Evre I-III Periodontitisin Tedavisi EFP S3 Seviye Klinik Uygulama Kılavuzu

Evre I-III Periodontitisin Tedavisi – EFP S3 Seviye

Klinik Uygulama Kılavuzu

ÖNSÖZ

Türk Periodontoloji Ailesinin Değerli Üyeleri,

Bilimin her dalında olduğu gibi Periodontoloji bilim dalında da tanıdan tedaviye hızlı bir gelişim yaşanmaktadır.

Meslek yaşantımızda kıdemimize göre artan sayıda AAP tarafından yapılan çeşitli sınıflamaları kullandık ve kullanmaya devam ediyoruz.

Son yapılan sınıflama; AAP nin yanısıra EFP ve ülkemiz dahil çeşitli ülkelerden bilim insanlarının çalışmalarıyla hazırlanmış daha katılımcı ve tanının yanında tedaviye ait ipuçlarını

barındırmaktadır.

Derneğimiz EFP’ nin tedavi kılavuzunun yayınlamasını beklemiş ve bunun titizlikle Türkçe’ye çevirisini sağlamıştır. Daha sonra Türkçe metin, sınıflama komitesinde bulunan Prof.Dr. Nurcan Buduneli tarafından gözden geçirilmiştir.

Bütün bu titiz çalışmalar ve pandemi şartları metnin elinize geçme süresini uzatmış olsa da, derneğimiz Periodontoloji camiasına yakışacak bir tedavi kılavuzunu sizlere ulaştırmanın huzurunu yaşamaktadır.

Değerli katkıları için Prof.Dr. Nurcan Buduneli ye teşekkür eder, sizleri saygıyla selamlarız.

TPD Yönetim Kurulu

Periodontal Hastalıkların Sınıflandırılması

Prof. Dr. Nurcan BUDUNELİ

Ege Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Periodontoloji AD., İzmir

Hastalıkların sınıflandırılması hekimlerin ortak bir dil kullanması ve doğru, güvenilir tanı konulması için gereklidir. Periodontal hastalıklar ilk kez 1989 yılında sınıflandırılmış, 1999 yılında önemli değişiklikler ile yenilenmiş, erişkin ve erken yerleşen periodontitis terimleri yerine kronik ve agresif periodontitis terimleri benimsenmiştir. Kronik periodontitis; şiddet ve yayılımına göre alt gruplara ayrılmış, yerel faktörler ve sistemik hastalıklarla ilişkili olduğu, sigara ve duyusal stres gibi çevresel faktörlerden de etkilendiği kabul edilmiştir. Agresif periodontitis ise lokalize ve yaygın olmak üzere iki ana gruba ayrılmıştır. Bu sınıflamaya göre kronik ve agresif periodontitis arasında hastalığın başlama yaşı, ilerleme hızı, etken patojen bakteriler, ailesel yatkınlık ve konak cevabı yönünden temel ve ayırıcı farkların bulunduğu, dolayısıyla birbirinden farklı iki hastalık olduğu kabul edilmiştir.

2017 yılında Avrupa Periodontoloji Federasyonu (European Federation of Periodontology;

EFP) ve Amerikan Periodontoloji Akademisi (American Academy of Periodontology; AAP) tarafından ortak bir dünya çalıştayı düzenlenerek periodontal hastalıklar yeniden sınıflandırılmıştır.

Sınıflandırmanın değişmesindeki başlıca gerekçe; 2000’li yıllarda yapılan klinik, biyokimyasal ve mikrobiyolojik araştırmalar sonucunda kronik ve agresif periodontitisin iki farklı hastalık olduğunu kanıtlayan bulguların ortaya çıkmamasıdır. Çalıştay sırasında yapılan tartışma oturumları sonucunda, kronik ve agresif periodontitisin; hastalık sebepleri, patojenik mekanizmaları ve klinik bulguları açısından birbirinden ayrılan iki farklı hastalık olmadığı kabul edilmiş ve periodontitis üç ana başlık altında toplanmıştır.

Periodontal Hastalıkların Sınıflandırılması (EFP / AAP 2017) 1. Nekrotizan periodontal hastalıklar

a. Nekrotizan gingivitis b. Nekrotizan periodontitis c. Nekrotizan stomatitis

2. Sistemik hastalıkların belirtisi olan periodontitis 3. Periodontitis

Yeni sınıflamada üçüncü maddede yer alan periodontitis; hastalığın şiddeti ve gereken tedavinin karmaşıklığına göre evrelere ayrılmıştır (staging). Değerlendirilen ek biyolojik özellikler, ilerleme hızı, beklenen prognoz ve risk faktörlerinin varlığına göre ise derecelendirme (grading) yapılmıştır. Periodontitis tanısı konması için öncelikle aranan kriter, komşu olmayan en az iki dişte klinik ataşman kaybı saptanmasıdır. Nekrotizan periodontitis ve sistemik hastalıkların belirtisi olan periodontitis dışlandıktan sonra evre (stage) ve derece (grade) belirlenir.

Periodontitis tanısı nasıl konur?

Periodontitis tanısı konabilmesi için, interdental bölgede klinik ataşman kaybı komşu olmayan en az iki dişte saptanmalı veya bukkal ya da oral yüzde en az iki dişte en az 3 mm klinik ataşman kaybı ve en az 3 mm sondalama derinliği ölçülmelidir. Bu arada, mevcut klinik ataşman kaybının travmaya bağlı dişeti çekilmesi nedeniyle olmaması, servikal alana uzanan çürük, periodontal aralıktan drene olan endodontik lezyon veya vertikal kök kırığı bulunmaması ve ikinci molar dişin distalindeki malpozisyon veya üçüncü molar dişin çekimi ile ilişkili olmaması koşulları aranmalıdır.

Periodontitis şiddeti: Tanı konan zamandaki periodontal doku yıkımı miktarı, periodontitis olgusunun tanımı için en önemli kriterlerden biridir. Hastalık şiddeti; bir taraftan hastalığın yayılımını diğer taraftan da gereken tedavinin karmaşıklığını belirler. Periodontitise bağlı olarak kaybedilmiş olan diş sayısı yeni sınıflandırmaya belirleyici kriter olarak dahil edilmiştir.

Tedavinin karmaşıklığı: Sondalama derinliği, kemik kaybının tipi (horizontal ya da vertikal), furkasyon lezyonları, diş mobilitesi, eksik dişler, posterior bölgede oklüzyonda çökme, rezidüel kret defektinin boyutu gereken tedaviyi daha karmaşık hale getiren faktörlerdir.

Yaygınlık: Saptanabilir boyuttaki periodontal yıkımdan etkilenmiş diş sayısı ve dağılımı da sınıflama açısından önemlidir. Lokalize ve yaygın seçeneklerinin yanı sıra, molar-keser tutulumu da yeni sınıflandırmada da korunmuştur.

Risk faktörleri: Sigara ve diyabet; daha erken yaşta daha fazla ataşman kaybı, periodontal tedavi sonrasında beklenen cevabın alınamaması ve idame döneminde daha fazla diş kaybı ile ilişkili olduklarının birçok araştırmada gösterilmiş olması sebebiyle yeni sınıflama sistemine dahil edilmiştir.

Özetlemek gerekirse;

Periodontitis için evreleme şu noktalara dayanır (Tablo 2):

- Saptanabilir doku yıkım göstergeleri ile hastalığın şiddet ve yayılımının belirlenmesi - Uzun dönemde fonksiyonel (işlevsel) ve estetik beklentinin karşılanması için gerekli

tedavinin karmaşıklığı

Periodontitis için derecelendirme şu noktalara dayanır (Tablo 3):

- Beklenen hastalık seyri ve ilerleme riski

- Periodontitis ile sistemik sağlık arasındaki çift yönlü ilişki

Tablo 2. 2017 Sınıflandırmasına göre periodontitis evreleri

Periodontitis evresi Evre I Evre II Evre III Evre IV

Şiddet Interdental CAL

1-2 mm 3-4 mm ≥ 5 mm ≥ 5 mm

Radyografik kemik kaybı

Kuronal üçlü (< %15)

Kuronal üçlü (%15-33)

Orta veya apikal üçlüye ulaşır

Orta veya apikal üçlüye ulaşır

Diş kaybı Periodontitise bağlı diş kaybı yok Diş kaybı ≤ 4 Diş kaybı ≥ 5

Tedavinin Karmaşıklığı

Yerel özellikler

PD ≤ 4 mm Horizontal yıkım

PD ≤ 5mm Horizontal yıkım

Evre II’ye ek olarak:

PD ≥ 6mm, Vertikal kemik kaybı ≥ 3mm, Furkasyon lezyonu sınıf II veya III, Orta derecede kret defekti

Evre III’e ek olarak:

Çiğneme bozukluğu, Sekonder oklüzal travma (≥ 2. derece mobilite),

İleri kret defekti, Posterior diş kaybına bağlı kapanışta çökme,

dişlerde kayma, şiddetli

enflamasyon,

< 20 diş varlığı Yaygınlık Her evre için: lokalize (etkilenen diş oranı < %30) / yaygın / molar-keser tutulumu

CAL: klinik ataşman seviyesi, PD: sondalama derinliği

Tablo 3. 2017 Sınıflandırmasına göre periodontitis dereceleri (grading) Periodontitis derecesi A: yavaş

ilerleyen

B: orta hızla ilerleyen

C: hızlı ilerleyen

İlerlemenin doğrudan kanıtı

Uzun dönem takip

(radyografik kemik kaybı veya CAL)

5 yıl boyunca kayıp yok

5 yıl boyunca kayıp < 2 mm

5 yıl boyunca kayıp ≥ 2 mm

İlerlemenin dolaylı kanıtı

Kemik kaybı/yaş oranı

< 0,25 0,25-1,0 > 1,0

Olgu fenotipi Plak çok, yıkım az

Plak ve yıkım orantılı

Plak ve yıkım orantısız (molar- keser tutulumu gibi)

Risk faktörleri

Sigara İçmiyor Günlük içilen

sigara sayısı <10 Günlük içilen sigara sayısı ≥ 10 Diyabet Diyabet tanısı yok Diyabetik,

HbA1c < 7,0

Diyabetik, HbA1c ≥ 7,0 CAL: klinik ataşman seviyesi, HbA1c: kandaki glikolize hemoglobin oranı

Kaynaklar

1. Albandar JM, Susin C, Hughes FJ. Manifestations of systemic diseases and conditions that affect the periodontal attachment apparatus: case definitions and diagnostic considerations. Journal of Clinical Periodontology 2018;45 (Suppl 20):S171-S189.

2. Armitage GC. Development of a classification system for periodontal diseases and conditions.

Annals of Periodontology 1999;4(1):1-6.

3. Papapanou PN, Sanz M, Buduneli N, Dietrich T, Feres M, Fine DH, Flemmig TF, Garcia R, Giannobile WV, Graziani F, Greenwell H, Herrera D, Kao RT, Kebschull M, Kinane DF, Kirkwood KL, Kocher T, Kornman KS, Kumar PS, Loos BG, Machtei E, Meng H, Mombelli A, Needleman I, Offenbacher S, Seymour G, Teles R, Tonetti M. Periodontitis: Consensus report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-implant Diseases and Conditions. Journal of Clinical Periodontology 2018;45 (Suppl 20):S162-S170.

4. Tonetti MS, Greenwell H, Kornman KS. Staging and grading of periodontitis: framework and proposal of a new classification and case definition. Journal of Clinical Periodontology 2018;45 (Suppl 20):S149-S161.

5. Tonetti MS, Sanz M. Implementation of the new classification of periodontal diseases: Decision- making algorithms for clinical practice and education. Journal of Clinical Periodontology 2019;46:398-405.

i. Kısa Başlık ... 11

ii. Yazarların Tam İsimleri ... 11

iii. Yazarların Bağlı Oldukları Kuruluşlar ... 11

iv.Teşekkürler ... 13

v. Kısa Özet ve Anahtar Kelimeler; ... 16

vi.Klinik Önem ... 18

1. Giriş ... 19

1.1.Sağlık Problemi ... 19

1.1.1.Tanım ... 19

1.1.2.Önem ... 19

1.1.3.Patofizyoloji ... 19

1.1.4.Görülme Sıklığı ... 19

1.1.5.Tedavide Başarısız Olunmasının Sonuçları ... 20

1.1.6.Ekonomik Önem ... 20

2. Kılavuzun Amacı ... 21

2.1.Kılavuzu Kullanacak Hedef Kitle ... 21

2.2.Kılavuzun Kullanımının Hedeflendiği Alanlar ... 21

2.3.Hedeflenen Hasta Topluluğu ... 21

2.4.Kılavuz Kapsamında Olmayanlar ... 21

3. Yöntem ... 22

3.1.Genel Yapı ... 22

3.2.Kanıtların Sentezi ... 23

3.2.1.Kılavuzların Sistematik Bir Şekilde Araştırılması ve Eleştirel Biçimde Değerlendirilmesi .. 23

3.2.2.Literatürün Sistematik Bir Şekilde Araştırılması Ve Eleştirel Biçimde Değerlendirilmesi ... 24

3.2.3.Odaklanılan Sorular ... 24

3.2.4.Sonuçların Uygunluğu ... 24

3.2.5.Araştırma Stratejisi ... 25

3.2.6.Dahil Edilen Çalışmaların Kalite Değerlendirmesi ... 25

3.2.7.Veri Sentezi ... 25

3.3.Kanıttan Tavsiyeye: Yapılandırılmış Konsensüs Süreci ... 26

3.3.1.Genel Oturum 1 ... 26

3.3.2.Çalışma Grubu Faz 1 ... 27

3.3.3.Genel Oturum 2 ... 27

3.3.4.Çalışma Grubu Faz 2 ... 28

3.3.5.Genel Oturum 3 ... 28

3.4.Tanımlar: Kanıtların Kalitesinin Değerlendirilmesi, Tavsiyelerin Gücünün Derecelendirilmesi ve Konsensüs Gücünün Kararlaştırılması ... 28

3.4.1.Kanıtların Kalitesi ... 29

3.4.2.Tavsiyelerin Gücü ... 29

3.4.3.Konsensüs Gücü ... 29

3.5.Editoryal Bağımsızlık ... 30

3.5.1.Kılavuzun Finansmanı ... 30

3.5.2.Çıkarların Beyan Edilmesi ve Potansiyel Çatışmaların Yönetilmesi ... 30

3.6.Hakem Değerlendirmesi ... 30

3.7.Tatbik ve Dağıtım Planı ... 31

3.8.Geçerlilik Ve Güncelleme Süreci ... 32

4. Periodontal Teşhis ve Sınıflama ... 32

4.1.Periodontitis Tanısı için Klinik Yol Haritası ... 33

4.2.Ayırıcı Tanı ... 34

4.3.Evre I, II, III Periodontitis Tedavi Basamaklarının Sırası ... 34

5. Klinik Tavsiyeler: Tedavinin Birinci Basamağı ... 37

5.1.Müdahale: Supragingival Dental Biyofilm Kontrolü (Hasta Tarafından Gerçekleştirilen) ... 37

5.2.Müdahale: Gingival Enflamasyon İçin Ek Tedaviler ... 41

5.3.Müdahale: Supragingival Dental Biyofilm Kontrolü (Profesyonel) ... 41

5.4.Müdahale: Risk Faktörü Kontrolü ... 42

6. Klinik tavsiyeler: Tedavinin İkinci Basamağı ... 48

6.1.Müdahale: Subgingival Enstrümantasyon ... 49

6.2.Müdahale: Subgingival Enstrümantasyona Ek Olarak Fiziksel Ajanların Kullanılması ... 53

6.3.Müdahale: Subgingival Enstrümantasyona Ek Olarak Konak Cevabını yönlendiren ajanlarının lokal veya sistemik kullanımı ... 56

6.4.Müdahale: Subgingival Enstrümantasyona Ek Olarak Kimyasal Ajan Kullanılması ... 68

6.5.Müdahale: Subgingival Enstrümantasyona Ek Olarak Lokal Antiseptik Uygulanması ... 69

6.6.Müdahale: Subgingival Enstrümantasyona Ek Olarak Lokal Uygulanan Antibiyotikler ... 70

6.7.Müdahale: Subgingival Enstrümantasyona Ek Olarak Sistemik Antibiyotik Kullanımı ... 71

7. Klinik Tavsiyeler: Tedavinin Üçüncü Basamağı ... 73

7.1.Müdahale: Açık Debridman İçin Flep Operasyonları ... 74

7.2.Müdahale: Açık Debridman İçin Farklı Flep Operasyonları ... 75

7.3.Müdahale: Rezektif Flep Operasyonları ... 77

7.4.Periodontal Cerrahi İşlemler İçin Genel Tavsiyeler ... 78

7.5.Müdahale: Kemikiçi Defektlerin Tedavisi ... 80

7.6.Müdahale: Furkasyon Lezyonlarının Tedavisi ... 84

8. Klinik Tavsiyeler: Destekleyici Periodontal Tedavi ... 94

8.1.Destekleyici Periodontal Tedavi: Ön Değerlendirmeler ... 94

8.2.Müdahale. Hasta Tarafından Gerçekleştirilen Supragingival Dental Biyofilm Kontrolü ... 96

8.3.Müdahale: Dişeti Enflamasyonu İçin Ek Tedaviler ... 103

8.4.Müdahale: Supragingival Dental Biyofilm Kontrolü (Profesyonel) ... 108

8.5.Müdahale. Risk Faktörü Kontrolü ... 112

9. Referanslar ... 115

i. Kısa Başlık

Periodontitis Tedavi Kılavuzu

ii. Yazarların Tam İsimleri

Mariano Sanz¹, David Herrera¹, Moritz Kebschull^2,3,4, Iain Chapple^2,3, Søren Jepsen⁵, Tord Beglundh⁶, Anton Sculean⁷, Maurizio S. Tonetti^8,9 *

*EFP workshop katılımcıları ve metodolojik danışmanları adına (aşağıda listelenmiştir).

iii. Yazarların Bağlı Oldukları Kuruluşlar

1.ETEP (Periodontal ve Peri-İmplant Hastalıkların Etiyolojisi ve Tedavisi) Araştırma Grubu, Madrid Complutense Üniversitesi, İspanya. - ETEP (Etiology and Therapy of Periodontal and Peri-implant Diseases Research Group, University Complutense of Madrid, Spain)

2.Periodontal Araştırma Grubu, Klinik Bilimler Enstitüsü, Medikal ve Dental Bilimler Koleji, Birmingham Üniversitesi, Birmingham, Birleşik Krallık. – (Periodontal Research Group, Institute of Clinical Sciences, College of Medical & Dental Sciences, The University of Birmingham, Birmingham, United Kingdom)

3. Birmingham Toplum Sağlığı NHS (National Health System – Toplum Sağlık Sistemi) Vakfı, Birmingham, Birleşik Krallık. – (Birmingham Community Healthcare NHS Trust, Birmingham, United Kingdom)

4.Periodontoloji Departmanı, Oral Diyagnoz ve Rehabilitasyon Bilimler Bölümü, Diş Hekimliği Fakültesi, Columbia Üniversitesi, New York, NY, ABD. (Division of Periodontics, Section of Oral Diagnostic and Rehabilitation Sciences, College of Dental Medicine, Columbia University, New York, NY, USA)

5. Periodontoloji Departmanı, Operatif ve Koruyucu Diş Hekimliği, Bonn Üniversite Hastanesi, Bonn, Almanya. (Department of Periodontology, Operative and Preventive Dentistry. University Hospital Bonn, Bonn, Germany)

6. Periodontoloji Departmanı, Diş Hekimliği Enstitüsü, Sahlgrenska Akademisi, Göteborg Üniversitesi, Göteborg, İsveç. (Department of Periodontology, Institute of Odontology, The Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Göteborg, Sweden)

7. Periodontoloji Departmanı, Diş Hekimliği Fakültesi, Bern Üniversitesi, Bern, İsviçre.

(Department of Periodontology, School of Dental Medicine, University of Bern, Bern, Switzerland)

8. Periodontoloji ve İmplant Diş Hekimliği Departmanı, Diş Hekimliği Fakültesi, Hong Kong Üniversitesi, Hong Kong (Division of Periodontology and Implant Dentistry, Faculty of Dentistry, The University of Hong Kong, Hong Kong)

9. Oral ve Maksillofasiyal İmplantoloji Departmanı, Şanghay Key Stomatoloji Laboratuvarı, Ulusal Stomatoloji Klinik Araştırma Merkezi, Şanghay Ninth People Hastanesi, Tıp Fakültesi, Şanghay Jiao Tong Üniversitesi, Şanghay, Çin (Department of Oral and Maxillofacial

Implantology, Shanghai Key Laboratory of Stomatology, National Clinical Research Centre for Stomatology, Shanghai Ninth People Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong

University, Shanghai, China)

Çalıştay Katılımcıları

Anne Merete Aass, Mario Aimetti, Bahar Eren Kuru, Georgios Belibasakis, Juan Blanco, Ellen Bol-van den Hil, Nagihan Bostancı, Darko Bozic, Philippe Bouchard, Nurcan Buduneli, Francesco Cairo, Elena Calciolari, Maria Clotilde Carra, Pierpaolo Cortellini, Jan Cosyn, Francesco D’Aiuto, Bettina Dannewitz, Monique Danser, Korkud Demirel, Jan Derks, Massimo de Sanctis, Thomas Dietrich, Christof Dörfer, Henrik Dommisch, Nikos Donos, Kenneth Eaton, Peter Eickholz, Elena Figuero, William Giannobile, Moshe Goldstein, Filippo Graziani, Phophi Kamposiora, Lise-Lotte Kirkevang, Thomas Kocher, Eija Könönen, Nicklaus Lang, France Lambert, Luca Landi, Paulo Melo, Bruno Loos, Rodrigo Lopez, Pernilla Lundberg, Eli Machtei, Phoebus Madianos, Conchita Martín, Paula Matesanz, Jörg Meyle, Ana Molina, Eduardo Montero, Jose Nart, Ian Needleman, Luigi Nibali, Panos Papapanou, Andrea Pilloni, David Polak, Ioannis Polyzois, Philip Preshaw, Marc Quirynen, Christoph Ramseier, Stefan Renvert, Giovanni Salvi, Ignacio Sanz-Sánchez, Lior Shapira, Dagmar Else Slot, Andreas Stavropoulos, Xavier Struillou, Jean Suvan, Wim Teughels, Daniela Timus, Cristiano Tomasi, Leonardo Trombelli, Fridus van der Weijden, Paula Vassallo, Clemens Walter, Nicola West, Gernot Wimmer

Metodolojik Danışmanlar

Ina Kopp (başdanışman), Paul Brocklehurst, Jan Wennström

Çalıştay Organizasyonu

Avrupa Periodontoloji Federasyonu – European Federation of Periodontology (EFP) Kılavuz oluşturma sürecinde yer alan bilimsel topluluklar

Avrupa Koruyucu Diş Hekimliği Federasyonu Avrupa Toplum Ağız Diş Sağlığı Birliği Avrupa Endodonti Derneği

Avrupa Prostodonti Birliği

Kılavuz oluşturma sürecinde yer alan diğer organizasyonlar

Avrupa Diş Hekimleri Konseyi

Avrupa Dental Hijyenistler Federasyonu Avrupa Diş Hekimliği Öğrencileri Birliği

Avrupa Ağız Diş Sağlığını İyileştirme Platformu

iv. Teşekkürler

Yazarlar sistematik derlemelerin hazırlanmasında rol oynayan tüm hakemlere minnet duyduklarını ifade etmektedirler. Buna ek olarak, kılavuzun oluşturulması sürecine katılım göstermiş olan organizasyonlara da nazik ve içten bir şekilde teşekkür edilmektedir: Avrupa Koruyucu Diş Hekimliği Federasyonu, Avrupa Toplum Ağız Diş Sağlığı Birliği, Avrupa Endodonti Derneği, Avrupa Prostodonti Birliği, Avrupa Diş Hekimleri Konseyi Avrupa Dental Hijyenistler

Federasyonu, Avrupa Diş Hekimliği Öğrencileri Birliği Avrupa Ağız Diş Sağlığını İyileştirme Platformu.

Çıkar Çatışması Beyanı

Her bir katılımcı tarafından bireysel potansiyel çıkar çatışması formları tamamlanmıştır. Bu formlar, Avrupa Periodontoloji Federasyonu’nda dosyalanmış, Destek Bilgiler kısmında detaylı bir biçimde incelenmiştir. Çıkar çatışması formlarına online olarak da ulaşmak mümkündür (Final

Guideline-Supporting Information_Potential conflict of interests). Ek olarak, oturum başkanlarının potansiyel çıkar çatışma bilgileri burada listelenmiştir.

Dr. Sanz, Mariano (Oturum Başkanı) Camlog implants, Colgate, Dentium Implants, Dentsply Sirona Implants, Geistlich, GSK, Klockner Implants, MIS Implants, Mozo Grau Implants, Nobel Biocare, Procter & Gamble, Straumann, Sunstar’dan kişisel ödeme aldığını; Camlog Implants, Dentaid, Dentium Implants, Dentsply Sirona Implants, Geistlich Pharma, Klockner Implants’dan ödenek aldığını, MIS Implants, Mozo Grau Implants, Nobel Biocare, Sunstar, Straumann AG, Sweden ve Martina Implants ve Dentaid’den düzenlemesi yapılan çalışma dışındaki nedenlerle destek aldığını bildirmiştir.

Dr. Herrera, David (Oturum Başkanı) Colgate, Dentaid, Dexcel Pharma, GSK, Johnson & Johnson, Klockner Implants, Procter & Gamble, Straumann’dan kişisel ödeme aldığını, Colgate, Dentaid, GSK, Kulzer, Zimmer- Biomet’ten düzenlemesi yapılan çalışma dışındaki nedenlerle ödenek aldığını bildirmiştir.

Dr. Kebschull, Moritz (Oturum Başkanı) Colgate, Dexcel Pharma, Geistlich Pharma, Hu-Friedy, NSK, Procter &

Gamble’dan kişisel olarak destek aldığını; Colgate, Dexcel Pharma, Geistlich Pharma, Hu-Friedy, NSK, Procter &

Gamble’dan; düzenlemesi yapılan çalışma dışındaki nedenlerle finansal olmayan destek aldığını bildirmiştir.

Dr. Chapple, Iain (Oturum Başkanı) Procter & Gamble’dan bu proje dışında kişisel destek aldığını bildirmiştir; GSK, Unilever’den ödenek aldığını bildirmiştir. Ek olarak, Dr. Chapple’ın tükürük üzerinden teşhis metodları ile ilgili 8 patenti vardır ve eşi Birleşik Krallıkta PreViser lisansı olan Oral Health Innovations’ı ve DEPPA risk değerlendirme yazılımını yürütmektedir.

Dr. Jepsen, Sören (Oturum Başkanı) Colgate, Geistlich Pharma, Procter & Gamble’dan bu proje dışındaki nedenlerle kişisel destek aldığını bildirmiştir.

Dr. Berglundh, Tord (Oturum Başkanı) Dentsply Sirona Implants, Straumann; grants from Dentsply Sirona Implants’dan düzenlemesi bu proje dışındaki nedenler kişisel destek aldığını bildirmiştir.

Dr. Sculean, Anton (Oturum Başkanı) from Botiss Biomaterials, Geistlich Pharma, Oral Reconstruction Foundation, Osteology Foundation, Straumann AG, Regedent AG, Stoma’dan bu proje dışındaki nedenlerle kişisel destek aldığını bildirmiştir, Botiss Biomaterials, Geistlich Pharma, ITI Foundation, Oral Reconstruction Foundation, Osteology Foundation, Straumann AG, Regedent AG’den bu proje dışındaki nedenlerle ödenek aldığını bildirmiştir.

Dr. Tonetti, Maurizio (Oturum Başkanı) Geistlich Pharma AG, Procter & Gamble, Straumann AG, Sunstar SA, Unilever; grants from Geistlich Pharma, Sunstar SA’dan bu proje dışındaki nedenlerle destek aldığını bildirmiştir;

Procter & Gamble’dan bu proje dışındaki nedenlerle finansal olmayan destek aldığını bildirmiştir.

Sorumlu Yazar Mariano Sanz

ETEP (Periodontal ve Peri-İmplant Hastalıkların Etiyolojisi ve Tedavisi) Araştırma Grubu, Diş Hekimliği Fakültesi, Madrid Complutense Üniversitesi, İspanya

Plaza Ramón y Cajal s/n (Ciudad Universitaria) 28040 Madrid, Spain

marsan@ucm.es +34 91 3942010

v. Kısa Özet ve Anahtar Kelimeler;

Kısa Özet

Giriş: Yakın zamanda tanıtılmış olan 2017 Dünya Çalıştayı periodontitis sınıflaması, hastalığın evre ve derecelerini içermektedir. Bu sınıflama ile hastalık sınıflanırken, koruyucu ve tedavi edici yaklaşımlar arasında bir bağ kurulması amaçlanmıştır. Hastalık bu sınıflamada sadece şiddeti ve kapsamı ile tanımlanmamakta; vakanın zorluğu ve bireyin sahip olduğu riskler de değerlendirmeye dahil edilmektedir. Bunlara bağlı olarak, periodontitisin tedavisi ile ilgili tavsiyeleri içeren, kanıta dayalı klinik kılavuzlara ihtiyaç duyulmuştur.

Amaç: Bu projenin amacı, evre I-III periodontitisin tedavisinde kullanılacak, S3 Seviyesinde bir Klinik Uygulama Kılavuzu geliştirmektir.

Gereç ve Yöntem: Bu S3 Klinik Uygulama Kılavuzu, Avrupa Periodontoloji Federasyonu gözetiminde oluşturulmuştur. Almanya Bilimsel Medikal Dernekler Birliği (Association of Scientific Medical Societies in Germany-AWMF) ve Tavsiyelerin Değerlendirilmesi, Geliştirilmesi ve Ölçülmesi (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation- GRADE) kılavuzun oluşturulma sürecine metodolojik rehberlik etmiştir. Süreç büyük bir titizlikle, şeffaf bir biçimde yürütülmüştür. Bu süreçte, konu ile ilgili olan 15 adet sistematik derleme, komisyonlar tarafından analiz edilmiştir. Kanıtların kalitesi ve gücü değerlendirilmiş, tavsiyeler oluşturulmuştur.

Bu tavsiyeler üzerinde, alanın önde gelen uzmanlarının ve geniş bir paydaş tabanının bir fikir birliğine ulaşması sağlanmıştır.

Bulgular: Bu S3 kılavuz, periodontitisin (evre I, II ve III) tedavisinde önceden ortaya konmuş olan yaklaşımı benimsemektedir. Tedavide izlenecek yöntemler, hastalığın evresine bağlı olarak kademeli bir şekilde izlenmelidir. Her kademe şu amaçlarla farklı müdahaleleri içerir: i) davranışsal değişiklikler; supragingival biyofilm, dişeti enflamasyonu ve risk faktörlerinin kontrolü; ii) destekleyici tedaviler eşliğinde ya da destekleyici tedaviler olmadan yapılan supragingival ve subgingival enstrümantasyon; iii) farklı periodontal cerrahi müdahale türleri; ve iv) tedavi ile elde edilen kazanımların sürdürülmesi için gerekli olan destekleyici periodontal tedavi.

Sonuç: Bu S3 kılavuzu, klinik uygulama yapan hekimleri, sağlık sistemlerini, konu ile ilgili politikaları oluşturanları ve dolaylı olarak da toplumu; yayımlandığı dönemde mevcut olan

kanıtlardan yola çıkarak bilgilendirmektedir. Periodontitisin tedavi edilmesi ve sağlıklı bir dentisyonun hayat boyu ağızda tutulması ile ilgili olarak mevcut olan en etkili yöntemleri içermektedir.

Anahtar Kelimeler: periodontitis, evre, derece, klinik kılavuz, periodontal tedavi, sağlık politikası, ağız sağlığı

vi. Klinik Önem

Bu çalışmanın bilimsel gerekçesi

Yeni sınıflamanın uygulanması, hastalığın evre ve derecesine bağlı olarak, en uygun görülen koruyucu ve tedavi amaçlı girişimlerin yapılmasını kolaylaştırmalı, bunun için titizlikle oluşturulmuş, kanıta dayalı bir karar verme süreci izlenmelidir.

Temel bulgular

Kılavuzun oluşturulması sırasında kanıta dayalı bir yöntem izlenmiştir. Tedavi girişimlerinin etkinlikleri ile ilgili mevcut olan en güçlü kanıtlar değerlendirilmiş ve en uygun öneriler yapılandırılmış bir konsensüs süreci sonrasında ortaya konulmuştur. Kılavuzun hazırlanması sürecinde uzmanlardan meydana gelen bir panel ve ilgili paydaşların temsilcileri yer almıştır.

Pratik çıkarımlar

Bu S3 seviyesindeki Klinik Uygulama Kılavuzunun uygulanması; evre I-III periodontitisin tedavisinde homojen ve kanıta dayalı bir yaklaşımın izlenmesine imkân sağlayacaktır.

1. Giriş

1.1. Sağlık Problemi

1.1.1. Tanım

Periodontitis, dişi destekleyen dokuların ilerleyici yıkımı ile karakterizedir. Temel özellikleri klinik ataşman kaybı şeklinde ortaya çıkan periodontal doku kaybı ve radyolojik olarak değerlendirilen kemik kaybı; periodontal cep varlığı ve dişeti kanamasıdır (Papapanou ve ark., 2018). Tedavi edilmemesi durumunda diş kaybına neden olabilir. Vakaların büyük bir kısmında diş kaybının önlenmesi ve hastalığın tedavi edilmesi mümkündür.

1.1.2. Önem

Görülme sıklığı çok yüksek olduğundan, periodontitis önemli bir toplum sağlığı problemidir. Diş kaybına veya dişin fonksiyon dışı kalmasına neden olabileceğinden, çiğneme fonksiyonunu ve estetiği kötü etkiler. Periodontitis, sosyal bir sorun kaynağı da olabilir ve hayat kalitesini önemli derecede bozar. Total dişsizlik veya çiğneme sorunu görülen olguların azımsanamayacak bir kısmı periodontitise bağlıdır. Ayrıca, periodontitis ağız diş sağlığına yönelik tedavilerin maliyetini arttırdığı gibi hastanın genel sağlığını da olumsuz etkileyebilmektedir (Tonetti ve ark. 2017).

1.1.3. Patofizyoloji

Periodontitis disbiyotik dental plak biyofilmine bağlı olarak gelişen, kronik ve çok faktörlü enflamatuvar bir hastalıktır.

1.1.4. Görülme Sıklığı

Periodontitis insanlarda en sık görülen, kronik, enflamatuvar, bulaşıcı olmayan hastalıktır. Küresel Hastalık Yükü 2010 çalışmasına göre, şiddetli periodontitisin, global, yaş-standardizasyonu yapılmış prevalansı (1990-2010) %11,2’dir. Bu oran, periodontitisin dünyada en yaygın altıncı hastalık olduğunu ortaya koymaktadır (Kassebaum ve ark., 2014). Küresel Hastalık Yükü 2015 çalışmasına göre ise şiddetli periodontitis görülme sıklığı %7,4 olarak tahmin edilmektedir. Periodontitisin hafif formlarının görülme sıklığı %50’ye kadar çıkabilmektedir (Billings ve ark., 2018).

1.1.5. Tedavide Başarısız Olunmasının Sonuçları

Hiç tedavi edilmemiş ya da yeterli bir şekilde tedavi edilmemiş periodontitis, diş destek dokularının ve dişlerin kaybına neden olur. Şiddetli periodontitis, diş çürükleri ile birlikte, insan yaşamında en fazla kısıtlılığa neden olan hastalıktır (GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators, 2018). Buna ek olarak, periodontal enfeksiyonlar; diyabet (Sanz ve ark., 2018), kardiyovasküler hastalıklar (Sanz ve ark., 2019; Tonetti, Van Dyke ve Working group 1 of the joint EFP/AAP Workshop, 2013) ve istenmeyen gebelik sonuçları da dahil olmak üzere birçok farklı sistemik hastalık/durum ile ilişkilidir.

1.1.6. Ekonomik Önem

Küresel düzeyde, periodontitis tedavisinin doğrudan maliyeti 54 milyar dolar olarak hesaplanırken, ilişkili olduğu diğer sağlık sorunlarının tedavisi ile de ek 25 milyar dolar maliyet yaratmaktadır (GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators, 2018). Periodontitis, ağız ve diş hastalıklarının tedavi maliyeti içinde önemli paya sahiptir. Bu yüksek tedavi maliyeti, periodontitis nedeniyle kaybedilen dişlerin yerine yapılan protezler ile açıklanabilir. 2015 senesi için ağız ve diş hastalıklarının toplam maliyeti 544,41 milyar dolar olarak tahmin edilmektedir. Bunun 356,80 milyar doları doğrudan, 187,61 milyar doları ise dolaylı tedavi giderleridir (Righolt ve ark., 2018).

2. Kılavuzun Amacı

Bu kılavuzun amacı, evre I-III periodontitis hastalarının tedavi planlamasında bilimsel kanıtların önemini ve bilimsel kanıta duyulan ihtiyacı vurgulamaktır. Buna bağlı olarak, kılavuzun oluşturulmasındaki temel amaç; periodontal tedavinin farklı basamaklarında, kanıta dayalı tavsiyeleri desteklemektir. Bu şekilde, kılavuz, Avrupa genelinde hayat kalitesini yükseltmeyi, periodontitise bağlı diş kayıplarını azaltmayı ve böylece sistemik sağlık ve hayat kalitesini iyileştirmeyi hedeflemektedir. Evre IV periodontitisin tedavisini kapsayan ayrı bir kılavuz yayımlanacaktır.

2.1. Kılavuzu Kullanacak Hedef Kitle

Diş hekimliği ve tıp alanında çalışan şağlık personeli, hastalar da dahil olmak üzere özellikle ağız diş sağlığı ile ilgili tüm paydaşlar.

2.2. Kılavuzun Kullanımının Hedeflendiği Alanlar

Diş hekimliği ve tıp ile ilgili akademik/hastane ortamları, özel klinikler.

2.3. Hedeflenen Hasta Topluluğu

Evre I-III periodontitis tanısı konmuş hastalar.

Evre I-III periodontitis tanısı konmuş ve başarılı bir tedavi sürecini tamamlamış hastalar.

2.4. Kılavuz Kapsamında Olmayanlar

Sağlık ekonomisi yönünden maliyet/fayda oranı bu kılavuzun kapsamında değildir. Bunun nedenleri: (i) kılavuzun kapsamı dahilinde birçok farklı ülke olması ve bu ülkelerin her birinin;

bambaşka özelliklere sahip, birbiri ile kolay karşılaştırılamayacak sağlık sistemlerine sahip olması (ii) bu sorunun yanıtlanmasında kullanılabilecek sağlam bilimsel kanıtların yetersizliğidir. Bu kılavuz, gingivitis (her ne kadar bazı tedavi işlemleri dolaylı olarak gingivitis tedavisi sağlasa da), evre IV periodontitis, nekrozitan periodontitis, sistemik hastalıkların yansıması olan periodontitis ve mukogingival sorunların tedavisini içermemektedir.

3. Yöntem

3.1. Genel Yapı

Bu kılavuz aşağıda belirtilen dernek/çalışma grupları tarafından yayımlanan rehberler takip edilerek oluşturulmuştur.

-Almanya Bilimsel Medikal Dernekler Birliğinin Rehber Oluşturma Komisyonu (Standing Guideline Commission of the Association of Scientific Medical Societies in Germany (AWMF) (https://www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk/awmf-guidance.html)

-Tavsiyelerin Değerlendirilmesi, Geliştirilmesi ve Ölçülmesi (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)) Çalışma Grubu (https://www.gradeworkinggroup.org/)

Bu kılavuz, Avrupa Periodontoloji Federasyonu gözetiminde oluşturulmuş ve EFP Çalıştay Komitesi tarafından denetlenmiştir. Kılavuzun oluşturulma süreci bir Organizasyon Komitesi ve EFP tarafından belirlenmiş olan bir grup metodoloji danışmanı tarafından yönlendirilmiştir.

Organizasyon Komitesinin bütün üyeleri EFP Çalıştay Komitesinin üyeleridir.

Paydaşların sürece yeterli düzeyde dahil olduklarından emin olmak adına, EFP, 36 farklı ulusal periodontoloji birliğini EFP’de temsil eden bir kılavuz paneli kurmuştur (Tablo 1a). Bu delegeler aday gösterilmiş ve kılavuzun oluşturulma sürecinde katılım göstermişlerdir.

Kendilerine konsensüs konferansında oy verme hakkı tanınmıştır. Kılavuzun oluşturulma süreci için delegeler dört farklı çalışma grubuna atanmışlardır. Bu çalışma gruplarının başkanlığını organizasyon komitesi üyeleri gerçekleştirmiş, metodoloji uzmanları ise gruplara danışmanlık yapmışlardır. Bu panel, Avrupa’da periodontoloji ile yakından ilgili paydaş bilimsel derneklerin temsilcileri ve Kuzey Amerika gibi EFP üyesi olmayan ülkelerin ilgili uzmanları ile birlikte gerçekleştirilmiştir (Tablo 1b).

Bu çalıştayda EFP, bağımsız ve profesyonel bir kılavuz geliştirme uzmanı ile çalışmıştır (Prof.

Dr. Med. Ina Kopp). Kendisi hem panele danışmanlık yapmış hem de konsensüs sürecini kolaylaştırmış ancak, oylamalara sadece gözlemci olarak katılmış, kendisi oy kullanmamıştır.

EFP, kılavuz paneline hasta örgütlerinin de dahil olmasını sağlamaya çalışmış fakat, Avrupa düzeyinde periodontal hastalık konusu ile ilgilenen bir hasta örgütü tespit edilememiştir.

Gelecekte yapılacak olası güncellemelerde hasta bakış açısının da kılavuza dahil edilmesi için çaba gösterilecektir (Brocklehurst ve ark., 2018).

3.2. Kanıtların Sentezi

3.2.1. Kılavuzların Sistematik Bir Şekilde Araştırılması ve Eleştirel Biçimde Değerlendirilmesi

Bu kılavuzun oluşturulması sürecinde günümüzde mevcut olan kılavuzlara ulaşmak ve bunlardan yararlanmak için, başlıca periodontoloji derneklerinin internet sitelerinde elektronik arama yapılmıştır:

 Uluslararası Kılavuz Ağı (Guideline International Network (GIN))

 Guidelinecentral.com

 Sağlık ve Klinik Mükemmeliyet Ulusal Enstitüsü (The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE))

 Kanada Sağlık Teknolojisi Değerlendirmesi (Canadian Health Technology Assessment (CADTH))

 Avrupa Periodontoloji Federasyonu (European Federation for Periodontology (EFP))

 Amerikan Periodontoloji Akademisi (American Academy of Periodontology (AAP))

 Amerikan Diş Hekimliği Birliği (American Dental Association (ADA))

Son arama 30.09.2019 tarihinde gerçekleştirilmiştir. Arama için kullanılan terimler:

“periodont* “Periodontal”, “Guidelines” (Kılavuzlar), “Clinical Practice Guidelines” (Klinik Uygulama Kılavuzları)’dır. Ayrıca, basılı kaynaklarda da arama yapılmıştır. Bakınız Tablo 2.

Sadece İngilizce yayımlanmış ve tam metni bulunan kılavuzlar dahil edilmiştir. Bu kılavuz metinlerinin metodolojik kalitesi eleştirel yaklaşımla AGREE II framework (https://www.agreetrust.org/agree-ii/) kullanılarak değerlendirilmiştir.

Saptanan kılavuz ve belgelerin büyük bir kısmı (i) yayımlanmaları üzerinden uzun süre geçmiş olması (ii) metodolojik yaklaşımları ya da (iii) dahil etme kriterleri nedeniyle uygun bulunmamıştır. Yakın tarihli Alman S3-kılavuzunun, uygun olma potansiyeli görülmüştür.

AGREE II ile yapılan eleştirel değerlendirmede en yüksek skoru bu kılavuz almış ve buna bağlı olarak yeni kılavuzun oluşturulma sürecinde bu kılavuzdan yararlanılmıştır.

3.2.2. Literatürün Sistematik Bir Şekilde Araştırılması Ve Eleştirel Biçimde Değerlendirilmesi

Bu kılavuzun geliştirilme sürecini desteklemesi için toplamda 15 adet sistematik derleme yazılmıştır (Carra ve ark., 2020; Dommisch ve ark., 2020; Donos ve ark., 2019; Figuero ve ark., 2019; Herrera ve ark., 2020; Jepsen ve ark., 2019; Nibali ve ark., 2019; Polak ve ark., 2020; Ramseier ve ark., 2020; Salvi ve ark., 2019; Sanz-Sanchez ve ark., 2020; Slot ve ark., 2020; Suvan ve ark., 2019; Teughels ve ark., 2020; Trombelli ve ark., 2020). Bu sistematik derlemelerin tam metinleri Journal of Clinical Periodontoloji’nin özel sayısında yayımlanmıştır.

Bütün sistematik derlemeler “Sistematik Derlemeler ve Meta-Analizler için Tercih Edilen Raporlama Araçları (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses”

(PRISMA)) şartları yerine getirilerek yazılmıştır (Moher, Liberati, Tetzlaff, & Altman, 2009).

3.2.3. Odaklanılan Sorular

Onbeş sistematik derlemenin odaklandığı sorular, 2019 yılı ocak ayında yazarları tarafından PICO(S) formatında (Guyatt ve ark., 2011) hazırlanarak çalışma grubu başkanlarına ve metodolojik danışmanlara değerlendirme ve onay için sunulmuştur (Tablo 3). Panel, sistematik derlemelerin içerikleri arasında çakışma ya da büyük ayrılıklar olmaması açısından çok dikkatli davranmıştır. Bu şekilde periodontal tedavide başvurulması mümkün olan bütün müdahale yöntemlerinin kapsanması amaçlanmıştır.

3.2.4. Sonuçların Uygunluğu

Bu kılavuz için, periodontal tedavi etkinliğinin ölçülmesinde kullanılabilecek değerlendirme ölçütlerine yönelik bir derleme yazılması da sağlanmıştır (Loos ve

Needleman, 2020). Yazarlar, diş kaybı ile ilgili en iyi öngörüyü ortaya koyan ve araştırmacılar tarafından sıklıkla bildirilen bağımlı değişkenin, sondalama derinliğinde meydana gelen azalma olduğunu saptamışlardır. Bu nedenle, bu kılavuzda, periodontal rejenerasyonun ele alınmadığı ve diş sağkalımının bildirilmemiş olduğu sistematik

derlemelerde, sondalama derinliğinde meydana gelen azalma, birincil değerlendirme kriteri olarak kabul edilmiştir. Rejeneratif tedavilerin değerlendirilmesi içinse; klinik ataşman kazancı birincil değerlendirme kriteri olarak kabul edilmiştir. Takip süreci çok kısa olan çalışmalardan elde edilen sonuçların gerçeği yansıtmayabileceği göz önünde

bulundurulmuştur. Bu çalışmaların dahil edilmesi yanlılık oluşturabileceğinden, bütün derlemelere en az altı aylık takip süresi olan çalışmalar dahil edilmiştir.

3.2.5. Araştırma Stratejisi

Bütün sistematik derlemelerde, araştırmanın en azından iki farklı veri tabanı üzerinden yapıldığı kapsamlı bir araştırma stratejisi benimsenmiştir. Bilimsel ve akademik

periodontoloji dergileri ile dahil edilen çalışmaların referans listeleri de elle taranmıştır.

Bütün sistematik derlemelerde dahil edilecek araştırmaların taranması, araştırma bulgularının özetlenmesi iki farklı araştırmacı tarafından paralel şekilde yürütülmüştür.

3.2.6. Dahil Edilen Çalışmaların Kalite Değerlendirmesi

Bütün sistematik derlemelerde, kontrollü klinik çalışmaların yanlılık riski Cochrane yanlılık risk aracı ile (Cochrane Risk-of bias tool -

https://methods.cochrane.org/bias/resources/rob-2-revised-cochrane-risk-bias-tool- randomized-trials) değerlendirilmiştir. Gözlemsel çalışmalar için, Newcastle-Ottawa- Ölçeği kullanılmıştır (http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp).

3.2.7. Veri Sentezi

Uygulanabilir olduğu durumlarda, mevcut olan verilerin meta-analizi yapılmış ya da verileri bir araya getirmek için kullanılması mümkün olan diğer araçlara başvurulmuştur (network meta-analysis, Bayesian network meta-analysis).

3.3. Kanıttan Tavsiyeye: Yapılandırılmış Konsensüs Süreci

Yapılandırılmış konsensüs oluşturma konferansı, İspanya, La Granja de San Ildefonso

Segovia’da; 10-13 Kasım 2019 tarihlerinde düzenlenen XVI. Avrupa Periodontoloji Çalıştayı (XVI European Workshop in Periodontology) ile gerçekleştirilmiştir. Onbeş sistematik derlemenin sağladığı temel bilgilerden yararlanılarak, kanıta dayalı tavsiyeler, yapılandırılmış konsensüs oluşturma konferansı formatında, panelistler tarafından tartışılmıştır. Öncelikle, küçük grup tartışmaları yapılmış, daha sonra genel oturumda kılavuz için öneriler sunulmuş, oylamaya açılmış ve konsensüs ile kabul edilmiştir (Murphy ve ark., 1998).

Dört farklı çalışma grubunda küçük grup tartışmaları yapılmış ve şu alt başlıklar ele alınmıştır:1) “periodontitis evre I ve II”; 2) “periodontitis evre III”;

3) “kemikiçi defekt ve/veya furkasyon tutulumu olan evre III periodontitis” ve 4) “destekleyici periodontal tedavi.” Bu çalışma grupları, EFP Çalıştay Komitesinde (EFP Workshop

Committee) görevli iki başkan tarafından yönlendirilmişlerdir. Her çalışma grubunda, bir metodoloji uzmanından destek alınarak, tavsiyeler ve tavsiyelerin altyapısını oluşturacak metinlerin taslakları oluşturulmuştur. Daha sonra genel oturumlarda bu tavsiyeler ve taslaklar sunulmuş, tartışılmış ve tüm delegelerin oylamasına açılmıştır. Genel oturumlar boyunca, kılavuzun oluşturulma süreçleri, tartışmalar ve oylar; bağımsız bir kılavuz oluşturma uzmanı tarafından denetlenmiş ve süreç kolaylaştırılmıştır (I.K.). Açık oylama elektronik bir oylama sistemi kullanılarak kaydedilmiş, güvenilirlik kontrolü yapılmış ve sonuçlar kılavuz metnine dahil edilmiştir.

Konsensüs süreci aşağıdaki gibi yürütülmüştür:

3.3.1. Genel Oturum 1

Bağımsız katılımcı olan kılavuz oluşturma uzmanı (I.K.) tarafından kılavuz metodolojisine giriş (sunum, tartışma) yapılmıştır.

3.3.2. Çalışma Grubu Faz 1

- Çıkar çatışması beyanları ve değerlendirilmesi

- Sistematik derlemeler sonucu elde edilen kanıtların grup başkanları ve metodoloji danışmanları tarafından gruba sunumu

- Sunulan verilerin GRADE kriterleri göz önünde bulundurularak çalışma grubundaki tüm üyelerin katılımıyla tartışılması

- Yapılandırılmış grup tartışması:

 Taslak tavsiyelerin oluşturulması ve GRADE kriterleri göz önünde bulundurularak skorlanması

 Taslakların alt yapısını oluşturacak metinlerin GRADE kriterleri göz önünde bulundurularak oluşturulması

 Grup başkanları tarafından taslak tavsiyelerin ve metinlerin tartışmaya açılması

 Grup başkanlarının değişiklik / düzeltme önerilerini toplaması ve birleştirmesi

 Grup içinde önerilerin oylanması ve genel oturumda sunulacak metin üzerinde fikir birliğine varılması

3.3.3. Genel Oturum 2

- Çalışma gruplarında hazırlanan metinlerin (taslak halinde tavsiyeler ve alt yapı metni), çalışma grubu başkanı tarafından sunulması

- Kılavuz oluşturma uzmanının/kolaylaştırıcının; genel oturum katılımcılarını soru sormaya, önerilerde bulunmaya ve makul düzenlemeler önermeye teşvik etmesi

- Çalışma grubu başkanları tarafından soruların yanıtlanması

- Oturum başkanı tarafından önerilen düzenlemelerin toplanması ve birleştirilmesi

- Çalışma grupları tarafından ortaya konulan öneriler ve düzenlemeler üzerine ön oylama yapılması

- Konsensüs gücünün değerlendirilmesi

- Bir konsensüse ulaşılamaması ya da tartışma gerekliliği halinde tartışmanın başlatılması - Belirlenen sorunların çalışma grupları içerisinde çözümlenmesi için görevlerin oluşturulması

3.3.4. Çalışma Grubu Faz 2

- Genel oturumda belirlenen görevlerin ve ortaya konan düzenleme önerilerinin tartışılması - Makul ve savunulabilir düzenlemelerin GRADE yapısı göz önünde bulundurularak

yapılması

- Tavsiyelerin ve kılavuz metninin genel oturum için çalışma grubu içinde oylanması 3.3.5. Genel Oturum 3

- Çalışma gruplarının sonuçlarının çalışma grubu başkanı tarafından sunulması

- Oturum başkanının genel oturum katılımcılarını soru sormaya, düzeltme ve değişiklik önermeye teşvik etmesi

- Oturum başkanı tarafından düzenlemelerin toplanması ve birleştirilmesi - Ön oylama

- Konsensüs gücünün değerlendirilmesi

- Bir konsensüse ulaşılamaması ya da tartışma gerekliliği halinde tartışmanın başlatılması - Makul önerilerin ortaya konulması

- Her öneri için son oylamanın gerçekleştirilmesi

3.4. Tanımlar: Kanıtların Kalitesinin Değerlendirilmesi, Tavsiyelerin Gücünün Derecelendirilmesi ve Konsensüs Gücünün Kararlaştırılması

Bütün tavsiyeler ve açıklamalar için bu kılavuz şunları şeffaf bir şekilde ortaya koymaktadır:

 Tavsiyenin altında yatan kanıtların kalitesi, kanıtların kesinlik / belirsizlik derecesini yansıtır ve çalışma sonuçlarının sağlamlığını gösterir.

 Tavsiyenin derecesi, dikkate alınan karar kriterlerini yansıtır; konsensüsün gücü, delegelerin ne seviyede hemfikir olduğunu ve dolayısıyla uygulamaya ne derece geçeceğini yansıtır.

3.4.1. Kanıtların Kalitesi

Kanıtların kalitesi önerilmiş olan bir derecelendirme şeması ile değerlendirilmiştir (Balshem ve ark., 2011; Schunemann, Zhang, Oxman, ve Expert Evidence in Guidelines, 2019).

3.4.2. Tavsiyelerin Gücü

Tavsiyelerin derecelendirilmesinde, Almanya Bilimsel Medikal Dernekler Birliği (German Association of the Scientific Medical Societies (AWMF)) ve Rehber Oluşturma Komisyonu (Standing Guidelines Commission), 2012’nin sınıflandırma şeması kullanılmıştır (Tablo 4).

Sadece kanıtların kalitesi değil, aynı zamanda konu ile ilgili değerlendirmeler de göz önünde bulundurulmuş ve aşağıdaki maddeler bu sürece rehberlik etmiştir:

 Sonuçların gereksinim ile ilgili olma düzeyi ve ilgili bulunan her sonuç için kanıtların kalitesi

 Çalışma sonuçlarının tutarlılığı

 Elde edilen kanıtların doğrudan hedef popülasyona uygulanabilirliği / PICO uygulaması

 Güven aralığı göz önünde bulundurularak oluşması öngörülen etkinin kesinliği

 Etki boyutu

 Fayda ve zarar dengesi

 Etik, yasal ve ekonomik değerlendirmeler

 Hasta tercihleri

Bu özellikler ışığında kanıtların kalite derecesi ve tavsiyelerin gücü farklılık gösterebilir.

3.4.3. Konsensüs Gücü

Konsensüsün sağlanması süreci, Almanya Bilimsel Medikal Dernekler Birliği & Rehber Oluşturma Komisyonunun (German Association of the Scientific Medical Societies (AWMF)) & Standing Guidelines Commission, 2012’nin tavsiyeleri göz önünde bulundurularak gerçekleştirilmiştir. Konsensüse varmanın mümkün olmadığı durumlarda, farklı görüşler, kılavuz metni içerisinde belgelenmiştir. Tablo 5’e bakınız.

3.5. Editoryal Bağımsızlık

Bu kılavuzun oluşturulması ve takiben yayımlanması tamamen Avrupa Periodontoloji Federasyonu’nun (European Federation of Periodontology) kendi fonları ile gerçekleştirilmiştir. Bunun dışında endüstriden ya da diğer organizasyonlardan hiçbir destek alınmamıştır.

3.5.2. Çıkarların Beyan Edilmesi ve Potansiyel Çatışmaların Yönetilmesi

Kılavuz panelindeki bütün üyeler, ikincil çıkarlarını, Uluslararası Bilimsel ve Akademik Medikal Dergi Editörleri Komitesi (International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) (International Committee of Medical Editors)) tarafından sağlanan standart bir form ile beyan etmişlerdir.

Çıkar çatışmalarının yönetilmesi konusu Uluslararası Kılavuz Ağının (Guidelines International Network) (Schunemann ve ark., 2015) prensipleri dikkate alınarak çalışma gruplarında tartışılmıştır. Bu prensiplere bağlı olarak, olası çıkar çatışması varlığında, panel katılımcıları konsensüs süreci, kılavuzda yer verilecek açıklamalar ve tavsiyeler için oy kullanmamışlardır.

3.6. Hakem Değerlendirmesi

Yazılan 15 sistematik derlemenin tamamı ve aktif periodontal tedavinin bitimi ile ilgili yazılmış olan derleme (position paper), çok aşamalı bir hakem değerlendirmesi sürecinden geçmiştir. Taslak metinler öncelikle EFP Çalıştay Komitesi üyeleri ve metodolojik

danışmanlar tarafından değerlendirilmiştir. Bu değerlendirme; (i) sistematik derlemelerin metodolojik kalitesinin belirlenmesi için AMSTAR 2 kontrol listesi (Shea ve ark., 2017) ve (ii) PICO(S) sorularının tamamının ele alınıp alınmadığının değerlendirilmesi ile

gerçekleştirilmiştir. Değerlendirme sonrasında, sistematik derlemelerin yazarlarına detaylı geri bildirim verilmiştir. Daha sonra, hem 15 sistematik derleme hem de aktif periodontal

tedavinin bitimi ile ilgili derleme (position paper), Journal of Clinical Periodontology dergisinin standart hakem değerlendirme sürecinden geçirilmiştir.

Kılavuz metninin taslağı çalışma gruplarının başkanları tarafından, metodolojik danışmanlar ile yakın işbirliği içerisinde oluşturulmuş ve çalıştay öncesinde kılavuz grubu ile

paylaşılmıştır. Metnin metodolojik kalitesi bir dış danışman tarafından AGREE prensipleri çerçevesinde değerlendirilmiştir. Ardından, kılavuz Journal of Clinical Periodontology’de yayımlanması için, bu derginin standart değerlendirme sürecine uygun olarak hakem değerlendirmesinden geçmiştir.

3.7. Tatbik ve Dağıtım Planı

Bu kılavuz için, çok basamaklı bir tatbik ve dağıtım planı uygulanacaktır. Süreç bir iletişim kampanyası ile desteklenecektir. Bu kampanya dahilinde şunlara yer verilecektir:

- Kılavuzun ve bu kılavuzun altyapısını oluşturan tüm derlemelerin genel erişime açık bir şekilde Journal of Clinical Periodontology dergisinin özel bir sayısında yayımlanması - Ulusal periodontoloji dernekleri tarafından kılavuzun olduğu gibi benimsenmesi ya da

uyarlamanın açıklanması ve ulusal düzeyde uygulanmasının sağlanması (Schunemann ve ark., 2017).

- Ağız ve diş sağlığı çalışanları ve hastalar için eğitim materyallerinin oluşturulması, EFP üyesi dernekler tarafından dağıtımın sağlanması

- Bilimsel toplantılarda yapılacak eğitim programları ile duyurulması

- EFP aracılığıyla Avrupalı paydaşlara ulusal periodontoloji dernekleri aracılığıyla duyurulması

- EFP üyeleri arasında yapılacak olan bir anket ile kılavuzun uzun dönem kullanım başarısının değerlendirilmesi

Kılavuz oluşturulma süreci detaylı bir şekilde Tablo 6’da sunulmuştur.

3.8. Geçerlilik Ve Güncelleme Süreci

Bu kılavuz 2025 senesine kadar geçerlidir. Bu süre dahilinde, Organizasyon Komitesi üyeleri tarafından temsil edilmekte olan EFP, güncel gelişmeleri sürekli olarak değerlendirecektir.

Kılavuza dahil edilen konular ile ilgili yeni kanıtlar ortaya konur ve büyük değişiklikler meydana gelirse, kılavuz dahilindeki tavsiyeler güncellenecektir. Bu kılavuzun “dinamik” bir özellik taşıması ve gerektiğinde güncellenmesi planlanmıştır.

4. Periodontal Teşhis ve Sınıflama

Periodontal teşhis, Periodontal ve Peri-İmplant Hastalık ve Durumların Sınıflaması 2017 Dünya Çalıştayında (2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions) (Caton ve ark., 2018; Chapple ve ark., 2018; Jepsen ve ark., 2018;

Papapanou ve ark., 2018) tanımlanmış olan sınıflama şemasında göre yapılmıştır.

Bu sınıflamaya göre:

- Klinik olarak sağlıklı periodonsiyum enflamasyon yokluğu ile tanımlanır. Bunun için, sondalamada kanamanın tüm bölgelerin %10’undan daha azında görülmesi, geçirilmiş olan periodontitise bağlı ataşman ve kemik kaybının da olmaması gerekir.

- Gingivitis olgusu, tüm bölgelerin en az %10’unda sondalamada kanama varlığının yanı sıra geçirilmiş periodontitise bağlı ataşman kaybının olmaması ile karakterizedir. Lokalize gingivitişte sondalamada kanama olan bölge oranı %10-30 arasında iken yaygın gingivitiste bu oran %30’dan fazladır.

- Periodontitis olgusu; radyografik olarak saptanan kemik kaybı ya da periodontal sonda ile ölçülen interproksimal klinik ataşman kaybı ile tanımlanır. Periodontitis için diğer

tanımlamalar şunlardır: belirli eşik değer üzerinde sondalama cep derinliğine sahip olan (genellikle SCD >4 mm ile birlikte sondalamada kanama olması ve SCD ≥6 mm) dişlerin sayısı ve oranı, periodontitis nedeniyle kaybedilen diş sayısı, kemik içi lezyon ve/veya furkasyon lezyonu olan diş sayısı.

- Periodontitis olguları için hastalığın evre ve derecesi de belirlenmelidir. Evre, büyük ölçüde, hastanın ilk değerlendirmesinde saptanan hastalık şiddetine ve gereken tedavinin

zorluk seviyesine bağlıdır. Hastalığın şiddet ve yaygınlığı da evrenin belirlenmesinde etkili olur. Derece (grade); hastalığın biyolojik özellikleri ile ilgili ek bilgiler sağlar. Hastalık öyküsüne dayanarak belirlenen ilerleme hızı, hastalığın daha fazla ilerleme riski, tedavi sonrası olası yetersiz cevap ve hastalık ya da tedavinin genel sağlık üzerine olası kötü etki riski de derece kapsamında değerlendirilir. Hastanın tedavi planı yapılırken, farklı tedavi işlemleri ile ilgili bilimsel kanıtlar ve hastalığın şiddeti ile tedavinin zorluk seviyesine göre belirlenen evre (stage) temel alınmalıdır. Bununla birlikte, derece; hastanın bireysel risk faktörleri ve hastalığın ilerleme hızı ile ilgili ek bilgi sağladığından, kişiye özel tedavi planlamasında önemlidir (Tablo 7 ve 8) (Papapanou ve ark., 2018; Tonetti, Greenwell ve Kornman 2018).

- Periodontal tedavi tamamlandıktan sonra, stabil periodontitis hastası; azalmış

periodonsiyumda sağlıklı dişeti (sondalanan bölgelerin %10’undan azında sondalamada kanama görülmesi; 4mm ya da daha sığ sondalama derinliği olması ve 4mm ölçülen bölgelerde sondalamada kanama olmaması) ile tanımlanmıştır. Periodontal tedavi

sonrasında bu kriterler sağlanmakla birlikte bölgelerin %10’undan fazlasında sondalamada kanama varsa tanı; dişeti enflamasyonu olan stabil periodontitis olmalıdır. Sondalama derinliği 4mm’nin altına düşmeyen ve sondalama ile kanayan bölgelerin stabil olmadığı düşünülmeli ve bu bölgelere ek tedaviler uygulanmalıdır. Tedavi edilmiş ve stabil

durumdaki periodontitis hastalarında nüks riskinin yüksek olduğu unutulmamalı ve dişeti enflamasyonu saptanırsa, nüksün önlenmesi için enflamasyon kontrol altına alınmalıdır.

4.1. Periodontitis Tanısı için Klinik Yol Haritası

EFP, yeni bir hastada muayene ve periodontal tanı için bir çözüm yolu önermiştir (Tonetti ve Sanz, 2019). Bunun için sırasıyla şu dört aşamadan geçilir:

Periodontitis şüphesinin belirlenmesi

Periodontitis tanısı konması Periodontitis evresinin belirlenmesi Periodontitis derecesinin belirlenmesi

4.2. Ayırıcı Tanı

Periodontitisin aşağıdaki klinik durumlardan ayırılması gerekmektedir (burada belirtilenler olası hastalık ve durumların tam listesi değildir):

- Gingivitis (Chapple ve ark., 2018) - Vertikal kök kırığı (Jepsen ve ark., 2018) - Servikal çürük (Jepsen ve ark., 2018) - Sement yırtıkları (Jepsen ve ark., 2018)

- Eksternal kök rezorpsiyon lezyonları (Jepsen ve ark., 2018)

- Tümörler ve periodonsiyumu etkileyen diğer sistemik durumlar (Jepsen ve ark., 2018) - Travmaya bağlı lokalize dişeti çekilmeleri (Jepsen ve ark., 2018)

- Endo-periodontal lezyonlar (Herrera ve ark., 2018) - Periodontal apseler (Herrera ve ark., 2018)

- Nekrozitan periodontal hastalıklar (Herrera ve ark., 2018)

4.3. Evre I, II, III Periodontitis Tedavi Basamaklarının Sırası

Periodontitis tanısı konduktan sonra, daha önce belirlenmiş olan kademeli tedavi yaklaşımına uygun olarak tedaviye başlanmalı, hastalığın evresine göre uygulanacak tedavinin kademesi arttırılmalıdır.

Tedaviye başlamanın ilk adımı, hastayı periodontal hastalık tanısı, hastalığın sebepleri, risk faktörleri, tedavi seçeneklerinin risk ve yararlarının yanı sıra tedavi uygulanmamasının

sonuçları hakkında bilgilendirmektir. Sonrasında tedavi planı hakkında hasta ile bir anlaşmaya varılmalıdır. Hastanın tedaviden beklentilerine, klinik bulgulara ve genel sağlığındaki

değişikliklere bağlı olarak tedavi süresince bu planda değişiklikler yapılması gerekebilir.

1. Tedavinin birinci basamağı hastada supragingival biyofilmin ve risk faktörlerinin etkin kontrolünü sağlamaya yönelik davranış değişikliği oluşturulmasıdır. Bunun için gereken işlemler şunlardır:

- Supragingival dental biyofilm kontrolü

- Ağız bakımı etkinliğinin arttırılması amaçlı girişimler (motivasyon, ağız bakımı eğitimi) - Dişeti enflamasyonu için ek tedaviler

- Profesyonel mekanik plak temizliği: supragingival plak, diştaşları ve plak retansiyonu yapan faktörlerin ortadan kaldırılması

- Periodontal hastalığın başlaması ve ilerlemesi ile ilgili olduğu bilinen risk faktörlerinin kontrol altına alınmasına yönelik davranış değişikliklerinin (sigaranın bırakılması, diyabetin metabolik kontrolünün iyileştirilmesi, gerekli görülmesi durumunda fiziksel aktivitenin arttırılması, beslenme danışmanlığı alınması ve kilo vermenin sağlanması) gerçekleştirilmesi

Tedavinin bu ilk basamağı, evresine bağlı olmaksızın bütün periodontitis hastalarında uygulanmalı ve aşağıda sıralanan amaçlara ulaşabilmek için sıklıkla yeniden

değerlendirilmelidir:

- Motivasyonun yüksek tutulması ve hasta iş birliğinin sürdürülmesi, gerekli görülen durumlarda bu konudaki engellerin aşılması için yeni seçenek arayışı

- Dental biyofilmin uzaklaştırılması için beceri geliştirilmesi ve gerektiğinde yöntem değişikliği yapılması

- Tedavi sonrasında iyileşme için zaman tanınması

2. Tedavinin ikinci basamağı (etkene yönelik tedavi) subgingival biyofilm ve diş taşlarıının kontrol altına alınması (azaltılarak/ortadan kaldırılarak) (subgingival enstrümantasyon) amacı taşımaktadır. Bu tedavi basamağında aşağıdaki ek işlemler yapılabilir:

- Ek olarak fiziksel ve kimyasal ajanların kullanımı

- Ek olarak konak cevabını yönlendirici ajanlarının kullanımı (lokal ya da sistemik) - Ek olarak lokal uygulanan subgingival antimikrobiyallerin kullanımı

- Ek olarak sistemik antimikrobiyallerin kullanımı

Tedavinin bu ikinci basamağı, evresine bağlı olmaksızın bütün periodontitis hastalarında, sadece periodontal destek kaybı ve/veya periodontal cep oluşumu olan* dişlerde

uygulanmalıdır.

*Derin sondalama derinliği varlığında 1. ve 2. tedavi basamakları aynı anda uygulanabilir (periodontal apse oluşumunu engellemek gibi amaçlara yönelik olarak).

İkinci basamak tedaviye hastanın verdiği yanıt, periodontal dokuların iyileşmesi beklendikten sonra değerlendirilmelidir (periodontal yeniden değerlendirme). Eğer tedavi ile istenen sonuçlara (sondalamada kanama olan 4 mm’den derin cep bulunmaması veya kanamasız, sondalama derinliği ≥6 mm olan cep bulunmaması) ulaşılmazsa, tedavinin üçüncü basamağına geçilmesi düşünülmelidir. Tedavi başarılı olmuş ve istenen sonuçlara ulaşılmışsa, hasta

destekleyici periodontal tedavi programına alınmalıdır.

3. Tedavinin üçüncü basamağı, tedavinin ikinci basamağına yeterince iyi yanıt vermeyen bölgelerin (sondalama ile kanayan ve sondalama derinliği ≥4mm olan veya kanamasız, sondalama derinliği ≥6 mm olan) tedavisi için subgingival yüzeylere daha iyi erişim, periodontitis tedavisini zorlaştıran lezyonların (kemikiçi lezyonlar ve furkasyon lezyonları) rejenerasyonu ya da rezeksiyonu hedeflenmektedir.

Bu tedavi basamağı şu müdahaleleri içerebilir:

- Ek tedaviler ile birlikte ya da tek başına subgingival enstrümantasyonun tekrarlanması - Açık debridman amaçlı periodontal flep

- Rezektif periodontal cerrahi - Rejeneratif periodontal cerrahi

Cerrahi girişimler için endikasyon varsa, hastadan bu işlemler için ayrıca onam alınmalı ve hastanın risk faktörleri ile olası tıbbi kontrendikasyonlar değerlendirilmelidir.

Hastanın üçüncü basamak tedaviye yanıtı tekrar değerlendirilmeli (periodontal yeniden

değerlendirme), istenen sonuçlar sağlanmışsa hasta destekleyici periodontal tedavi programına alınmalıdır. Şiddetli evre III periodontitis hastalarının bütün dişlerinde ideal sonuçlara

ulaşılması mümkün olmayabilir.

4. Destekleyici periodontal tedavinin amacı; tedavi görmüş olan periodontitis hastalarında, hastanın gingival ve periodontal durumuna bağlı olarak tedavinin birinci ve ikinci

basamağındaki koruyucu ve tedavi amaçlı girişimleri birlikte kullanarak periodontal stabilitenin sürdürülmesidir. Hastanın gereksinimlerine göre belirlenen sıklıkta kontrol seansları

düzenlenmeli ve bu seanslarda nüks saptanması halinde yeni bir tanı ve tedavi planlaması

yapılmalıdır. Destekleyici periodontal tedavi programı çerçevesinde, hastanın tavsiye edilen ağız bakımını ve sağlıklı bir yaşam tarzını benimsemesi de sağlanmaya çalışılmalıdır.

Tedavinin herhangi bir basamağında, hastalıktan etkilenen dişlerin prognoz değerlendirmesinin

“umutsuz” olduğuna karar verilirse, dişin çekimi düşünülebilir.

Bu metnin ilk bölümü, tedavi kılavuzuna temel oluşturmak üzere metodoloji danışmanlarının yardımıyla projenin yürütücü grubu tarafından hazırlanmış, konsensüs sürecine katılan uzmanlar tarafından dikkatli bir şekilde incelenmiş ve ilk genel oturumda oylanmıştır.

5. Klinik Tavsiyeler: Tedavinin Birinci Basamağı

Tedavinin ilk basamağının hedefi, periodontitis hastasına, hastalıktan korunmak ve sağlığını geliştirmek için yeterli desteğin sağlanması, böylece, hasta uyumu ile birlikte tedavi başarısının güvence altına alınmasıdır. Bu basamak, hastanın iyi ağız bakımı ve davranışsal değişiklikler için motive edilmesinin yanı sıra periodontitis ile ilişkili lokal ve sistemik modifiye edilebilen risk faktörlerinin kontrol altına alınmasını da amaçlar. Periodontitis hastasının tedavisi için tek başına yetersiz olmakla birlikte bu basamak, tedaviden optimal sonuçların elde edilebilmesi ve bu sonuçların uzun süre kalıcı olması için temel oluşturur.

Birinci basamak kapsamında, sadece dişeti enflamasyonunu kontrol altına almayı hedefleyen eğitici ve koruyucu müdahaleler değil, aynı zamanda profesyonel mekanik supragingival plak ve diştaşı temizliği, lokal retantif faktörlerin ortadan kaldırılması işlemleri yapılır.

5.1. Müdahale: Supragingival Dental Biyofilm Kontrolü (Hasta Tarafından Gerçekleştirilen)

Periodontitis tedavisinin farklı basamaklarında, periodontitis hastaları için uygun olan ağız bakımı uygulamaları nelerdir?

Konsensüs gücü: güçlü konsensüs (Olası çıkar çatışması nedeniyle oy kullanmayan katılımcı olmadı)