8. Klinik Tavsiyeler: Destekleyici Periodontal Tedavi
8.3. Müdahale: Dişeti Enflamasyonu İçin Ek Tedaviler
Genel bilgiler
Genel bilgiler ve ek faktörler ile ilgili tartışma aktif periodontal tedavi ile ilgili bölümde bulunabilir (tedavinin birinci basamağı).
8.3. Müdahale: Dişeti Enflamasyonu İçin Ek Tedaviler
Dişeti enflamasyonunun tedavisinde ek antiseptik/kemoterapötik ajanların faydası nedir?
Uzman konsensüsüne dayalı tavsiye (4.10)
Dişeti enflamasyonu tedavisinin temeli, ev bakımı ve biyofilmin mekanik olarak
uzaklaştırılmasıdır. Antiseptikler de dahil olmak üzere ek araçlar uygun olgularda, kişiye özel tedavi yaklaşımının bir parçası olarak değerlendirilebilir.
Destekleyen literatür Figuero ve ark. (2019) Tavsiyenin derecesi 0 - ↔
Konsensüs gücü Konsensüs (Olası çıkar çatışması nedeniyle grubun %11,8’i oy kullanmadı)
Genel bilgiler
Müdahale. Destekleyici periodontal tedavi süresince, dişeti enflamasyonunu kontrol altında tutmak için diş macunları ve gargaralar içinde yer alan antiseptik ajanlardan yararlanılabilir.
Mevcut kanıtlar. Sistematik bir derlemede (Figuero ve ark., 2019) en az altı ay takip süreci olan tedavi edilmiş periodontitis ya da gingivitis hastalarında mekanik supragingival biyofilm kontrolüne ek olarak antiseptik, prebiyotik, probiyotik, anti-enflamatuvar ajan, antioksidan besin takviyesi kullanımını değerlendiren randomize klinik çalışmalar incelenmiştir. Antiseptik ajanlar için, birincil değerlendirme kriteri olan gingival indeks değerindeki değişiklikler (72 karşılaştırmanın olduğu 52 çalışmada test grubunda toplam 5376, kontrol grubunda 3693 hasta yer almıştır) istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,001). Standart ağırlıklı ortalama fark olarak ifade edilen ek fayda -1,3’tür (95% güven aralığı [-1,489-1,047]), çalışmalar arasında oldukça fazla farklılık görülmüştür (p<0,001). Tedavi görmüş periodontitis hastaları 13
çalışmada 16 karşılaştırma ile değerlendirilmiş, test grubunda 1125, kontrol grubunda 838 hasta yer almış, istatistiksel olarak anlamlı etki bulunmuştur (p<0,001) ve standart ağırlıklı ortalama fark-1,564’tür (95% GA [-2,197 -0,931]) ve çalışmalar arasında belirgin farklılık görülmüştür
(p<0,001). Antiseptik olmayan diğer ajanlala ilgili sadece bir çalışma bulunduğu için bir sonuca ulaşılamamıştır. Periodontal stabilitenin değerlendirilmesi için, tedavi görmüş periodontitis hastalarında uzun dönem çalışmalar da önemlidir. Sistematik derlemede (Figuero ve ark., 2019) yer alan dört uzun dönem çalışmada (1,5-3 yıl takip) dişeti indekslerinde anlamlı bir etki
gözlenmemiştir. Buna karşın, üç yıllık bir çalışma, derin periodontal cep ve ataşman, kemik kaybı görülen bölge sayısında anlamlı fayda bulmuştur (Rosling ve ark., 1997).
Yanlılık riski. Çalışmaların büyük bir kısmı endüstri tarafından finanse edilmiştir ve yüksek yanlılık riski söz konusudur.
Tutarlılık. Çalışmalar arasında tutarlılık yüksektir, birincil değerlendirmeye 72 karşılaştırma dahil edilmiştir.
Klinik önem ve etki büyüklüğü. Klinik olarak önemli kabul edilmektedir.
Fayda-zarar dengesi. En az 31 çalışma istenmeyen etkileri ve hasta geri bildirimlerini değerlendirmiş ve sadece renklenme önemli bulunmuştur.
Ekonomik değerlendirmeler. Bu konu ele alınmamıştır. Diş fırçalama sırasında kullanılmak zorunda olduğu için diş macunları açısından maliyet önem taşınmayabilir, fakat gargaralar için fazladan oluşacak maliyetin değerlendirilmesi gerekmektedir. Ayrıca, bu çalışmalarda
kullanılmış olan bazı ürünler günümüzde satışta olmayabilir.
Hasta tercihleri. Diş macunları ve gargaralar toplumun geneli tarafından kabul görmektedir.
Uygulanabilirlik. Genel toplumu yansıtan büyük gruplar üzerinde yapılmış çalışmalar ile uygulanabilirlik ortaya konulmuştur. Supragingival biyofilmi yalnızca mekanik yöntemler ile etkili bir biçimde uzaklaştıramayan bireylerde bazı ajanların ek kullanımı önerilmiş ama bunu doğrudan destekleyecek kanıt bulunamamıştır.
Destekleyici periodontal tedavi programındaki hastalara ek olarak kemoterapötikler önerilmeli midir?
Kanıta dayalı tavsiye/beyan (4.11)
A. Dişeti enflamasyonunu kontrol altında tutmaya yardımcı olmak için destekleyici
periodontal tedavi programındaki periodontitis hastalarında antiseptiklerin ek kullanımı düşünülebilir.
B. Diğer ajanların (probiyotikler, prebiyotikler, anti-enflamatuvar ajanlar, antioksidan besin takviyeleri gibi), destekleyici periodontal tedavi programındaki hastaların dişeti enflamasyonu kontrolünde etkili olup olmadığı bilinmemektedir.
Destekleyen literatür Figuero ve ark. (2019)
Kanıt kalitesi En az altı ay takip içeren 73 randomize klinik çalışma A. Tavsiyenin derecesi 0 - ↔
Kullanım süresinin (örn. 6 ay?) belirlenmesi gereklidir.
İstenmeyen etkiler göz önünde bulundurulmalıdır.
B. Tavsiyenin derecesi 0 – Statement: belirsiz, daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulmaktadır.
Konsensüs gücü Konsensüs (Olası çıkar çatışması nedeniyle grubun %6,9’u oy kullanmadı)
Genel bilgiler
Müdahale. Destekleyici periodontal tedavi sırasında dişeti enflamasyonunu kontrol altında tutmak için, bazı ajanların ek olarak kullanılması önerilmiştir. Bu ajanlar genellikle antiseptikler olmakla birlikte probiyotikler, prebiyotikler, anti-enflamatuvar ajanlar ve antioksidan besin takviyeleri gibi bazı diğer ajanlar da araştırılmıştır. Bu ürünler genellikle diş macunları ya da gargaralar aracılığıyla uygulanmaktadır.
Mevcut kanıtlar. Bir önceki bölüme de bakınız. Supragingival biyofilmi yalnızca mekanik yollarla etkili bir biçimde uzaklaştıramayan bireylerde antiseptik ajanların ek olarak kullanımı önerilmiştir. Avrupa XI Periodontoloji Çalıştayı (2014) (XI European Workshop in
Periodontology (2014) dahilinde ortaya konan tavsiyelerin vurguladığı gibi (Chapple ve ark., 2015): “Gingivitis tedavisi ve plak kontrolünün iyileştirilmesi için, gerekirse anti-plak kimyasal ajanlar ek olarak kullanılabilir. Bu amaçla, gargaralar daha fazla etkinlik sağlayabilir, fakat hastanın mekanik ağız bakımı uygulamalarına ek bir işlem daha yapmasını gerektirir”.
Supragingival biyofilm kontrolü için ek olarak antiseptik kullanımı, toplum genelinde değil bazı hasta gruplarında önerilebilir, ancak bu görüşü destekleyen kanıt yoktur. Antiseptiklerin ek faydasını değerlendiren çalışmalar çoğunlukla genel toplum üzerinde gerçekleştirilmiş, plak ve dişeti indekslerinde anlamlı yarar sağlanmıştır (Serrano ve ark. 2015). Bu nedenle, destekleyici periodontal tedavi programındaki hastalarda dişeti enflamasyonunu kontrol etmek için ek
kimyasal ajan önermeden önce çok yönlü düşünülmelidir. Bütün hastaların diş fırçalarken flor içeren diş macunu kullanmaları gerektiği belirtilmiştir. Ancak, supragingival biyofilmi ve/veya dişeti enflamasyonunu yalnızca mekanik yöntemler ile etkili biçimde kontrol edemeyen
bireylerde; özel bir aktif ajan içeren (flora ek olarak) bir diş macunu ve/veya gargaranın
kullanılması düşünülebilir. Bu karar hastanın bireysel özelliklerine göre alınmalı ve aşağıdaki iki konu değerlendirilmelidir:
- Lokal faktörler: Plak miktarı, mekanik olarak erişilebilirlik, anatomik faktörler gibi nedenlerle ilişkili dişeti enflamasyon seviyesinin değerlendirilmesi.
- Sistemik faktörler: Genel sağlık durumu, hastanın güçsüzlüğü, kısıtlı el becerisi gibi daha çok yaşlı bireyleri etkileyen faktörlerin değerlendirilmesi.
Antiseptik ajanlar daha çok diş macunu ve gargara aracılığıyla uygulanır, bazen her iki form birlikte kullanılabilir. Diş macunu formu tercih edildiğinde hastanın zaten kullanmakta olduğu bir araçtan yararlanılır ve ek uygulamaya gerek kalmaz. Gargara formu ise ağızda daha iyi bir dağılım sağlar (Serrano ve ark. 2015) ve daha iyi farmakokinetik özellikler gösterir (Cummins ve Creeth 1992). Gargara formu ile daha iyi sonuç alındığına dair çalışmalar olmakla birlikte
kanıtlar çelişkilidir ve sadece ikincil kriterlerde anlamlı farklar görülmüştür (Figuero ve ark.
2019). Aynı ajanın diş macunu ve gargara formu ile karşılaştırmalı çalışma yoktur.
Hasta için en uygun diş macunu ya da gargara seçiminde şu faktörler de göz önünde bulundurulmalıdır:
- Hastanın tercihleri: maliyet ve tat gibi
- İstenmeyen etkiler: renklenme, kullanım sırasında yanma hissi gibi
- Oral mikrobiyomun yararlı yönleri üzerine istenmeyen etki olasılığı (örn. nitrik oksit yolağı üzerine etki) (Bescos ve ark. 2020)
- Kan basıncı üzerine olumsuz etki olasılığı: kısa süreli (7 günlük) bir çalışma, klorheksidin içeren gargaranın sistolik basıncı istatistiksel anlamlı olmasa da bir miktar arttırdığını bildirmiştir (sistolik basınç 103 mmHg’dan 106 mmHg’ya çıkmış, Bescos ve ark. 2020).
Bu bulgunun klinik önemi belirsizdir.
- Seçilen ajana uygun olarak kullanım sıklığı ve süresi belirlenmelidir
Diş macunlarındaki en etkili antiseptik hangisidir?
Kanıta dayalı tavsiye (4.12)
Destekleyici periodontal tedavi programındaki periodontitis hastalarında dişeti enflamasyonunu kontrol etmek amacıyla antiseptik içeren bir diş macunu olarak
klorheksidin, triklosan kopolimer, çinko florür- sodyum heksametafosfat içerenler önerilir.
Destekleyen literatür Escribano ve ark., (2016); Figuero ve ark., (2019); Figuero ve ark., (2019); Serrano ve ark., (2015)
Kanıt kalitesi: En az altı aylık takip süresi olan 29 randomize klinik çalışma Tavsiyenin derecesi B - ↑
Konsensüs gücü Konsensüs (Olası çıkar çatışması nedeniyle grubun %17,4’ü oy kullanmadı)
Genel bilgiler
Müdahale. Destekleyici periodontal tedavi sürecinde dişeti enflamasyonunun kontrolü amacıyla ek olarak kimyasal ajan kullanımı önerilmiştir. Bu amaçla diş macunlarından yararlanılabilir.
Mevcut kanıtlar. Sistematik derlemede (Figuero ve ark., 2019), dişeti enflamasyonu kontrolü için 14 farklı diş macunu formülasyonu değerlendirilmiş, her ürün için farklı sayıda çalışma bulunmuştur. Dişeti indekslerinde meydana gelen değişimin boyutu formülasyonlar arasında farklılık göstermektedir. Birden fazla çalışmada incelenmiş formülasyonlar arasında dişeti indekslerindeki değişim yönünden; çinko florür ve sodyum heksametafosfat ilk sıradadır (2 çalışma, standart ağırlıklı ortalama fark=-1,503), ardından triklosan ve kopolimer (18 çalışma, standart ağırlıklı ortalama fark=-1,313) ve klorheksidin (2 çalışma, standart ağırlıklı ortalama fark= -1,278, istatistiksel olarak anlamlı değil) gelmektedir. Plak düzeylerine etki bakımından yüksek konsantrasyonda klorheksidin (3 çalışma, standart ağırlıklı ortalama fark= -1,512), triklosan ve kopolimer (23 çalışma, standart ağırlıklı ortalama fark= -1,164) ile elde edilmiştir.
Daha önce yayımlanmış bir meta-analiz ile aynı ajanların plak üzerine etki yönünden ilk sırada olduğunu bildirilmiş, dişeti indeksine etki açısından net fark gözlenmemiştir (Escribano ve ark.
2016; Figuero ve ark. 2019).
Ek faktörler, destekleyici ajanların genel olarak değerlendirildikleri bölümde tartışılmaktadır.
Gargaralar içindeki en etkili antiseptik hangisidir?
Kanıta dayalı tavsiye (4.13)
Destekleyici periodontal tedavi programındaki periodontitis hastalarında ek olarak antiseptik bir gargara kullanılacaksa; dişeti enflamasyonunun kontrolü için klorheksidin, esansiyel yağlar ve setilpridinyum klorür içeren ürünler önerilir.
Destekleyen literatür Escribano ve ark., (2016); Figuero ve ark., (2019); Serrano ve ark., (2015)
Kanıt kalitesi: En az 6 aylık takip süresi olan 24 randomize klinik çalışma Tavsiyenin derecesi Grade B- ↑
Konsensüs gücü Konsensüs (Olası çıkar çatışması nedeniyle grubun %17,9’u oy kullanmadı)
Genel bilgiler
Müdahale. Destekleyici periodontal tedavi kapsamında dişeti enflamasyonunu kontrol etmek amacıyla bazı ajanların ek olarak kullanılması önerilmiştir. Bu ajanlar gargara formunda uygulanabilir.
Mevcut kanıtlar. Sistematik derlemede (Figuero ve ark., 2019), 11 farklı gargara formülasyonu, dişeti enflamasyonunun kontrolü açısından değerlendirilmiş, her ürün için farklı sayışa çalışma bulunmuştur. Dişeti indekslerinde elde edilen etki boyutu farklıdır. Birden fazla çalışmada incelenmiş formülasyonlarda: standart ağırlıklı ortalama fark-2,248 (esansiyel yağlar, 10 çalışma) -1,499 (setilpridinyum klorid, 5 çalışma) ve -1,144 (yüksek konsantrasyonda klorheksidin, 5 çalışma) şeklinde değişiklik göstermektedir. Daha önce yayımlanmış bir network meta-analizlerinde (doğrudan ve dolaylı karşılaştırmalardan elde edilen verilerin birleştirilmesini sağlayan bir istatistiksel tekniktir), klorheksidin ve esansiyel yağ içeren
gargaraların; plak ve dişeti indekslerinde meydana gelen değişiklikler açısından en etkin ajanlar olduğu görülmüştür (Escribano ve ark., 2016; Figuero ve ark., 2019).
Ek faktörler, destekleyici ajanların genel olarak değerlendirildikleri bölümde tartışılmaktadır.
8.4. Müdahale: Supragingival Dental Biyofilm Kontrolü (Profesyonel)
Profesyonel mekanik plak temizliğinin destekleyici periodontal tedavideki önemi nedir?
Uzman konsensüsüne dayalı tavsiye (4.14)
Destekleyici periodontal tedavinin bir parçası olarak, diş kaybını azaltmak ve periodontal stabilite/iyileşme sağlamak için düzenli olarak profesyonel mekanik plak temizliğinin (PMPT) yapılması önerilir.
Destekleyen literatür Trombelli ve ark., (2015) Tavsiyenin derecesi B - ↑
Konsensüs gücü Güçlü konsensüs (Olası çıkar çatışması nedeniyle grubun %1,4’ü oy kullanmadı)
Genel bilgiler
Müdahale. Önceden kararlaştırılmış aralıklarla destekleyici periodontal tedavinin temel bir parçası olarak uygulanan profesyonel mekanik plak temizliği (PMPT), kısa ve uzun dönemd, diş kaybının azalmasını ve ataşman seviyesinin sabit kalmasını (Heasman ve ark., 2002;
Trombelli ve ark., 2015). Çalışmaların büyük kısmında, bu işlem ağız bakımı eğitimi ve hasta motivasyonu, hastalıkta ilerleme görülen bölgelere yeniden aktif tedavi yapılması gibi başka işlemlerle birlikte uygulanmaktadır. Bu durum, tek başına yapılan profesyonel mekanik plak temizliğinin diş sağkalımı ve periodontal veriler üzerine etki boyutunu saptamayı
zorlaştırmaktadır (Trombelli ve ark., 2015).
Mevcut kanıtlar. Bu konu, bu çalıştay için hazırlanan derlemelerde doğrudan ele alınmamış olmakla birlikte yeterli miktarda kanıt mevcuttur. Profesyonel mekanik plak temizliği, destekleyici periodontal tedavi kapsamındaki diğer işlemlerle beraber düzenli olarak belirli aralıklarla uygulandığında, diş kaybetme oranı ve ataşman kayıpları azalır. 2014 Avrupa Çalıştayı’nda (2014 European Workshop) sunulan bir sistematik derleme (Trombelli ve ark., 2015), yıllık diş kaybının 5 yıl takipte 0,15 ve 12-14 yıl takipte 0,09 olduğunu bildirmiş, 5-12 yıl takip için klinik ataşman kaybı 1mm’den az bulunmuştur. Bu derleme ve başka sistematik derlemelerden elde edilen veriler, tedavi edilmiş periodontitis öyküsü olan hastalarda, düzenli yapılan profesyonel mekanik plak temizliğini de kapsayan destekleyici periodontal tedavi ile dişlerin başarıyla ağızda tutulabileceğini göstermektedir (Sanz ve ark., 2015).
Yanlılık riski. Metodolojik kalite, randomize olmayan gözlemsel çalışmaların değerlendirilmesi için özel olarak tasarlanmış bir ölçek ile değerlendirilmiş ve 9 üzerinden 3-7 arasında puan almıştır.
Tutarlılık. Meta-analiz yapmak mümkün olmamış, fakat birincil değerlendirme kriteri olarak diş kaybını değerlendiren 12 çalışmanın sonuçlarına göre hiç diş kaybedilmediği ya da çok az kayıp olduğu anlaşılmıştır. Klinik ataşman seviyesi değişiklikleri 10 çalışmada bildirilmiş ve genellikle oldukça az kayıp saptanmıştır.
Klinik önem ve etki büyüklüğü. Yıllık diş kaybı 5 yıl takipte 0,15 ve 12-14 yıl takipte 0,09’dur ve bu değerler klinik olarak önemli kabul edilebilir.
Fayda-zarar dengesi. Hasta geri bildirimleri çalışmalarda yer almamıştır.
Ekonomik değerlendirmeler. Bu işlem için etik ve yasal değerlendirmeler yapılması anlamlı değildir, maddi yönlerinden genellikle bahsedilmemiştir. Norveç’te özel bir klinikte yapılan bir çalışma, düzenli idamenin, düzensiz idameye göre 16-26 yıl takip süresince diş kaybını
azalttığını göstermiş, bir dişin sağkalımı için yıllık maliyet 20.2 Euro olarak hesaplanmıştır (Fardal ve Grytten, 2014).
Hasta tercihleri. Uzun dönem çalışmalar hasta uyumu göstermektedir.
Uygulanabilirlik. Genel toplumdan büyük gruplarla yapılan çalışmalar uygulanabilirlik ortaya koymuştur.
Destekleyici periodontal tedavi kapsamında profesyonel mekanik plak temizliğine alternatif yöntemlerden yararlanılmalı mıdır?
Uzman konsensüsüne dayalı tavsiye (4.15)
Destekleyici periodontal tedavide, profesyonel mekanik plak temizliği yerine alternatif yöntemlerin (Er:YAG lazer tedavisi) kullanılması önerilmez.
Destekleyen literatür Trombelli ve ark. (2015) Tavsiyenin kalitesi Bir randomize klinik çalışma Tavsiyenin derecesi B - ↓
Konsensüs gücü Güçlü konsensüs (Olası çıkar çatışması nedeniyle grubun %1,4’ü oy kullanmadı)
Genel bilgiler
Müdahale. Hazırlanan sistematik derleme (Trombelli ve ark., 2015), idame sürecinde olan periodontitis hastalarında, profesyonel mekanik plak temizliğine alternatif olarak uygulanan tüm işlemlerin uygulama sonrası en az bir yıl takip süreci olan randomize klinik çalışmaları bir
araya getirmiştir.
Mevcut kanıtlar. Sistematik derlemede (Trombelli ve ark., 2015), sadece bir randomize klinik çalışma saptanmış, Er:YAG lazer kullanımı profesyonel mekanik plak temizliğine alternatif olarak değerlendirilmiş ve gruplar arasında fark bulunmamıştır (Krohn-Dale ve ark., 2012).
Ekonomik değerlendirmeler. Maliyet-fayda veya maliyet-etkinlik analizleri ya da hasta geri bildirimleri mevcut değildir.
Destekleyici periodontal tedavi kapsamında profesyonel mekanik plak temizliğine ek yöntemlerden yararlanılmalı mıdır?
Uzman konsensüsüne dayalı tavsiye (4.16)
Destekleyici periodontal tedavide, profesyonel mekanik plak temizliğine ek yöntemlerin (sub-antimikrobiyal doz doksisiklin, fotodinamik tedavi) kullanılmaması önerilir.
Destekleyen literatür Trombelli ve ark., (2015) Tavsiyenin kalitesi Randomize klinik iki çalışma Tavsiyenin derecesi B- ↓
Konsensüs gücü Güçlü konsensüs (Olası çıkar çatışması nedeniyle grubun %2,7’si oy kullanmadı)
Genel bilgiler
Müdahale. Hazırlanan sistematik derleme (Trombelli ve ark., 2015), idame sürecinde olan periodontitis hastalarında, profesyonel mekanik plak temizliğine ek olarak uygulanan tüm işlemlerin uygulama sonrası en az bir yıl takip süreci olan randomize klinik çalışmaları bir araya getirmiştir.
Mevcut kanıtlar. Sistematik derlemede (Trombelli ve ark., 2020) iki adet randomize klinik çalışma saptanmış, ek tedavi olarak birinde sub-antimikrobiyal doz (20mg 2X1) doksisiklin kullanımı (Reinhardt ve ark., 2007), diğerinde ise fotosensitif madde olarak %0,01’lik metilen mavisi ve diyot lazer (dalga boyu 660nm) uygulanan fotodinamik tedavi (Carvalho ve ark., 2015) değerlendirilmiştir. Çalışmaların ikisinde de istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamış, ek fotodinamik tedavi uygulaması (1,54mm) tek başına profesyonel mekanik plak temizliği (0,96mm) ile karşılaştırıldığında daha fazla ataşman kazancı sağlamıştır. Yapılan sistematik derleme, meta-analiz temelinde alternatif/ek işlemlerin birincil kriter olan klinik ataşman seviyesi
üzerine olası etkilerini değerlendirmiş, 12 aylık takip sonrasında anlamlı bir fark bulunmamıştır.
Bulunan fark-0,233mm’dir (95% güven aralığı [-1,065; 0,598; p=0,351) ve kontrol gruplarının lehinedir.
Ekonomik değerlendirmeler. Sub-antimikrobiyal doz doksisiklinin ek kullanımı için istenmeyen etkiler ve maliyet-fayda oranı göz önünde bulundurulmalıdır. Fotodinamik tedavinin ek
kullanımı için, 11 randomize klinik çalışmanın dahil edildiği önceki bir sistematik derlemede (Xue ve ark., 2017), fotodinamik tedavi lehine daha iyi sonuçlar ortaya konmuş, fakat sadece üç ay takip yapılmış ve sondalama derinliğinde ek olarak 0,13mm’lik azalma sağlanmıştır.
İstenmeyen olaylarda bir artış bildirilmemiştir. Fotodinamik tedavi için, tercih yönünden çok önemli olabilecek maliyet-fayda veya maliyet-etkinlik analizleri mevcut değildir.