Klebsiella cinsi bakteriler hastane infeksiyonlar›nda s›k saptanan f›rsatç› patojenlerdir (1-3). Hastane infeksiyon- lar›n›n % 8'inden sorumludur (4).
Afl›r› üçüncü kuflak sefalosporin kullan›m›n›n; ESBL
üreten Gram negatif bakterilerin, özellikle de Klebsiella türlerinin kolonizasyonunda ve infeksiyon oluflturma- s›nda çok önemli bir risk faktörü oldu¤u klinik çal›flma- larla ortaya konmufltur. Yo¤un antibiyotik kullan›m› ya- n›nda yo¤un bak›m ünitesinde (YBÜ) bulunmak, yak›n
Klebsiella sufllar›nda ESBL varl›¤› ve antibiyotik duyarl›l›¤›n›n araflt›r›lmas›
Kadriye KART YAfiAR (*), Gönül fiENGÖZ (**), Filiz YILDIRIM (*), Özcan NAZLICAN (***)
SB Haseki E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Uzman›*; fief Yard›mc›s›**; fiefi***
KL‹N‹K ARAfiTIRMA ‹nfeksiyon Hastal›klar›
ÖZET
Klebsiella cinsi bakteriler, hastane ortamlar›nda endemik ve epidemik infeksiyonlardan sorumlu patojenlerdir.
Bu çal›flmada, hastanemiz Mikrobiyoloji laboratuvar›na gön- derilen çeflitli materyalden izole edilen 201 Klebsiella cinsi bakterinin antibiyotik duyarl›l›¤› ve “Extended Spectrum Be- ta-Lactamases” (ESBL) varl›¤› araflt›r›ld›. Çal›fl›lan mater- yaller içinde s›ras›yla en s›k idrar, kan ve balgam örneklerin- den Klebsiella cinsi bakteri üretildi (% 43.3, % 21.4, % 14.4).
Bakteri tan›mlamas› konvansiyonel biyokimyasal yöntemler ve API ID 32E (BioMerieux, Fransa) ile, duyarl›l›k testleri ise disk difüzyon ve API ATB (BioMerieux, Fransa) ile yap›ld›.
Sufllar›n % 78'i K. pneumoniae olarak tan›mland›. ESBL var- l›¤› 201 suflta çift disk sinerji (ÇDS) yöntemi ile araflt›r›ld› ve sufllar›n 126's›n›n (% 62.7) ESBL üretti¤i gösterildi. Karfl›lafl- t›rmal› olarak çal›fl›lan ve bu 201 sufl içinden rastgele seçilen 80 suflta ise; ÇDS ile % 65 (52/80), API ATB BLSE (BioMe- rieux, Fransa) ile ise % 92.5 (74/80) oran›nda ESBL varl›¤›
saptand›. ATB BLSE ile ÇDS yönteminden daha yüksek pozi- tiflik oranlar› saptanmas›n›n, ÇDS yöntemi uygulamas›n›n ye- terince standart olmamas›na ba¤l› olabilece¤i düflünüldü.
Klebsiella cinsi bakterilerin özellikle hastane kaynakl› suflla- r›nda ESBL oran› oldukça yüksektir. Bu durum sefalosporin- lerle tedavi baflar›s›zl›¤›na yol açmaktad›r. Bu yüzden f›rsatç›
Klebsiella sufllar›n›n antibiyotik duyarl›l›¤› ve ESBL üretimi mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda mutlaka araflt›r›lmal›d›r.
Anahtar kelimeler:Klebsiella, ESBL, f›rsatç› infeksiyon
SUMMARY
Evaluation of antibiotic susceptibilities and presence of ESBL in klebsiella strains
Klebsiella spp. is the responsible pathogens for endemic and epidemic infections in hospitals.
In this study, we examined the existence of extended spectrum beta lactamases (ESBL) and the antibiotic suspectibilities of 201 Klebsiella strains isolated from materials sent to the mic- robiology laboratory of our hospital. From the materials, the most Klebsiella isolated ones were urine, blood and then spu- tum (43.3 %, 21.4 %, 14.4 %). The identifications of bacteria were done with conventional methods and API ID 32E (Bio- Merieux, France), the antibiotics susceptibilities were studied with double disk synergy method and API ATB (Bio-Merieux, France). 78 % of strains were identified as Klebsiella pne- umoniae. The search of ESBL existence were made with doub- le disk synergy method in 201 strains and there were 126 stra- ins producing ESBL (62.7 %). ESBL producing were determi- ned in 80 strains which were selected randomly also with API ATB BLSE (Bio-Merieux, France). While 65 % of strains were pozitive for ESBL with double disc synergy method, 74 strains searched with API ATB BLSE were positive for ESBL existen- ce (92.5 %). The positive results were higher with ATB BLSE method than double disc synergy method. This condition may result from inadequate standards for double disc synergy met- hod.
The presence of ESBL produced by Klebsiella strains is very high, especially in nosocomial strains. This is why there is tre- atment failure with cephalosporins. Therefore the antibiotic susceptibilites and ESBL existence must be evaluated in noso- comial klebsiella strains in microbiology laboratories certa- inly.
Key words:Klebsiella, ESBL, nosocomial infection
Göztepe T›p Dergisi 21(3):100-103, 2007 ISSN 1300-526X
100
tarihte operasyon geçirmifl olmak, invaziv t›bbi giriflim uygulanmas›, uzun süre hastanede kalmak da ESBL üreten Gram negatif ajanlarla kolonizasyon ve infeksi- yon oluflumu için önemli risk faktörleridir (4,5).
TEM ve SHV tipi beta laktamazlar›n mutasyonlar› so- nucu oluflan ESBL'ler ilk kez 1982'de Klebsiella cinsi bakterilerde tan›mlanm›flt›r. Plazmid kontrolünde yap›- lan bu ESBL enzimlerine sahip bakteriler, sefotaksim (CTX), seftazidim (CAZ), seftriakson (CRO) ve aztreo- nama (AZT) karfl› dirençlidirler. ESBL üretimi ile kino- lon direnci aras›nda da güçlü bir birliktelik oldu¤u gös- terilmifltir (6,7).
Beta laktamaz üretimini saptamak için direkt ve indirekt testler uygulanabilir. Beta laktamazlar›n yap›sal, indük- lenebilir veya genifllemifl spektrumlu olup olmad›¤› in- direkt testlerle anlafl›labilir (8). Çift disk sinerji (ÇDS) testi, disk difüzyon testi standartlar›nda yap›l›r. Muel- ler-Hinton agarda amoksisilin-klavulanik asit (AMC) diski etraf›na AZT, sefoksitin (FOX) veya üçüncü ku- flak sefalosporinlerden biri özellikle CAZ diski yerleflti- rilir. Bu disklere ait inhibisyon zonlar›n›n AMC yönüne do¤ru geniflleme göstermesi veya iki inhibisyon zonu aras›ndaki bakteri üreyen alanda üreme olmayan bir bölgenin görülmesi halinde, o suflun ESBL üretti¤ine karar verilir (8). CLSI'n›n önerdi¤i disk difüzyon sonuç- lar›na göre; zon çaplar› AZT için ≤ 27 mm ve CAZ için
≤ 22 mm, CTX için ≤ 27 mm ve CRO için ≤ 25 mm saptand›¤›nda suflun ESBL pozitifli¤i aç›s›ndan ÇDS yöntemi gibi bir do¤rulama testi ile araflt›r›lmas› gerek- lidir (8).
API ATB BLSE (Bio Merieux, Fransa) otomatize bir sistemdir. ATB antibiyogramla beraber incelenen sufl için AZT, AZT+Sulbaktam, CAZ, CAZ+Sulbaktam an- tibiyotik kombinasyonlar›n›n MIC de¤erlerini belirle- mek suretiyle ESBL varl›¤›n› araflt›rmaya yönelik bir yöntemdir.
Ülkemizde çeflitli çal›flmalarda hastaneye yatan hasta- lardan izole edilen Klebsiella pneumoniae ve Klebsiella oxytoca sufllar›nda ESBL oluflturanlar›n oran› ortalama
% 60-70 civar›ndad›r. Toplum sufllar›nda ise bu oran % 20'nin alt›ndad›r (9).
MATERYAL ve METOD
Haseki E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Mikrobiyoloji Labora- tuvar›na gönderilen çeflitli klinik materyalden 201 Klebsiella cinsi bakteri izole edilmifltir. Bakteriler konvansiyonel biyo- kimyasal yöntemler ve API ID 32E (Bio Meieux, Fransa) sis- temi kullan›larak tan›mlanm›flt›r. Sufllar›m›z›n CIP, AK ve IPM duyarl›l›klar› disk difüzyon ve ayr›ca API ATB antibi- yogram yöntemiyle araflt›r›lm›flt›r. 80 Klebsiella suflu, API ATB BLSE ve ÇDS yöntemleri ile, 121 sufl ise sadece ÇDS yöntemi ile ESBL aç›s›ndan incelenmifltir.
BULGULAR
201 Klebsiella suflunun materyallere göre da¤›l›m› Tab- lo 1'dedir. ‹drar (% 43.3) ve kan (% 21.4) örnekleri en çok Klebsiella suflu izole edilen materyaller olarak göze çarpmaktad›r. Sufllar›n tür da¤›l›m›na bak›ld›¤›nda, 157 K. pneumoniae (% 78.1), 28 Klebsiella spp. (% 13.9), 11 K. oxytoca (% 5.5) ve sekiz K. ornithinolytica tan›m- land›.
Sufllar›m›z›n CIP, AK, IPM ve di¤er antibiyotiklere olan duyarl›l›klar› Tablo 2'dedir. Disk difüzyon yöntemi ile CIP direnci % 13.4, AK direnci % 18.4 ve IPM di- renci % 3.5 olarak bulundu. Daha önceki çal›flmalar›- m›zda Klebsiella sufllar›nda karbapenem direnci saptan- mam›flken, bu çal›flmada 7 sufl IMP'ye dirençli bulundu.
Hem ÇDS hem de API ATB BLSE ile ESBL varl›¤›
araflt›r›lan 80 sufl aras›nda, API ile 74 sufl (% 92.5) ÇDS ile 52 sufl (% 65) ESBL pozitif bulundu. Sadece ÇDS yöntemi uygulanan 121 suflun 74'ünün (% 61.2) ESBL üretti¤i gösterildi. Sonuç olarak, ÇDS ile 201 sufltan
Tablo 1. Materyal da¤›l›m›.
Materyal
‹drar KanBalgam YaraAbse Di¤er Toplam
Say› (n) 83 4329 1917 6 201
(%) 43.3 21.414.4 9.58.5 2.9 100
Tablo 2. Sufllar›m›z›n antibiyotik duyarl›l›klar›.
Antibiyotik CIP AKIPM CXMCTX CROCFM NET
Duyarl› (n) 174 164194 117163 121128 124
Direnç yüzdesi (%) 13.4 18.43.5 41.818.9 39.836.3 38.3 Dirençli (n)
27 377 8438 8073 77
CIP: Siprofloksasin, AK: Amikasin, IPM: ‹mipenem, CXM: Sefurok- sim, CTX: Sefotaksim, CRO: Seftriakson, CFM: Sefiksim, NET: Netil- misin.
K. Kart Yaflar ve ark., Klebsiella sufllar›nda ESBL varl›¤› ve antibiyotik duyarl›l›¤›n›n araflt›r›lmas›
101
126's›nda (% 62.7) ESBL varl›¤› gösterildi. ESBL pozi- tif sufllar›n 41'i dahiliye kliniklerinde, 34'ü çocuk hasta- l›klar› klini¤inde, 36's› YBÜ'de ve 15'i cerrahi klinikle- rinde yatan hastalardan izole edildi.
AK, CIP ve IPM direnci aç›s›ndan sufllar de¤erlendiril- di¤inde, daha önceki y›llarda karfl›laflmad›¤›m›z IPM di- renci ön plana ç›kmaktad›r. IPM direnci saptanan 7 su- flun 6's›n›n K. pneumoniae oldu¤u saptand› ve API ile do¤ruland›. Duyarl›l›klar sadece disk diffüzyon yöntemi ile bak›ld› ve direnç, MIC de¤erleri ile konfirme edile- medi, 7 suflun hepsinde ayr›ca API ile ESBL varl›¤›
saptand›.
TARTIfiMA
Hastane kökenli klebsiella türleri, endemik hastane in- feksiyonlar›n›n % 8'inden, epidemik salg›nlar›n ise % 3'ünden sorumludur (4). Bu cins bakteriler aras›nda K.
pneumoniae ve K. oxytoca klinik örneklerden en s›k izole edilen türlerdir. Klebsiella türlerinin neden oldu¤u bakteriyemilerin % 40-60'› f›rsatç›d›r ve f›rsatç› bakteri- yemilerin % 4'ünü klebsiella türleri oluflturur (10). ESBL üreten mikroorganizmalar›n bafl›nda da E. coli ve klebsiella türleri gelir. ESBL üreten sufllarla kolonizas- yonda daha önceden sefalosporinlerle tedavi, kal›c› üri- ner kateter, santral venöz kateter, feeding tüp gibi cerra- hi enstrümentasyonlar, genel durum bozuklu¤u veya kanser, nötropeni gibi ciddi hastal›k varl›¤›, YBÜ'de kalmak gibi faktörler rol oynar (3,7,10). Hastane kökenli klebsiella bakteriyemileri genellikle üriner sistem, kate- ter, cerrahi yara veya alt solunum yolu infeksiyonuna ikincil olarak ortaya ç›kar. Klebsiella türleri deri ve vü- cut yüzeylerinde Enterobactericeae ailesinin di¤er tür- lerine k›yasla daha uzun süre yaflayabildiklerinden, has- tadan hastaya yay›lmalar› ve bu yolla epidemiler yap- malar› kolayd›r. Plazmidlerle direncin h›zla yay›lmas›
ve spontan mutasyonlar›n s›kl›¤› da buna katk›da bulu- nur (7,11,12).
Plazmid kaynakl› ESBL üretimi ilk kez 1982'de Alman- ya'da klebsiella sufllar›nda gösterilmifl ve ard›ndan tüm dünyada bu tip direnç bildirilmeye bafllanm›flt›r. 'Exten- ded spectrum beta lactamase' diye adland›r›lan bu en- zimler, genifl spektrumlu sefalosporinleri ve aztreonam›
parçalar, sefoksitin, sefotetan gibi sefamisinlere ve kar- bapenemlere etkisizdir. Beta laktamaz inhibitörü olan sulbaktam, klavulanik asit, tazobaktam ile de inaktive
olurlar. Ülkemizde yap›lan çeflitli çal›flmalarda klebsiel- la türleri aras›nda ESBL oran› 1995-2000 y›llar› aras›n- da % 13.4-45 olarak bildirilmifltir. Son y›llarda ise bu oran›n oldukça artt›¤› ve özellikle YBÜ kaynakl› çal›fl- malarda % 60 ve üzerindedir (12).
Çal›flmam›z›n sonuçlar›, ÇDS yöntemi ile ESBL araflt›- r›lmas›n›n % 100 duyarl› bir test olmad›¤›n› ve diskler aras› uzakl›¤›n standardizasyonu olmad›¤›ndan yanl›fl negatif sonuçlar al›nabilece¤ini gösterdi. Ancak, otoma- tize sistemlere göre ÇDS testi ucuz ve kolay uygulana- bilir bir yöntemdir. Tüm sufllar›m›z içinde 148 suflta ESBL saptand› (% 73.6). Ülkemizde bu konu üzerinde yap›lm›fl çeflitli çal›flmalar incelendi¤inde, ESBL pozi- tiflik oran›n›n % 11.4-88.6 aras›nda de¤iflti¤i bildiril- mifltir (13). Büyükbaba ve ark. (14)ÇDS ile ESBL pozitif K. pneumoniae suflu oran›n› % 43.2, Tünger ve ark. (15) modifiye ÇDS metodu ile % 49.3, Kuzucu ve ark. (16)
% 61.8, Al›c› ve ark. (17)% 78, Özkan ve ark. (18)% 66, Bayramo¤lu ve ark. (19)ise % 32.8 olarak tespit etmifl- lerdir. 2000 y›l›nda Babini ve ark. taraf›ndan bildirilen ve Bat› ve Güney Avrupa'da yap›lan 2 y›ll›k 24 YBÜ'ni içeren çok merkezli çal›flmada, Klebsiella türleri aras›n- da ESBL varl›¤› araflt›r›lm›flt›r. Ülkemizin de dahil ol- du¤u bu çal›flmada, ESBL pozitifli¤i Türkiye için % 61, Fransa için % 32, ‹ngiltere için % 9, ‹talya için % 38,
‹spanya için % 5.5, Almanya için % 23, Belçika için % 32 ve Hollanda için % 8 olarak bulunmufltur. Ülkemiz- deki oran›n di¤er ülkelerden oldukça yüksek oldu¤u gö- ze çarpmaktad›r. Akal›n ve ark.’n›n 1997'de YBÜ'den en s›k izole edilen Gram negatif bakterilerin antibiyotik duyarl›l›¤›n›n incelendi¤i çal›flmalar›nda, ÇDS yönte- miyle 70 K. pneumoniae suflunda % 68.5 oran›nda, Gü- lay ve ark.’n›n 1996'daki çal›flmalar›nda da hastane in- feksiyonlar›ndan izole edilen 44 K. pneumoniae suflun- da % 88.6 oran›nda ESBL pozitifli¤i saptanm›flt›r
(21,22). YBÜ'leri, dirençli bakterilerin en çok bulundu¤u hastane ortamlar›d›r. Dirençli sufllar›n ortaya ç›k›fl›nda da uygulanan antibiyotiklerin uygunsuz ve kontrolsüz kullan›m›n›n rolü büyüktür. Beta laktam antibiyotiklerin klinik tedaviye girmesi ve antibiyotik kullan›m politika- lar›na ba¤l› olarak ESBL üreten sufllar›n prevalans›; ül- kelere, bölgelere ve hastanelere göre de¤iflebilmektedir.
Sufllar›m›z›n CIP, AK ve IPM direnç oranlar› s›ras›yla
% 13.4, % 18.4 ve % 3.5 olarak bulundu. Al›c› ve ark.n›n 2001'de hastanemiz Mikrobiyoloji laboratuva- r›nda yapt›klar› çal›flmada, 27 K. pneumoniae suflunda CIP direnci % 19, AK direnci % 30 bulunurken IPM'ye
Göztepe T›p Dergisi 21(3):100-103, 2007
102
dirençli sufl saptanmam›flt›r (23). Aykan ve ark.’n›n 377 Gram negatif sufl ile yapt›klar› çal›flmalar›nda da AK di- renci % 19.8, CIP direnci % 62.2 bulunmufl, karbape- nem direnci görülmemifltir (24).
Hastanemizde son dönemlerde ESBL oranlar›n›n özel- likle K.pneumoniae sufllar› için yüksek olmas› nedeniy- le baflta çocuk yenido¤an ünitesi ve YBÜ olmak kay- d›yla K.pneumoniae üreyen hastalarda yo¤un olarak di- renç durumu saptanana kadar ampirik olarak karbape- nem kullan›lmaktad›r. Artan karbapenem direnci buna ba¤l› olabilir, ancak bu bilgi bizim hastanemiz için baz›
sufllarda metallo-bata laktamaz varl›¤› araflt›r›lmas›n›, bunun yan› s›ra karbapenem kullan›m›n›n daha rasyonel hale getirilmesini düflündürmektedir.
Klebsiella türlerinde ESBL üretiminin yüksek olmas›
sebebiyle, bu mikroorganizmalarla geliflen infeksiyon- lardaki tedavi baflar›s›zl›¤› daima sorun oluflturmaktad›r.
Bu yüzden f›rsatç›K. pneumoniae sufllar›n›n antibiyotik duyarl›l›klar› ve ESBL varl›¤›, mikrobiyoloji laboratu- varlar›nda mutlaka araflt›r›lmal›, klinisyene ESBL varl›-
¤› bildirilmelidir. ESBL üretti¤i saptanan sufllar›n ise FOX gibi sefamisinler d›fl›ndaki tüm sefalosporinlere, genifl spektrumlu penisilinlere ve monobaktamlara karfl›
duyarl› görünseler bile dirençli olarak rapor edilmeleri gerekmektedir.
Bu çal›flmada YBÜ kaynakl› sufllar›n yan› s›ra kronik ayak ülserlerinden izole edilen sufllarda da yüksek oran- larda direnç oldu¤u görülmüfltür. Bu hastalar›n tedavile- rinde antibiyoterapi yan›nda cerrahi uygulamalar›n›n da kaç›n›lmaz oldu¤u durumlar s›kl›kla özellikle diabetik hastalarda karfl›m›za ç›kmaktad›r (25,26).
Antibiyotiklere karfl› dirençle mücadelede en etkili ve kal›c› sonuç, genifl spektrumlu beta laktam antibiyotik- lerin kontrollü kullan›m politikalar›yla mümkün olacak- t›r. Ayr›ca bu; mortalite ve morbiditeyi azaltt›¤› gibi, hastanede kal›fl süresi ve tedavi maliyetlerini de do¤ru- dan etkileyecektir.
KAYNAKLAR
1. Bilgehan H: Klebsiella. Klinik Mikrobiyoloji, Özel Bakteriyoloji ve Bakteri Enfeksiyonlar›. 9. bask›. fiafak Matbaac›l›k, ‹zmir, 56-64, 1995.
2. Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC: The Enterobactericeae. In: Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. 5th edition. JB Lippincott, Philadelphia, 172-173, 205-208, 1997.
3. Eisenstein BI, Zaleznik DF: Enterobacteiceae. In: Mandell GL, Bennet
JE, Dolin R. eds. Mandell, Douglas and Bennet's Principles and Practice of Infectious Diseases. Fifth edition. Churchill Livingstone, Philadelphia, 2294-2310, 2000.
4. Aydo¤an H, Baflustao¤lu A: Nozokomiyal patojen olarak klebsiella türlerinin mikrobiyolojik, klinik ve epidemiyolojik özellikleri. Hastane ‹n- feksiyonlar› Dergisi 4:135-143, 2000.
5. An¤ Ö, Küçüker M, Topal A, et al: Prematüre yenido¤anlardan al›nan klinik örneklerden izole edilen K. pneumoniae sufllar›n›n özellikleri. Infeks Derg 13(4):549-554, 1999.
6. Öztürk R: Antibiyotklerin etki mekanizmalar›, Antimikrobik ilaçlara karfl› direnç geliflmesi ve günümüzde direnç durumu. Pratikte Antibiyotik Kullan›m› kitab›nda. (Pratikte Antibiyotik Kullan›m› Simpozyumu) ‹.Ü.
Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Komisyonu Yay›n No.1 ‹s- tanbul, 27-51, 1997.
7. Gür D: Betalaktamazlar. Flora Derg 3: Ek 3, 1997.
8. Bal Ç: Antibiyotik duyarl›l›k testlerinin hasta izleminde kullanm›: Beta- laktamaz testleri ve rutinde kullan›m›. Gür D, Söyletir G, Bal Ç, Dündar V, Sümerkan V, Köksal ‹, Çiftçi U eds. ADTS toplant›s› kitab›nda. ‹stan- bul Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 101-111, 1997.
9. Töreci K: Klebsiella türleri . Topçu AW, Söyletir G, Do¤anay M eds.
‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Mikrobiyolojisi cilt 2: Etkenlere Göre ‹nfeksi- yonlar kitab›nda. Nobel T›p Kitabevleri, 1575-1579, 2002.
10. Paterson DL, Trenmolme G: Klebsiella species. In: Yu VL, Merigon TC, Barriere SL eds. Antimicrobial Therapy and Vaccines. Williams and Willkins, Baltimore 239-255, 1999.
11. Yapar N: Dirençli enteric patojenler ve sa¤alt›m›. Yüce A, Çak›r N eds. Hastane ‹nfeksiyonlar› kitab›nda. Güven Kitabevi, ‹zmir 66-73, 2003.
12. Weinstein RA, Hayden MK: Multipl drug resistant pathogens: Epi- demiology and control. In: Bennet JV, Brachman PS eds. Hospital Infecti- ons. Fourth edition, Lippincott Raven, Philadelphia 215-236, 1998.
13. Al›c› Ö: Klebsiella pneumoniae sufllar›nda 'Extended spectrum beta lactamase' araflt›r›lmas› ve çeflitli antibiyotiklere duyarl›l›klar›n›n belirlen- mesi. Uzmanl›k tezi. ‹stanbul: Haseki E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 2001.
14. Büyükbaba Ö, Ayd›n D, An¤ Ö: ‹drar yolu infeksiyonu etkeni Gram negatif çomaklarda genifllemifl spektrumlu beta laktamazlar›n çift disk si- nerji yöntemi ile belirlenmesi. Klimik Derg 9(1):27-30, 1996.
15. Tünger A, Hilmio¤lu S, Dibek Mave et al: Hastane infeksiyonu et- keni olarak soyutlanan Klebsiella pneumoniae ve E. coli kökenlerinde ge- nifllemifl spektrumlu beta laktamaz s›kl›¤›. ‹nfeks Derg 12(2):165-168, 1998.
16. Kuzucu Ç, Kabakç›o¤lu M, Öz›fl›k A, et al: Nozokomiyal Gram ne- gatif bakterilerde genifllemifl spektrumlu ve kromozomal beta laktamaz varl›¤›n›n saptanmas›. Flora 4(2):102-106, 1999.
17. Al›c› Ö, Kart Yaflar K, fiengöz G, et al: Klebsiella pneumoniae sufl- lar›nda farkl› yöntemlerle ESBL varl›¤›n›n araflt›r›lmas›. 17. Ankem Kli- nikler ve T›p Bilimler Kongresi Kongre E¤itim Program› ve Poster Özetle- ri kitab›nda. Antalya 16(2):112, 2002.
18. Özkan Ç, Oldacay M, Erdem G: Hastane infeksiyonu etkeni olarak izole edilen E. coli ve Klebsiella pneumoniae sufllar›nda genifllemifl spek- trumlu beta laktamaz s›kl›¤›. Ankem Derg 16(1):65-68, 2002.
19. Bayramo¤lu G, Karada¤ A, Uyar Y, et al: Hastane infeksiyon etke- ni Klebsiella ve E. coli sufllar›nda ESBL varl›¤›n›n araflt›r›lmas›. Ankem Derg 15(2):175-178, 2001.
20. Babini GS, Livermore DM: Antimicrobial resistance amongst Kleb- siella spp. Collected from intensive care units in Southern and Western of Europe in 1997-1998. J Antimicrob Chemother 45(2):183-89, 2000.
21. Akal›n H, Özak›n C, Kahveci F: Yo¤un bak›m biriminde en s›k izole edilen Gram negatif bakteriler ve antibiyotik duyarl›l›klar›. Klimik Dergisi 12(2):65-68, 1999.
22. Gülay Z, Amyes SGB, Yulu¤ N: Hastane infeksiyonlar›ndan sapta- nan Klebsiella pneumoniae sufllar›n›n beta laktam antibiyotiklere duyarl›l›-
¤›n›n ve beta laktamaz tiplerinin incelenmesi. Mikrobiyol Bül 30:1-11, 1996.
23. Al›c› Ö, Kart Yaflar K, fiengöz G, et al: Klebsiella pneumoniae sufl- lar›n›n çeflitli antibiyotiklere duyarl›l›klar›n›n araflt›r›lmas›. 17. Ankem Kli- nikler ve T›p Bilimler Kongresi Kongre E¤itim Program› ve Poster Özetle- ri kitab›nda. Antalya 16(2):111, 2002.
24. Aykan fiB, Çak›r FÖ, Sipahi B, et al: Nozokomiyal Gram negatif bakterilerde genifllemifl spektrumlu beta laktamaz s›kl›¤›n›n belirlenmesi.
18. Ankem Klinikler ve T›p Bilimler Kongresi Kongre E¤itim Program›
ve Poster Özetleri kitab›nda. Antalya 17(2):96, 2003.
25. Yöntem N, K›l›ç I, Balaban D, et al: Bacak ülserlerinde punc greft uygulamas›, Haseki T›p Bülteni 33(2):83-86, 1995.
26. Ersoy L, Balaban D: Diabetes Mellitus ve Deri. In: Yenigün M. eds.
Her Yönüyle Diabetes Mellitus. 2. Bask›.: Nobel T›p Kitabevleri, ‹stanbul 595-614, 2001.
K. Kart Yaflar ve ark., Klebsiella sufllar›nda ESBL varl›¤› ve antibiyotik duyarl›l›¤›n›n araflt›r›lmas›
103
