OSTEOKÜTAN RADİAL ÖNKOL FLEBİ İEE TEK SEANSTA ALT DUDAK VE MANDİ BULA ONARIMI
Aylin BİLGİN, M etin ERER, İsm ail ERMİŞ, Fatih ŞİRİN, Ayhan KONURALP, Nazım ÇERKEŞ
Î.U. İstanbul Tıp Fakültesi Plastik ve, R eko m tıiiktif Ceırakİ, İstanbul
ÖZET
A lt dudak, çene ucu d e r isia ğ ız mukozası ve mandibula simfizis bölgesinde segm.enler rezeksiyon yaptığımız kanserli iki olgumuzda, birinde aynı seansta palmaris longus tendonu da dahil edilerek, osteokütan radial önkolflebi ile onarım y a p ıld ı. B u yazıda, o n a rım ı y a p ıla n vakalarım ızın fonksiyonel ve estetik açıdan tatm inkar sonuçları sunulm.aktadır.
A n ah tar Kelim eler: R a d ia l Önknl flebi, M andibula rekonstrüksiyonu, Serbest flep
GİRİŞ
Yüzün alt 1/ 3 ü nde, m an d ib u lad an da b ir s c g m e n t ç ık a r ılm a s ın ı g e r e k tir e n tü m ö r rezeksiyonları, yüksek o ra n d a m o rb id ıte h a tta m ortalite y aratm aktadır. S ong ve a rk a d a ş la rı1 ta ra fın d a n 1981 'd e ta rif ed ile n ra d ia l önkol fle b i, in c e , kılsız ve k a tla n a b ilir o lm a ö z e llik le r in d e n d o la y ı 1 9 8 3 'd e S o u ta r 2 ta ra fın d a n da ö n erild iğ i gibi özellikle ağıziçi o n a ra n la rın d a p o p ü le r o lm u ştu r. A lt d udak, çene ucu derisi, ağız m ukozası ve b u n la rın y a m s ır a m a n d i b u l a d a n d a r e z e k s iy o n yapılm asını g erek tiren tü m ö rle rd e oluşan tam k alın lık lı d e fe k tin o n a n ın ı iç in S o u ta r ve ark ad aşları 3 tara fın d an vaskülarize o steo k ü tan radial önkol flebi ö n erilm iştir. Flep 10 cm'ye k a d a r o lan k em ik d e fe k tle rin in o n a rıım n d a güvenle k u lla n ıla b ilm e k te d ir 4"6. A lt d u d ağ ın ta m a m e n k a y b e d ild iğ i ve lo k al d o k u la rla o n a n ın ın m ü m k ü n o lm a d ığ ı d u ru m la rd a , radial önkol flebine vaskülarize palm aris longus
SUMMARY
Two patients with carcinomas involving the hm er lip, skin of the mentum, oral mucosa and symphisis of the mandible ■undemoent reseetion of the turnors and ha,d sim ultaneous reconstruction u tilizin g radial forearm osteocutaneous free fla p with and withoul palm aris longus. In this paper, we preseni the cases demonstrating the functional and aesthetic results.
K ey W o rd s: R a d ia l Forearm fla p , M a n d ib le reconstruction, Free flap
te n d o n u n u da oral sling o lu ştu rm ak amacıyla dahil etm ek m ü m k ü n d ü r. Bu şekilde flep hem ağıziçi d ö ş e m e s i, h e m ç e n e u c u d e risin i Örterken, salya akıntısı olmaksızın, alt dudak ve çene ucu o n arım ı tek b ir estetik ü n it olarak yapılmış olm aktadır.
GEREÇ VE YÖNTEM
OLGU-1: 57 yaşında erkek hasta, 2 yıl önce alt d u d ak o rta h a tta b aşlad ığ ın ı ifade ettiği tü m ö r ile başvurdu. {Şekil 1) Fizik m uayenede tü m ö rü n tü m alt d u d a ğ ı ve gingivo-bukkal sulkusu kapladığı, m an d ib u la simfiz bölgesine invazyonu o ld u ğ u g ö rü ld ü . P atolojik incelem e so n u cu iyi d iferan siy e e p id e rm o id k arsin o m olarak geldi. B oyunda palpe edilen le n f yoktu.
A m eliyatta genel anestezi altında kom m issürden k o m m issüre tü m alt dudak, alveol m ukozası, m a n d ib u la sim fiz b ö lg e s i g e n iş ck sızyon yapılarak çıkartıldı.
A m eliyat öncesi yapılan fizik m u ay en ed e Bu çalışma 15. Ulusal Plastik vc Rckoııstrüktif Cerrahi Kongresinde sunulmuştur.
Geliş T arihi : 3 0 .1 ü .1995
K abul T arihi : 8.4,1996 101
Şekil 2: Radius segmenti dahil edilerek hazırlanan radial önkol flebinin görünümü.
h astad a palm aris longus te n d o n u n u n olm adığı görüldü. Sol ö n k o ld an (n o n d o m in an t) 8 cm'lik ra d iu s s e g m e n tin i d e iç e r e n 12x12 cm b o y u tl a r ın d a r a d ia l ö n k o l s e r b e s t fle b i hazırlan d ı (Şekil 2). R adius seg m en tin e kayık şeklinde "boat shaped" osteotoıııi yapıldı (Şekil 3). Flep vertikal y ö n d e katlanacak ve 6x12 cm d eri adası alt d u d ağ ı 6x12 cm d eri adası da ağıziçini ö rtecek şekilde hazırlandı. îlk olarak ra d iu s s e g m e n ti o s te o to m i y a p ılm a d a n
Şekil 3: Radius kemiğinden "boat shaped" osteotomi yapılmış.
Şekil 4: Birinci olgunun postoperatif görünümü.
m a n d ib u la n m s e r b e s t u ç la r ın a in te ro s s e ö z tellem e ile tesbit edildi. Flebin laterali ağıziçine tesb it edildi. B oyun sol tarafın d a, rad ial a rte r fasial a rte re ve sefalik ven de fasial vene 10-0 e th ilö rı ile a n a s to m o z s a ğ la n d ı. D o laşım g ö zlen d ik ten sonra, fleb in ağız için d e k alan kısmı h e r iki kom issiır hizasında 1 cm laterale ve 1 cm yukarıya dikilerek, gerginliği sağlandı.
F leb in m ed ial kısm ı a lt d u d a ğ ı o lu ştu raca k şek ild e d ışarıy a d o ğ ru k a tla n a ra k m e n tu m bölgesine sü tü re edildi.
H asta problem siz olarak iyileşerek, onuncu g ü n d e ta b u rc u ed ild i. K linik ve rad y o lo jik olarak kem ik iyileşm esinin o ld u ğ u g ö rü ld ü (Şekil 4). Sol kol 8 hafta at el de kaldı. H astanın 1 yıllık tak ib in d e tü m ö r n ü k sü ve d o n o r saha problem i görülm edi.
O L G U - 2 : 62 y a ş ın d a e rk e k h a s ta , ö y k ü s ü n d e n 1.5 yıl ö n c e a lt d u d a k ta n epid erin o id karsinom eksizyonu ve lokal flepler ile o n arım yapılm ış. Fizik m uay en ed e tü m alt dudağı, m en tu m bölgesini içeren, m andibulaya
Şekil 5: ikinci olgunun preoperatif görünümü.
in fıltre tü m ö r sa p ta n d ı (Şekil 5). S u b m e n tal b ö lg e d e o r ta h a t t ı n s o lu n d a 2x3 cm b o y u tla r ın d a , m a n d ib u la y a y a p ış ık le n f düğüm ü tesbit edildi.
A m eliyatta total alt dudak, m en tu m derisi, m a n d ib u la sim fiz b ö lg e s i g en iş s ın ırla rla çıkarıldı. S o ld a ra d ik a l b o y u n d iseksiyonu, sağda üst boyun diseksiyonu yapıldı. 10x13 cm b o y u tla r ın d a r a d ia l ö n k o l s e r b e s t fleb i, palm aris longus te n d o n u ve 10 cm ’lik ra d iu s segm ent! içerecek şekilde yukarıda ta rif edildiği gibi hazırlandı ve y erin e tesbit edildi. B oyun sağ ta ra fın d a , ra d ia l a r te r s u p e rio r tiro id a l artere, konkom itan venlerden birisi de su p erio r trioidal vene anastoınoze edildi.
F lepte ve d o n ö r sah ad a p ro b le m olm ayan hasta p o sto p e ra tif 14. gü n d e onkoloji kliniğine sevk edildi. P o sto p e ratif 6. ayda ağız içinde flep revizyonu yapıldı (Şekil 6-7). H astan ın 18 aylık takiplerinde tü m ö r nüksüne ve d o n o r sahaya ait bir p ro b lem e rastlanm adı.
BULGULAR
O s t e o k ü t a n r a d ia l Ö nkol f le b i iki hastam ızda; total alt dudak, çene ucu, ağıziçi ve
Şekil 6: İkinci olgunun postoperatif görünümü.
Şekil 7: Postoperatif panorex grafi.
m a n d i b u l a s e g m e n ti o n a r ım ı a m a c ıy la kullan ılm ıştır. İk in ci o lg u d a palm aris longus ten d o n u flebi k onım issürlere asarak oral sling o lu ştu ru lm a sı için fleb e dahil edilm iştir. İki h a s t a m ı z d a d a " d r o o lin g " o lu ş m a m ış , m andibulam n kem ik b ü tü n lü ğ ü sorunsuz olarak s a ğ la n m ış, e s te tik ve fo n k s iy o n e l a ç ıd a n tatm inkar sonuçlar alınm ıştır.
TARTIŞMA
İlk kez S ong ve a rk ad aşları 1 ta ra fın d a n 103
1982'de ta rif e d ile n ra d ia l önkol fiebi; ince, kılsız ve üç b o y u tlu d e fe k tle re kolay a d a p te e d ile b ilm e ö z e llik le rin d n dolayı b aş-b o y u n re k o n s tr ü k s iy o n la r ın d a p o p ü le r o lm u ş tu r.
S o u ta r 2’3 flebe rad iu s segm enü de ilave ederek yüzün alt 1 /3 geniş tam kalınlıklı defektlerinin o n a r ım m d a k u lla n ılm a s ın ı ö n e rm iş tir. B u b ö lg e n in o n a rm a la rın d a , fo n k siy o n el olarak g ö z le n e n en b ü y ü k s o ru n la r d a n b iri, o rai slingin yeterli olm ayıp M rooling" oluşm asıdır.
P alm aris lo n g u s te n d o n u n u n 4’5 b u am açla k u lla n ım ı s o r u n a h e m e n h e m e n çö zü m getirm iştir.
Ö n k o ld a b u lu n a n m e d ia l a n te b r a k ia l kutanöz sinirin, m en tal sinire koaptasyonu ile flebi n ö ro tiz e etm ek d e m ü m k ü n d ü r. Fakat m en tal sinir, a b latif ce rra h i girişim sırasında g e n e llik le sa k rifiy e e d ilm e k te d ir 6. Aynı k o a p ta sy o n u n e rv u s a u rik u la ris m ag n u s ve nervus lingualis ile gerçekleştirm ek önerilm iştir, fakat avantaj ve dezavantajları tartışm alıdır 7,
R a d ia l ö n k o l f le b i n i n d o n o r sa h a m o rb id ite sin d e , d e ri ile ö rtm e d e k i iyileşm e p ro b le m le ri, ra d iu s fra k tü rü , eklem sertliği, elde ödeın ve ö n k o ld a kozm etik bozukluk ta rif e d i l m i ş t i r 8. B u n la r a ra s ın d a k o z m e tik ve fonksiyonel aç ıd a n m o rb id ite si en fazla olanı ra d iu s fr a k tü r ü d ü r . R ad iu s fra k tü rle rin in , h em en daim a dik açılı osteotoıni hattı hizasında o lu ştu ğ u b ild irilm iş tir 9. F rak tü rü Ö nlem ede, rad iu s tan ince b ir ko rtik al strip alınm ası, dik açılı o ste o to ın i y e rin e kayık şek lin d e (b o a t slıaped) o steo to ın i yapılm ası ve al tu s ekiz h afta dirsek üstü atellem e ö nerilm ektedir 9.
Ö n c eleri alt d u d a ğ ın tam am ı, çen e ucu derisi, ağıziçı m u k o za ve m andibulayı içeren kom pozit defektlerde, lokal d o k u lar ile onarım m üm kün olm adığında, örneğ in iç döşem e için p e k to ra l veya fro n ta l flep, dış d ö şe m e için d eltopektoral flep olm ak üzere en az iki flep ve ek o la ra k en az iki sea n slı o p e ra s y o n la r gerekiyordu. G ünüm üzde m ikrovasküler serbest dok u tra n sfe rle rin in gelişm esi ile aynı seansta yum uşak doku kemik, te n d o n ve gerekirse sinir taşım ak m ü m k ü n olm aktadır.
B urada su n duğum uz h e r iki olguda da total olarak alt d u d ak , m e n tu m derisi, ın an d ib u la sim fiz bölgesi çıkarıldı. B irinci o lg u d a 8 cm, ikinci olguda 10 cm'lik radius segm cnüeri, kayık şeklinde osteotom i yapılarak, radial Önkol flebi
ile b ir lik te k a ld ırıld ı. R a d iu s s e g m e n ti, o ste o to m i y ap ılm ad an m a n d ib u la n ın h e r iki u c u n a in te ro s s e ö z tellem e ile te s b it edildi.
P alm aris lon g u s te n d o n u b irin c i o lg u m u zd a m e v c u t d eğ ild i. İk in c i o lg u m u z d a te n d o n orbikülaris oris kasının u çlarına dikildi. Flepler, vertikal y ö n d e k atlan a rak , h e r iki o lg u d a da gin g iv o -b u k k al su lk u s o lu ş tu ru ld u . B irin ci h astam ızda palm aris lon g u s te n d o n u ile flebi a şa m a m a m ız a ra ğ m e n , y e te r li d e r in lik te gingivo-bukkal sulkus o lu ştu ğ u için, h e r iki hastam ızda da tü k rü ğ ü tu tam am a ve kon u şm a bozukluğu gözlenm edi. İkinci hastam ızda, 6 ay s o n ra fleb in ağız iç in d e k atla n d ığ ı b ö lg e d e eksizyon ve n ed b e revizyonu yaptık. U zun süreli ta k ip te h e r iki o lg u d a d a m an d ib u la-rad iu s h a ttın d a klinik ve radyo lo jik o larak iyileşm e saptadık. D o n ö r alan la rd a h e r iki hastaya da uygulanan deri greftleri çabuk iyileşti. Alt dudak ve m en tu m estetik u n it olarak onarılabildiği için tatm in k a r estetik sonuç alabildik. Fakat flebin kılsız olm ası nedeniyle, k ad ın h astala rd a dalıa iyi sonuç vereceğini düşünüyoruz.
Dr. Aylin B İL G İN
1. U. İstanbul Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktİf Cerrahi A. D.
Çapa, Topkapı/İsla.nbul
KAYNAKLAR
1. Song R., Gao Y., Song Y., Yu Y., Song Y. The forearm flap. Clinics in Plast Surg. 9:21 1982.
2. Soutar D.S., Schcker L.R., Tanner N.S.B. and McGregore I.A. The radial forearm flap: A versatile metlıod for intraoral reconstruction.
Br.J.Plast. Surg. 36:1,1983.
3. Soutar D.S., Widdowsen W.P. İm m ediate reconstruction of the mandible usıng vascularised seğmeni, of radius. Ilead Neck Surg. 8:232,1986.
4. Sakai S.,Socda T., endo M., Ishii M., Uchiumi E.
Case Report: A compound radial artery forearm flap for the reconstruction of lip and chiıı dcfect.
Br.J.Plast. Surg. 42:337,1989.
5. Niranyan N.S., Watson P. Reconstruction of the cheek using a suspeııded radial forearm free flap.
Br.J.Plast Surg. 43:365,1990.
6. Sadove R.C., Luce E.a., Mc Gratlı P.G.
Reconstruction of the lower lip chin with the composite radial forearm-palmarİs longus free
flap. Plast. Reconstr, Surg, 88:209,1991.
7. W einzweig N., C hen L. Lower face re c o n stru c tio n using a n eu ro sen so ry osteocutaneous radial forearm flap and Webster modifıcation lip repair. Plast. Reconstr. Surg. 94:
685, 1994.
8. Tinımons M.J., Missotten F.E.M., Poole M.D., Davies D.M. Complications of radial forearm flap donor sites, Br.J.Plast. Surg. 39:176, 1986.
9. Bardsley A., Soutar D.S., Elliot D,, Batchelor A.G.
Reducing ınorbidity in tlıe radial forearm flap donor site. Plast. Reconstr. Surg. 86:287, 1990.
105
