rra h isi, b o y u n k o n tr a k tü r le r in in açılm ası, ek strem itelerd ek i yum uşak dok u d efek tlerin in on arım ları, ve p en is o n a rıu ıla rm d a kullanım ı, b u fle b in k u lla n ım a la n la rın ın ç e şitliliğ in i g ö sterm ek te d ir 8>1044.
Bu flebin kullanım ında en önem li so ru n u n b ıra k tığ ı d o n ö r a la n u ıo r b id ite s i o ld u ğ u k o n u s u n d a h e m e n b ü t ü n o t ö r l e r birleşm ektedir. Bu flep h azırlan ırk en hern elin m ajör arte rlerin d e n biri feda edilm ekte; ve hem d e verici a la n d a k i d e ri d e fe k tin in o n arııııı kolayca g ö rü n e n , ra h a ts ız ed ici b ir sk arla iy ile şm e k ted ir 15, L itera tü rd e, k u llanılan radial a r te r i n v e ric i b ö lg e s in in b i r v e n g re fti y a r d ı m ı y l a o n a r ı m ı n ı n g e r e k l i l i ğ i v u rg u lan m ak la b irlik te bazı o tö rle rin o n arım y ap ılm ay an o lg u la rd a h e r h a n g i b ir sek ele rastlan m ad ığ ın ı savunan yayınları d a vard ır 16, F lebin verici alan ın ın o n arım ı için genellikle kısmi kalınlıklı deri grefti kullanılm akla birlikte;
doku genişleticilerin yardım ı ile p rim e r onarım , tam kalınlıklı d eri grefti ya d a lokal fleplerle o n a rım gibi başka y ö n te m le r de ö n erilm iştir 12,15,1719 g o n z a m a n la rd a , s e r b e s t flep uygulam alarında radial arterli ön kol fleplerinin yerine skapular flep, lateral kol flebi gibi m ajör b ir a r te r in k u lla n ılm a d ığ ı, ve verici alan m o r b id ite s i d a h a k a b u l e d ilir f le p le r in uygulam aları artm ıştır. L ateral kol flebi duyulu olabilen, ilk tan ım la m aların ın aksine boyutları ve p ed ik ü l u zu n lu ğ u arttırılab ilen , te n d o n da
Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: 2
ilave e d ile b ile n yaygın k u lla n ım lı b ir flep o lm u ş tu r 20_22. S k ap u ler flep ise duyuşuz b ir flep tir. Sadece fasya flebi veya fasya ü ze rin d en y a p ıla b ile c e k d is e k s iy o n ile d a h a in c e h azırlanabilm esi m ü m k ü n d ü r. S k ap u lan ın b ir b ö lüm ü flebe ilave edilebilir 23>24. A ncak radial ön kol flebinin hala tartışm asız geçerli olduğu b ir d u ru m vardır; b u d a yum uşak dok u onarım ı ile birlikte, arterial segm enter onarım gerektiren d urum lardır.
B izim o lg u m u z d a , sol el b ile ğ in d e ; fonksiyonları ileri d erece d e kısıtlayan, büyüm e ile b irlik te m u h te m e le n kalıcı kem ik gelişim b o z u k lu ğ u o l u ş tu r a c a k o la n c id d i b ir p o sttrav m atik fleksiyon k o n tra k ü rü m evcuttu.
Elin d o m in a n t a rte rin d e d efek t vardı, ve elin dolaşım ını sağlam akta olan rad ial a rte rd e ise büyük b ir olasılıkla travm a sonrası gelişmiş b ir A-V m alfo rm a sy o n m e v c u ttu . K o n tra k tü r ü n etkisi ile fle k s o r te n d o n la r d a d a k ısalm a oluşm uştu. Bu olguda ekstrem iteye fonksiyonel b ir yapı k a z a n d ırm a n ın g e re k lilik le rin i şu şekilde d eğ e rle n d ird ik : K o n tra k tü r açılm alı, k ısalm ış te n d o n y a p ıla rı a r ta n in s e rsiy o n m e s a fe le rin e u y g u n h a le g e tirilm e li, elin d o laşım ın ın güvenliği ve en uygun yum uşak doku örtüsü sağlanmalıydı. Bu koşullarda, karşı ta ra f radial ön kol "flow-through" serb est flebi b ü tü n b u g e re k s in im le ri sağlayabilecek b ir seçenektir. A rte rd e k i d efek t o n a rılırk e n aynı an d a yum uşak doku onarım ı da sağlanm ış, bu yum uşak doku aynı zanıada a rte r o n arım m ı da m o n ito riz e e tm iştir. U yguladığım ız seç en ek y erin e b ir v en g re fti ile a r te r o n arm a m ın yapılm ası d u ru m u n d a , yum uşak dok u onarım ı için seçenekleri tartışm ak gerekir. O nkol volar b ö lg e s in in sk arlı ve g re ftii olm ası, ayrıca a n t e r i o r in te ro s s e o z a r te r in tık a lı o lu ş u nedeniyle b u olguda lokal flep seçeneği yoktu.
B u d u ru m d a , p e d ik ü llü b ir k asık veya subpektoral flebin yol açacağı pozisyon zorluğu v ey a v e n g r e f tin e b a sı g ib i s o r u n l a r d ü ş ü n ü lm e lid ir. B ir v en g re fti ve ayrı b ir serb est flep uygulam ası ise aynı ek stre m ited e daha fazla anastom ozu g erektirir. O lgum uzda, verici ra d ia l a r te r d e b ir ven g re fti ile o n a r ıla ra k , sağ e lin d o la ş ım ın d a n ö d ü n v e r ilm e d e n so l e lin d o la ş ım ı s a ğ la n a ra k yum uşak doku gereksinim leri karşılanm ış ve iyi b ir fonksiyonel so nuca ulaşılabilmiştir.
İsm ail K U R A N Abide-i Hürriyet Cad.
Hürriyet Apt. No: 110/11 Ş i§li/îstanbul
K A Y N A K L A R
1. M atthew RN., F atah F.: E x p e n e n c e w ith th c rad ial fo re a rm flap in 14 cases. Scand J Plast R econst Surg. 18:303,1984.
2. Fatah F., Davies DM.: T h e radial forearm island tlap in u p p e r lim b reco n stru ctio n . j H an d Surg Br., 9(3):234-8, 1984.
3. M asquelet A .C.:Aııatom y o f radial fo rearm flap.
A nat Clin. 6:171, 1984.
4. H e d e n P., G ylbert L.: A nom aly o f th e radial arte ry e n c o n te re d d u rin g el e vatı on o f radial forearm flap. J R econst M icrosurg., 6:139,1990.
5. O tsuka T., Tcrauclıi M.: A n anom aly of the radial artery-relevance for the fo re arm flap. Br. J Plast S urg 44:390,1991.
6. M adaree A., M cG ibbon I.C. A natom ic variation in dr e b lo o d supply o f the radial fo rearm flap. J Reconst M icrosurg. 9:277, 1993.
7. Mc L ouglin P.M., Gilhooly M.: R econstruction of th e in f ra o r b İta l m a rg in w ith a c o m p o site im crovascular free flap. Br J O ral Maxillofacial Surg. 31:227, 1993.
8. Sadove R.C., Powcll L.A.: Siınultaneous maxillary a n d m a n d ib u la r re c o n stru c tio n w ith o n e free osteocutaneous flap. Plast R econst Surg. 92:141, 1993.
9. Idovius S.E.,Slumier J.E., V an A drichem L.N.:The radial artery fo re a rm flap. N eth J Surg, 40:172, 1993.
10. Davies R.R.: U se o f th e ra d ia l fo re arm flap in in tra o ra l reconstruction. J R Soc M cd., 86:172, 1993.
11. Şenyuva C., Güzel Z., Aydın Y., Çelik N.: İki ve üç b o y u tlu m irk o v a sk ü le r re k o ırstrü k siy o n la rd a serbest radial ön kol flebi kullanımı. T ü rk Plastik C errahi Dergisi. 2:107, 1995.
12. Ş e n g e z e r M ., D e v e c i M ., Ç e lik ö z B., S elm a n p ak o ğ lu N.: S urgical m a n a g e m e n t of p o s tb u rn a n te r io r n ec k c o n s tra c tu re s. T ü rk Plastik C errahi Dergisi. 3:5, 1995.
13. Özcarı M., Akın S.: Serbest radial ön kol flebi ile penis rek o n strü k siy o n u . T ü rk Plastik C errah i Dergisi. 1:39,1993,
14. Tuğsel E., M ollaosm aııoğlu S., K orkut T., Ö ztan Y.: T rav m atik p e n o s k ro ta l am p u ta sy o n d a tek seanslı falloplasti. T ürk Plastik C errahi Dergisi. 3:
192, 1995.
15. Mc G re g o r A.D,: T h e fre e ra d ia l fo re a rm flap-m anagem ent o f th e secoiıdary defect. Br J
FLOW-THROUGH RADtAL ÖNKOL SERBEST FLEBt
Plast Surg. 40: 83, 1993.
16. Meland M.B., Core G.B., H overm an R.: Tlıe radial fo re arm ü ap d o n o r site: slıould we vein graft the artery? A com parative study. Plast R econst Surg 91:865, 871 Dis,, 1993.
17. Sleem an D., C arton A.T., Stassen L.F.: Closure of radial fo rearm free üap defect using full-thickness skin frorn th e a n te rio r abdom inal wall. Br J Oral Maxillofac Surg. 32:54-5, 1994.
18. Y oshitake M., M aruyam a Y., O kajim a Y.: T he a n te c u b ito -ra d ia l flap fo r th e re p a ir o f the forearm üap. Açta C hir P iast, 34:20,1992.
19. H e rn d l E., M u h lb a u e r W.: D irec t clo su re of d o n o r d efe cts o f the rad ia l fo re a rm flap by prelim in ary stre c th in g o f the skin w ith as skin c x p a n d er. I la n d c h ir M icrochir P last C hir 18:
289,1986.
20. B ran d t K., Klıouri, R.: T he lateral arm -proxim al forearm flap. Plast R econstr Surg 92, 1137, 1993.
21. Gralıam B., Adkins P,, Scheker L.:"Gomplications an d m orbidity o f the d o n o r and recipietıt site s in 123 lateral arm flaps. j H a n d S urg Br 17:189, 1992.
22. R e ig sta d A., H e tla n d K .:F ree flaps in th e re c o n s tr u c tio n o f h a n d a n d d istal fo re a rm injuries" J H and Surg Br 17: 185,1992.
23. A sato H ., H ari K.: Eye Socket rec o n stru c tio n with fre e flap tran sfe r, P last R e c o n str S urg 92:1061-7,1993.
24. Robb G.: Free scapular flap reco n stm ctio n o f the hand an d neck, Clin Plas Surg 21:45,1994.
