Türk Plast Cer Derg (1993) Cilt: 1, Sayı:2
SERBEST OSTEOKUTAN KASIK FLEBİ İLE OROMANDİBULER DEFEKTLERİN ONARIMI*
Tunç ŞAFAK, Abdullah KEÇİK, Eser YÜKSEL
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstriiktif Cerralıi Anabilim Dalı, ANKARA
SU M M A R Y
Free osteocutaneous flaps have been proved to be successful in reconstruction o f oromandibular defects, and are superior wken compared to conventional methods. Free osteocutaneo
us flaps eâso serve to reconstruct the intraoral and/or extrao- ral lining which is frequently included in the tumour ablation surgery.
Blood supply o f the graft is preserved when vascularized bone grafts are used. Therefore, vascularized bone grafts can safely be used infibrotic and radiation damaged areas. Healİng o f the vascularized bone grafts is also faster t han free bone grafts, especially fo r the reconstruction o f mandibular defects larger than 6-8 cm. Transfer o f a skin İsland attached to a vascularized bone graft makes it easier to reconstruct the complex oromandibular defects.
In this paper, we present the results o f oromandibular recons
truction with free osteocutaneous iliac flap in 9 patients, bet- ween 1990-1993. Reconstructed mandibles w er e durable and soft tissue defects w ere successfuîly reconstructed in ali pati
ents, but one flap failure.
Key words : Oromandibular reconstruction, free bone graft, free vascularized bone graft, free osteocutaneous iliac flap.
Tümör rezeksiyonları, travmalar ve enfeksiyonlar sonucu oluşan oromandibuler defektler rekonstriiktif cerrahların sıklıkla karşılaştıkları problemlerdendir.
Estetik olarak İyi bir rekonstrüksiyon yapılırken aynı za
manda solunum, konuşma, çiğneme ve yutma fonk
siyonlarının da sağlanmasının gerekliliği bu problemi daha da zorlaştırmaktadır.
I. Dünya savaşı ile birlikte çok sayıda mandibula defektinin ortaya çıkması rekonstrüksiyon yöntemleri
nin gelişmesini hızlandırmıştır. Kemik greftlerinin yanı- sıra birçok organik ve inorganik materyal mandibula re- konstrüksiyonu için kullanılmıştır. Bunlar arasında;
homojen ve heterojen kemik greftleri, tel kafes, vitali- um, aklilik, polietilen ve silikon sayılabilir (1). Bu çalış
malar sonucunda mandibula defektlerinin onaranında seçilecek materyalin otojen kemik grefti olduğu konu-
O ZET
Oromandibuler defe kilerin onartmında, serbest osteokutan fleplerin başarıyla uygulanabileceği gösterilmiş olup, konvan- siyonel yöntemlere üstünlüğü kabıd edilmiştir. Çoğu tümör re- zeksiyonlarmdan sonra ortaya çıkan ağız İçi, ve/veya ağız dışı yumuşak doku örtüsündeki eksiklikleri de bu fleplerle aynı se
ansta onarüabilmektedir.
Çeneye taşınan kemiğin beslenmesinin korunması, Özellikle alıcı yatağın fibrotik olduğu veya radyoterapi ile hasar gördü
ğü olgularda serbest damarlı kemik greftlerinin kullanılması için tercih nedeni olmaktadır. Özellikle 6-8 cm .'nin üzerindeki mandibula defektlerinde, serbest damarlı kemik greftinin iyi
leşmesi serbest kemik greftlerine oranla çok daha hızlı olmak
ta; aynı şekilde kemik rezorpisyonu da serbest damarlı kemik greftlerinde daha az olmaktadır. Ayrıca serbest damarlı kemik greftleri ile birlikte deri adasının da alınabilmesi komplike oromandibuler defektlerin onarımına olanak sağlamaktadır.
Bu makalede, 1990-1993 yılları arasında kliniğimizde, serbest osteokutan kasık flebi uyguladığımız oromandibuler defekti olan 9 hastada aldığımız sonuçları sunuyoruz. Flep kaybı olan bir hasta, dışında bütün hastalarda rekonstrükîe edilen mandi- balalar sağlamlığını kazınmış olup, yumuşak doku defektleri de başarıyla onarılmıştır.
Anahtar Kelimeler : Oromandibuler rekonstrüksiyon, serbest kemik, grefti, serbest damarlı kemik grefti, serbest osteokutan kasık flebi.
sunda fikir birliğine varılmıştır(l,2). Ivy (3)1951 yılında yayınladığı bir derlemede mandibula rekonstrüksiyonu olgularının çoğunda, kemik grefti alınacak en uygun do- nör bölgenin krista İlİaka olduğunu belirtmiştir.
Ancak bu konudaki deneyimler, serbest kemik greftlerinin her zaman başarılı olmadığını, başarılı olma
sı için bazı şartların gerekli olduğunu göstermiştİr(4).
Bunun üzerine araştırmacılar kemiği kanlanması ile birlikte taşımanın yollarım aramaya başlamışlardır, Snyder(5) 1970'de 8 hastada klavikula içeren tüp boyun flebi kullanarak mandibula rekonstrüksiyonu yapmış ve bunların 7'sinde başarılı sonuç aldığını bildirmiştir, Snyder, boyun Heplerinin içindeki klavikula seğmende- rini, serbest kemik greftleri ile karşılaştırmış, serbest ke
mik greftlerinde belirgin rezorpsiyon görülmesine kar
şın, tüp Hepler içindeki kemik greftlerinin başlangıçtı
23-25 Ekim 1991'de Nevşehir'de yapılan XIII. Türk Plastik ve Rekotıstrüklif Cerralıi Kongresinde sunulmuştur.
SERBEST KASIK FLEBÎ
sporadik rezorpsiyon gösterdiğini ve bunu hızlı bir iyi
leşmenin takip ettiğini belirtmiştir.
Conley(6) ise stemokleidomastoid, trapezius ve temporai kas fleplerini kullanarak, klavikula, stemum ve skapula segmentlerini çeneye taşımıştır. Medgyesİ(7) keçilerde yatığı bir deneysel çalışmada, kosta içeren osteomüsküler Heplerde, kas, periost ve kemik arasında yaygın damar ağı göstermiştir. Buna karşılık sadece deri pedikülü ile taşınan kemiklerin beslenmesinin zayıf ol
duğunu belirtmiştir. Kuono ve Ariyan(8) bu çalışmayı temel alarak, insanlarda 5. kostayı pektoralis majör kası ile çeneye taşımışlardır. Pektoralis majör kası, bir kosta (9,10,11,12,13,14,) veya stemum (15 seğmen tini çeneye taşımak için bir dönem oldukça yaygın olarak kullanıl
mıştır. Aynı amaçla trapezius kası ile birlikte skapulanın spinası (8,11,14,31) veya latissimus dorsi kas-deri tlebi ile bir kosta segmenti(25) osteomyokutan tlep olarak kullamlmıştır(8,11,14,31).
Pediküllü osteomyokutan Hepleri takiben mikrocer- rahi konusundaki gelişmeler serbest damarlı kemik gref- ti kavramını gündeme getirmiştir. Böylece, bir kemik segmentini, gerektiğinde üzerindeki kas ve deri adası ile birlikte, kanlanmasını koruyarak nakletmek mümkün ol
muştur. 1971'de McKee(16) ilk olarak serbest vaskülar- ize kemik greftini kullanmış ve Taylor bu yöntemi gelış- tirmiştir(17).
Östrup ve ark. köpeklerde posterior interkostal da
marları kullanarak serbest damarlı kosta transferini ge
rçekleştirmişler ve radyasyon almış sahalarda da bu yön
temle başarılı deneysel sonuçlar almışlardır(18,19).
Buncke ve ark.(20) ise 1977 yılında geniş tibia defekti olan bir hastaya 9. kosta'yı üzerindeki kas ve deri adası ile birlikte taşıyarak ilk olarak serbest osteokutan Hep kavramını ortaya atmışlardır. Böylece yumuşak doku defekti de olan hastalarda, aynı seansta hem kemik, hem de yumuşak doku eksikliğini onarmak mümkün olmuş
tur.
Taylor ve Watson(21) yüzey el sirkumfleks iliak da
mar pediküllü klasik McGregor flebini bir iliak kemik segmenti ile birlikte osteokutan serbest Hep olarak nak- letmiştir. Çok geçmeden Taylor ve ark.(22,23) kasık fle- bi disseksiyonu sırasında derin sirkumfleks iliak damar
ların farkına varmışlar ve özellikle büyük kemik segmentlerinin gerektiği durumlarda bu pedikülün kulla
nılması gerektiğine dikkati çekmişlerdir. Bunu takiben serbest osteokutan kasık flebi birçok rekonstrüktif cer
rah tarafından oromandibuler defektlerin onaranında kullanılmış ve başarılı sonuçlar alınmıştır (24,25,26,27,28,29,30,31).
Bugün artık komplike mandibula veya oromandi
buler defektlerin onaranında, damarlı kemik greftleri veya serbest osteokutan Heplerin üstünlüğü kabul edil
miş olup yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu amaçla en
yaygın olarak serbest iliak, fîbula(321,33), skapuler (34,35), ve II. matetars(36) Hepleri kullanılmaktadır.
Biz de serbest osteokutan kasık flebi ile yaptığımız oro
mandibuler rekonstrüksiyon sonuçlarını sunuyoruz.
ANATOMİ VE TEKNİK
Mandibuler rekonstrüksiyon için donör bölge olarak genellikle aynı taraf krista iliaka kullanılmaktadır. Eğer bu bölgeden daha önce kemik grefti alınmışsa karşı taraf kullanılır. Eğer her iki taraftan da daha önce kemik gref
ti alınmışsa iliak Hepten vazgeçilerek başka bir donör bölge aranmalıdır.
Krista iliaka mandibulanın alt sınırını oluşturacak şekilde flep tasarımı yapılır. Aynı zamanda yumuşak doku rekonstrüksiyonu da yapılacaksa kasık bölgesinde defekte uyacak boyutlarda bir deri elipsi işaretlenir. Deri adası ilika kristanm üzerinde planlanarak derialtı doku
sundan oluşturulan uzun mezenter sayesinde kemik seg- mentinin üzerinden veya altından ağız içine ulaşması sağlanır. Bunu sağlamak için deri adasının sadece lat sınırı perforatörlerin üzerinde olmalı ve deri adası bütünüyle krista iliaka'mn üzerinde yer almalıdır.
Flebin disseksiyonu için hasta sırtüstü yatırılır. Deri adası kenarlarından insizyon yapılarak ekstemal oblik kasının fasyasma kadar inilir. însızyon medialde ingui- ııal ligamente paralel olarak pubik tüberküle kadar de
vam ettirilir. Deri adasının üst kenarından, ekstemal oblik kasından itibaren insizyon derinleştirilir ve sırasıy
la ekstemal oblik, intemal oblik ve transversus abdomi- nis kasları geçilir. Ekstraperitoneal plana girilerek peri
ton yukarıya doğru ekarte edilir ve ekstemal iliak damarlar kolaylıkla görülür. Inguinal ligamentin üze
rinde, ekstemal iliak damarlardan derin sirkumfleks ili
ak damarların (DSÎArter ve DSİVen) çıkış yeri bulunur ve DSİ damarlar laterale doğru takip edilir.
Bu aşamada tensor fasia lata kası krista iliaka'ya ya
pıştığı yerden ayrılır ve iliak kasın dış yüzü kas yapışık
lıklarından sıyrılır. Spina iliaka anterior superior yakı
nında lateral femoral kutanöz sinir bulunarak korunur.
Inguiııal ligameııt ve sartorius kasının yapışma yeri StAS'dan keskin disseksiyonla ayrılır ve iliak kemiğin Ön yüzü aşağıya doğru yapışıklıklardan sıyrılır.
Serbest kasık flebinin pedikülü olan DSÎ damarlar, iliak fossa'da, transversus abdominis ve iliak kasların ar
asındaki sulkusta arkaya doğra ilerler (Şekil 1). iliak kas, bu sulkusun 1-2 cm. alündan, sulkusa paralel olarak kesilerek kemiğe kadar inilir ve bu seviyenin altında kas kemikten ayrılarak kemik ortaya konur. Kasta yapılan insizyonun üzerindeki bölgede, iliak kasın ve pedikülün kemik ile olan ilişkisinin bozulmamasına dikkat etmek gerekir. Krista iliaka, mandibulanın alt kenarını oluştu
racak şekilde plan yapılarak kemik işaretlenir. Kemik iş
aretlenen yerlerden elektrikli testere ve osteotomlar yar- 104
dımıyla kesilerek mandibula rekonstrüksiyonu için kul
lanılacak segment ili um'dan ayrılır. Gerekirse bu seğ
meni üzerinde, mandibula konturuna uyacak şekilde os- teotomiler yapılabilir.
Hep artık sadece DSÎ damarlarla vücuda bağlıdır.
Pedikül mediale doğru takip edilerek dallan bağlanır ve kesilir. Alıcı yatak hazır hale gelince pedikül ekstemal iliak damarlardan ayrılarak transfer edilir (Şekil 2).
deri adaş t
Şekil 2: Osteokutan kasık flebittin donör sahadan ayrılması.
MATERYAL VE METOD
1990-1993 yıllan arasında kliniğimizde 9 hastada serbest kasık flebi ile oromandibuler rekonstrüksiyonu yapıldı. Hastalann yaşı 12 ile 64 arasında değişiyordu. 8 hastada serbest osteokutan kasık flebi kullanılırken, bir hastada sadece kemik ve onu besleyen kas kitlesi kulla
nıldı (Tablo 1).
Hastalann dördünde mandibula rezeksiyonunu ile aynı seansta rekonstriiksiyon yapıldı. Bu dört hastanın
Türk Plast Cer Derg (1993) Cilt:l, Sayı: 2
birinde gingivada kemiğe dayalı epidermoid karsinom, birinde mandibulada ameloblastik fıbroma, diğer iki
sinde ise kemiğe yayılmış alt dudak karsinomu (epider
moid Ca.) mevcuttu. Bir hastada mandibulada osteosar- kom nedeniyle hemimandibulektomi, parotidektomİ ve suprahyoid disseksiyonu takiben, bir ay sonra osteoku
tan kasık flebi ile rekonstriiksiyon yapıldı. Diğer hasta
lar bize başvurduklannda mandibulalannda eksiklik vardı. Bu 4 hastanın İkisinde ateşli silah yaralanması so
nucu, bir hastada çocuklukta geçirilmiş enfeksiyon so
nucu, bir hastada da ameloblastom rezeksiyonu sonucu mandibulada eksiklik olmuştu (Şekil 3, 4, 5, 6). Bu has
talara daha önce çok sayıda başarısız serbest kemik grefti uygulaması yapılmıştı.
B
Şekil 3 A: 1 No. 'lu hastanın ameliyat öncesi panoramik mandi
bula grafısi. Gingiva'dan orijin alan malign tümörün invazyo- nu sonucu mandibula'daki yeniklik görülüyor. B: Tümör rezek
siyonu ile birlikte hemimandibulektomi yapıldıktan sonra aynı seansta osteokutan kasık flebi ile oromandibuler rekonstrük- siyon yapılan hastanın ameliyattan 1 ay sonraki panoramik mandibula graflsi.
SERBEST KASIK FLEBI
B
Ş ekil 4 A: 2 No. 'lu hastanın ameliyat Öncesi panoramik inandı- bula grafısi. Ameloblastik fibrroma'nın kistik görüntüsü. B:
Damarlı iliak kemik grefti ile rekonstrüksiyondan 3 ay sonraki panoramik mandibula grafısi.
Hasatların hepsine postoperatif S. gün kemik sintig- ıafisi çektirilerek taşman kemiğin canlılığı takip edildi (Şekil 7). Deri adası içeren Heplerde ise, aynı zamanda deri adasının canlılığı klinik gözlem ile takip edilerek kemiğin canlılığı hakkında dolaylı olarak fikir edinildi.
İleri derecede oklüzyon bozukluğu olan bur hastanın dışında in termaks iller tîksasyon yapılmadı. Taşman ke
miğin fiksasyonu tel ile yapıldı. Birli astada miniplak kullanıldı. Hastalara postoperatif ilk bir ayda sulu gıda
lar verildi.
SONUÇLAR
Serbest kasık flebi ile mandibula ıekonstrüksiyonu yapılan 9 hastadan, postoperatif dönemde enfeksiyon ortaya çıkan bir hastada flep nekrozu görüldü ve nekro- tik osteokutan flep debride edilerek hastanın yumuşak
B
Şekil 5 A: Daha önce mandibulasından ameloblastom rezek- siyonu yapılan 4 No. 'lu hastanın ameliyat öncesi panoramik mandibula grafısi. B: Osteokutan kasık flebi ile oromamlibul- er rekonstrüksiyon yapılan hastanın ameliyattan 12 yıl sonra
ki panoramik mandibula grafısi.
doku defekti latissimus dorsi kas deri flebi ile kapatıldı.
Mandibula rekonstrüksiyonu ise başka bir seansa bıra
kıldı ve henüz yapılmadı. Bu hastanın dışında flep kaybı olmadı.
Malign tümör nedeniyle öpere edilen 4 hastada serbest osteokutan kasık flebi ile iyi bir oromandibuler rekonstrüksiyon sağlandı. Ancak epidermoid karsiııom invazyonu olan iki hastada kısa süre sonra nüks görüldü. Bu hastalar tekrar ameliyat edilerek tümörleri geniş olarak eksize edildi. Buna rağmen agresif seyir gösteren hastalık nedeniyle ilk bir sene içinde hayatları
nı kaybettiler. Epidermoid karsiııom invazyonu olan bir diğer hastaya postoperatif dönemde radyoterapi verile
rek taburcu edildi, Bu hasta daha sonra kontrole gelme
di. Osteossarkoın nedeniyle öpere edilen hasta ise henüz erken postoperatif dönemde olup, radyoterapi almak 106
c
Ş ekil 6 A: Daha önce kasta greftleri ile mandibula re- konstrüksiyonu denenen 7 No, İu hastanın ameliyat öncesi ön- arka kafa grafisi, B: Aynı hastanın ameliyat öncesi panoram
ik mandibula grafisi. C: Osteokutan kasık flebi ile oromandi- buler rekonstrüksiyon yapılan hastanın ameliyattan 6 ay son
raki panoramik mandibula grafisi.
üzere beklemektedir.
Deri adası kullanılarak oromandibuler rekonstrük
siyon yapılan 3 hastanın ikisinde derialtı ve kas dokuları kalın olduğu için ameliyattan 1 ay sonra fazla olan dok
ular eksize deilerek iyi bir kontur sağlandı. Zayıf okul üçüncü hastada böyle bir revizyona gerek olmadı. Bu hastada donör bölgede hemiasyou görüldü.
Deri adası kullanılmadan rekonsüüksiyoıı yapılan hastada da revizyon yapılmasına gerek duyulmadı.
TARTIŞMA
Mandibula defektlerinın onarımı için serbest kemik greftleri ile başarılı sonuçlar bildirilmişse de(37) bu uy
gulamalar, özellikle 6-8 cm.'den Uivuk defektleıde gen
ellikle başarısız olmaktadır. Serbest kemik gıefti uygu
lamasının başarısı bazı şartların birarada bulunmasına
Şekil 7: 7 No. İti hastanın ameliyattan 5 gün sonra çekilen ke
mik sintigrafiisi.
bağlıdır. Kazanjian bu şartları şöyle sıralamıştır(4): 1 Alıcı yatak, kemik greftiııin yüzeyindeki hücrelerin eb slemnesini sağlayacak yeterli kaııkuıınaya sahip olmalı du-, 2. Kemik greftinin alıcı yataktaki kemik ile temas sağlanmalıdır. 3. İyileşme süreci içerisinde fragmanlara rijid fiksasyonu yapılmalıdır. 4. Kemik grefti sağlık) dokuya konmalıdır. Alıcı yatağın bakteriel koııtaminas yomı başarıyı engeller.
Ancak optimum şartların her zaman birarada bulun ması mümkün olamamaktadır. Örneğin malign tümö nedeniyle radyoterapi görmüş hastalarda alıcı yata serbest kemik grefti İçiıı uygun olmamaktadır. Ya da al ıcı yatağın fibrotik olması, serbest kemik grefti UYgula makırmda sonucu olumsuz etkilemektedir. Bu nedeni araştırmacılar kemik greftinin akıbetini alıcı yatağın ka
İC
O - C I V D - ClD 1 J V / A O I J V r i > C D l
lİtesine bağlı bırakmaksızın, beslenmesini koruyarak Çeneye taşımak için pediküllü kompozit Hepleri ortaya atmışlardır. Ancak pdiküllü Heplerdeki kemik segmenti- nin beslenmesinin her zammı yeterli olmadığı deneysel olarak gösterilrniştir(38). Serbest damarlı kemik greft- lerinin kullanılması İse baş mı şansım oldukça artırmak
ta d ır ^ ) . Ayrıca mandibula defektleriııde genellikle yu
muşak dokulmda da eksiklik olması kompozit Heplerin kullanılmasını zorunlu kılmaktadır. Komplike oroman- dibuler defektlerin rekonstrüksiyonu için pediküllü oste- om yok ut an Heplerin kullanılması s malı dır. Buna karşı- lık serbest osteokutan Hepler kullanılmak, defektin özelliğine göre en uygun donör bölgeyi seçmek ve İyi bir tasarım yapmak mümkün olmaktadır. Serbest oste
okutan Heplerin bir diğer avantajı da tek seansta oro- mandibuler defektlerin rekonstrüksiyonunun yapılabil
mesidir.
lliak kemik vücutta en geniş kemik grettinin alına
bileceği bölgedir'. Bu nedenle total mandibula re- konstrüksiyonlmı da dahil olmak üzere tüm mandibula defektlerinin onarımmda derin sirkumfleks iliak d arınır pediküllü kıista iliaka greftleri en iyi seçeneklerden bi
ridir. Serbest damarlı kıista iliaka greftleri, üzerindeki kas ile birlikte deri adası da alınmak osteokutan Hap ol
mak ta hazırlanabileceği için komplike orommıdibuler defektlerin onarımmda da kullanılabilir.
Flebiıı pedikülüııü oluşturan derin sirkuuıfieks iliak dammlm' anostomoz için uygun çapta olup, arterin çapı genellikle 2mm. veııin ise 2-4 ınm.'dir. Vasküler ped- ikül ekstenıal kmotis'iıı dallarına ulaşabilecek uzunluk
tadır.
Bazı yazarlar osteokutan kasık llebi kullanılacaksa derin sirkumtleks iliak damarlarla biılikte yüzeyel sir
kumfleks damarların da anastomoz edilmesinin uygun olacağım belirtmektedirler. Geniş deri adası kullanılan olgularda, deri adasının beslenmesi için yüzeyel sirkum
fleks iliak damarların da kullanılması önerilmektedir.
Bizim deneyimlerimize göre ise, geniş deri adası kulla
nılsa bile, yüzeyel sirkumtleks damarların anastomoze edilmesi gereksizdir. Ancak deri adasını besleyen per- rjforatörleri korumak için deri adasının, bu perfoıankuın en yoğun olduğu bölgeden, yani, aııterior spina'nın arka
sında, ilitık kreştin 2 cm üzerinden hazırlanması gerekli
dir.
Flebiıı en büyük dezavantajı; osteokutan olarak ha
zırlandığında ortaya çıkan büyük kitle etkisidir. Kemiği saran kas kitlesinin, deri adasını besleyen p er İbrani arı da korumak amacıyla daha geniş alınması ve bu kas kit
lesi ile deri adası arasında kalım kalın deri altı yağ doku
sunun zorunlu olarak flebe dahil edilmesi bu dezavanta
jı yaratmaktadır. Ancak bu kitel genellikle dış tarafta kalmakta, ağız içinde konuşma ve yutmaya mani olma
maktadır. Bir süre beklendikten sonra (3-6 ay) taşınım
yumuşak dokunun atrofisine rağmen rahatsız edici kitle etkisi devam ediyorsa, ikinci bir operasyonla bu kitle küçültülebdir. Bu girişim basit ve kısa süreli olduğu için hasta veya cemili için bir yük olarak düşünülmemelidir.
Hastada ameliyat öncesi bir oklüzyon bozukluğu yoksa, tüneli yatı takiben intermaksiller fiksasyona gerek yoktur. Mandibula defekti daha önce oluşmuşsa, ame
liyat öncesi dönemde Ortodonti bölümünün yardımıyla iyi bir hazırlık yapılımdı ve ameliyatı takiben en İyi oklüzyonu sağlayaçtık konumda intermaksiller fiksas- yon ile iımnobilizasyon sağlanmalıdır.
İliak kemiğin kalın olması, ileride gerekebilecek bir iınplant açısından da avantaj sağlamaktadır. Özellikle büyük mandibula defektlerinin rekonstrüksiyonundan sonra protez kullanılabilmesi için, proteze ayak oluştu
racak implantlarm çakılması gereklidir. İhtık kemik bu açıdan diğer serbest damarlı kemik greftlerine üstündür.
Taşman iliak kemik segmentiniıı alıcı bölgedeki sağlam kemiğe fiksasyoııu tel, miniplaklar veya re- konsiriiksiyon plağı İle yapılabilir. Biz genellikle tel ile fiksasyoııu tercih ediyoruz. 4-6 haftalık bir immobilizas- yon döneminden sonra çenenin mobilizasyonuna izin verilmektedir. Burada damarlı kemik greftlerinin üstünlüğünü vurgulamakta fayda vardır. Bilindiği gibi serbest kemik greftleri konulduğu bölgede osteokondük- siyon ile iyileşnıektedir(40). Yani taşınan kemik hemen hemen tümüyle ölmekte, geride kalan matriks sağlam kemik ile temasta olduğu kenarlardan ilerleyen hücre
lerle doldurulmak yeni kemik oluşmakatdır. Bu işlemin komplikasyoıısuz tamamlanabilmesi için kemik grefti- ııin vaskülarize olduğu dönemde çok uzun süreli bir kn- mobilizasyoıı gerekmektedir.
Oysa damarlı kemik greftlerinde, taşınan kemiğin canlılığı korunduğu İçin iyileşme çok daha kısa bir sürede olmakta ve hastanın çektiği sıkıntı önemli bir ölçüde azalmaktadır. Maııdibuladaki kemik kayıpları, hastayı lıem kozmetik, lıem de fonksiyonel açıdan rahat
sız ettiği için, hastanın sorununun en kısa sürede ve kal
ıcı bîr şekilde çözülmesi gerekmektedir. Bu nedenle op
timum şm'thu'in birarada bulunmadığı olgularda tereddüt etmeden damarlı kemik transferleri yapılmalıdır. Man- dibuladaki her türlü eksikliğin rekonstrüksiyonu için uy
gun tasmam yapabilme olanağı verdiğinden dolayı serb
est osteokutan kasık tlebi ile seçeneklerden biri olmalıdır.
Dr. Tunç ŞAFAK Hacettepe Tıp Fakültesi Plastik Cerrahi ABD 06100, ANKARA
108
Türk Plast Cer Derg (1993) Cilt: t, saym
KAYNAKLAR
1. Converse, J.M.et al. Defonnities of the waws. In Recotı- structive Plastic Surgery, p.1473, W. B. Sauııders Compa- ny Philadelphia, 1977.
2. MeCarthy, J.G. et al.: Surgery of the jaws. Iıı Plastic Sur
gery, pp. 1413-1451, W.B. Saunders Company, Philadel
phia, 1990.
3. Ivy, R.H.: Bone grafting for restoration of defects of the mandible. Collective review. International abstracts of plastic and reconstructive surgery. April 1951,;
4. Kazanjian, V.: Bone transplanting to the mandible. Am.J.
Surg., 83%633, 1952.
5. Snyder, C.C.et al.: Mandibulo-facİal restoration with live osteocutaneous flaps. Plast. Reconstr. Surg. 45:14, 1970.
6. Conley, .1.: Use of composite flaps containiııg bone for majör repairs in the head and neck. Plast. Reconstr. Surg.
49:522, 1972.
7. Medgyesi, S. Observations on pedicle grafts. Scaııd. .1.
Reconstr. Surg. 1:346, 1978.
8. Cuono, C.B. and Ariyan, S.: Immediate recoııstruction of a composite mandibular defect with a regional osteomus- culocutaneous flap. Plast. Reconstr. Surg, 65: 477, 1980, 9. Bhathena, H., Kavarana, N.M.: One-stage total ınaııdibu-
lar reconstruction with rib, pectoralis majör osteomyocu- taneous flap. Head neck surg. Jan/Feh. 211, 1986.
10. Govila, A., Rao, G.S. and James, J.H.: Primary recon
struction of a majör loss of lower juw hy an animal bite using a "rib sandvvich" pectoralis majör island flap. Br, .1.
Plast. Surg. 42:101, 1989.
11. Jones, N.F. and Sommerlad.: Reconstruction of the zygo- ma, temporo-mandibular joint and mandible using a com- pound pectoralis majör osteo-musculai' flap. Br. .1.Plast.
Surg. 36:491, 1983. '
12. Kudo, K., Mıyasawa, M. et al.: Immediate repair of man
dibular defects follovving surgery for carciııoma of the lower alveolus and gingiva ushıg a pectoralis majör oste- omyocutaneous flap. J.max. fac.Şurg., 13:116, 1985.
13. Lam, K.H., Wei, W.I. and Sin, K.F.: The pectoralis majör costomyocutaneous flap for mandibular reconstruction.
Plast. Reconstr. Surg. 73:904, 1984.
14. Radeliffe, G J., Mady, S. ve Cheesman, A.D.: The use of osteomyocutaneous flaps İn mandibular reconstruction. J.
Laryngol. Oto. 96.1043, 1982.
15. Yuki, K., Fukazawa, H. et al.: Funetional oromandİbular reconstruction using a sternum pectoralis majör osteom
yocutaneous composite flap, Int. J. Oral Maxillofac. Surg.
16:604, 1987.
16. McKee, D. Microvascular bone traıısplantation. Clin.
Plast. Surg. 53:259, 1975.
17. Taylor, G.I. The free vascularized bone graft: a clinical extentıon of microvascular techııicjues. Plast. Reconstr.
Surg. 55:533, 1975.
18. Östrup, L.T., Fredricksoıı, .T.M.: Distaııt transfer of a free, living bone graft by microvascular anastomoses. An ex- perimental study. Plast. Reconstr. Surg., 54:274, 1974.
19. Östrup, L.T., Fredrickson, J.M.: Reconstruction of man
dibular defects after radiation, using a free living bone graft transferred by microvascular anastomoses. Plast.
Reconstr. Surg., 55:563, 1975.
20. Buncke, H.J. et al.: Free osteocutaneous flap from a rih to the tibia. Plast. Reconstr, Surg. 59:799, 1977.
21. Taylor, G.I., Watson, N.: One stage repair of compounc leg defects with free re vascularized flaps of groin skir aııd iliac bone. Plast. Reconstr. Surg., 61:494, 1978, 22. Taylor, G.I., Townsend, P. and Corlett, R.: Superiority ol
the deep circumflex iliac vessels as the supply for fret groin flaps. Experİmeııtal work. Plast. Reconstr. Surg.
64:595, 1979.
23. Taylor, G.I., Townsend, P. and Corlett, R.: Superiority ol the deep circumflex iliac vessels as the supply for fret uıoin flaps. Clinical work, Plast. Reconstr. Surg. 64:745 19 7 9 . '
24. Boyd, J.B. et al.: The iliac crest and the radial foreanr flap in vascularized oromandİbular reconstruction. Am. T Surg. 159:301, 1990.
25. Fraııklin, J.D., Cback, R.B. et al.: Single-stage recon struction of mandibular and soft tissue defects using ; free osteocutaneous groin flap. Am. J. Surg. 140:492
1980.
26. Hanisen, T.I. and Quillen, C.G.: Free osteocutaneou:
groin flap in the recon.Cuction of large mandibular de fects.Arch. Otolarytıgol. 109:485, 1983.
27. Huung. G.K., Hu, R.Q.. Miao, H. et al.: Microvascula free transfer of iliac bone based on the deep superio braııches of the superior gluteal vessels. Plast. Reconstr Surg., 75:68, 1985.
28. Jewer. D.D., Boyd, J.B., münktelow, R.T. et al.: Orofacia and mandibular reconstruction with the iliac crest fre<
flap: A review of 60 cases and a ne w method of classİfi catİon. Plast. Reconstr. Surg., 84:391, 1989.'
29. Rosen, I.B. Manktelow, R.T. et al.: Application of miero vascular free osteocutaneous flaps in the management o post-radiutioıı recuırent oral caııcer. Am. J. Suıy 150:474, 1985.
30. Salibiaıı, A.H., Rappapoıt, I. and Allion, G.: Functiona oromandİbular reconstruction with the microvascula composite groin flap. Plast. Reconstr. Surg. 76:819, 1985 31. Urken. M.L, et al.: The İnternal oblique-iliac crest osse omyocutaneous free Hap in oromandİbular reconstruc tiou. Arch. Otolarytıgol. Head Neck Surg. 115:339, 1989 32. Hidalgo. D. A.: Fibulu free flap: A new method of mandi
hle reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 84:71, 1989.
33. Weİland, A,.T., Moore, J.R. and Daııiel, R.K.: Vasculaı ized bone autografts. Clin. Orthop. 174:87, 1983.
34. Baker, S.R. atıd Sullivau, M.J.: Osteocutaneous free scap ular flap for one stage mandibular reconstruction. Arcl Oto laryngol. Head Neck Surg. 114:267, 1988.
35. Swuı*tz, WM,, Banis, J.C. et al.: The ossteocutaneou sepular flap for mandibular and maxıllary reconstructioı Plast. Reconstr. Surg. 77:530, 1986.
36. Macleod. A.M., and Rohinsen, D.W.: Reconstruction c the defects involving the mandible and floor of moutb b free osteocutaneous flaps derived from the foot. Br.
Plast. Surg. 35:239, 1982.
37. Millard, D.R., Grast, W.P. et al.: Composite lower jaw r<
constructinn, Plast. Reconstr. Surg. 46:22, 1970.
38. Cmıley, .T.and Ciııelli, P.B.: Investigation f bone changt in composite flaps after transfer to the head and neck rı gion. Plast. Reconstr. Surg. 51:658, 1973.
39. Weilaııd, A..T., Philips, T.W. and Randolph, B.S.: Bor grafts: A radiologic, Histologic, and biomechanical moı el comparing auto grafts, allo grafts, and free vascularizt bone grafts. plast. Reconstr. Surg. 74:368, 1984.
40. Stark. R.B. Free transplanLs. In Plastic Surgery, p.8 Haıper and Row, Publishers, New York, 1962.
