Müdahale: Kemikiçi Defektlerin Tedavisi

Yeterli ağız bakımını sağlayamayan veya sürdüremeyen hastalara periodontal cerrahi (implant dahil) yapılmaması tavsiye edilir.

Destekleyen literatür Uzman görüşü Tavsiyenin derecesi A - ↑↑

Konsensüs gücü Konsensüs (Olası çıkar çatışması nedeniyle oy kullanmayan olmadı)

Genel bilgiler

Müdahale. 1970’lerde yürütülen öncü çalışmalar, yetersiz plak kontrolü olan hastalarda

periodontal cerrahi yapılmasının olumsuz etkileri olduğunu (klinik ataşman kaybı) göstermiştir (Nyman ve ark., 1977; Rosling ve ark., 1976). Cerrahi periodontal tedavi ile ilgili randomize klinik çalışmalar, plak kontrolü ile iyileşme sonuçları arasında pozitif korelasyon bildirmiştir.

İmplant cerrahisi sonrasında da benzer durum görülmüştür (van Steenberghe ve ark., 1990).

Ağız bakımı düzeyi klinik olarak, plak indeksleri ile belirlenir (Örn. O'Leary ve ark. 1972).

Tüm ağız plak skoru %20-25’ten düşük olduğunda cerrahi periodontal tedavi sonuçları her zaman daha iyi olur (Hastanın ağız bakımı başarısının nasıl artırılabileceği ile ilgili ayrıntılı değerlendirmeler için tedavinin birinci basamağı ve destekleyici periodontal tedavi bölümlerine bakınız)

7.5. Müdahale: Kemikiçi Defektlerin Tedavisi

Kemikiçi defekt varlığında rezidüel derin cepler nasıl tedavi edilir?

Kanıta dayalı tavsiye (3.7)

Kemikiçi defekt derinliği ≥ 3mm olan rezidüel derin ceplerin periodontal rejeneratif cerrahi ile tedavi edilmesi tavsiye edilir.

Destekleyen literatür Nibali ve ark. (2019)

Kanıtların kalitesi: Yirmi iki randomize klinik çalışma (1000 hastada 1182 diş) – dört çalışmanın yanlılık riski düşük – rejeneratif cerrahinin yararlı olduğu konusunda tutarlılık vardır fakat açık debridmana üstünlüğü konusunda yoktur

Tavsiyenin derecesi A - ↑↑

Konsensüsün gücü Konsensüs (Olası çıkar çatışması nedeniyle grubun %10’u oy kullanmadı)

Genel bilgiler

Müdahale. Önceki bölümlere bakınız. Şekil 1’de kemikiçi defektlerin ve rezidüel ceplerin rejeneratif cerrahi tedavisi için klinik karar süreçlerine yönelik bir algoritma verilmiştir.

Mevcut kanıtlar. Kanıtlar 1000 hastayı kapsayan 22 randomize klinik çalışmaya dayanmaktadır.

Kanıtların kalite seviyesi yüksek olarak değerlendirilmiştir.

Yanlılık riski. Çalışma kalite değerlendirmesi dört çalışmanın yanlılık riskini düşük bulmuş, 15 çalışmanın yanlılık riski ise belirsizdir.

Tutarlılık. Çalışmaların büyük bir kısmında, rejeneratif cerrahi tedavi ile açık debridmana göre daha iyi klinik sonuçlar (daha sığ sondalama derinliği, daha fazla ataşman kazancı) elde edilmiştir. Yayın yanlılığı saptanmamıştır. Ek yararın büyüklüğü orta seviyeden yüksek seviyeye kadar değişmektedir. Bu durum flep tasarımı veya kullanılan biyomateryal farklılığı ile kısmen açıklanabilir.

Klinik önem ve etki büyüklüğü. Ortalama ek fayda ataşman kazancı için 1,34mm (95% güven aralığı [0,95; 1,73]) ve sondalama derinliği için 1,20mm (95% güven aralığı [0,85; 1,55])’dir.

Bu bulgular kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, %80 (95% güven aralığı [60%; 100%]) daha iyi bir sonuçtur. Bu boyuttaki bir otalama fark, dişin kaybedilme riskini azaltabileceği için klinik olarak da anlamlıdır. Gözlemsel ve deneysel çalışmalar, rejeneratif periodontal cerrahi ile düzenli destekleyici periodontal tedavi kapsamındaki hastalarda 3-20 yıllık diş sağkalımında artış olduğunu göstermektedir (28 randomize klinik çalışma) (Stavropoulos ve ark. 2020).

Fayda-zarar dengesi. Sistematik derlemeye dahil edilmiş olan çalışmaların hiçbirinde ciddi bir istenmeyen etki bildirilmemiştir. Rejeneratif tedavi ile ilişkili istenmeyen etkiler; lokal

istenmeyen etkiler (yara iyileşmesi problemi) ve operasyon sonrası hastalıktır. Rejeneratif cerrahi sonrasında özel bir zarar bildirilmemiştir. İnsan ya da hayvan kaynaklı rejeneratif biyomateryaller ile hastalık bulaşma riski son derece düşüktür.

Etik değerlendirmeler. Araştırma ve klinik uygulama ortamında, derin kemikiçi defektlerin tedavisinde rejeneratif cerrahi ile açık debridmandan daha başarılı sonuçlar alındığı kabul edilmektedir. Bu nedenle, standart tedavi maksimum doku koruyucu flep ile kanıtlanmış rejeneratif biyomateryallerin kullanımı olmalıdır. Derlemeye dahil edilen 79 randomize klinik çalışmanın sadece 22’si açık debridman, diğerleri ise farklı rejeneratif teknik ya da

biyomateryaller ile kontrol grubunu oluşturmuştur.

Mevzuat değerlendirmesi. Avrupa’da sadece birkaç rejeneratif materyal grubu onay almıştır ve

her gruptan az sayıda materyal bu kılavuzun şart koştuğu kanıta dayalı kriterleri

karşılamaktadır. Yeni Avrupa Birliği tıbbi cihaz mevzuatının yürürlüğe konması yararlı olacaktır.

Ekonomik değerlendirmeler. Rejeneratif cerrahi açık debridmandan pahalı fakat kaybedilen dişin yerine konması için gerekecek tedavilerden ucuzdur. Derlemeye dahil edilen randomize klinik çalışmalarda tedavi giderleri ile ilgili veri bulunmamaktadır. Pilot bir çalışma, rejeneratif cerrahiye bağlı maliyetin 20 yıl takip süresince yeniden tedavi gerektirmeyerek uzun dönem maliyeti düşürdüğünü göstermiştir (Cortellini ve ark., 2017).

Hasta tercihleri. Hastaların tercihleri ve tedavinin hastalar tarafından kabul edilebilirliği ile ilgili veri bulunmamaktadır. Bazı toplumlarda, domuz ve sığır kaynaklı rejeneratif materyallerin kullanımı dini açıdan sorun olabilir. Tıbbi amaçlı kullanım genel olarak kabul edilmekle ve dini liderler tarafından onaylanmakla birlikte bireysel hassasiyet bu materyallerin kullanılması açısından bir engel teşkil edebilir.

Derin kemikiçi defekt olan derin ceplerin tedavisi için hangi rejeneratif biyomateryalin seçimi uygundur?

Kanıta dayalı tavsiye (3.8)

Rejeneratif tedavide, bariyer membran veya mine matris türevlerinin kemik kaynaklı greftler* ile birlikte ya da yalnız kullanılması tavsiye edilir.

Destekleyen literatür Nibali ve ark. (2019)

Kanıtların kalitesi: Yirmi randomize klinik çalışma (972 hasta) - dört çalışmada düşük yanlılık riski saptanmıştır - bu biyomateryallerin üstünlüğü için orta-yüksek seviye farklar vardır.

Tavsiyenin derecesi A - ↑↑

Konsensüs gücü Konsensüs (Olası çıkar çatışması nedeniyle grubun %18,1’i oy kullanmadı)

*Klinisyen, kemikiçi defektlerde (ya da sınıf II furkasyon lezyonunda) rejenerasyonu desteklemek için, aşağıda belirtilen koşulları sağlayan bir biyomateryal seçmelidir (1996 Dünya Periodontoloji Çalıştayı Bildirileri 1996) (Proceedings of the 1996 World Workshop in Periodontics, 1996):

i.Periodontal rejenerasyonu sağlayan olası mekanizma(lar) sağlam preklinik çalışmalar ile açıklanmış olmalı,

ii.Rejenerasyonu kanıtlayan histolojik insan çalışmaları olmalı,

iii. Uygulanabilir, yüksek kalite, randomize kontrollü klinik çalışmalar materyalin etkinliğini kanıtlamış olmalı.

Bu koşulların tamamını sağlayan biyomateryaller olmakla birlikte, CE (“Conformité Européene”) ya da Food and Drug Administration (FDA) onayı almış ama bu koşulları sağlamayan birçok materyal de vardır.

Genel bilgiler

Müdahale. Önceki bölümlere bakınız.

Mevcut kanıtlar. Kanıtlar 972 hastayı kapsayan 20 randomize klinik çalışmadan elde edilmiştir.

Kanıtların kalitesi yüksek olarak değerlendirilmiştir.

Yanlılık riski. Dört çalışmada düşük yanlılık riski bulunmuş, 15 çalışmanın yanlılık riski belirlenememiştir.

Tutarlılık. Çeşitli biyomateryallerin kullanıldığı rejeneratif cerrahi tedavi, açık flep debridmanı ile karşılaştırıldığında, çalışmaların büyük bir kısmında daha iyi klinik sonuçlar ortaya koymuştur.

Yayın yanlılığı saptanmamıştır. Ek faydanın boyutu orta-belirgin seviye farklılık göstermiştir.

Klinik önem ve etki büyüklüğü. Açık flep debridmanı ile karşılaştırıldığında ortalama ek ataşman kazancı; mine matris türevleri (EMD) için 1,27mm (95% güven aralığı [0,79; 1,74], iyileşmede 77% gelişmeye eşittir); yönlendirilmiş doku rejenerasyonu için 1,43mm’dir (95% GA [0,76; 2,22], iyileşmede 86% gelişmeye eşittir). Membran ile kemik kaynaklı greft birlikte kullanıldığında, açık debridmandan ortalama 1.5mm daha fazla ataşman kazancı (95% güven aralığı [0,66; 2,34], iyileşmede 90% gelişmeye eşittir) sağlanmıştır. Ataşman kazancı açısından mine matris türevleri ile yönlendirilmiş doku rejenerasyonu karşılaştırıldığında istatistiksel anlamlı fark bulunmamıştır.

Biyomateryal ve olası kombinasyonlar defekt konfigürasyonuna göre seçilmelidir.

Kemikiçi defekt olan rezidüel derin ceplerin rejeneratif tedavisi için uygun cerrahi flep tasarımı hangisidir?

Kanıta dayalı tavsiye (3.9)

İnterdental yumuşak dokunun maksimum derecede korunmasını sağlayan papil koruyucu flep gibi özel flep tasarımlarının kullanılması tavsiye edilir. Bazı özel durumlarda ise yara stabilitesinin optimizasyonu ve morbiditenin azaltılması için flebin sınırlı alanda

kaldırılması tavsiye edilir.

Destekleyen literatür Graziani ve ark. (2012) Nibali ve ark. (2019)

Kanıtların kalitesi: Sistematik derlemelerden elde edilen ikincil kanıtlar ve uzman görüşü.

Tavsiyenin derecesi A - ↑↑

Konsensüs gücü Konsensüs (Olası çıkar çatışması nedeniyle grubun %2,8’i oy kullanmadı)

Genel bilgiler

Müdahale. Önceki bölümlere bakınız.

Mevcut kanıtlar. Kanıtların temelinde iki sistematik derleme yer almaktadır.

Yanlılık riski. Beş çalışmada düşük yanlılık riski saptanmış, 15 çalışmada ise belirlenememiştir.

Tutarlılık. Bir sonuca varılamamıştır.

Klinik önem ve etki büyüklüğü. Açık debridman ile karşılaştırıldığında, papil koruyucu flepler daha fazla ataşman kazancı ve sondalama derinliğinde daha fazla azalma sağlamakta, aynı zamanda da cerrahi sonrası daha az çekilmeye yol açmaktadır.

Fayda-zarar dengesi. Uygun eğitime sahip klinisyenler tarafından gerçekleştirilen rejeneratif periodontal cerrahi kapsamında uygulanan papil koruyucu flep sonrasında ciddi bir istenmeyen etki bildirilmemiştir. Cerrahi işlemin zorluğu özel eğitim gerektirmektedir.

Uygulanabilirlik. İnterdental alana erişim sağlamak için uygun flep tasarımı anatomik koşullara göre seçilmelidir (Cortellini ve ark.1995; 1999). Kemikiçi defektin yeri ve konfigürasyonu i) flep kapsamının minimize edilmesini (Cortellini ve Tonetti 2007; Harrel 1999); ii) tek flep ya da interdental papilin tamamen kaldırılmasını (Cortellini ve Tonetti 2009; Trombelli ve ark. 2009) gerektirebilir.