6. Klinik tavsiyeler: Tedavinin İkinci Basamağı
6.1. Müdahale: Subgingival Enstrümantasyon
aletlerle yapılan bütün cerrahisiz periodontal tedavi işlemleri için “subgingival enstrümantasyon”
terimi kullanılmıştır. Tedavinin bu ikinci basamağı öncesinde, birinci basamak kapsamındaki işlemlerin başarılı bir şekilde uygulanmış olması gereklidir.
Subgingival enstrümantasyon aşağıdaki işlemler ile desteklenebilir:
Ek olarak fiziksel ya da kimyasal ajanların kullanımı
Ek olarak konak cevabını yönlendiren ajanlarının kullanımı (lokal ya da sistemik)
Ek olarak lokal uygulanan subgingival antimikrobiyallerin kullanımı
Ek olarak sistemik antimikrobiyallerin kullanımı
6.1. Müdahale: Subgingival Enstrümantasyon
Subgingival enstrümantasyon, periodontitis tedavisi için yararlı mıdır?
Kanıta dayalı tavsiye (2.1)
Periodontitis tedavisinde; sondalama derinliği, dişeti enflamasyonu ve hastalıktan etkilenen bölge sayısının azaltılması için subgingival enstrümantasyon tavsiye edilir.
Destekleyen literatür Suvan ve ark. (2019)
Kanıtların kalitesi Bir adet 3-aylık randomize klinik çalışma (toplam hasta sayısı:169);
takip süresi ≥6 ay olan 11 prospektif çalışma (toplam hasta sayısı: 258) Tavsiyenin derecesi A - ↑↑
Konsensüs gücü Oybirliği ile konsensüs (Olası çıkar çatışması nedeniyle grubun %2,6’sı oy kullanmadı)
Genel bilgiler
Müdahale: Subgingival enstrümantasyon; kök yüzeyinden sert ve yumuşak eklentileri kaldırarak yumuşak doku enflamasyonunu azaltmayı hedefler. Tedavi sonucunda cebin
iyileşmesi, sondalanan cep derinliğinin ≤4 mm olması ve sondalamada kanama görülmemesi ile tanımlanır.
Mevcut kanıtlar: Bir randomize klinik araştırmada toplam 169 hastanın 3-aylık sonuçları bildirilmiştir. Takip süresi en az altı ay olan 11 prospektif çalışma (toplam hasta sayısı: 258), birincil kriter olarak tedavi sonrası sondalama cep derinliğindeki azalmayı, ikincil kriter olarak
sondalamada kanama ve iyileşen cep yüzdesini ele almıştır.
Yanlılık riski: Çalışma kalite değerlendirmesi, bir çalışma dışındaki tüm çalışmalarda düşük yanlılık riski olduğunu göstermiştir. Bir çalışmada ise yüksek yanlılık riski saptanmıştır.
Tutarlılık: Kanıtlar, tedavi öncesi ve tedavi sonrası analizlere dahil edilen 11 çalışmanın tamamında tutarlı olduğu için güçlü bulunmuştur. Hasta geri bildirimleri tüm çalışmalarda sunulmamış ve istenmeyen yan etkiler nadir görülmüştür. Yayın yanlılığına dair bulgu yoktur, ancak çalışmalar arasında farklar fazladır.
Klinik önem ve etki büyüklüğü: Kanıtlar; 6/8 ay sonunda sondalama derinliğinin ortalama 1,7mm azaldığını, ceplerin %74’ünün iyileştiğini ve sondalamada kanamanın %63 azaldığını göstermektedir. Daha derin bölgelerde (sondalama derinliği>6 mm) sondalama derinliğindeki azalma 2,6mm’dir.
Fayda-zarar dengesi: Genel fayda-zarar değerlendirmesi, subgingival enstrümantasyon tavsiyesini güçlendirmektedir.
Etik değerlendirmeler: Subgingival debridman etkinliğinin değerlendirilebilmesi etik açıdan zordur, çünkü bunun için subgingival işlem yapılmayan bir hasta grubu ile karşılaştırma gerekir. Böyle bir randomize klinik çalışma bulunmadığı için prospektif çalışmalardan yararlanılarak veri analizi yapılmıştır.
Uygulanabilirlik: Çalışmaların büyük bir bölümü standart araştırma ortamlarında yürütülmüş ve sistemik hastalığı olmayan bireyler ile gerçekleştirilmiştir. Sistemik hastalığı olan bireylerle yapılmış çalışma sonuçları bu sistematik derlemeye dahil edilmemiş olmakla birlikte
subgingival enstrümantasyonun bu hastalarda da etkili olduğu yönünde görüş birliği vardır (Sanz ve ark., 2018; Sanz ve ark., 2019). Ancak, bu hastalarda etki boyutunun belirlenmesi için daha fazla çalışmaya gereksinim vardır.
Sunulmuş olan kanıtların gücü, periodontoloji uzmanlık alanı dışında genellemeyi belirsiz kılmaktadır.
Subgingival enstrümantasyon el aletleri ile mi, sonik/ultrasonik aletler ile mi yoksa ikisi birlikte kullanıldığında mı daha iyi sonuç verir?
Kanıta dayalı tavsiye (2.2)
Subgingival periodontal enstrümantasyonun, tek başına el aletleri ya da sonik/ultrasonik aletler ile veya bunlar birlikte kullanılarak yapılması tavsiye edilir.
Destekleyen literatür Suvan ve ark. (2019)
Kanıtların kalitesi Takip süresi en az altı ay olan dört adet randomize klinik çalışma (toplam hasta sayısı: 132)
Tavsiyenin derecesi A - ↑↑
Konsensüs gücü Oybirliği ile konsensüs (Olası çıkar çatışması nedeniyle grubun %6,2’sı oy kullanmadı)
Genel bilgiler
Müdahale: Subgingival enstrümantasyon yapmak için birçok farklı türde alet mevcuttur.
Mevcut kanıtlar: Genel anlamda yanlılık riski düşük olan dört randomize klinik çalışma (toplam hasta sayısı: 132) dahil edilmiştir. Birincil kriter olarak 6/8 aydaki sondalama derinliği azalması ve ikincil kriter olarak klinik ataşman kazancı değerlendirilmiştir.
Yanlılık riski: Dört çalışmanın tamamında yanlılık riski düşük bulunmuştur.
Tutarlılık: Kanıtlar, tedavi sonuçlarının kullanılan alet türüne bağlı olmadığını göstermektedir.
Kanıtların güçlü ve tutarlı olduğu kabul edilmiştir. Yayın yanlılığı saptanmamış ancak, çalışmalar arasında yüksek oranda farklılık görülmüştür.
Klinik önemi: Farklı alet türleri arasında, klinik ya da istatistiksel açıdan anlamlı farklılık saptanmamıştır.
Fayda-zarar dengesi: Bütün alet türleri için kullanım tekniği önemli bulunmuş ve özel eğitim gerektirdiği görülmüştür. Hasta geri bildirimleri ve istenmeyen yan etkiler her çalışmada bildirilmemiştir. Operasyon sonrası diş hassasiyeti bildirilen çalışmalarda, el aletleri ve sonik/ultrasonik aletler arasında belirgin fark bulunmamıştır.
Etik değerlendirmeler:Alet türü bakımından hasta tercihi ile hekim tercihi çelişebilir. Bu açıdan hasta tercihine saygı gösterilmelidir.
Ekonomik değerlendirmeler: Bu çalışmalarda maliyet değerlendirilmemiştir. Ayrıca, gereken tedavi süresi bakımından da alet türleri arasında fark olduğu yönünde kanıt yoktur.
Uygulanabilirlik: Çalışmaların büyük bir bölümü standart araştırma ortamlarında, özel olarak seçilmiş hastalarda ve lokal anestezi altında gerçekleştirilmiştir. Mini küretler gibi daha yeni
aletlerin mevcut çalışmalarda yer almadığı unutulmamalıdır. Alet seçimi, hekimin deneyimi/becerisi ve tercihi ile birlikte hastanın da tercihi göz önünde bulundurularak yapılmalıdır.
Her seansta bir yarım çenede yapılan geleneksel subgingival enstrümantasyon ile mi yoksa 24 saat içinde tamamlanan tüm ağız tedavi yaklaşımı ile mi daha başarılı sonuç alınır?
Kanıta dayalı tavsiye (2.3)
Subgingival periodontal enstrümantasyonun, geleneksel şekilde yarım çeneler halinde veya 24 saat içinde tamamlanan tüm ağız tedavisi ile yapılabileceği önerilir.
Destekleyen literatür Suvan ve ark. (2019)
Kanıtların kalitesi Takip süresi en az altı ay olan sekiz randomize klinik çalışma (toplam hasta sayısı: 212)
Tavsiyenin derecesi B - ↑
Konsensüs gücü Güçlü konsensüs (Olası çıkar çatışması nedeniyle grubun %3,8’si oy kullanmadı)
Genel bilgiler
Müdahale: Geleneksel yöntemde subgingival enstrümantasyon, yarım çeneler halinde ve birkaç seansta yapılmaktadır. Seçenek olarak önerilen tüm ağız tedavi protokolleri içinde tek aşamalı ya da 24 saat içinde tamamlanan iki aşamalı tedavi yer almaktadır. Antiseptiklerin kullanıldığı protokoller (tüm ağız dezenfeksiyonu) ise bu değerlendirmeye dahil edilmemiştir.
Mevcut kanıtlar: Takip süresi en az altı ay ve yanlılık riski düşük olan sekiz randomize klinik çalışma (toplam hasta sayısı: 212) dahil edilmiştir. Birincil değerlendirme ölçütü sondalama derinliğinde meydana gelen azalma, ikincil ölçütler ise klinik ataşman kazancı, sondalamada kanamanın azalması ve cebin iyileşmesidir.
Yanlılık riski: Dahil edilen sekiz çalışmanın tamamında yanlılık riski düşük bulunmuştur.
Tutarlılık: Güçlü ve tutarlı olarak kabul edilen kanıtlar, tedavi sonuçlarının tercih edilen uygulama yöntemine bağlı olmadığını göstermektedir. Yayın yanlılığı saptanmamıştır ve çalışmalar arasında yöntemsel farklar azdır. Sonuçlar, yakın tarihli bir Cochrane sistematik derlemesinin sonuçlarını doğrulamaktadır (Eberhard ve ark., 2015).
Klinik önemi: İki farklı tedavi yöntemi arasında önemli bir fark görülmemiştir.
Fayda-zarar dengesi: Tüm ağız tedavi yönteminin akut sistemik enflamatuvar yanıt gibi sistemik etkileri olduğu göz önünde tutularak bu yöntemin seçimi öncesinde hastanın genel sağlık durumu dikkatle değerlendirilmelidir.
Etik değerlendirmeler: Yöntem seçimi konusunda hastanın tercihi ile hekimin tercihi çelişebilir.
Böyle durumlarda hasta tercihine öncelik verilmelidir.
Yasal değerlendirmeler: Tüm ağız tedavi protokollerinin istenmeyen olası sistemik etkileri, belirli riski olan hastalarda göz önünde bulundurulmalıdır.
Ekonomik değerlendirmeler: Farklı tedavi yöntemlerinin maliyeti ile ilgili sınırlı kanıt vardır.
Hasta tercihleri: Hasta geri bildirimleri tüm çalışmalarda belirtilmemiştir ve bu açıdan bir yöntemin diğerine üstünlüğü yönünde kanıt yoktur. Tüm ağız dezenfeksiyonu yapan
çalışmalarda bildirilen belirgin hasta rahatsızlık hissi ve yan etkiler, bu değerlendirmeye dahil edilmemiştir.
Uygulanabilirlik: Çalışmaların büyük bir bölümü standart araştırma ortamlarında, özel seçilmiş hasta gruplarında ve farklı kıtalarda yapılmıştır.