Orijinal Araflt›rma
Original Investigation
Akne Vulgaris Hastalar›nda Antibiyotik Dirençli
“Propionibacterium Acnes” Varl›¤›n›n Araflt›r›lmas›:
Pamukkale Üniversitesi Verileri
Screening of Antibiotic Resistant Propionibacterium Acnes From Acne
Vulgaris Patients: Data From Pamukkale University
Ça¤r› Ergin, fieniz Ergin*, ‹lknur Kaleli, Mustafa fiengül, Berna fi. Erdo¤an*
Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi Mikrobiyoloji ve *Dermatoloji Anabilim Dal›, Denizli, Türkiye
19
Akne vulgaris'in etyopatogenezinde rol alan en önemli infeksiyöz etken Propionibacterium acnes'tir (1). Akne vulgariste antibakteriyel tedavinin yayg›n kullan›lmas› antibiyotik dirençli P.acnes kökenlerin ortaya ç›kmas›na yol açmaktad›r1,2. Antibiyotik direnci
akne tedavisindeki baflar›s›zl›¤›n yan›s›ra deri floras› arac›l›¤› ile insandan insana h›zla yay›labilir ve hayat› tehdit eden infeksiyonlara neden olabilir2,3.
Ülkemiz-de yap›lan farkl› çal›flmalarda P.acnes’in antibiyotikle-re karfl› diantibiyotikle-renci %7-11 aras›nda bulunmufltur4-6.
Akne-de antibiyotik kullan›m›n›n reçete ile
s›n›rland›r›lma-mas› sonucunda antibiyotik dirençli akne olgular›n›n ülkemizde yayg›nlaflmas› beklenen bir olayd›r. Bu çal›flmada Pamukkale Üniversitesi Hastanesi Der-matoloji poliklini¤ine baflvuran akne vulgaris hastala-r›nda antibiyotik dirençli P.acnes varl›¤› araflt›r›lm›flt›r.
Gereç ve Yöntem
Pamukkale Üniversitesi Hastanesi Dermatoloji polikli-ni¤ine 2002-2004 y›llar› aras›nda baflvuran hastalar çal›flma grubunu oluflturdu. Son 4 hafta içinde
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Ça¤r› Ergin, Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, 20100 Denizli, Türkiye Tel./Faks: 0258 213 40 30/1313 E-mail: cagri@pamukkale.edu.tr AAll››nndd››¤¤›› ttaarriihh:: 06.04.2006 KKaabbuull ttaarriihhii:: 24.07.2006
Özet
Amaç: Akne vulgaris tedavisinde tedavi baflar›s›zl›¤›na yol açan sorunlardan biri antibiyotik dirençli “Propionibacterium acnes”tir. Bu çal›flmada bölgemizde hastaneye baflvuran akne vulgaris hastalar›nda “P.acnes” kökenlerinde antibiyotik direnci varl›¤› araflt›r›lm›flt›r.
Gereç ve Yöntem: Hastaneye akne vulgaris flikayeti ile baflvuran hastalardan son 4 hafta içinde antibiyotik kullan›m› olmayan 192 hasta çal›flmaya al›nd›. Bu hastalar›n demografik ve klinik özellikleri kaydedildi. Örnekler deterjan f›rçalama tekni¤i ile al›-narak anaerobik ortamda kültüre edildi. Kökenlerin antibiyotik duyarl›l›k testleri agar dilüsyon tekni¤i ile yap›ld›.
Bulgular: Çal›flmaya al›nan 192 hastan›n 117'sinden (%60.9) “P.acnes” kökeni izole edildi. ‹zole edilen “P.acnes” kökenlerinden 10'unda (%8.5) antibiyotik direnci saptand›. Akne vulgaris etkeni olarak izole edilen “P.acnes” kökenlerinde eritromisine (9 kö-ken; %7.7), klindamisine (7 kökö-ken; %6.0), tetrasikline (1 kökö-ken; %0.9) direnç bulunurken, doksisikline karfl› direnç saptanmad›. Yorum: Bölgemizdeki hastalarda antibiyotik dirençli “P.acnes” klinik olarak tedavi baflar›s›zl›¤› yaratacak düzeyde de¤ildir. Di-renç varl›¤›n› taramak için toplum taramalar›n›n yap›lmas› önemlidir. (Turkderm 2007; 41: 19-21)
Anahtar Kelimeler: Akne, Propionibacteterium acnes, anibiyotikler, direnç
Summary
Background and Design: Antibiotic resistant Propionibacterium acnes is the main etiologic factor for failure of the acne the-rapy. In this study, the prevalance of antibiotic resistant P.acnes was investigated in our region.
Material and Method: One hundred ninty-two acne vulgaris patients admitted to dermatology clinic were included in the study. Demographic and clinical data were recorded. Anaerobic culture was used for the samples collected by detergent scrub technique. Agar dilution technique was chosen for strains' antimicrobial susceptibilities.
Results: Propionibacterium acnes was isolated from 117 (60.9%) of 192 acne vulgaris patients. Antibiotic resistance of P.acnes was found in 10 (8.54%) strain. Erythromycin (9 strain), clindamycin (7 strain) and tetracycline (1 strain) resistance was found as 7.7%, 6.0% and 0.9%, respectively. Doxycyline resistance was not found.
Conclusion: The prevalance of antibiotic resistant P.acnes is low and therapeutic failure is not expected due to resistant stra-ins. Resistance rates of P.acnes may be detect via community surveillance programmes. (Turkderm 2007; 41: 19-21)
Key Words: Acne, Propionibacterium acnes, antibiotics, resistance
herhangi bir nedenle antibiyotik kullanmayan, akne vulgaris tan›s› alan 192 hastadan örnek al›nd›. Örnek al›m› Williamson ve Kligman taraf›ndan tan›mlanan “deterjan f›rçalama tekni-¤i”ne göre yap›ld›7. Al›nan örnekler %0.1 “Tween 80” içeren
0.075 M PBS (pH=6.9) içinde laboratuvara ulaflt›r›ld›. Bre-wer'in tiyoglukolatl› besiyerinde 37°C'de 5 gün süreyle zen-ginlefltirildi. Gözle görülen üremenin oldu¤u yerden steril “Pasteur” pipeti ile al›nan besiyeri TYEG-F agar (2 g/ml trip-ton, 1 g/ml maya özütü, 5 g/ml glukoz, 15 g/ml agar, 2 µg/ml furazolidon) besiyerine seyreltme ekim yap›larak pasajland›8.
Anaerobik ortamda 7 gün süre ile 37°C'de kültüre edilen be-siyerlerinde üreyen koloniler Gram boyama, indol yap›m› ve katalaz testi ile de¤erlendirilerek tan›mland›9.
P.acnes kökenlerinin antibiyotik duyarl›l›k testi “Wilkins-Chalgren” agar besiyerinde anaerobik ortamda agar dilüsyon yöntemi ile yap›ld›9,10. Eritromisin, klindamisin, tetrasiklin ve
doksisiklin aktif maddeleri üretici firmalardan sa¤land›. Süs-panse edilen bakteriler ekim öncesinde inokülümün damla-s›nda 105 koloni oluflturan bakteri yo¤unlu¤unda seyreltile-rek otomatik kalibre pipet yard›m›yla ekildi. Plaklar 37°C'da 5 gün süresince anaerobik ortamda inkübe edildi. Her sufl için üremenin olmad›¤› en düflük konsantrasyon minimal inhibitör konsantrasyon (MIK) de¤eri olarak kabul edildi.
Çal›flmaya dahil edilen hastalarda akne fliddetini ölçmek amac› ile global akne derecelendirme skoru12(GAGs)
kullan›l-d›. Ayr›ca hastalar, komedonal, papülopüstüler ve nodülokis-tik akne olmak üzere grupland›r›ld›. Araflt›rma Sa¤l›k Bakan-l›¤› “‹yi Klinik Uygulamalar” k›lavuzuna göre yap›land›r›lm›fl-t›r (T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤›, ‹laç ve Eczac›l›k Genel Müdürlü¤ü, Say› 51748: ‹yi Klinik Uygulamalar K›lavuzu, 29 Aral›k 1995). Verilerin de¤erlendirilmesinde SPSS Ver 10.0.1 program› kul-lan›ld›. Tüm testler için istatistik hata pay› 0.05 kabul edildi.
Bulgular
Akne vulgaris nedeni ile hastaneye baflvurarak çal›flmaya al›-nan hastalar›n baz› özellikleri Tablo 1'de verilmifltir. Kad›nlar, erkeklere göre daha ileri yafllarda (p=0.014) ve hafif-orta ak-ne (p=0.001) ile hastaak-neye baflvurmaktad›r (Tablo 1).
Çal›flmaya al›nan 192 hastan›n 117'sinden (%60.9) P.acnes kökeni izole edildi. ‹zole edilen P.acnes kökenlerinden 10'un-da (%8.5) antibiyotik direnci saptand› (Tablo 2). Hastaneye baflvuran akne hastalar›nda antibiyotik dirençli P.acnes oran› %5.2 bulundu. Akne vulgaris etkeni olarak izole edilen P.acnes kökenlerinde eritromisine (9 köken; %7.7), klindami-sine (7 köken; %6.0), tetrasikline (1 köken; %0.9) direnç bu-lunurken, doksisikline karfl› direnç saptanmad›. Direncin tes-bit edildi¤i 10 kökenden 9'unda makrolid-linkozamid-strep-togramin B direnci bulunmad›. Antibiyotik direnci saptanan P.acnes’lerden 7 köken (%3.6) papülopüstüler, 2 köken (%1.0) komedonal ve 1 köken (%0.5) nodülokistik akne has-talar›ndan izole edildi.
Tart›flma
Akne vulgaris, özellikle puberte döneminde androjenlerin etkisiyle sebum üretiminde art›fl, duktal hiperkornifikasyon ve pilosebase ünitede bulunan Propionibacterium acnes’in de rol ald›¤› inflamasyon sonucu görülen inflamatuvar bir deri hastal›¤›d›r. Efl zamanl› olarak hormonlar ve büyüme faktörleri de aknede etkendir1,13.
Akne vulgaris tedavisinde antibiyotikler, komedonal ve no-dülokistik akne olgular› d›fl›nda yayg›n olarak kullan›lmakta-d›r. Son y›llarda ülkemizde akne vulgaris hastalar›nda yap›lan taramalarda antibiyotik dirençli P.acnes kökenlerinin henüz %10'lar›n alt›nda bulundu¤u ancak zaman içinde MIK de¤er-lerinin artma e¤iliminde oldu¤u gösterilmifltir4,14,15. Birçok
ül-kede direnç oran› %20'lerin üzerinde bulunmaktad›r8,10,16.
Av-rupa ülkelerinde uzun y›llar kullan›lan eritromisine karfl› ar-tan direnç, formülasyona benzoil peroksitin eklenmesi ile azalt›lm›flt›r17. Son zamanlarda ülkemizde tetrasiklinler
d›fl›n-da topikal olarak kullan›lan antibiyotikli ürünlerin artmas›, akne tedavisindeki antibiyotik kullan›m›n› artt›rm›flt›r. Akne vulgariste klinik olarak önemsenmeyen ilk az duyarl› P.acnes kökenleri 1970'li y›llar›n sonlar›nda, tedavi baflar›s›z-l›¤›na yol açan ilk antibiyotik dirençli P.acnes kökenleri 1980'li y›llarda bildirilmifltir18. Özellikle sorun
makrolid-linko-zamid-streptogramin B (MLSB) tipi dirençtir19. Bu direnç tipi
Tablo 1. Çal›flmaya al›nan hastalar›n baz› demografik ve klinik özellikleri
E
Errkkeekk KKaadd››nn TTeesstt ddee¤¤eerrii pp ddee¤¤eerrii
n (%) 54 (28.1) 138 (71.9) χ2=36.750 <0.001 Yafl 18.7 ±3.0 20.5 ± 4.6 t= 3.174 0.002 GAG* skoru 20.5 ± 8.6 16.1 ± 7.0 t= 3.142 0.001 Komedonal [n, (%)] 4 (10.8) 33 (89.2) χ2=22.730 <0.001 Papülopüstüler [n,(%)] 32 (30.2) 74 (69.8) χ2=3.449 <0.001 Nodülokistik [n,(%)] 18 (63.3) 31 (36.7) χ2=16.642 0.063
*GAGs: Global akne derecelendirme skoru
Tablo 2. Akne vulgaris hastalar›ndan izole edilen P.acnes kökenlerinin antibiyotik duyarl›l›klar› (n=117)
M
MIIKK ddee¤¤eerrlleerrii ((µgg//mmll))
≤ ≤00..0033 00..0066 00..1122 00..2255 00..55 11 22 44 88 1166 3322 6644 112288 225566 Eritromisin 76 11 9 6 6 1 6 1 1 Klindamisin 78 12 7 10 3 1 6 Tetrasiklin 3 1 10 37 26 22 15 2 1 Doksisiklin 4 1 10 41 29 18 11 3 Ergin ve ark.
Akne Vulgaris Hastalar›nda Propionibacterium Acnes
Türkderm 2007; 41: 19-21
20
h›zla toplum içinde yay›lmaktad›r. Ancak direncin oluflumuna yol açan mutasyonun farkl› co¤rafyalarda, farkl› nükleik asit bazlar›nda meydana gelmesi; ilaçlar›n k›s›tl› kullan›m› ile di-rencin kontrol al›nabilmesine olanak sa¤lam›flt›r17. Ancak üç
sene öncesine kadar bakteriler aras›nda aktar›lan genetik eleman olmad›¤› düflünülürken, P.acnes kökenlerinde trans-pozon Tn-5432 oldu¤u, Avrupa ülkelerinde izole edilen kö-kenlerde gösterilmifltir. Bu transpozon ile tafl›nan MLSB di-rencinin aknede antibiyotiklerin kullan›m› ile toplumda yay-g›nlaflmas› beklenmektedir20. Tetrasiklinlere (tetrasiklin,
dok-sisiklin ve minosiklin) direncin nadir bir mutasyon sonucu ile oluflmas› nedeniyle P.acnes’de direnç geliflimi, akne vulgaris tedavisi için risk olarak kabul edilmemektedir17.
Antibiyotiklere direnç sorunu 1990'dan itibaren antibiyotik d›fl› ilaçlar›n akne vulgaris tedavisinde daha s›k tercih edil-mesine yol açmaktad›r21. Bu seçimde etkili olan bir di¤er
ne-den ise; akne vulgaris tedavisi ile uzun süreli antibiyotik kul-lan›m› s›ras›nda derinin normal floras›nda bulunan stafilo-koklar›n direnç gelifltirmeleri ve oluflturabilecekleri sistemik infeksiyonlar›nda antibiyotik seçeneklerinin k›s›tlanmas› korkusudur3.
Sunulan çal›flmada antibiyotik dirençli P.acnes taramas› bir-çok raporda bildirildi¤i gibi hastaneye baflvuran olgularda yap›lm›flt›r8,10. Nodülokistik aknede önemli bir etken olan
P.acnes biyotip III, hastaneye baflvuran olgular aras›nda %31.3 oran›nda saptanm›flt›r22. Antibiyotiklerin k›s›tl›
kullan›-m›n›n olmamas›; henüz nodülokistik klini¤in geliflmemifl ol-du¤u olgular›n hastaneye baflvurmadan antibiyotik içeren preparatlar› uygulayabilece¤ini düflündürmektedir. Hastane-ye baflvuran olgulardaki P.acnes biyotip III'ün yüksek oran› da bu düflünceyi desteklemektedir. Bu durumda ülkemizdeki di-rençli P.acnes kökenleri hakk›nda kesin sonuçlar için toplum taramas› gereklidir.
Hastalar›n hastaneye baflvurmadan akne tedavisi amac› ile antibiyotik kullan›m› veya kozmetik amaçl› formülasyonlara antibakteriyellerin ilave edilme riski toplumumuzdaki direnç geliflimi için risk faktörleridir. Avrupa ülkelerinde antibiyotik uygulamalar›na yönelik k›s›tlama yayg›n de¤ildir, yine de ge-nellikle tedavi hekim reçetesi ile yap›lmaktad›r. Ülkemizde son y›llarda akne tedavisinde çok say›da antibiyotikli ajan›n kullan›ma sunulmas›na ra¤men direnç geliflmemesi, hekimle-rin ilaç seçimlehekimle-rinde antibiyotiklerden kaç›nmas› veya hasta-lar›n tedavi uyumu ile aç›klanabilir.
Sonuç olarak, ülkemizde akne tedavisinde antibiyotiklere di-renç durumunun çok merkezli toplum taramalar› ile ortaya konabilece¤ini düflünmekteyiz. Bölgesel yap›lacak taramala-r›n ise antibiyotik ile tedavi direnci görülen topluluklarda önplana al›narak yap›lmas›n› önermekteyiz.
Kaynaklar
1. Farrar MD, Ingham E: Acne:Inflammation. Clin Dermatol 2004; 22: 380-4.
2. Monroe S, Polk R: Antimicrobial use and bacterial resistance. Curr Opin Microbiol 2000; 3: 496-501.
3. Bolognia JL, Edelson RL: Spread of antibiotic-resistant bacteria from acne patients to personel contacts - A problem beyond the skin? Lancet 1997; 350: 972-3.
4. Ergin Ç, Ergin fi, Yayl› G, Baysal V: Akne lezyonlar›ndan izole edi-len Propionibacterium acnes sufllar›nda eritromisin direnci. Mik-robiyol Bult 1999; 33: 297-302.
5. Çak›c› Ö, Ülger N, Demirçay Z, Söyletir G: Akne hastalar›ndan ve sa¤l›kl› bireylerden izole edilen Propionibacterium acnes köken-lerinin antibiyotik duyarl›l›klar›. 7.Antimikrobik Kemoterapi Günleri, Program ve Özet Kitab›, P-34, Türk Mikrobiyoloji Cemi-yeti Yay›n No:54, 13-15 Nisan 2006, ‹stanbul (eds: Gür D, Köksal ‹, Baflustao¤lu AC, Gülay Z).
6. Çi¤ FA, Akyol M, Özçelik S, Bak›c› MZ, Elald› N: Akne vulgarisli olgulardan izole edilen koagülaz negatif stafilokoklar ve Propi-onibacterium acnes türlerinin antibiyotik direnci. CU T›p Fakül-tesi Derg 2005; 27: 57-62.
7. Williamson P, Kligman AM: A new method for the quantative investigation of propionibacteria. J Invest Dermatol 1968; 45: 498-503.
8. Coates P, Vyakrnam S, Eady EA, Jones CE, Cove JH, Cunliffe J: Prevalence of antibiotic resistant propionibacteria on the skin of acne patients: 10-year surveillance data and snapshot distributi-on study. Br J Dermatol 2002; 146: 840-8.
9. Marples RR, McGinley KJ: Corynebacterium acnes and other ae-robic diphteroids from human skin. J Med Microbiol 1974; 7: 349-57.
10. Ross JI, Snelling AM, Carnegie E, Coates P, Cunliffe WJ, Bettoli V, Tosti G, Katsambas A, Galvan Peréz Del Pulvar JI, Rolman O, Tö-rök L, Eady EA, Cove JH: Antibiotic resistant acne: Lessons from Europe. Br J Dermatol 2003; 148: 467-78.
11. NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standarts.) Methods for antimicrobial susceptibility testing of anaerobic bacteria; Approved standart, 4th ed. NCCLS M11-A4. Villanova, PA, 1997.
12. Doshi A, Zaheer A, Stiller MJ: A comparison of current acne gra-ding systems and proposal of a novel system. Int J Dermatol 1997; 36: 416-8.
13. Smolinski KN, Yan AC: Acne update: 2004. Curr Opin Pediatr 2004; 16: 385-91.
14. Ergin Ç, Ergin fi, Yavrucuo¤lu E, Kaya C: Akne hastalar›nda Pro-pionibacterium acnes ve eritromisin direnci: Üç y›ll›k prospektif analiz. TÜRKDERM 2001; 35: 308-10.
15. Ergin fi, Ergin Ç, Baysal V, Yayl› G: An acne study focused on erythromycin: Benzoil peroxide alone and with topical eryth-romycin against Propionibacterium acnes in acne vulgaris pati-ents. Gazi Med J 2001; 12: 59-62.
16. Tan HH, Goh CL: Antibiotic sensitivity of Propionibacterium ac-nes isolates studied in a skin clinic in Singapore. Arch Dermatol 1999; 135: 723.
17. Bojar RA, Cunliffe WJ, Holland KT: The short-term treatment of acne vulgaris with benzoyl peroxide: Effects on the surface and follicular cutaneous microflora. Br J Dermatol 1995; 132: 204-8. 18. Eady EA, Gloor M, Leyden JJ: Propionibacterium acnes
resistan-ce: A worldwide problem. Dermatology 2003; 206: 54-6. 19. Ross JI, Eady EA, Cove JH, Jones CE, Ratyal AH, Miller YW,
Vyakr-nam S, Cunliffe WJ: Clinical resistance to erythromycin and clin-damycin in cutaneous propionibacteria isolated from acne pati-ents is associated with mutations in 23S rRNA. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41: 1162-5.
20. Ross JI, Eady EA, Carnegie E, Cove JH: Detection of transposon Tn5432-mediated macrolide-lincosamide-streptogramin B (MLSB) resistance in cutaneous propionibacteria from six Euro-pean cities. J Antimicrob Chemother 2002; 49: 165-8.
21. Thevarajah S, Balkrishnan R, Camacho FT, Feldman SR, Fleischer AB Jr: Trends in prescription of acne medication in the US: shift from antibiotic to non-antibiotic treatment. J Dermatolog Treat 2005; 16: 224-8.
22. Ergin Ç, Kaleli ‹, fiahin R, Ergin fi, Kaçar N: Akne hastalar›ndan izole edilen Propionibacterium acnes kökenlerinin biyotiplendi-rilmesi. Mikrobiyol Bult 2006; 40: 15-21.
www.turkderm.org.tr Ergin ve ark.
Akne Vulgaris Hastalar›nda Propionibacterium Acnes Türkderm
