EL V E Ö N K O L DEFEKTLERİNDE LATERAL K O L FLEBÎ UYGULAM ALARI
Nazım ÇERKEŞ, Murat TOPALAN, Metin ERER, Hakan AĞIR
İstanbul Üniversitesi İstanbul Ttp Fakültesi El Cerrahisi BD. İS T A N B U L
ÖZET
L ateral kol fle b i günüm üzde sık uygulanan serbest fleplerden biridir. B ilim dalım ızda üst ekstremite rekonstrüksiyonu için 2 6 serbest lateral kol fle b i gerçekleştirildi. 2 6 olgunun 24'ünde fleplerfasiokütan flep, ikisinde ise sadece fasia flebi şeklinde transfer edildi.
Defektlerin etiyolojisi, 13 hastada elektrik yanığı, 10 hastada travma, 3 hastada ise termal yanık idi. 17 olguda flepler distal önkol defektlerinin onarımı için, 9 olguda ise volar ve dorsal el defektlerinin onarımı için kulla n ıld ı. 2 6 transferin 2 4 ’ünde flepler ipsilateral koldan hazırlandı. 10 olguda ameliyatlar brakial pleksus anestezisi altında gerçekleştirildi. B ütün olgular başarılı olmakla birlikte 4 olguda ikincil inceltme girişimleri gerekti.
A n a h ta r K elim eler: üst ekstremite rekonstrüksiyonu, lateral kol flebi, serbest flep
GlRlŞ
S e rb e st fle p le rin k u llan ım ı üst ek stre m ite d e f e k tle rin in re k o n s trü k s iy o ııu ııd a d a d ah a b aşarılı so n u çların alınm asını sağlam ıştır. S on yıllarda birçok yeni serbest flep d ö n o r alanının tan ım lan m ası İle üst ekstrem ite defektleri için b irço k flep seçeneği ortaya çıkm ıştır h L ateral k o l f le b i (la te ra l a rm fla p ) özellikle ü s t e k stre m ite re k o n strü k s iy o n u n d a k i avantajları n e d e n iy le kliniğim izde yaygın uygulam a alanı bulm ak tad ır.
OLGULAR VE YÖNTEM
B i lim d a l ı m ı z d a ü s t e k s t r e m i t e reko n strü k siy o n u için 1991-1994 yılları arasında 26 lateral kol flebi yapıldı. O lguların 16'sı erkek 10’u k a d ın id i. Y aşları 13 ile 74 a ra sın d a d eğ işm ek te idi. L a te ra l kol flebi 13 h a sta d a elek trik yanığı so n u cu o lu şan yum uşak doku
SUMMARY
The lateral arm fla p is currently one o f the most frequently usedfree tissues. İn our division 2 6 free lateral arm jla p transfers have been performedfor upper limb reconstruction.
In 24 cases, the flaps v:ere transferred as fasciocutaneous flaps and in 2 cases as only fascia flaps.
The etiology o f the defects were electrical burn in 13 patienis, trauma in 10 patients and thermal burn in 3 patient. The flaps were transferred fo r distal forearm defects in 1 7 cases and fo r volar and dorsal sofi tissue defects of the hand in 9 cases. In 24 cases out o f 26, the flaps umre harvested fro m the ipsilateral limb. İ n 10 cases the transfers were performed under brachial plexus block. A li transfers were successful, 4 cases required seconda.ry ihinning of flaps.
Key Words: upper limb reconstruction, lateral arm flap, free flap.
d efek tlerin in r ek o n s tn ık s iy o ııuıı d a, 10 h a sta d a travm a so n u cu o lu şan cilt ve cilt altı d o k u su d e fe k tle ri için, ü ç o lg u d a ise te rm a l yanık s o n u c u o lu ş a n d e f o r m ite le r in d ü z e ltilm e s i amacıyla kullanıldı (Tablo 1).
Tablo 1:
No Nasüj vn*J Defckt eliydpgsl ÜEffkt b4]fi«l Ancslot ilı>1 KekııiiHlrOksJyan
13 Elektrik Yanık El Yolar ÇÎCDIİİ [Ptlmerl-NarüsensorinE flep
13 Elektrik Bilek Ycjbr Geçiri {Prime* fA İL*
211 Travma Distal önkol Yalar GeneJ {PrimerVKA flep, Ncrorafl, tennrtdi
20 Termal yanık FJ volar AksiOcr {Sekende* Nörasensorial LA flep
23 TrııVırıa BOck. volar Gen 11 {Prime* LA flep sinir ereftL, tendon ırrefti 24 Elrkvik yam£ı Distal önkol Yatar Gıoıul (Prim e* LA flep, tendon RreftE 25 e-JuMrik yari.fr Distal önkol vnbr Genel (Sekonded LA flep, sinir teodoturrelU
27 El dersimi Aksîller (l'rin u * LA flep
27 Elektrik yatuk Distal önkol volar GeıuıE (Priuac* LAflen/ ^seunslu *lnir tendon s-eJİı
10 i 29 TraVnn .Elilük Volar Aksîller (Prime* LA flep. Nürorall
11 il Elektrik yunrfr Distal önfcc'ıE volar Genel (Prime* LA flep/ 2,seansta sinir gr-sfli 12 31 i Elektrik yanığı DLri al iitıkül volar Genel (Prime* İA Hep/ 2,seansla siner (endim Rreki f l : S , TVarûka Elvolar Aknühr (Sckontferl Sadene fasia (lebi, riuüf .ûjefti 14 i 34 ; Elektrik yaDiğı Distal âtıkal Voltu' Genel (FrLrae*LA. flep/ZAiaBsta nöraliz tendon (ran*.
İS j 35 [ Elektrik Yaoıfr D isi ol önkol Yolar Genel CFrimerl-IA flcr/Z-H-aasta sinir ejelU tendim trans.
36 ( 36 [ Travma Dislsl Önkol volar Genel füekantbrV LA Hep sinir tendon crüti
17 ; 38 ? Elektrik Bilek volar Aksi İler (Prim e* 1A üep, anır greflf
İR 39 '[YaVn*n, El volar GeM (ftckrmdc* LA Hep
-•19 40 Elektrik yarılğı Distal önkol volar Genel (Prime* LA flep/ 2,seansta sinir tendon creKl
20 40 Elektrik yanık El vular-1, veb Akailler (Sakûmicf-jLAIlep
21 43 Trartna Bilek, volar Genel (Sckonde* LA flep, sbdr jpeTtİ
22 45 Efektifle vatlığı Distal önkol Yolar Aksili er (Sekende* LA flep/ 2.seansta tendon sinir jycTtİ
33 51 Iratma El öorsuıu AkyUer (Prim e* LA flep, (epdıut firefti
2* 55 Termal Yanık El volar Akiiller (Sekende* LA flı*
2$ 63 'friiVTpa Bilek Yalar Genel (Prime* IA Jfc|>, sinir lemlon jüdTi
26 74 Tvrmul yaDlk El deıraıım AkiiOer (Primer! LA flep.
LA fiep: LattrtJ aruı Dtp
Dergiye Geliş Tarihi: 03.02.1995
Türk Tiast Cer Derg (1995) Cilt: 3, Sayı: 2
A m eliyat yön tem i : Flep üst ko lu n lateral y ü z e y in d e n k a ld ırılm a k ta d ır. D e lto id k asın yapışm a yeri ile h u m e ru s u n lateral epikondili a r a s ın a ç iz ile n ç iz g id e b u lu n a n la te r a l interm u sk u ler septum flebin longitudinal yönde o rta h a ttın d a olacak şekilde eliptik b ir d eri a d a sı p la n la n ır 1_4. L a te ra l in te r m u s k u le r s e p t u m d a b u l u n a n ve f le b in a k siy a l b e s le n m e s in i s a ğ la y a n p o s t e r i o r r a d ia l kollateral a rte r ve yandaş venleri dahil edilerek fasiokütan ya da sadece fasia flebi şeklinde flep hazırlanır.
A m eliyatlar 16 h astada genel anestezi altında 10 h astada ise aksilladan yapılan brakial pleksus b lo ğ u ile g e rç e k le ştirild i (Şekil 1). B rakial pleksus b lo ğ u ile y ap ılan tra n s fe rle rd e lokal anestezik ajan olarak 1:200.000 ep in efrin ilave e d ilm iş % 0 .5 'lik b u p iv a c a in e (m a r c a in e ) kullanıldı.
U ygulanan fa sio k ü tan H eplerin m aksim um genişlikte olanı 10 cm, en u zu n olanı ise 18 cm idi. i k i o lg u d a ise d e ri dah il ed ilm ek sizin sadece fasia flebi şeklinde tran sfer yapıldı. (Şekil 2 a-d). T üm olgularda don ör alan prim er olarak kapatıldı.
17 olguda Hepler distal öııkol ve el bileğinin v o la r yüzü n d ek i y u m u şak dok u d e f ek H erinin re k o n strü k siy o n u için kullanıldı. Bu olguların 12’sin d e e le k trik yanığı, b e ş in d e ise trav m a so n u c u d e fe k t o lu şm u ştu . Y u m u şak d o k u d efek tin in yam sıra bu olgularda bilek ve önkol düzeyinde sinir ve te n d o n keşi ya da d e f ek Heri de m evcuttu. Bu olguların altısında aynı seansta sinir ve te n d o n re k o n strü k siy o n u yapıldıktan sonra, lateral kol flebi b u oluşum ların üzerinin k a p a tılm asın d a k u llan ıld ı (Şekil 8 a-d). D iğer o l g u l a r d a i s e s i n i r v e t e n d o n re k o n strü k siy o n ları sonraki seanslara bmakıldı (Şekil 4 a-b)
A ltı o lg u d a la te ra l kol fle b i elin v o la r yüzü n d ek i ve 1. veb b o şlu ğ u n d ak i d efek tlerin re k o n strü k siy o n u için uygulandı. Bu H eplerin ikisi nöro sen so riy el flep olarak tra n sfe r edildi.
B ir o lg u d a m e d ia n , d iğ er o lg u d a ise u ln a r s in irin d u y u lifle ri fle b in duy u s in iri ile anastom oze edildi (Şekil 5 a-b).
Üç o lg u d a ise el s ı r t ı n d a e k s ta n s ö r te n d o n la n n ekspoze olduğu defektler lateral kol flebi ile kapatıldı (Şekil 6 a-b).
A rte r anastom ozları radial ya da u ln a r arte re uç-yan an asto m o z şek lin d e te rc ih edildi. 18 o lg u d a uç-yan a n a s to m o z y a p ılırk e n sekiz o lg u d a ra d ia l ya d a u ln a r a r te r y a ra la n m a n e d e n iy l e d a h a ö n c e b a ğ l a n d ı ğ ı n d a n , bağlanm ış olan b u a rte r açıld ık tan ve sağlıklı bölgeye u laşıld ık ta n s o n ra uç-uca an a sto m o z yapıldı.
A m eliyat süresi aynı seansta sinir ve te n d o n rekonstrüksiyonu yapılm ayan olgularda 3 ile 5.5 saat arasında (ortalam a 4 saat) d eğişm ekte idi.
S in ir ve te n d o n re k o n s tr ü k s iy o n u y a p ıla n o lg u lard a ise o rtala m a 6 saat olarak b u lu n d u . Brakial pleksus b lo ğ u ile yapılan o lg u lard a en uzun am eliyat süresi 4,5 saat olup h içbir olguda genel anestezi g erek sin im i olm adı. H a sta la rın hastanede kalış süresi 5 g ü n ile 17 gün arasında değişm ekte idi. O rtalam a hastan ed e kalış süresi 8,2 gün olarak bulundu.
T ransferi yapılan 26 flebin tü m ü tam olarak canlılığım sü rd ü rd ü . E lektrik yanığı n ed en iy le re k o n strü k siy o n y ap ılan o lg u ların b a z ıla rın d a flep altın d a kısm en k alan n e k ro tik d o k u la ra bağ lı yara en fek siy o n u g ö rü lm e k le b irlik te , g id e re k a k ın tıla rın azald ığ ı ve k a y b o ld u ğ u g ö rü ld ü . D ö rt o lg u d a f le p le r e in c e ltm e g iriş im le r i y ap ıld ı. B u o lg u la rın ik is in d e i n c e l t m e g i r i ş i m l e r i s i n i r v e t e n d o n r e k o n s t r ü k s i y o n l a r ı y a p ı l d ı ğ ı e s n a d a gerçekleştirildi.
Şekil 1 : Brakial pleksus bloğu ile lateral kol flebi hazırlanmış bir hastanın peroperatuvar görünümü
127
LATERAL KOL FLEBİ
Şekii 2 a: Elinde bomba fünyesi patlaması sonucu 4. parmakta ve palmar bölgede fleksiyon kontraktiirü b: Nedbe ve yabancı cisimlerin eksizyonundan sonra kontraktur açılmış ve tieksortendonlar ekspoze olmuş c: Lateral kol tasia flebi hazırlanmış d: Üzerine deri grefti uygulanan flebin ameliyattan 1 ay sonraki görünümü
Şekil 3 a: Elektrik yanığı sonucu parmaklar ve bilekte ileri derecede fleksiyon kontraktiirü gelişen hastanın preoperatrf görünüşü 3b : Kontraktür açıldıktan sonra tieksortendonlar, median ve ulnar sinirlerde yaklaşık 10 cm'lik defekt mevcut 3c: Derin tieksortendonlar, yüzeyeI tieksortendonlar kullanılarak greflenmiş ve median ve ulnar sinirlere sural sinirden alınan sinir greftleri uygulanmış durumda 3d: Rekonstrüksiyonu yapılan oluşumların üzeri lateral kol flebi ile kapatıldıktan 2 hafta sonraki görünüm
Türk Plast Cer Derg (1995) Cilt: 3, Sayı; 2
Şekil 4a: El bileğinde elektrik yanığı sonucu yumuşak doku defekti ve tendon ve sinirlerde nekroz alanları görülmekte b: Nekroz alanlarının debridmanı, 9x18 cm. boyutlarında lateral kol fiebi transferlerinden 2 ay sonraki görünüm
Şekil 5a: Termaf yarağa bağlı 5. parmakta iki kez deri greftlemeşine rağmen düzelmeyen fleksiyon kontraktürü b: Nörosensorial lateral kol fiebi transferinden sonraki görünüm
Şekil S a: Termal yanığa bağlı el sırtında ekstansörtendonları ekspoze eden yumuşak
TARTIŞMA
L ateral ko l fiebi a rte ria p ro fu n d a b ra k in in d alı o la n p o s te r io r ra d ia l k o lla te ra l a r te r tarafından b eslen e n oldukça ince b ir fasiokütan f l e p t i r 1>2. V a ry a sy o n g ö s te rm e y e n s a b it anatom isi, 8 cm. ye k a d a r uzatılabilen pedik ü lü v e h a s t a s u p i n p o z i s y o n u n d a ik e n h a z ı r l a n a b i l m e s i b u f l e b i n ö n e m l i a v a n ta jla rıd ır. F lep n ö ro s e n so riy e l b ir flep
defekti b: Lateral kol fiebi transferinden 1 ay sonraki görünüm
o lara k , b i r h u m e ru s s e g m e n ti ile b irlik te o s te o k ü ta n b ir flep o la ra k , ya d a tris e p s ten d o n u ile birlikte ten o k ü tan b ir flep olarak d a h azırlan ab ilir 3ı4jfî.
Kliniğim izde lateral kol fiebi ü st ek strem ite defekti erinin rek o n strüksiyonunda en çok tercih ettiğim iz fleptir. L ateral kol flebinİn özellikle ü st e k s tr e m ite r e k o n s t r ü k s i y o n u n d a ö n e m li av antajları vardır. P o s te rio r ra d ia l k o lla te ra l
129
LATERAL KOL FLEBt
a rte r k o lu n d o m in a n t b ir a rte ri olm adığından, ciddi elektrik yanığı ve travm a olgularında aynı e k s tre m ite d e n h a z ırla n d ığ ın d a elin dolaşım ı e tk ile n m e m e k te d ir 1. Oysa ki özellikle elektrik yanığı o lg u ların d a rad ial önkol, u ln a r önkol ve p o s t e r i o r in te r o s s e o s fle p g ib i f le p le r in k u lla n ım ı, e lin d o la şım ım e tk ile y e c e ğ in d e n genellikle m ü m k ü n olm am aktadır.
D o n ö r b ö lg e o la ra k aynı e k s tre m ite n in kullanılm ası ce rra h i yaklaşım ı kolaylaştırm akta ve h a sta n ın am eliyat süresince aynı pozisyonda k alm asını sağlam ak tad ır. B u n u n yanı sıra flep b rakial pleksus b lo ğ u ile hazırlan arak tran sfer e d ile b ilm e k te d ir , a m e liy a t s ü re s in in u z u n o lm a y a c a ğ ın ı d ü ş ü n d ü ğ ü m ü z , s e r b e s t flep tra n s fe ri d ış ın d a ilave re k o n s trü k s iy o n la rın y ap ılm ad ığ ı u y g u n o lg u la rd a b rak ial pleksus b lo ğ u ile an esteziy i te rc ih ettik. Bu şekilde am eliyat e d ile n 10 o lg u n u n h iç b irin d e genel a n e s te z iy e g e ç m e g e r e k s in im i o lm a m a k la b irlik te, am eliyat uzayıp h asta ağrı hissetm eye b a şla d ığ ın d a g en e l an estezi altın d a am eliyata devam etm ek h e r zam an için m üm kündür.
L ateral kol flebi, önkol ve el ile oldukça iyi b ir re n k ve d o k u u y u m u n a sah ip tir. Ş işm an k işiler d ışın d a b u flep ince sayılabilecek b ir fa s io k ü ta n fle p tir. A n c a k ö n k o la tr a n s f e r edild iğ in d e iyi b ir uyum sağlam akla birlikte, el d o rs u m u ve avuç için d e oldukça hacim li b ir g ö rü n ü m o lu ştu rm a k ta d ır. Ö zellikle d e elin v o la r y ü z ü n d e k a lın b i r fle p p a r m a k flek siy o n u n u k ısıtlam ak tad ır. Bu n e d e n le elin v o la r y ü z ü n d e d e fe k ti o lan 2 o lg u d a kaim olacağ ı d ü şü n ce siy le fa sio k ü ta n flep y erine sadece fasia flebi şeklinde bir flebin üzerine deri grefti uygulam asını tercih ettik. El dorsu m u ve avuç için d e hacim li o lan 4 fleb e ise sek o n d e r in celtm e işlem leri uyguladık. L ateral kol flebi özellikle şişm an k işile rd e ve bazı k a d ın la rd a o ld u k ça hacim li b ir flep olm akla b irlik te b u kişilerde en ince fasiokütan fleplerden biri olan
rad ial ön k o l fleb i bile el d o rs u m u ve v olar yüzde hacim li olm aktadır.
D o n ö r alanın p rim e r kapatılm ası ile oluşan kolun lateralindeki düz skar elbise ya d a göm lek altında kaldığından d o n ö r d efo rm ite ön k o ld an h az ırlan an d iğ e r flep lerle k ıyaslandığında çok d ah a kab u l ed ileb ilir b ir g ö rü n ü m d e d ir. Biz o lgularım ızın tü m ü n d e d o n ö r bölgeyi p rim e r kapatabileceğim iz genişlikte flep le r hazırladık.
D a h a geniş b ir d e ri fle b in e ih tiy aç d u y u la n o lg u la rd a ise d o n ö r b ö lg e d e d e ri g re ftin in kozm etik d efo rm itesin i g ö zo n ü n e alarak b aşka s e r b e s t fle p d o n ö r a la n la r ın ı (S k a p u la r, paraskapular flep gibi) tercih ettik.
B ü tü n b u sayılan a v a n ta jla rı ve b ra k ia l p l e k s u s b l o ğ u a l t ı n d a t r a n s f e r i n gerçekleştirilebilm esi nedeniyle, lateral kol flebi ekstrem iten in çok geniş olm ayan d efek tlerin d e ilk sırada tercih ettiğim iz serbest fleptir.
Nazım Çerkeş İstanbul Üniversitesi
İstanbul Tıp Fakültesi E l Cerrahisi BD.
İS T A N B U L
KAYNAKLAR
1. C orm ack GC., L am berty BG. F asiciocutaneous vessels in th e u p p e r arm : a p p lic a tio n to th e design o f new fa sc io c u ta n e o u s flap s. P last.
R econstr. Surg. 74: 244, 1984.
2. Song R., O n e Stage re c o n stru ctio n s. Clİn. Plast.
Surg. 9:1, 1982.
3. Katsaros J., S chusteım an M., B eppu M., e t al. T he lateral arm Hap: anatom y an d dinical applications.
A nn. Plast. Surg. 12: 589, 1984.
4. Rivet D., B uffet M., M artin D., et al. T h e lateral a rm flap : an a n a to m ıc study. j . R e c o n str.
M icrosurg. 3: 121, 1987.
5. Katsaros J., Tan E., Zoltie N., et al. T he use o f th e lateral arm flap in u p p e r lim b surgery. j . Ila n d . Surg. 16A: 598, 1991.
