SERBEST FtBULA FLEBt İLE MANDİBULA DEFEKTLERİ Nİ N ONARIMI*
Tacettin GÜÇER, O. Koray COŞKUNFIRAT, Meltem ÇİLİNGİR, Nilgün MARKAL, Yılmaz TÜRKGÜVEN
SSK Ankara Hastanesi Plastik ve. R e h m strü k tif Cerrahi Kliniği, AN K A R A
ÖZET
Görünüm ve fonksiyon açısından Önemli görev üstlenen nmndibuladaki defektlerin anarımı özellik göstermektedir.
Özellikle geniş defektlerde, onarım yöntemi ve başarısı, hastanın ilendeki yaşam kalitesi için çok önemlidir. Bu çalışmada Ocak 1994 - Ocak 1995 tarihleri arasında mandibula defehtlerinin onarımı için 5 olguda kullanılan serbest fibula flebi ve elde edilen fonksiyonel ve kozm etik so n u çla r su nulm .aktadır. Y a p ıla n değerlendirmeler ışığında, serbest fib u la flebinin
■mandibuladaki kemik defehtlerinin onanmında öncelikle düşünülmesi gereken bir yöntem olduğu sonucuna varılmıştır.
Anahtar Kelimeler: Serbest fibula flebi, mandibula defekti onanım.
GİRİŞ
Serbest fibula flebi ilk kez 1972 yılında U eba t a r a f ı n d a n u ln a r e k o n s tr ü k s iy o n u iç in k u lla n ılm ış tır 1. Bu flebi 1975 yılında Taylor, k a rşı t a r a f tıb ia r e k o n s tr ü k s iy o n u n d a k u llan m ış2; m an d ib u la d efek tlerin d e kullanım ı ise ilk kez 1989 y ılın d a H id alg o ta ra fın d a n yayınlanm ıştır3.
G ü n ü m ü z d e b ü y ü k b o y u tlu m a n d ib u la d e fe k tle rin in o n a n m ın d a v askülarize kem ik greftleri en iyi seçenek olarak g ö rü lm ek ted ir4.
U y g u n y a p ıs ı, y e te r li k a lın lık ta d o k u s a ğ la y a b ilm e s i, ş e k ille n d ir ile b ilm e s i g ib i avantajları neden iy le m an d ib u la d efek tlerin d e serbest fibula flebi sıklıkla tercih edilen seçenek haline gelm iştir. Kliniğim izde son 1 yıl içinde 5 o lg u d a m a n d ib u la d e fe k t o n a rım ı am acıyla se rb e st fib u la flebi kullanıldı. B u çalışm anın
SUMMARY
Mandible is very important fo r facial appearance and functİon. Mandibular reconstruction represents specific problems and requires specific Solutions. Especially, restoration of large defects ajfects the postoperative life quality. We used free fibular flaps in 5 patients betıveen January 1994 and January 1995. Postoperative follow-ups shorved us satisfactoıy functional and cosmetic results. According io our results, u:e concluded that, free fibular flap must be the first method to choose fo r
mandibular reconstruction.
Key Words: Free fibular flap, mandible reconstruction.
am acı s e r b e s t fib u la fle b in in m a n d ib u la r e k o n s tr ü k s iy o n u n d a k i y e r in i , a ld ığ ım ız so n u ç la r ışığında avantajları ve dezavantajları ile tartışm aktır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Kliniğim izde çeşitli ned en lerle m andibulada defekt oluşan 5 olguda serbest fibula flebi, deri ad ası o lm aksızın k u llan ıld ı. H iç b ir o lg u d a am eliyat öncesinde ra d y o te rap i yapılm adı.
Olgu 1:
28 yaşında bayan hasta, daha önce başka bir m erkezde ad en o id kistik k arsinom tanısı ile sol p a r s iy e l m a n d ib u le k to m i y a p ıla n , a n c a k r e k o n s t r ü k s i y o n y a p ı l m a y a n h a s t a d a m a n d ib u la d a sol ta ra fta k o rp u s, an g u lu s ve ram us b ölüm lerini içine alan yaklaşık 14 cm.lik kem ik defekti belirlendi. Bu olguda sol serbest
* Bu çalışma I. Ulusal Rekonstrüktif Mikrocerrahi Kongresinde sunulmuştur, 3-4 Haziran 1995, İstanbul.
Geliş Tarihi : 7.6.1995
Türk Flaşt Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: 1
Şekil 1A: 1. olgunun ameliyat öncesi ön arka görünümü. B: Aynı olguda serbest flbula flebinin pedikülünden ayrılmış hali. C: Flebin osteotomi ile şekillendirilişi. D: Ameliyat sonrası panoramik mandibula grafisinde defektin onarılmış durumu.
fib u la fleb i ile re k o n s trü k s iy o n p la n la n d ı.
H azırlanan kem ik flebinin pedikülü ayrılm adan an g u lu sa uyan b ö lg esin e o steo to m i yapılarak şekillendirildi ve rijid fıksasyonla tesbit edildi.
D aha sonra flep m andibulaya taşınarak defektin k e n a rla rı ta z e le n d ik te n so n ra aynı y ö n tem le tesbit yapıldı. (Şekil 1 A,B)C,D).
Olgu 2:
14 yaşında bayan hasta. M an d ib u lad a sağ angulus bölgesinde kitle şikayeti ile başvurdu ve yapılan biyopsi so n u c u n d a osteo jen ik sarkom ta n ısı k o y u ld u . T ü m ö r d o k u s u eksizy o n u s o n u c u n d a sol m a n d ib u la k o rp u s u n d a n sağ ram u sa k ad a r u zanan 12 cm .lik kem ik defekti oluştu.
Bu o lg u d a sol serb est fib u la flebi alındı;
d a h a s o n r a b ir o s te o to m i ile a n g u lu s m a n d ib u la o lu ş tu ru la ra k d e fe k t k e n a rla rın a rijid fıksasyonla tesbit edildi.
Olgu 3:
47 y a ş ın d a e rk e k h a s ta . M a n d ib u la d a ad e n o id kistik k arsin o m tanısı ile d a h a önce parsiyel m a n d ib u le k to m i yapılm ış ve o lu şan defekte düz şekilli plak ile fıksasyon yapılmıştı.
Bu o lg u d a m ev cu t 15 cm 'lik d e fe k t sağ serbest fibula flebi ile onarıldı. Flepte osteotom i yapılm adı.
Olgu 4:
61 yaşın d a erk ek hasta. M an d ib u lad a sağ k o rp u s ta kem iği ta m a m e n ta h rip e d e n kitle m evcuttu. B iopsi so n u cu so lite r plazm ositom olan hastaya, sağ parasim flziel b ö lg ed en ram us a lt u c u n a k a d a r u z a n a n m a n d ib u le k to m i uygulandı. O lu şa n 12 cm 'lik d e fe k t ise sağ serbest fibula flebi ile onarıldı. Bu olguda flebe o steo to m i yapılm adı ve flep m and ib u lay a rijit fiksasyon ile tespit edildi. (Şekil 2 A,B,C)-
Olgu 5:
52 y a ş ın d a e rk e k h a s ta . Sağ k o rp u s m an d ib u lay a u y an b ö lg e d e k itle şikayeti ile b aşv u rd u ve yapılan biyopsi ile am eloblastom tanısı koyuldu. Bu o lg u d a m a n d ib u la n m sağ ta ra fın d a k o rp u s m an d ib u lay ı için e alan 11 cm .lik b ir eksizyon yapıldı ve oluşan defekt sağ tek p arça serbest fibula flebi ile onarıldı. Flep tesbiti için yine rijid fiksasyon uygulandı.
1. ve 3. olgu hariç d iğ er olgularda o n arım eksizyon ile eşzam anlı yapıldı. Am eliyat alanın a
SERBEST FİBULA FLEBİ
3 ila 5 g ü n sü re ile kapalı d ren aj uygulandı, A n a sto m o z h a ttın d a k i h a re k e t ve trav m aları önlem ek amacıyla 2 h afta süre ile interm aksiller te sp it yapıldı. D o n ö r alan a ise fonksiyonel pozisyonda p o s te rio r atel uygulandı; h astala r e rk e n d ö n e m d e (en e rk e n 5. gün) m obilize edildi. T üm o lg u lard a am eliyat sonrası 5. gün kem ik sintigrafîsi yapılarak flep yaşayabilirliği araştırıldı.
SONUÇLAR
O lgular 1 ay ile 30 ay arasında takip edildi.
T ü m o s te o to m i a la n la rı p rim e r iyileşirken,
ŞekiE 2A: 4. olgunun ameliyat öncesi ön arka görünümü. B: Ameliyat öncesi bilgisayarlı tomografi de tümörün görünümü. C: Ameliyat sonrası panoramik mandibula grafısinde defektin onarılmış durumu. D: 5. gün çekilen sintigrafisinde flepte arteriel fazdaki tutulum.
Şekil 3: 5. olguda ameliyat sonrası erken dönemde rijit fiksasyon amacıyla kullanılan vidalardaki gevşemenin panoramik mandibula grafisindeki görünümü.
d o n ö r a la n la rd a p ro b le m olm adı. O lg u ların h iç b irisin d e dolaşım s o ru n u sap tan m a d ı. B ir olguda am eliyat sonrası erk en d ö n em d e flebin tesb iti am acıyla k u llan ıla n v id alard a gevşem e saptandı. (Şekil 3). B u n u n ü zerine lokal anestezi a ltın d a v id a b o y u tla rı b ü y ü tü le re k s o ru n
Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: 1
çözüldü, ilk 7 g ü n iç e risin d e y apılan kem ik sintigrafllerin d e b ü tü n H eplerde a rte rie l fazda total tu tu lu m saptandı. (Şekil 2D). Bu sonuca g ö re b ü tü n H e p le rin canlı o ld u k la rı k ab u l e d ild i. A y rıca H e p le rin h iç b ir in d e e r k e n d ö n e m d e ekspoze o lm a gibi Hep n e k ro z u n a işa re t e d e n b ir gelişm e olm adı. F onksiyonel olarak, yeterli m andibula sağlanırken, kozm etik o larak d a ta tm in k a r s o n u ç la r eld e edildi.
H a s ta la r ın p r im e r p a to lo jile r in e y ö n e lik tedavileri tam am landıktan so n ra den tal im plant uygulam ası ile oklüzyon ve çene fonksiyonları da so n aşam a olarak onarılacaktır.
TARTIŞMA
M andibula defek tlerin in o narım ı çok yönlü ve özelliklidir. Sadece kozm etik am aç y eterli olm ayıp, k o m p le k s fo n k s iy o n la r d a y e te rli ö lç ü d e s a ğ l a n m a lı d ı r . O r o m a n d i b ü l e r d efek ü erin onarım ında, am eliyat sonrası yem ek yem e, konuşm a, soluk alıp verm e, tü k ü rü ğ ü n dışarı ak m asın ı ö n le m e gibi fo n k siy o n la rın d e v a m ı n ı s a ğ l a m a k m u t l a k a k ı l d a tu tu lm alıd ır5'8.
M a n d ib u la d e f e k tle r in in o n a n ın ı iç in yapılacak Hep seç im in d e travm a, m alig n ite, e n fla m a tu a r h astalık lar ve o ste o ra d y o n e k ro z gibi pek çok etyolojik fa k tö r sınırlayıcı olabilir.
Ç o ğ u z a m a n e t r a f y u m u şa k d o k u la r d a etkilenm iş olabilir.
Ö n c e le r i k e m ik g r e f t le r i k u lla n ıla n m a n d ib ü le r d e fe k t o n a rm a la rın d a ta tm in k a r s o n u ç la r a lın a m a m ış tır 9"11. M an d ib u la d a 6 c m 'd e n b ü y ü k d e fe k tle rd e k em ik g re ftle ri y etersiz k a lm a k ta ve ço ğ u z a m a n m e v c u t defcküer etyolojik faktörlere bağlı olarak kem ik g re fti iç in u y g u n alıcı a la n n ite liğ in d e olm am aktadır.
S e rb e s t v a sk ü la riz e k em ik g r e f tle r in in kullanım ı m an d ib u la d efek tlerin in onarm am da, yeni b ir devir b aşlatm ıştır12'19. Bu sayede şekil v e r ile b ile n 20, y eterli kalınlıkta kem ik d okusu s a ğ la n ırk e n , aynı z a m a n d a b e r a b e r in d e k i y u m u şa k d o k u d e f e k tle r in in d e o n a r ım ı sağ lan a b ilm iştir. V askülarize k em ik g re ftle ri alıcı alanın ideal olm adığı (radyoterapi görm üş doku gibi) d u ru m lard a d a uygulanabilm ektedir.
S erbest fibula flebi, son yıllarda m and ib u la d efek tlerin in o n a rım ın d a p o p ü la rite kazanm ış ve sıklıkla uygulanm aya başlanm ıştır. Bu sayede
y e te rli sa ğ la m lık ta ve ü ç b o y u tlu o n a rım g erçek leştirileb ilm ek ted ir. Bu fleb in sağladığı a v a n ta jla r şu şe k ild e ö z e tle n e b ilir: F ib u la m a n d ib u la o n a r ım ı iç in y e te rli k alın lık ta , sağlandıkta ve uzunlukta kem ik sağlayabilir; Hep ü z e rin d e m u ltip l o s te o to m ile r yapılarak flebi şekillendirm ek m ü m k ü n d ü r, b u sayede yeterli k o n tu r ve k o z m e tik g ö rü n ü m sağ lan a b ilir.
D o n ö r alan lokalizasyonu olarak iki ekip aynı a n d a ç a lışa b ilir. D o n ö r a la n m o rb id ite s i m inim aldir. B erab erin d e yum uşak doku defekti o la n d u ru m la r d a , d e ri a d a sı ile b irlik te kullan ılab ilir. A ncak b u d eri adası W ei21 ve arkadaşlarının tarifindeki kriterleri taşım ıyor ise d e riy e ait b i r d o la ş ım s o ru n u sö z k o n u su olabilir. D eri adası; eğer kullanılm ası zorunlu ise, eni en az 4 cm. olm alıdır, çünkü p ero n eal p e r f o r a tö r le r b u alan iç in d e çok varyasyon g ö sterirle r, ve b u ad a fıb u lan m o rta 1 / 3 lük k ıs m ın ın b a ş la n g ıc ın d a n d a h a d is ta ld e n b a ş la m a m a lıd ır 21,22. Bu çalışm ada da fibula, h iç b ir vakada m o n itö riz a sy o n veya yum u şak d o k u ihtiyacı gibi n e d e n le rle d e ri adası ile kaldırılm am ıştır. Ç ünkü b u iki sebep için de bu flebe bağlı kaldırılacak b ir d eri adası güvenli kabul ed ilm em ek ted ir4,20'22.
Bu te k n iğ in t a r i f e d ilm iş en ö n e m li dezavantajı ise h e r zam an yeterli yum uşak doku sa ğ la y a m a m a s ıd ır. A y rıc a k a d ın la r d a b u b ö lg e n in d e r is in in k a lın lığ ı d a s o r u n y a ra ta b ilir. Y ine kallus fo rm a sy o n u n u n geç oluşu d a başka b ir tan ım lan m ış p ro b le m d ir.
A ncak b ü tü n b u n la ra ra ğ m e n , serb est fibula flebi, özellikle geniş m andibula defektlerinde en uygun seçim olarak görülm ektedir.
Dr. Tacettin GÜÇER Tunalı Hilmi Cad. 10/23 Kavaklıdere/ANKARA
KAYNAKLAR
1. Ueba, Y., Fujikawa, S.: Nine years follow up of a fre e v a sc u la riz e d fıb u la r g ra ft in neurofîbromatosis: A case report and literatüre review. Japan J. Ort. and Trauma. Surg. 26: 595, 1983.
2. Taylor, G.I., Miller, G.D.H., Ham, F.J.: The free vascularized bone graft: A clinical extension of microvascular techniques. Plast. Reconstr. Surg.
55: 533, 1975.
3. Hidalgo, D.A.: Fibula free flap: A new method of mandible reconstruction. Plast. Reconstr. Surg.
SERBEST FÎBULA FLEBI
84: 71, 1989.
4. Shenaq, S,M.: Refinements in mandibular reconstruction. Clin. Plast Surg. 19: 809, 1992.
5. Adaıno, A., S zar, R.J.: Timing and complications of mandibular reconstructive surgery: Report of 32 cases. J. Oral Surg. 37: 755, 1979.
6. Byone, P.J.: Restoration of osseous defects in maxillofacial causalties. J. Am. Dent. Assoc. 78:
767, 1969.
7. Boyne, PJ., Zarem, H.: Osseous reconstruction of resected mandible. Am.J. Surg. 132: 49, 1976.
8. Buchbinder, D., Urken, M.L., Vickrey, C.: Bone contouring and fıxation in functional, primary microvascular mandibular reconstruction. Head Neck. 13: 191,1991.
9. Manchester W,M.: Immediate reconstruction of the mandible and temporomandibular joint. Br.
J. Plast. Surg. 18. 291, 1965.
10. Piggot, T., Logan, A.: Mandibular reconstruction by simple bone graft. Br. J. Plast. Surg. 36:9, 1983.
11. Harashİma, T., Nakajima, H., Imai, T.:
Reconstruction of mandibular defects with revascularized free rib grafts. Plast. Reconstr, Surg, 62. 514, 1978.
12. Jewer, D.D., Boyd, J.B., Manktelow, R.T.:
Oro-facial and mandibular reconstruction with iliac crest free Hap: A review of 60 cases and new method of classifıcation. Plast. Reconstr. Surg. 84:
391, 1989.
13. David, D., Tan, E., Katasoros, J., Sheen, R.:
Mandibular reconstruction with vascularized iliac crest: A ten year experience. Plast. Reconstr. Surg.
82. 792, 1988.
14. Bell, M., Barron, P.: A new method of oral reconstruction using a free composite foot flap.
Ann. Plast, Surg. 5: 281, 1980.
15. Baker, S., Sullivan, M.: Osteocutaneous free scapular flap for one stage m andibular reconstruction. Arch. Otolaryngol Head Neck Surg. 114. 267, 1988.
16. Granick, M., Newton, E.D., Hanna, D.: Scapular free flap for repair of mas s ive lower facial composite defects. Head Neck Surg. 8: 436,
1986.
17. Serafin, D., Riefkohl, Thomas, I.: Vascularized rib periosteal and osteocutaneous reconstruction of the maxilla and mandible: An assessment. Plast.
Reconstr. Surg. 66: 718, 1980.
18. Mc Kee, D.: Microvascular bone transplantation.
Clin. Plast. Surg. 5: 283, 1978.
19. Soutar., D., Widdowson, W.P.: Immediate reconstruction of the mandible using vascularized segment of radius. Head Neck Surg. 8: 232, 1986.
20. Hidalgo, D.A.: Aesthetic improvements in free flap mandible recostruction. Plast. Reconstr. Surg.
88: 574, 1991.
21. Wei, F.C., Chen C.H., Chuang, C.C, Norodlıof,.
M.S.: Fibular osteoseptocutaneous flap: Anatomic study and clinical applications. Plast. Reconst.
Surg. 78: 191, 1986.
22. Schusterman, M.A., Reece, G.P., Miller, M.J., Harris, S,: The osteocutaneous free fibula flap: Is the skim paddle reliable?. Plast, Reconstr. Surg.
90: 787, 1992.
90
