ÇEŞİTLİ DEFEKTLERİN ONAREMINDA SERBEST SKAPULAR ELEP KULLANIMI
Selçuk AKIN, Mesut ÖZCAN, Ramazan KAHVECİ, Erhan ŞAFAK
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve liekonstrüklif Cerrahi Anabüim Dalı
Ö ZE T
Skapular flep 1980 yılından itibaren baş ve boyun üst ve alt ekstremitedeki çeşitli defektlerin rekonstruksiyonunda kullanılmıştır. B u flebin avantajları, değişmez vasküler anatom isinin olması, vasküler p e d ik ü lü n ü n yeterli uzunluk ve çapta olması, kolay disseksiyonu ve az bir donör morbitide bırakmasıdır. İlk zamanlarda, flep küçük ve orta büyüklükteki defektlerin örtülmesi amacıyla önerilmiş, fa k a t daha sonra 39x10 cm kadar uzunlukta flepler bildirilmiştir.
Kiniğimizde 11 skapular serbest flebi, 6 olguda önkolun, 3 olguda elin, 1 olguda yü zü n ve 1 olguda da bacağın defektlerini örtmek için kullanıldı. E n büyük flep uzunluğu 29x12 cm idi.
Bir olguda venöz stazdan dolayı flep kaybedildi. Sırtın orta hattını geçen 3 flepten birinde distal kısımda nekroz görüldü.
Sonuç olarak flebin avantaj ve dezavantajları tartışıldı ve skapular serbest flebin rekonstruksiyonda konvansiyonel yöntemlere göre iyi bir alternatif olduğu kanısına varıldı.
A n a h ta r Kelim eler; Skapular flep, free flep, yum uşak doku defektleri
S e rb e st flep c e rra h is in d e am aç m in im al se k o n d e r m o rb id ite y arataca k u y g u n d o n ö r saha seçim i yapm aktır. S kapular flep kılsız b ir d e riy e s a h ip o lm a sı, p e d ik ü lü n ü n u z u n , d a m a rla rın ın geniş ç a p ta ve fo n k siy o n el b ir kayıp oluştu rm am ası nedeniyle o rta ve büyük b oyuttaki d e fe k tle rin ö r tü m ü n d e ilk seçilecek h e p le rd e n b irid ir. İlk d efa 1980 y ılında Dos Santos tarafından ta rif edilmiş ve G ilbert de ilk klinik uygulam alarını yapm ıştır M. O zam andan beri, flep alt ve ü st ekstrem ite, baş ve boyun defektlerinde kullanılm aktadır 4-6.
S kapular flep, subskapular a rte rin dalı olan sirkum fleks s k a p u la r a rte rin k u tan ö z dalı ile
SU M M A R Y
The s çaptılar fla p has been used fo r reconsruction of various defects in the head and neck and upper and loıoer extremities since 1980. The advantages o f ihis fla p are constant vascular anatomy, adequate length and diameter of the vascular pedicles, ease of dissection, and minör donor morbidity. înitialy, the fla p w as recommended fo r covering small or medium sİzed defects, but flaps up to 39x10 cm have been reported.
In our department 11 scapular free flaps were used to cover the sofi tissue defects of hand in 3 cases, of forearm in 6 cases, of face in 1 case and of cruris in 1 case. The longest fla p was 29x12 cm.
One fla p mas failed from. venous stasis. O f three flaps that mas exiended beyond the midline o f the back, one mas seen a partial necrosis.
Its advantages and disadvantages w ere discussed and it was concluded that the scapular free fla p is an altemative to the conventional methods in the reconstructİon.
Key Words: Scapular flap, free flap, sofi tissue defects
b e sle n m e k te d ir. S irk u m flek s sk a p u la r a r te r infrasp in atu s kasm a dal v erd ik te n sonra, üstte te re s m in ö r kası, a ltta tere s m a jö r kası ve l a t e r a l d e tr ie e p s k a s ın ın u z u n b a ş ın ın çevrelediği b o şlu k tan geçerek transvers olarak seyreder ve kutanöz sk apular a rte r dalını verir.
Bu arte rd e teres m ajör ve teres m in ö r kaslarına 2 veya 3 tane m in ö r dal verd ik ten so n ra direkt olarak subk u tan ö z b ö lg ed e yayılır f 2. P edikül 6-10 cm u z u n lu ğ u n d a d ır. A rte rin çapı 1,5-2 m m ’dir. A rtere 2 ad et k o m ita n t ven eşlik eder.
Bu v e n le rd e n b ir ta n e si d iğ e rin e g ö re dah a geniştir 2.
F lebin sın ırları ü stte; sk a p u la m n spinası,
Geliş Tarihi : 2.2.1996
Kabul Tarihi : 25.6.1996 81
SKAPULAR FLEP
Şekil i: Skapular flebin sırtta planlanışı
Şekil 3,4: Tendon transferi ve skapular flep yapıldıktan sonraki görünümleri altta; sk ap u lam n in fe rio r açısının 3 cm üzeri, nıedialcle; v e rtc b raların 2 cm laterali, latcralde;
p o ste rio r aksiller çizgi ile b e lir le n ir 2 (Şekil 1).
F lebin elavasyonu, alıcı d efek tin lokalizasyonu g ö z ö n ü n e a lın a r a k y ü z ü s tü veya la te r a l d e k u b itu s p o z is y o n u n d a yapılır. P e d ik ü lü n geçtiği boşluk başp arm ak ile palpe edilerek deri ü zerinde yuk arıd a söylediğimiz önem li n oktalar iş a r e tle n ir 2-4jl7. G erek irse d o p le r ile k u tan ö z d a lın se y ri s a p t a n ı r 4. K ol s te ril o la ra k yıkandıktan so n ra disseksiyon sırasında d u ru m a g ö re ad d u k siy o n veya ab d u k siy o n a g e tir ilir 2.
Flep transfers b ir şekilde eliptik olarak skapular b ö lg e ü z e rin d e çizilir, insizyona m e d ia ld e n b aşlay a rak la te ra le d o ğ ru p o s te rio r aksiller çizgiye erişene kad ar devam ettirilir. Bu noktaya k a d a r fle p in fra s p in a tu s k a sın fasyası ve subkutanöz dok u arasındaki avasküler p la n d a n k a l d ı r ı l ı r 2, F leb k a ld ırılıp ışığa tu tu lu rs a k u tan ö z s k a p u la r a r te r g ö rü lü r. D isseksiyon, s o n ra ü çg en b o ş lu ğ a d o ğ ru devam ettirilir.
B u rad a k u tan ö z a rte rin , sirkum fleks skap u lar
Şekil 2: Sağ ön kolda cilt ve tendon defekti olan hastanın, defekti başka bir klinikte deri grefti ile örtülmüştür, Skapular flep ve tendon transferi yapılmadan önceki görünümü.
a rte r ile b irleştiğ i g ö rü lü r. S o n ra fleb in ü st k e n a rm d k d a cilt in sizy o n u yapılır. Ü çgen b o şlu ğ u n k e n a rların d ak i kaslar y an lara d o ğ ru çekilerek ped ik ü l aksillaya d o ğ ru disseke edilir.
U zun b ir p e d ik ü l is te n iy o rs a s u b s k a p u la r a rte rd e pediküle dahil edilebilir 1>7.
GEREÇ VE YÖNTEM
Kliniğim izde 11 olguya skapular serbest flebi k u llan ılm ıştır. O lg u la rd a n 4 ta n e si kadın, 7 tanesi erkek ve yaşları ise 20 ile 42 arasında idi.
O lg u la rd a n 9 ta n e sin e kol, ö n k o l ve eldeki d e fe k tle r için (Şekil 2,3,4) 1 olguya yüz b ö lg esin d ek i (Şekil 5,6,7,8) ve 1 olguya da k ru r is te k i d e fe k t iç in flep u y g u la n m ış tır.
Etyolojide trafik kazası, iş kazası ve ateşli silahla y aralan m a vardı. Flep b o y u tları 16x9 cm ile 29x12 cırı arasında değişm ekte idi. 3 olguda flep v ü c u d u n o r t a h a t t ı n ı g e ç e c e k ş e k ild e hazırlanm ıştı.
Fleplerden 1 tanesi venöz yetersizlik sonucu n e k ro z oldu. O rta h a ttı g e ç e n 3 fle p te n 1 82
Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: 2 Tablo 1: Olguların etyolojisi ve fleb boyutlar
Olgu No Yaş Cinsiyet Etyoloji Defekt bölgesi Flep boyutları (cm) Komplikasyon
1 22 K Trafik kazası Yüzün sol yanı 16x9 . . .
2 25 E Elektrik yanığı Sağ önkol 20x9 ...
3 29 E Elektrik yanığı Sol önkol 18x10 --
4 20 K iş kazası Sağ önkol 20x10 —
5 42 E Trafik kazası Sağ bacak 22x9 —
6 20 E Ateşli silahla yaralanma Sağ kol ve önkol 27x10
7 25 K Trafik kazası Sağ önkol 22x9
8 26 E İş kazası El dorsali ve 1. veb 21x9 Nekroz
9 24 E İş kazası sonucu
avuisiyon
El dorsali ve voleri 29x12 Distal uçta parsiyel
nekroz
10 27 K İş kazası Elin ulnar tarafı 20X10 -
11 28 E Trafik kazası Sol önkol 28x10 . ..
Şekil 5,6: Trafik kazası sonucu yüzün sol tarafında defekt olan hastanın ameliyat öncesi önden ve yandan görünümleri
Şekil 7,8: Skapular flep uygulandıktan sonraki görünümleri.
ta n e s in d e d ista l k ısım d a v en ö z y e te rsiz lik gelişm esi so n u cu flebin 3-4 cm ’lik distal ucu d e b rid e edildi. Yüz b ö lg esin e uyguladığım ız flep alıcı bölgeye iyi b ir şekilde uyum gösterdi.
TARTIŞMA
Dos Santos tara fın d an yapılan çalışm alarda
flebin boyutları sınırlı iken, 1987'de B atchelor ve B ardsley h e r iki sirkum flcks skapular arteri alıcı bölg ey e a n a sto m o z e d e re k 40x10 cm boyutlarında flep k u lla n m ışla rd ır8. 1990 yılında T hom a ve H eddle sırtın ortasından geçen 39x10 cm ’lik tek b ir a rte re dayalı flep k a ld ıra ra k başarılı sonuçlar alm ışlardır. Bu flep lerd e orta
83
SKAPULAR FLEP
h a ttın g e risin d e tra p e z iu s ve in fra s p in a tu s kaslarının fasyasıda flebe dahil edilm iştir 6,
S irkum fleks sk a p u la r arte r, th o rak o d o rsal a rte r ile birlikte disseke edilerek h em skapular hem de latissim us dorsi flebi subskapular arte re bağlı tek b ir p e d ik ü l şe k lin d e alın ıp geniş defektlerin ö r tü m ü n d e kullanılır h
F lep ay rıc a s u b s k a p u la r a r te r e d ayalı pediküllü ada flebi olarak omuz, aksilla, m em e, göğüs duvarı ve boyun önü n d ek i defektlerde de kullan ılab ilir 7.
Flebin avantajlarını şöyle sıralayabiliriz.
1. D eğ işm ez v a sk ü le r a n a to m isi v a rd ır
3,5,9,10
2. 6-10 cm a ra sın d a d eğ işen b ir p ed ik ü l u zu n lu ğ u ile y eterli gen işlik te d a m a r ça p la n v ard ır lj4.
3. D isseksiyonu kolay, hızlı ve güven lid ir
2,3,5,8,9_
4. G öreceli olarak ince ve kılsız old u ğ u n d an yüz ve ayak defektlerini ö rtm ek için k u llan ılır9.
5. O steokutanöz bir flep tir. M andibula ve alt ekstrem ite kem ik defektlerinde k u llan ılm ıştır11.
6. K aim d erm iş tabakası olm ası nedeniyle a ğ ırlık taşıy an to p u k b ö lg e sin d e , R o m b e rg h a s ta lığ ın d a ve y an a k re k o n s tru k s iy o n u n d a u y g u lan ır Qri0,i2
7. Flep 10 cm genişliğine k ad a r alınırsa, d o n ö r alan p rim e r k apatılarak kabul edilebilir skar bırakır, eğer daha fazla alınırsa deri grefti uygulam ak gerekir. D o n ö r sahada herh an g i b ir fonksiyonel yetersizlik görülm ez 1>3>5'9.
8. Ü st ve a lt e k s tre m ite baş ve b o y u n defek tlerin d e kullanılır h3,a,6,ıo_
Flebin dezavantajları 1. Duyusal siniri y o k tu r 3’7.
2. Ağız içi d e f e k tle r in d e fle p , ö n k o l H eplerine göre kalındır.
3. K em iği açıkta bırak an geniş d efek tlerin ö rtü lm esin d e latissim us dorsi gibi m yokutanöz flep kullanılm ası tavsiye edilm ektedir.
O lgu larım ızd an eld e ettiğim iz so n u çlar ve y u k a r ıd a b e lir ttiğ im iz a v a n ta jla r d ik k a te
alın d ığ ın d a sk ap u lar flep, g ü n ü m ü zd e çeşitli b ü y ü k lü k te d e fe k tle rin o n arm a m d a ra h a tç a kullanılm aktadır.
Yrd. Doç. Dr. Selçuk A K IN Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi A.D.
BU RSA
KAYNAKLAR
1. Hamil ton S.G.L., Morrison W.a.: The scapular free flap. Br J Plast Surg 35:2,1982.
2. Dos Santos L.F.: The vascular anatomy and dissection of the free scapular flap. Plast Reconstr Surg 73:599, 1984
3. Urbaniak J.R, Koman A.L, G oldner R.D, armstrong N.B, Nunley J.A: The vascularized cutaneous scapular flap. Plast Reconst Surg 69:772, 1982.
4. Gençosmanoğul R., alper M,, Görken C., Bİlkay U., Çağdaş A.: Skapular serbest deri flebi:
Rekonstrüksiyonda iyi bir seçenek. Türk Plast Cer. Derg. 2: 116, 1994.
5. Barwick W.J., Goodkind D.J., Serafin D.: The free scapular flap. Plast Reconstr Surg 69 : 779, 1982.
6. Thoma A, Heddle S.: The extended free scapular flap. Br. J. Plast Surg, 43: 709, 1990,
7. Mayou B.j,, Whitby D., Jones M,: The scapular flap-an anatomical and clinical study. Br. J. Plast Surg 35: 8, 1982-
8. Batchelor A.G., Bardsley A.F.: The bi-scapular flap.
Br, j. Plast Surg. 40:510, 1987.
9. Ravito J., asko-Seljavaara S., Laasonen L., Harma M: Suitability of the scapular flap for reconstructions of the foot Plast Reconstr Surg 85:922, 1990.
10. Godina M.: The free scapular flap (Discussion).
Plast Reconstr Surg 69: 786, 1982.
11. Sekiguchi J., Kobayaslıi S., Olımori K.: Use of the osteocutaneous free scapular flap on the lorver extremities. Plast. Reconstr Surg 91: 103, 1993.
12. Upton J., Albin R.E., Mulliken J.B., Murray J.e.:The use of scapular and parascpular flaps for chcek reconstruction. Plast. Reconstr Surg 90:
959, 1992.
84
