3.8. Geçerlilik Ve Güncelleme Süreci
Bu kılavuz 2025 senesine kadar geçerlidir. Bu süre dahilinde, Organizasyon Komitesi üyeleri tarafından temsil edilmekte olan EFP, güncel gelişmeleri sürekli olarak değerlendirecektir.
Kılavuza dahil edilen konular ile ilgili yeni kanıtlar ortaya konur ve büyük değişiklikler meydana gelirse, kılavuz dahilindeki tavsiyeler güncellenecektir. Bu kılavuzun “dinamik” bir özellik taşıması ve gerektiğinde güncellenmesi planlanmıştır.
4. Periodontal Teşhis ve Sınıflama
Periodontal teşhis, Periodontal ve Peri-İmplant Hastalık ve Durumların Sınıflaması 2017 Dünya Çalıştayında (2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions) (Caton ve ark., 2018; Chapple ve ark., 2018; Jepsen ve ark., 2018;
Papapanou ve ark., 2018) tanımlanmış olan sınıflama şemasında göre yapılmıştır.
Bu sınıflamaya göre:
- Klinik olarak sağlıklı periodonsiyum enflamasyon yokluğu ile tanımlanır. Bunun için, sondalamada kanamanın tüm bölgelerin %10’undan daha azında görülmesi, geçirilmiş olan periodontitise bağlı ataşman ve kemik kaybının da olmaması gerekir.
- Gingivitis olgusu, tüm bölgelerin en az %10’unda sondalamada kanama varlığının yanı sıra geçirilmiş periodontitise bağlı ataşman kaybının olmaması ile karakterizedir. Lokalize gingivitişte sondalamada kanama olan bölge oranı %10-30 arasında iken yaygın gingivitiste bu oran %30’dan fazladır.
- Periodontitis olgusu; radyografik olarak saptanan kemik kaybı ya da periodontal sonda ile ölçülen interproksimal klinik ataşman kaybı ile tanımlanır. Periodontitis için diğer
tanımlamalar şunlardır: belirli eşik değer üzerinde sondalama cep derinliğine sahip olan (genellikle SCD >4 mm ile birlikte sondalamada kanama olması ve SCD ≥6 mm) dişlerin sayısı ve oranı, periodontitis nedeniyle kaybedilen diş sayısı, kemik içi lezyon ve/veya furkasyon lezyonu olan diş sayısı.
- Periodontitis olguları için hastalığın evre ve derecesi de belirlenmelidir. Evre, büyük ölçüde, hastanın ilk değerlendirmesinde saptanan hastalık şiddetine ve gereken tedavinin
zorluk seviyesine bağlıdır. Hastalığın şiddet ve yaygınlığı da evrenin belirlenmesinde etkili olur. Derece (grade); hastalığın biyolojik özellikleri ile ilgili ek bilgiler sağlar. Hastalık öyküsüne dayanarak belirlenen ilerleme hızı, hastalığın daha fazla ilerleme riski, tedavi sonrası olası yetersiz cevap ve hastalık ya da tedavinin genel sağlık üzerine olası kötü etki riski de derece kapsamında değerlendirilir. Hastanın tedavi planı yapılırken, farklı tedavi işlemleri ile ilgili bilimsel kanıtlar ve hastalığın şiddeti ile tedavinin zorluk seviyesine göre belirlenen evre (stage) temel alınmalıdır. Bununla birlikte, derece; hastanın bireysel risk faktörleri ve hastalığın ilerleme hızı ile ilgili ek bilgi sağladığından, kişiye özel tedavi planlamasında önemlidir (Tablo 7 ve 8) (Papapanou ve ark., 2018; Tonetti, Greenwell ve Kornman 2018).
- Periodontal tedavi tamamlandıktan sonra, stabil periodontitis hastası; azalmış
periodonsiyumda sağlıklı dişeti (sondalanan bölgelerin %10’undan azında sondalamada kanama görülmesi; 4mm ya da daha sığ sondalama derinliği olması ve 4mm ölçülen bölgelerde sondalamada kanama olmaması) ile tanımlanmıştır. Periodontal tedavi
sonrasında bu kriterler sağlanmakla birlikte bölgelerin %10’undan fazlasında sondalamada kanama varsa tanı; dişeti enflamasyonu olan stabil periodontitis olmalıdır. Sondalama derinliği 4mm’nin altına düşmeyen ve sondalama ile kanayan bölgelerin stabil olmadığı düşünülmeli ve bu bölgelere ek tedaviler uygulanmalıdır. Tedavi edilmiş ve stabil
durumdaki periodontitis hastalarında nüks riskinin yüksek olduğu unutulmamalı ve dişeti enflamasyonu saptanırsa, nüksün önlenmesi için enflamasyon kontrol altına alınmalıdır.
4.1. Periodontitis Tanısı için Klinik Yol Haritası
EFP, yeni bir hastada muayene ve periodontal tanı için bir çözüm yolu önermiştir (Tonetti ve Sanz, 2019). Bunun için sırasıyla şu dört aşamadan geçilir:
Periodontitis şüphesinin belirlenmesi
Periodontitis tanısı konması Periodontitis evresinin belirlenmesi Periodontitis derecesinin belirlenmesi
4.2. Ayırıcı Tanı
Periodontitisin aşağıdaki klinik durumlardan ayırılması gerekmektedir (burada belirtilenler olası hastalık ve durumların tam listesi değildir):
- Gingivitis (Chapple ve ark., 2018) - Vertikal kök kırığı (Jepsen ve ark., 2018) - Servikal çürük (Jepsen ve ark., 2018) - Sement yırtıkları (Jepsen ve ark., 2018)
- Eksternal kök rezorpsiyon lezyonları (Jepsen ve ark., 2018)
- Tümörler ve periodonsiyumu etkileyen diğer sistemik durumlar (Jepsen ve ark., 2018) - Travmaya bağlı lokalize dişeti çekilmeleri (Jepsen ve ark., 2018)
- Endo-periodontal lezyonlar (Herrera ve ark., 2018) - Periodontal apseler (Herrera ve ark., 2018)
- Nekrozitan periodontal hastalıklar (Herrera ve ark., 2018)
4.3. Evre I, II, III Periodontitis Tedavi Basamaklarının Sırası
Periodontitis tanısı konduktan sonra, daha önce belirlenmiş olan kademeli tedavi yaklaşımına uygun olarak tedaviye başlanmalı, hastalığın evresine göre uygulanacak tedavinin kademesi arttırılmalıdır.
Tedaviye başlamanın ilk adımı, hastayı periodontal hastalık tanısı, hastalığın sebepleri, risk faktörleri, tedavi seçeneklerinin risk ve yararlarının yanı sıra tedavi uygulanmamasının
sonuçları hakkında bilgilendirmektir. Sonrasında tedavi planı hakkında hasta ile bir anlaşmaya varılmalıdır. Hastanın tedaviden beklentilerine, klinik bulgulara ve genel sağlığındaki
değişikliklere bağlı olarak tedavi süresince bu planda değişiklikler yapılması gerekebilir.
1. Tedavinin birinci basamağı hastada supragingival biyofilmin ve risk faktörlerinin etkin kontrolünü sağlamaya yönelik davranış değişikliği oluşturulmasıdır. Bunun için gereken işlemler şunlardır:
- Supragingival dental biyofilm kontrolü
- Ağız bakımı etkinliğinin arttırılması amaçlı girişimler (motivasyon, ağız bakımı eğitimi) - Dişeti enflamasyonu için ek tedaviler
- Profesyonel mekanik plak temizliği: supragingival plak, diştaşları ve plak retansiyonu yapan faktörlerin ortadan kaldırılması
- Periodontal hastalığın başlaması ve ilerlemesi ile ilgili olduğu bilinen risk faktörlerinin kontrol altına alınmasına yönelik davranış değişikliklerinin (sigaranın bırakılması, diyabetin metabolik kontrolünün iyileştirilmesi, gerekli görülmesi durumunda fiziksel aktivitenin arttırılması, beslenme danışmanlığı alınması ve kilo vermenin sağlanması) gerçekleştirilmesi
Tedavinin bu ilk basamağı, evresine bağlı olmaksızın bütün periodontitis hastalarında uygulanmalı ve aşağıda sıralanan amaçlara ulaşabilmek için sıklıkla yeniden
değerlendirilmelidir:
- Motivasyonun yüksek tutulması ve hasta iş birliğinin sürdürülmesi, gerekli görülen durumlarda bu konudaki engellerin aşılması için yeni seçenek arayışı
- Dental biyofilmin uzaklaştırılması için beceri geliştirilmesi ve gerektiğinde yöntem değişikliği yapılması
- Tedavi sonrasında iyileşme için zaman tanınması
2. Tedavinin ikinci basamağı (etkene yönelik tedavi) subgingival biyofilm ve diş taşlarıının kontrol altına alınması (azaltılarak/ortadan kaldırılarak) (subgingival enstrümantasyon) amacı taşımaktadır. Bu tedavi basamağında aşağıdaki ek işlemler yapılabilir:
- Ek olarak fiziksel ve kimyasal ajanların kullanımı
- Ek olarak konak cevabını yönlendirici ajanlarının kullanımı (lokal ya da sistemik) - Ek olarak lokal uygulanan subgingival antimikrobiyallerin kullanımı
- Ek olarak sistemik antimikrobiyallerin kullanımı
Tedavinin bu ikinci basamağı, evresine bağlı olmaksızın bütün periodontitis hastalarında, sadece periodontal destek kaybı ve/veya periodontal cep oluşumu olan* dişlerde
uygulanmalıdır.
*Derin sondalama derinliği varlığında 1. ve 2. tedavi basamakları aynı anda uygulanabilir (periodontal apse oluşumunu engellemek gibi amaçlara yönelik olarak).
İkinci basamak tedaviye hastanın verdiği yanıt, periodontal dokuların iyileşmesi beklendikten sonra değerlendirilmelidir (periodontal yeniden değerlendirme). Eğer tedavi ile istenen sonuçlara (sondalamada kanama olan 4 mm’den derin cep bulunmaması veya kanamasız, sondalama derinliği ≥6 mm olan cep bulunmaması) ulaşılmazsa, tedavinin üçüncü basamağına geçilmesi düşünülmelidir. Tedavi başarılı olmuş ve istenen sonuçlara ulaşılmışsa, hasta
destekleyici periodontal tedavi programına alınmalıdır.
3. Tedavinin üçüncü basamağı, tedavinin ikinci basamağına yeterince iyi yanıt vermeyen bölgelerin (sondalama ile kanayan ve sondalama derinliği ≥4mm olan veya kanamasız, sondalama derinliği ≥6 mm olan) tedavisi için subgingival yüzeylere daha iyi erişim, periodontitis tedavisini zorlaştıran lezyonların (kemikiçi lezyonlar ve furkasyon lezyonları) rejenerasyonu ya da rezeksiyonu hedeflenmektedir.
Bu tedavi basamağı şu müdahaleleri içerebilir:
- Ek tedaviler ile birlikte ya da tek başına subgingival enstrümantasyonun tekrarlanması - Açık debridman amaçlı periodontal flep
- Rezektif periodontal cerrahi - Rejeneratif periodontal cerrahi
Cerrahi girişimler için endikasyon varsa, hastadan bu işlemler için ayrıca onam alınmalı ve hastanın risk faktörleri ile olası tıbbi kontrendikasyonlar değerlendirilmelidir.
Hastanın üçüncü basamak tedaviye yanıtı tekrar değerlendirilmeli (periodontal yeniden
değerlendirme), istenen sonuçlar sağlanmışsa hasta destekleyici periodontal tedavi programına alınmalıdır. Şiddetli evre III periodontitis hastalarının bütün dişlerinde ideal sonuçlara
ulaşılması mümkün olmayabilir.
4. Destekleyici periodontal tedavinin amacı; tedavi görmüş olan periodontitis hastalarında, hastanın gingival ve periodontal durumuna bağlı olarak tedavinin birinci ve ikinci
basamağındaki koruyucu ve tedavi amaçlı girişimleri birlikte kullanarak periodontal stabilitenin sürdürülmesidir. Hastanın gereksinimlerine göre belirlenen sıklıkta kontrol seansları
düzenlenmeli ve bu seanslarda nüks saptanması halinde yeni bir tanı ve tedavi planlaması
yapılmalıdır. Destekleyici periodontal tedavi programı çerçevesinde, hastanın tavsiye edilen ağız bakımını ve sağlıklı bir yaşam tarzını benimsemesi de sağlanmaya çalışılmalıdır.
Tedavinin herhangi bir basamağında, hastalıktan etkilenen dişlerin prognoz değerlendirmesinin
“umutsuz” olduğuna karar verilirse, dişin çekimi düşünülebilir.
Bu metnin ilk bölümü, tedavi kılavuzuna temel oluşturmak üzere metodoloji danışmanlarının yardımıyla projenin yürütücü grubu tarafından hazırlanmış, konsensüs sürecine katılan uzmanlar tarafından dikkatli bir şekilde incelenmiş ve ilk genel oturumda oylanmıştır.