EVRE III-IV LENFÖDEMİN CERRAHİ TEDAVİSİ CHARLES VE HOMANS TEKNİKLERİ
Nezih SUNGUR, Ragıp ÖZDEMİR, M. Gürhan ULUSOY, İ. Mithat AKAN, Hıdır KIL İNÇ, Ömer ŞENSÖZ
Ankara Numune Eğilim ve Araştırma Hastanesi, II Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniği
ÖZET
L enfödem tedavisi; hasta ve hekim açısından henüz yüzgüldürücü sonuçların elde edilebildiği standart bir tedaviye sahip değildir. 1994 - 2000 tarihleri arasında kliniğimize başvuran 34 alt ekstremde, 11 üst ekstremde toplam 45 sekonder lenfödem hastasından; 28 hastaya Charles, 17 hastaya Homans tekniği uygulandı. Hastaların hepsinde 10 yılı aşkın süredir bulunan Evre III-IV lenfödem mevcuttu.
Hastaların 2 - 6 yıl arasında takipleri yapıldı. Charles tekniği tatbik edilen 28 hastanın 4 'ünde infeksiyona bağlı olarak greft kaybı oldu ve tekrar greft uygulandı. Altı hastanın ayak dorsumunda oluşan verrüköz lezyonlar nedeniyle ayak dorsumlarma ikinci operasyon uygulandı. Homans tekniği uygulanan hastaların altısında m edial ve lateral fle p distallerinde parsiyel nekrozlar oluştu ve ikinci operasyonla greftlendi. Homans tekniği tatbik edilen 4 hastada ikinci kez aynı teknik uygulandı. Her iki teknikle öpere edilen hastaların sonuçları değerlendirildi ve lenfödem cerrahisinde uygulanan bir çok teknik gözden geçirildi. Hastalarda kabul edilebilir düzeyde fo n k s iy o n e l ve estetik so n u ç elde ettiğ im izi gözlemledik.
Anahtar Kelimeler: Lenfödem, Charles, Homans
GİRİŞ
L enfödem en sık alt ekstrem ited e görülür.
İnterstisiyel subkutan doku aralığında aşırı protein ve hücre dışı sıvı birikmesiyle oluşur. Lenfodemden bir çok etiyolojik faktör sorumlu olabilir. Fizyopatolojik sebep subkutan doku akım ında re la tif bir tıkanıklıktır.
Bilinmeyen sebeplerden dolayı derin kas kompartmanı ve derin lenfatikler lenfödemde tutulmazlar. Lenfödem
; lenfatiklerin anatomi veya fonksiyonundaki doğumsal anomalilere bağlı ise primer lenfödem olarak adlandırılır.
Değişik edinsel faktörlere bağlı olduğunda ise sekonder lenfödem olarak isimlendirilmektedir.1'9
Bu gün için konservatif tedavi yöntemlerindeki gelişmeler göz önüne alındığında cerrahinin ilk tedavi olarak önerilmesi nadirdir. Değişik yayınlarda hastaların
SUMMARY
Surgical Treatment o f Siage III-IVLymphedema: Charles and Homans Techniques.
The treatment m odalityfor the lymphedema does not have a pleasant andstandardisedprocedure fo r patient and doctor.
In betvveen 1994 and 2000, o f the 34 lymphedema patients localised at the lower extremüy and o f the 11 lymphedema patients localised at the upper extremity 28 patients were ap- plied Charlesprocedure and 17patients were appliedHomans procedure. Ali o f the patients had grade III - TV lympedema fo r över lOyears. There was a follovv upperiod o f 2 - 6 years.
Four o f the 28 patients whom were accomplished Charles Procedure, grafts were lost due to infection and re-grefting was done. Six. ofthe patients were re-operatedfor the verrucuos lesions över dorsum o f thefoot. In distal parts o f the medial and lateral flaps o f the 6 pateients treated with Homans tech- nique, partial necrosis were vvitnessed and they w ere grafted.
Secondary operations with the same technique were under- taken in 4 o f the patients who were treated with Homans technique. The results o f the both techniques were evaluated and the techniques İn lymphedema surgety were examined.
We believe that we have achieved acceptable functional and aesthetic results.
Key Words: Lymphedema, Charles, Homans
ancak % 8-22 sinin cerrahi tedaviye gereksinim duydukları belirtilmektedir.2-5’7’s’10 Evre T ( latent evre ) ve Evre II ( reversible evre ) de konservatif ve medikal tedavi öncelikle düşünülm ektedir. Bu evrelerde genellikle cerrahi tedavi olarak lymphovenous şantlar ve lymphadenovenous şant ilk akla gelen tekniklerdir.2’11' 18 Evre III ( irreversible evre ) ve Evre IV ( elephantiasis evresi ), hastalarda hastaya bağlı nedenlerden dolayı lenfödemin kontrol altına alınmasının şüpheli olduğu durumlar ve 10 yılı aşkın süredir lenfödem şikayeti olan hastalarda % 10 oranında lenfanjiyosarkom gelişme riski olduğu göz önüne alındığında tedavide daha agresif olunması gerektiği ortaya çıkmaktadır. Artık amaç m üm kün olduğu kad ar lenfödem atöz dokuyu ekstremiteden uzaklaştırmaktır. Bu durumda Charles ve
Geliş Tarihi; 12,12.2000
TürkPlast Rekonstr Est Cer Derg {2001) Cilt:9, Sayı: I
Homans cerrahi teknikleri diğer tekniklerden öncelikle tercih edilmelidir.2,3,1'’’'9'25
Kliniğimize Evre III ve IV lenfodem olarak müracat eden, lenfodem şikayetleri 10 yılın üzerindeki 45 lenfödem hastasının; 28 ‘ine Charles, 17 ‘sine Homans cerrahi tekniğini uyguladık. Hastaların postoperatif takiplerinde bu iki tekniğin fonksiyon, sağladığı kontur, estetik, kom plikasyon ve ikincil cerrahi girişim gerektinnesi açılarından karşılaştırmalarını yaptık.
Şekil 1 A: C h a rle s te kn iğ in e uygun olarak bacakta cilt alt!
le n fö d e m a t ö z d o k u n u n e k s iz y o n u B : B a c a k ta c ilt a lt ı le n fö d e m a tö z d o k u n u n kas fa s y a ile e k s iz y o n y a p ılm ış g ö rü n tü s ü C: A y a k d o rs u m u n d a b u lu n a n le n fö d e m a tö z d o ku n u n eksizyo n u so n ra sı g ö rü n ü m ü
GEREÇ VE YÖNTEM
1994 - 2000 tarihleri arasında kliniğimize başvuran 34 alt ekstremite, 11 üst ekstremde toplam 45 sekonder lenfodem hastasında; 28 hastaya Charles , 17 hastaya Homans cerrahi tekniği uygulandı. Hastaların 14’übayan 31 ’i erkek idi. Yaşlan 19 ile 52 arasında değişiyordu ve ortalama yaş 36 idi. 24 hasta ameliyat öncesi tekrarlayan erizipel ataklarından şikayetçiydi.
Charles tekniği tatbik edilen hastaların 23’ü evre IV, 5’i evre III idi. Dört üst ekstremde, 24 alt ekstremde lenfödem i olan hastaya bu teknik uygulandı. Alt ekstremde lenfödemi olan yirmidört hastanın; 14’üne ayak dorsumu, lateral ve medial malleol, bacak, 10’una uyluk bölgesinde bu teknik uygulandı. Dört üst ekstremde lenfödemi olan hastanın; 3 ’ünün ön kol bölgesine, 1 ’inin önkol ve kol bölgesine bu teknik tatbik edildi. C harles tek n iğ i genel anestezi altın d a gerçekleştirildi ve önce uygulanacak bölge üzerinden elektirikli dermatom veya on numara bistüri ucu yardımıyla kısmi kalınlıkta (ince, orta, kalın) veya tam kalınlıkta deri grefti alındı. D aha sonra tekniğin uygulanacağı bölgedeki ödemli subkutan doku kas fasyası ile eksize edildi (Şekil 1 A,B,C). Kanama kontrolü yapıldıktan sonra alman greftler file şeklinde veya üzerinde pencereler açılmış tabaka olarak yerleştirildi ve dikildi. Pansumanları yapıldı. Ameliyat sonrası 3-5 günler arasında greftler açıldı. Homans tekniği tatbik
Şekil 2A: H o m a n s tekniğine uygun olarak m edial eksizyon g ö rü n tü s ü . B: H o m a n s t e k n iğ in e u y g u n o la ra k la te ra l eksizyon görü n tü sü
STAGE ın -rv LYMPHEDEMA
edilen 17 hastanın; 13 ’ü evre III, 4 ’ü evre IV idi. On alt ekstremde, 7 üst ekstremde lenfödemi olan hastaya bu teknik uygulandı. Teknik 2 aşamalı olarak 3 ay aralıklarla gerçekleştirildi. Önce medial eksizyon yapıldı, daha sonra lateral eksizyon uygulandı (Şekil 2A-B). Mümkün olduğunca fazla subkutan doku eksizyonu yapıldıktan sonra flepler dikildi.
SONUÇLAR
Charles tekniği kullanılan 28 hastanın 4 ’ünde infeksiyona bağlı olarak %30-70 arasında greft kaybı oldu ve tekrar greft uygulandı. 6 hastanın ayak dorsumunda oluşan verrüköz lezyonlar nedeniyle ayak dorsumlarma ikinci operasyon gerçekleştirildi. Charles tekniği tatbik edilen hastaların ; kısmi kalınlıkta deri grefti ve file olarak uygulananlarda (ince ve orta kalınlıkta) postoperatif takiplerinde ülserasyon ve verrüköz lezyonlarla daha sık olarak karşılaşıldı. Kısmi kalınlıkta deri grefti yapılan hastalar ile tam kalınlıkta deri grefti uygulanan hastalar karşılaştırıldığında; kontur ve estetik olarak tam kalınlıkta deri grefti yapılanlarda sonuçlar daha iyiydi. Ameliyat sonrası 10 hastanın greft bölgelerine 5 - 1 0 ay arasında değişen sürelerde silikon tabaka ile bası uygulandı. Bu hastalarda uygulanmayan hastalara oranla daha düzgün kontur elde edildi.
Homans tekniği uygulanan hastaların 6’smda me
dial ve lateral flep distallerinde parsiyel nekrozlar oluştu ve ikinci operasyonla greftlendi. Homans tekniği uygulanan 4 hastada ikinci kez bu teknik tekrarlandı.
Homans tekniği özellikle evre III lenfodem lerde başarıyla uygulandı. Evre IV lenfodemlerde doku eksizyonunun yetersiz kalması nedeniyle 4 hastada ikinci operasyona ihtiyaç duyuldu.
Kabul edilebilir düzeyde fonksiyonel ve estetik sonuçlar elde edildiğini gözlemledik. Evre III ve IV lenfödemin cerrahi tedavisinde Charles ve Homans teknikleri ile hasta ve hekim için yüz güldürücü sonuçlar elde edilebileceği kanısındayız. (Şekil 3A-B, 4A-B, 5 A- B, 6A-B)
TARTIŞMA
Bugün için konservatif tedavi yöntemlerindeki gelişmeler göz önüne alındığında, cerrahinin primer tedavi olarak önerilm esi nadirdir. Pekçok yazar konservatif tedavi denenmeden önce cerrahi tedavinin denenmemesi gerektiğini önerm ektedir.M0 Ancak iklimsel ya da kişisel sebeplerden ötürü lenfödemin kontrol altına alınmasının şüpheli olduğu durumlar ve 10 yıl süresince lenfödem şikayeti olan hastalarda % 10 oranında lenfanjiyosarkom gelişm e riski olduğu gözönüne alındığında bu yaklaşım tartışılabilir,Z3-'6> 19-25
Fizyolojik açıdan olaya yaklaşıldığında cerrahi
Şekil 3A : S o i bacakta se k o n d e r le n fö d em i olan hastanın am eliyat ö n cesi g ö rü n ü m ü B: C h arles tekniği uygu lan dıktan 1 yıl so n raki g ö rü n ü m ü
Ş e k il 4A : S o l alt ekstrem itede se k o n d e r le n fö d em i hastanın son raki gö rü n ü m ü
yöntemlerle lenfatik yük azaltılmalı ya da lenfatik trans- port kapasitesini arttırmalıdır.
Handley2 lenfatik bariyer içinden ipek iplikleri geçirerek bunların kapiller fonksiyonu eksik olan lenfatiklerin yerini alacağını ve fazla sıvıyı istenen bölgeye direne edebileceğim belirtmiştir. Daha sonra yapılan araştırmalarda ise bunların etrafında gelişen yoğun fibrozisin, tam tersine lenfatik blokaja sebep olacağı ortaya konmuştur ve bugünkü bilgilerimiz ışığında geçerliliği kalmamıştır.
Tensör fasiya lata ya da fasiya stripleri direnaj sağlamak am acıyla kullanılmıştır. Gray5 ve Öden2 tarafından yapılan çalışmalar yeni oluşan lenfatiklerin bu derecede uzun bir mesafeyi köprüleyemeyeceğini ortaya koymuştur.
Dick2 gastroepiploik damar pedikülü üzerinde omentumu 2 skrotal lenfödem vakasında kullanarak başarılı sonuçlar elde etmiştir. Daha sonra yapılan çalışmalarla bu metod gerek üst ve gerek alt ekstremde lento deminin tedavisinde popülarize edilmiştir. Gold- smith26 yaptığı çalışmada kol ve bacak lenfödeminde orta derecede başarı elde ederken, herni, in testin a l obstrüksiyon, gastrik disfonksiyon gibi komplikasyonlar nedeniyle bu tip uygulamadan vazgeçmiştir.
Thom pson21,22,25 tarafından önerilen m etodda
Türk Plast Rekonstr EstC er Derg (2001) Cilt:9, Sayı: 1
iyat ö n ce si gö rü n ü m ü B: C h arles tekniği u ygulandıktan 2 yıl
deepitelize dermal flep, normal kas kompartmanına, ödematöz subkütan doku ve olaya katılmamış kas arasında kalıcı lenfatik ilişki oluşturması amacıyla gömülür. Klinik düzelme bu metodu bugün içinde geçerli kılmaktadır. Ancak evre I-II lenfödemde başarılı sonuçlar alınabilir.
0 1 szew ski2 lenfnodovenöz anastom ozu gerçekleştirmiş ve lenfatik basınç olduğu sürece şantm açıklığının devam edeceğini göstermiştir. En iyi sonuçlar sekonder lenfödem de elde edilirken hipoaplastik lenfödemde başarı oranı % 16Tarda kalmaktadır.
Lenfovenöz anastom oz tekniği ise len f nodu bulunamadığında lenfatik kollektörlerin uygun vene anastomozudur. İlk çalışmalar uç-yan yapılmış ve orta derecede başarılı sonuçlar alınmıştır. Ancak daha sonra yapılan çalışmalarda uç-uca yapılan anastomozlarda daha yüksek bir başarı oranı bildirilmiştir. Bu teknik erken dönemde uygulanmalıdır. Primer lenfödem in tedavisinde; nadir görülen hiperplastik formunun bir tedavi alternatifini oluşturmaktadır.9,11,13'18
B au m esiter4 le n fa tik k o lle k tö rle rin transplantasyonunu, k linik olarak uygulanm aya koyulmuştur. Uyluk m edialinden 30 cm ye kadar uzunlukta alınabilen tek bir lenfatik kollektör aksilla ya da kasık bölgesinde cerrahi sonrasında oluşabilen bir
STAGE m -IV LYMPHEDEMA
Şekil 5A: S o l alt ekstrem itede se k o n d e r le n fö d em i olan hastanın am eliyat ö n cesi görü n ü m ü . B: H o m a n s tekniği uygulanan hastanın p o sto p e ra tif g ö rü n ü m ü
Şekil 6A : S ağ üst ekstrem ite le n fö d em i olan hastanın am e liya t ö n ce si gö rü n ü m ü B: H o m a n s te kn iğ i uygu lan an hastanın p o sto p e ra tif g ö rü n ü m ü
bloğun aşılmasında kullanılabilir. L enfaııjiyografı 1 erle yapılan takiplerde anlamlı bir düzelme gözlenmiştir.
Lokalize obstrüksiyonlarda erken dönemde müdahale amacıyla kullanmak oldukça mantıklı gözükmektedir.
Ancak bireysel olarak her hasta için blok bölgesinde kaç tane lenfatik kollektörün eksik olduğunun saptanması mümkün değildir. Gereğinden az sayıda greftle yapılan rekonstrüksiyonlarda tekrarlamanın kaçınılmaz olacağı
düşünülmektedir.
Buraya kadar sözedilen teknikler lenfatik transport kapasitesini arttırmaya yöneliktir. Bu tekniklerin en büyük dezavantajı Stage-1 (Latent) ve Stage-2 (R ever s- ible) lenfödemlerde faydalı olabilmekle birlikte Stage- 3 (Irreversible) ve Stage-4 (Elefantiasis) lenfödemlerde çok fazla etkili olamamalarıdır.
E ksizyonei o p erasy o n lard a am aç m üm kün
Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2001) Cilt:9, Sayı: 1
olduğunca çok lenfödematöz dokuyu çıkartabilmektir, iki ana başlık altında incelenebilir: 1. Eksizyon sonrası oluşan yaranın korunan deri flepleriyle kapatıldığı prosedürler, 2. Deri ve deri altı dokusunun eksize edilerek yaranın kısmi kalınlıkta deri grefti ile kapatıldığı prosedürler. Fonksiyonel açıdan bakıldığında bu girişimler epifasyal kompartmandaki lenfatik yükün azaltılması olayıdır. Buna ek olarak lenf akımının yüzeyel ve derin sistem arasında katetmesi gereken yolun azalmasıdır ki; operasyon sonrası erizipel ataklarında azalmanın görülmesi de bununla ilişkili olabilir.1-
3,7,12,16,19,20,22-25,27,2?
îlkkez Sistrunk1,27 ve Kondeleon2 tarafından primer kapatmaya engel olmayacak şekilde mümkün olduğunca geniş subkütanöz eksizyon şeklinde önerilmiştir.
Hornans19-20 bu soruna aşamalı bir tedavi planı ile yaklaşmıştır. Pekçok otör tarafından bu girişim çok makul kabul edilmiştir. Düzelme eksize edilen dokunun m iktarı ve hastanın kooperasyonuna da bağlıdır.
M üm kün olduğunca fazla subkütan doku flep viabilitesini bozmadan çıkartılır. Medial eksizyon önce yapılmak suretiyle 2 aşamalı bir girişim çoğunlukla tercih edilir.
Radikal eksizyon sonrası deri grefti uygulaması pekçok otör tarafından önerilmiştir. Deri grefti uyluk ve abdomen gibi donör sahalardan elde edilebileceği gibi eksizyon meteryalinden de greft alınabilir. Bacakta eksizyon sonrası greft uygulanması Charles3yöntemi olarak bilinmektedir. Malleol bölgesindeki inceltmenin ikinci bir aşama olarak uygulanması sonrasında da hasta normal ayakkabı kullanımına sahip olabilir.
Charles tekniği tatbik edilen hastaların ; kısmi kalınlıkta deri grefti ve file olarak uygulananların (ince ve orta kalınlıkta ) postoperatif takiplerinde ülserasyona, verrüköz lezyonlarla daha sık karşılaşıldı. Kısmi kalınlıkta deri grefti tatbik edilen hastalar ile tam kalınlıkta deri grefti uygulanan hastalar arasında; kontur
■ ve estetik olarak tam kalınlıkta deri grefti uygulananlarda sonuçlar daha iyiydi. Ameliyat sonrası 10 hastada greft bölgelerine 5-10 ay arasında değişen sürelerde silikon tabaka ile bası yapıldı. Bu hastalarda uygulanmayan hastalara oranla daha düzgün kontur elde edildi.
Hornans tekniği uygulanan 4 hastada ikinci kez bu tekniğe ihtiyaç duyuldu. Hornans tekniği Özellikle evre III lenfödemlerde başarıyla tatbik edildi. Evre IV lenfödemlerde doku eksizyonunun yetersiz kalması nedeniyle 4 hastada ikinci ameliyat yapıldı. Hornans tekniği uygulanan 10 hastadan 6’smda yine tekrarlayan lenfanjit ve erizipel atakları görüldü. Charles tekniği uygulanan 14 hastanın takiplerinde erizipel veya lenfanjit atağma rastlanmadı.
Evre III ve IV lenfödemin cerrahi tedavisinde Charles ve Hornans teknikleri ile hasta ve hekim için yüz güldürücü sonuçlar elde edilebilir. Kabul edilebilir fonksiyonel, estetik sonuç ve kontur elde edildiğini
gözlemledik.
Dr. Nezih SUNGUR
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi İL Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniği ANKARA
KAYNAKLAR
1. Sistrunk, W.E,: Contribution to plastic surgcry, Ann.
Surg, 85:185,1927.
2. Mc C arth y .P lastic S urgery.In: Leo C lodius. ed.
Lymphedema. Philadelphia: W.B. Saunders. 1990:4093- 4120.
3. G illies, H .D., and Fraser, F.R.: The treatm ent o f lymphedema by plastic operation. Br. Med. J., 1:96,
1935.
4. Baumesiter,R.G, Seifertj.,Wuebecke,B., and Habn, d,:
Experimental basis and fîrst application of sccondaıy lymphedema. World J. Surg,, 5:401, 1981.
5. Gray.H.J.: S.tudies o f the regeneration o f lymphatic ves- sels. J. Anat., 74:309, 1939.
6. Williams A. Management o f lymphoedema: a comınu- nity - based approach. Br J Nurs Jul 8-21;2(13):678- 81,1993.
7. Williams A. Lymphoedema. Pro f Nurs e. j u n ; 12(9):645- 8,1997.
8. Williams C. Compression therapy for lymphoedema from Vernon-Carus. Br J N urs M ar 26-A pr8;7(6):339- 43.1998.
9. Koshima I, Kawada S, Morîguchi T, Kajiwara Y. Ul- trastructural obscrvations o f lym phatic vessels in lymphedema in human extremities. Plast Reconstr Surg Feb; 97(2):397- 405.1996.
10. Casley-Smith JR. Treatment of fılarial lymphoedema and elephantiasis with 5,6-benzo-alpha-pyrone. BMJ oct 23;307(6911): 1037-41,1993.
11. Seadleck, J.: Lymphovenous shunt as supplementary treatment of elephantiasis o f lower Iimbs. Açta. Chir.
Plast., 11:157, 1969.
12. Kirschncr H. , Eggert A., Schroder HJ., Surgical treat
ment of lymphoedema. Zentralbl Chİr 102 ( 1 8 ) : 1110- 20, 1997.
13. N İelubow icz J, 01szew skİ W. Surgical lymphaticovenous shunts in patients with secondary lym
phoedema. Br J Surg Jun; 55(6):440-2,1968.
14. Campisi C, BoccardoF. Role of microsurgery in the man- agement of lymphoedema. Int Angiol Mar;18(l):47- 51.1999.
15. Campisi C, Boccardo F, Alİtta P, Tacchella M. Deriva- tive lymphatic microsurgery: İndications, techniques, and results.
16. Servelle M. Surgical treatment o f lymphedema: a report on 652 cases. Surgery Apr;101(4):485-95.1987.
17. BaumeisterRG, Siuda S, BohmertH, Moser E. Amicro- surgical method for reconstruction o f interrupted lym
phatic pathways: autoîogous lympb - vessel transplan- tation for treatment of lymphedemas. Scand J Plast Reconstr Surg 20 (1): 141-6,1986.
18. Gong Kang H, Ru Qi H, Zong Zhao L, Yao Liang S, Tie De L, Gong Ping P. Microlymphaticovenous anastomo-
STAGE M -IV LYMPHEDEMA
sis for treating lymphedema of the extremities and ex- ternal genitelia. J Microsurg Fall;3(l):32-9,1981.
19. Homans, J.: The treatment o f elephantiasİs o f the iegs.
N: Engl. J. med., 215:1099, 1936.
20. Homans, J.: Lymphedema o f the Iimbs. Arch. Surg., 40:232, 1940.
21. Thompson, N.: the surgical treatm ent o f advanced postmastectomy lymphedema of the upper limb. With the Iate results o f treatment by the burid dermiş flep op- eratİon. Scand. J. Plast, V.r.: Use o f tensor fascia lata myocutaneous flap in . S urg., 3:54, 1969.
22. Thompson N. Surgical treatment o f prİmary and second- ary lymphoedema o f the extremities by lymphatic trans- position. Proc R Soc Med Dec;58(12): 1126-32, 1965.
23. Dellon AL, Hoopes JE. The Charles prosedüre for pri-
mary lymphedema. Long-term clinical results. Plast Reconstr Surg Oct;60(4):589-95,1977.
24. Miller TA. Surgical management of lymphedema of the extremity. Plast Reconstr Surg. Dec;56(6)633-41,1975.
25. Thompson N. Buried dermal flap operation for chronic lymphedema o f the extremities. Ten year survey of re
sults in 79 cases. Plast Reconstr Surg Jun;45(6):541- 8,1970.
26. Goldsmith, H.S., : Long-term evaluation of transposi- tion of chronic lymphedema. Ann. Surg. 180: 847,1974.
27. Sİstrank, W.E,: Further experiences with the Kondoleon operation for elephantiasİs. J.A.M.A., 71:800,1918.
28. Smith WK, Giddins GE. Lymphoedema and hand sur- gery. J Hand Surg(Br) Feb;24(l):138,1999.
