Bronfl Ast›m›nda Aeroallerjenlere Karfl› Duyarl›l›¤›n ve Parazit Enfestasyonlar›n›n Rolünün Araflt›r›lmas›
‹brahim D‹NÇ (*), Füsun ERDENEN (**), Cüneyt MÜDERR‹SO⁄LU (***), Cengiz KONUKSAL (****), Muzaffer F‹NCANCI (*****), Z. Ferhan ÖZfiEKER (******), Aydanur M‹HMANLI (******)
ÖZET
Bu çal›flmada, allerji poliklini¤inde izlenen solunum yolu alerjisi olan 50 hasta de¤erlendirildi. Olgulara Allergo Phar- ma firmas›na ait allerjen ekstreleri ile prick testi, serumda EIA metodu ile Biochem-‹talia-ALLERgen kitleri ile spesifik
‹gE ölçümleri ve d›flk›da parazitolojik inceleme yap›ld›. Deri testlerinde en yüksek duyarl›l›klar ev tozu akarlar›na (% 70- 72) ve hamam böce¤i antijenine karfl› (% 44) bulundu. Total
‹gE hastalar›n % 80’inde yüksekti. Spesifik ‹gE de¤erleri D.
Pteronyssinus için % 52, D. Farinea için % 48, küf mantar- lar› için % 2, polenler için % 2 hastada yüksek bulundu. Ev tozu akarlar› için deri testi pozitifli¤i ile spesifik ‹gE de¤erleri aras›nda anlaml› korelasyon bulundu¤u halde di¤er antijen- ler için anlaml› iliflki bulunmad›. Hastalar›n % 2’sinde d›flk›da parazit tespit edildi.
Sonuç olarak solunum yolu allerjilerinin tan›s›nda prick tes- tinin en de¤erli metod oldu¤u, spesifik ‹gE ölçümünün özel koflullarda yap›lmas›n› ve bu hastalarda parazit enfestasyon- lar›na az s›kl›kla rastland›¤›n› söyleyebiliriz.
Anahtar kelimeler: Bronfl ast›m›, duyarl›l›k, parazit infesta- syonu
SUMMARY
Evaluation of the Role of Sensitivity at Aeroallergens and Parasitic Infestations on Bronchial Asthma In this study 50 respiratory allergic patients were evaluated.
Prick test were performed by using allergen extracts of Allergo Pharma, spesific IgE values in serum were measured with Biochem-Italia ALLERgen kits and stool specimens were examined for parasite. The highest sensitivities were for house dust mites (% 70-72) and cockroach antigens (% 44).
Total IgE values were high in 80 % of patients.
Spisific IgE were high fo D. Pteronyssinus. D. Farinea, molds and polens, % 52, % 48, % 2, % 2 respectively. Significant corelation was found for prick tests and specific IgE values for mites; whereas there was not any corelation for other antigens. Only one (% 2) stool specimen were positive for parasite. In summary, we conclude that prick test is the most valuable test for allergy diagnosis, spesific IgE may be asked under special conditions and parasites are found in a small of these patients.
Key words: Bronchial asthma, sensitivity, parasite infestation
SSK ‹stanbul E¤itim Hastanesi 6. Dahiliye Klini¤i, Uz. Dr.*; fief Yard. Dr.**; Klinik fiefi***, Mikrobiyoloji ve ‹nf. Hast. Klini¤i Uz. Dr.****;
Klini¤i fiefi*****; SSK Süreyyapafla Gö¤üs Hastanesi ve Kalp Damar Cerrahisi E¤itim Hastanesi Uz. Dr.******
Ast›m, tüm dünyada s›kl›¤› giderek artan bir sa¤l›k so- runu haline gelmifltir. Hastal›¤›n gelifliminde çevresel ve genetik faktörler, çevresel faktörler aras›nda da ev tozu akarlar› baflta olmak üzere aeroallerjenler bafll›ca rolü oynamaktad›r. Etiyolojik çal›flmalarda paraziter hastal›klarla ast›m aras›nda negatif bir korelasyon oldu-
¤u gösterilmifltir (1,2). Paraziter hastal›klarda yo¤un IgE üretimi olmakla birlikte, T hücre farkl›laflmas›nda yönü, ast›m etiyolojisinde esas rol oynayan TH2’den TH1’e çevirerek hastal›k geliflimini engelledi¤i düflünülmekte- dir.
Çal›flmam›zda; eriflkin ast›m olgular›nda aeroallerjenle- re karfl› duyarl›l›k tespitinde deri testleri ile IgE sapta- ma yöntemlerini karfl›laflt›rmay›, aeroallerjenlerin bronfl ast›m›ndaki rolünü ve parazitik enfestasyonlarla astma aras›ndaki iliflkiyi araflt›rmay› amaçlad›k.
MATERYAL ve METOD
Çal›flmaya SSK ‹stanbul E¤itim Hastanesi Allerji Poli- klini¤ine 01.09.1998-01.02.1999 tarihleri aras›nda baflvuran, 15-51 yafl aras› 50 ast›ml› hasta al›nd›. Hastalar›m›zda ast›m tan›s› anamnez özellikleri, klinik bulgular ve solunum fonksi-
KL‹N‹K ARAfiTIRMA Gö¤üs Hastal›klar›
Göztepe T›p Dergisi 18: 196-199, 2003
196
ISSN 1300-526X
yon testlerinde reversibl obstrüksiyon saptanmas› ile kondu.
Anamnez uyumlu olup solunum fonksiyon testinde FEV1 de-
¤eri beklenenin ≥% 80 olan hastalara metakolin ile bronfl pro- vokasyon testi uyguland›. Mediprom FDC 88 model dozimet- re ile giderek artan dozlarda metakolin inhalasyonu yap›larak FEV1 de¤erleri bazalin % 20 alt›na düflen hastalara ast›m ta- n›s› kondu.
Deri testleri, Allergo Pharma firmas›ndan temin edilen (D- 21462 Reinbek) ekstrelerle prick yöntemi ile yap›ld›. Negatif kontrol olarak serum fizyolojik, pozitif kontrol olarak hista- min fosfat solüsyonu kullan›ld› ve testler 20 dk sonra de-
¤erlendirildi. Tüm allerjenlerle meydana gelen kabarc›k çap- lar› ayn› hastan›n histamine verdi¤i cevap % 100 kabul edile- rek, % 200 (++++), % 100 (+++), % 50 (++), % 25 (+) ve (-) olarak de¤erlendirildi.
Total IgE düzeyi, International-Diagnostic USA kitleri kulla- n›larak, spesifik IgE düzeyi, Biochem Immunosystems Italia (spa) taraf›ndan sa¤lanan ALLERgen kiti kullan›larak mikro EIA yöntemiyle tayin edildi.
Gaitada parazit incelemesinde, al›nan taze gaita örnekleri ön- ce makroskopik olarak incelendikten sonra % 0.9’luk NaCI ve lugolde tam üzerinde süspansiyone edilip 3 gün üst üste mik- roskobik olarak incelendi. Ayn› zamanda, tüp içinde doymufl tuzlu su içine bir miktar gaita konulup cam bagetle süspansi- yone edildikten sonra s›v› yüzeyine b›rak›lan lameller al›narak mikroskopta incelendi.
Çal›flman›n istatistiksel analizinde EPI INFO 6.0 istatistik paket program›na girilerek chi-square ve Fisher exact test kul- lan›ld›. p<0.05 anlaml› kabul edildi, korelasyon katsay›s› ifa- desinde r kullan›ld›.
BULGULAR
Hastalar›m›z›n 39’u kad›n, 11’i erkek olmak üzere, yafl ortalamalar› 31.5±10.2 (15-51) idi. Hastal›k süreleri bir y›ldan az olanlar 7, bir y›ldan fazla olanlar 43 olarak bulundu. Hastalardan 4’ü aktif, 6’s› pasif sigara içiciy- di. Hastalar›n cilt testi sonuçlar›na bak›ld›¤›nda; D pteronyssinus’a (D1) 36, D. farinea’ya (D2) 35, mantar- lara 2, polenlere 13, hamam böce¤i antijenlerine 22, hayvansal antijenlere 6 hastada duyarl›l›k tespit edildi.
Tüm hastalar›n pozitif cilt testleri ve spesifik IgE de-
¤erleri karfl›laflt›r›ld›. D1 duyarl›l›¤› olan hastalar›n % 50’sinde, D2duyarl›l›¤› olan hastalar›n % 44’ünde spe- sifik IgE pozitif bulundu ve akar duyarl›l›¤› ile akarlara karfl› spesifik IgE aras›nda pozitif korelasyon tespit edildi. Mantarlara karfl› deri testi pozitif olan 2 hastan›n spesifik IgE’si pozitif bulundu. A¤aç polenlerine karfl›
3 hasta duyarl›yd›; ancak spesifik IgE’leri negatif bu- lundu. Hamam böce¤i antijeni duyarl›l›¤› olan 22 has- tan›n cilt testi pozitif olmakla birlikte, hiçbirinde spesi- fik IgE tespit edilemedi.
Total IgE de¤erleri hastalar›n 40’›nda yüksek bulundu.
Hamam böce¤i antijeni duyarl›l›¤› olan hastalar›n hep- sinde (22) total IgE de¤erleri yüksekti. D1pozitifli¤i olan hastalar›n % 89.9’unda ve D2pozitifli¤i olan has- talar›n % 92.3’ünde total IgE de¤erleri yüksek bulundu.
Her iki antijen için de yükseklik anlaml›yd› (p<0.05) Yine D1ve D2için total IgE ve spesifik IgE aras›ndaki iliflkide; spesifik IgE pozitif olanlarda total IgE yüksek- li¤i anlaml›yd› (p<0.05). D1ve D2için total IgE ile spe- sifik IgE aras›nda orta derecede, D1ve D2deri testi ile spesifik IgE aras›nda kuvvetli derecede pozitif kore- lasyon saptand› (Tablo 1). Hastalar›n gaita parazit tetkiklerinde 2 hastada parazit tespit edildi.
TARTIfiMA
Çal›flmaya al›nan hastalar›n % 78’inin kad›n olmas›
dikkat çekicidir. Ast›m, çocukluk yafllar›nda erkek, erifl- kin yafllarda kad›n popülasyonunda daha s›k görülen bir hastal›kt›r. Etiyolojik ajanlardan ev tozu akar duyarl›- l›¤›n›n s›kl›¤› göz önüne al›n›rsa, kad›nlar›n ev içi aller- jenlerle daha uzun süre ve daha yo¤un karfl›laflmalar›
kad›nlardaki s›kl›¤› aç›klayabilir (3-5). Di¤er bir neden de poliklini¤imize baflvuran hastalar bir sevk zinciri yoluyla gelmektedir ve hastalar›n bir k›sm› ifl yeri hekimleri taraf›nan tedavi edilmektedir.
‹.Ü. ‹stanbul T›p Fakültesi Allerji Dal›’nda yap›lm›fl olan çal›flmalarda ast›ml› hastalar›n % 75.42’sinin 15- 45 yafllar› aras›nda bulunmufl olup, bizim çal›flmam›z da yafl bununla uyumlu bulundu (3-5). Bir y›ldan uzun süredir flikayeti olan hastalar›n oran›n›n yüksek olmas›, bu hastalar›n baflvuru tarihinden daha önce hasta olduk- lar›n› ve tan› konulmad›¤›n› göstermektedir. Ataklarla seyreden bir hastal›k olan ast›m, pek çok hastal›kla ka- r›flabilmekte ve erken tan› konamamaktad›r (3).
Hastalar aras›nda sigara içme oranlar› oldukça düflüktü.
Ancak, hastal›klar›na ra¤men içiciler ve pasif içiciler mevcuttu. Anne ve babalar› sigara içen çocuklar›n %
Tablo 1. Derei testinde D. pteronyssinus ve D. farinea duyarl›l›¤›- n›n bu antijenler için spesifik IgE ve total IgE ile iliflkisi (p<0.001)*.
D1 (Deri testi) D1 (Spesifik IgE) D2 (Deri testi) D2 (Spesifik IgE)
Total IgE 0.48*
0.52*
0.49*
0.48*
D1
0.68*
0.98*
0.66*
D1 spesifik
0.69*
0.95*
D2
0.69*
‹. Dinç ve ark., Bronfl Ast›m›nda Aeroallerjenlere Karfl› Duyarl›l›¤›n ve Parazit Enfestasyonlar›n›n Rolünün Araflt›r›lmas›
197
yarl›laflmada çok önemli olmad›¤› düflünülmüfltür (17). Hamam böce¤i antijenine karfl› duyarl› astmatiklerde bu antijenle karfl›laflma bronkospazma neden olmaktad›r.
Deri testi negatif olanlarda ise böyle bir cevapl›l›k gö- rülmez (18). Bizim hastalar›m›z›n % 44’ünde deri testi pozitifli¤inin bulunmas› bu antijenin önemli bir sorun oldu¤unu göstermektedir.
Hastalar›m›z›n % 80’inde total IgE de¤erleri yüksek bulunmufl olup, total IgE, ev tozu akar allerjenlerine karfl› deri testi pozitifli¤i ve spesifik IgE pozitifli¤i ara- s›nda ileri derecede anlaml› iliflki saptand›. Baz› hasta- larda total IgE’nin yüksek bulunmas›na ra¤men deri testi negatifli¤i; total IgE yüksek olan hastalarda poli- alerjinin varl›¤› ve mast hücreleri üzerindeki duyarl›
IgE antikorlar›n›n dilüe olup birbirinden ayr›k pozis- yonda durmas›na ba¤lanm›flt›r (19). Total IgE de¤erleri için 150 U/ml s›n›r al›nd›¤›nda, atopik kiflilerin taran- mas› aç›s›ndan yararl› olabilir (19,20).
Çal›flmam›zda ev tozu akarlar› için spesifik IgE düzey- leri ve deri reaktivitesi aras›nda kuvvetli pozitif kore- lasyon bulunurken, di¤er allerjenler aras›nda anlaml›
iliflki bulunamad›. Akarlar ve polenler için pozitif deri testi ve pozitif RAST aras›nda iyi bir korelasyon ol- makla birlikte, bu durum mantarlar ve hayvan antijenle- ri için zay›f bir iliflki göstermektedir. Bu da baz› anti- jenlerin iyi standardize edilememesi ile aç›klan›r (21,22). Hastalar›m›zda parazitoz oran› oldukça düflük bulundu.
Parazit enfestasyonlar› poliklonal IgE art›fl›na neden olmakta, bu da spesifik IgE yan›t›n›n ortaya ç›k›fl›n› en- gellemektedir. Seyrek geçirilen parazit enfestasyonlar›
IgE sentezini art›rmakla birlikte, s›k geçirilen enfestas- yonlar›n IgE sentezini bask›lad›¤› düflünülmektedir (23). Bizim çal›flmam›zda kontrol grubunun olmamas› bu konuda yorum yap›lmas›n› engellemekte ise de, parazi- toz oran›n›n düflük bulunmas› düflündürücüdür.
Sonuç olarak; solunum yolu allerjenlerinin tan›s›nda öncelikle iyi bir anamnez, fizik muayene ve çevre ko- flullar›n›n sorgulanmas›n›n yan› s›ra, iyi bir teknikle ve kaliteli ekstrelerle yap›lacak bir deri testinin en de¤erli metod olaca¤›n›, spesifik IgE tayininin ise ancak gere- ken kiflilerde yap›lmas›n›; ast›ml› hastalarda parazit en- festasyonlar›na daha az s›kl›kla rastland›¤›n› söyleyebi- liriz.
30-80’inde öksürük, balgam ve h›r›lt›l› solunum görül- mektedir. Özellikle annenin sigara içmesi ve tüketim miktar›, genetik yatk›nl›kla birlikte çocukluk ast›m›n›n prevalans›n› ve semptomlar› art›rmaktad›r. Ayr›ca, afl›r›
sigara içilmesi belirgin olarak daha yüksek IgE de¤er- leri ile birliktedir (6,7).
Çal›flmam›zda aeroallergen duyarl›l›¤›nda ortalama % 71 ile ev tozu akarlar› ilk s›rada gelirken, hamam böce-
¤i, çimen, a¤aç, yabani ot polenleri, mantarlar ve hay- van tüyü bunlar› izlemekteydi. Çeflitli çal›flmalarda akar allerjisine ba¤l› ast›mda, deri testinin, total ve spesifik IGE de¤erlerine göre klinik allerji ile daha uyumlu oldu¤u bulunmufltur (8,9). ‹stanbul ve çevresinde en s›k görülen aeroallerjen ev tozu akarlar› olmakla birlikte, son y›llarda yap›lan çal›flmalarda hamam böce¤i antije- ni duyarl›l›¤›n da oldukça s›k oldu¤u gösterilmifltir. Her iki allerjeninin de nemli yerlerde bulunmas› dolay›s› ile çevre koflullar› allerji gelifliminde önemli rol oynamak- tad›r (10).
Polenlere karfl› duyarl›l›k ast›m hastalar›nda rinitlilere göre daha düflüktür. Polenler, nispeten büyük partikül- ler olup üst solunum yollar›nda kalmalar› dolay›s› ile ri- nit etyopatogenezinde daha önemli rol oynarlar. Biz de çal›flmam›zda polen duyarl›l›¤›n› daha az tespit ettik.
Polenler atmosferde bahar ve yaz aylar›nda yo¤un bulu- nup, k›fl›n yo¤unluklar› azal›r. Buna paralel olarak, has- talarda da cilt testi pozitifli¤i ve kanda spesifik IgE dü- zeyi polen aylar› d›fl›nda normale döner (2,11-14). Çal›fl- may› k›fl aylar›nda yapm›fl olmam›z nedeni ile polen duyarl›l›¤›n› ve spesifik IgE de¤erlerini düflük tespit etmifl olabiliriz.
Mantar duyarl›l›¤› düflüktü ve deri testi ile total IgE ve spesifik IgE aras›nda anlaml› iliflki yoktu. Bu sonuç yap›lm›fl olan di¤er çal›flmalarla uyumluydu (15). Man- tar allerjenlerinin güç standardizasyonu ve kaliteli eks- trelerin yetersizli¤i, mevcut preparatlardaki antijenik gücün zamanla azalmas›, küflerle ilgili çal›flmalarda farkl› sonuçlar do¤urmaktad›r (16). Mantar duyarl›l›¤›n- da mekan içi küflerin önemi gösterilememifl olmakla birlikte, küfler hasta bina sendromu için risk faktörü olarak belirtilmifltir (14-15).
Yabanc› ülkelerdeki çal›flmalarla k›yasland›¤›nda ülke- mizde hayvansal antijenlere karfl› duyarl›l›k oldukça azd›r; bu da evde hayvan besleme oranlar›n›n düflük olmas› ile aç›klanabilir. Sokak kedi ve köpeklerinin du-
Göztepe T›p Dergisi 18: 196-199, 2003
198
KAYNAKLAR
1. Türktafl H: Etyoloji ve Patogenez Ed: Kalyoncu A. F. Türktafl H.
Ulusal Verilerle Astma 3:39-89, 1999.
2. Neil R, Lynch, Miguel Paleque, Isabel Hagel and Maira C: Di Prisco Clinical Respir Crit Care Med 156:50-54, 1997.
3. Atefl A: Allerjik rinitli hastalarda immünoterapi ile al›nan sonuçlar.
Yüksek ‹htisas Tezi, ‹st. T›p. Fak. ‹ç Hast. A.B.D., ‹stanbul, 1992.
4. Çolako¤lu B: Allerjik rinitli hastalarda immünoterapi ile elde edilen sonuçlar. Yüksek ‹htisas Tezi, ‹st. T›p Fak. ‹ç Hast. A.B.D., Allerji Bilim Dal›, ‹stanbul, 1990.
5. Dal M: Allerjik Ast›m bronfliyaleli hastalarda immünoterapi ile elde edilen sonuçlar. Yüksek ‹htisas Tezi, ‹st. T›p Fak. ‹ç Hast.
A.B.D., Allerji Bilm Dal›, ‹stanbul, 1990.
6. Oryszcyzn MP, Annesi I, Neukirch F: Relationships of total IgE level, skin prick test response, and smoking habits. Annals of Allergy 67:355-358, 1991.
7. Tatl›c›o¤lu T: Pasifiçicilik. II. T›p Fakültesi Gö¤üs Hastal›klar›
A.B.D. 1991-1992 Sempozyumlar›, Akci¤er Hastal›klar› Derne¤i, 8ED. 9 F. Erkan, L. Tabak, S Özkardefller.
8. Ererel M, Erkan F, K›l›çarslan Z, Ar›o¤lu T, Tabak L, Ece T, Çavdar T: Allerjik astmada semptomlar ve deri testleri. V. Ulusal Allerji ve Klinik ‹mmünoloji Kongresi 1992; (kongre özet kitab›).
9. Erdenen F: Solunum yolu allerjisinde aeroallergen duyarl›l›¤›n araflt›r›lmas›. Yüksek ‹htisas Tezi, ‹st. T›p. Fak. ‹ç Hast. A.B.D.
Allerji Bilim Dal›, ‹stanbul 1994.
10. Yang CY, Lin MC, Hwang KC: Childhood asthma and the indoor environment in a subtropcal area. Chest 114(2):393-7, 1998.
11. Bousquet J: In vivo methods for study of allergy. Skin tests tec- niques and interpretation. “E. Middleton (ed): Allergy Principles and Practice, 3rd edition, 419-436” Mosby Com., St. Louis-Washington- Toronto, 1988.
12. Booth BH: Diagnosis of immediate hypersensitivity. “R-Paterson
(ed), Allergic Disease, 4th ed., 195-223”, JB Lippincott Com.
Philedelphia, 1993.
13. Bentley A: Studies during the pollen season in understanding allergic rhinitis. “Godard P., Bousquet J., F.B. Michel (eds):
Advances in Allergology and Clinical Immunology, 457-464”
Parhenon Publishing Group UK/USA, 1992.
14. Erelel M: Allerjikastmada semptomlar ve deri testleri. V. Ulusal Allerji ve Klinik ‹mmünoloji Kongresi, Bildiri Özetleri Kitab›, 8-10 Haziran, 1992.
15. Dales R: Adverse health effects among adults opposed to home dampness and molds. Am Rev Respir Dis 143:505-509, 1991.
16. Rodridques G: Clinical diagnosis of allergic disease. Immun Allergy Clin North Amer, 205-219AUG, 1987.
17. Warner JA, Little SA, Pollock I: The influence of exposure to house dust mite, cat, pollen and fungal allergens in the home on pri- mary sensitisation in asthma. Pediatr Allergy Immunol 1:79-86, 1990.
18. Gotti W, Mongi S: Skin response to the allergen of the cock- roach in allergic patients. Rev Allergy (Mex) 38(5):139-143, 1991.
19. Ericsson N: Total IgE influences the relationship between skin test and RAST. Annals of allergy 63:65-69, 1989.
20. Herbert F, Norris Weimer N, Silkie M: RAST and skin test screening in the investigation of asthma. Annals of Allergy 49(6):311-314, 1992.
21. Saxon A: Immediate hypersensitivity: Approach to diagnosis.
“JG Lawlor (ed): Manua of Allergy and Clinical immunology, 2nd ed., 15-35” Little Brown and Company, Boston-Toronto, 1988.
22. Paggiaro PL, Pacci E: Skin reactivity and spesific IgE levels in evaliation of allergen sensitivity to common allergens for epidemio- logical purposes. Clin Aller 16:49-55, 1986.
23. Selassie FG, Stevens RH, Culiinan P, et al: Total and spesific IgE (house dust mite and intestinal helminths) in asthmatics and con- trols from Gondar, Ethiopia. Clin and Exp. Allergy 30:356-358, 2000.
‹. Dinç ve ark., Bronfl Ast›m›nda Aeroallerjenlere Karfl› Duyarl›l›¤›n ve Parazit Enfestasyonlar›n›n Rolünün Araflt›r›lmas›
199
