Tan›n›z Nedir? (Devam›) Instructive Case (Continued) Tart›flma
K›z›l sonras› geliflen poststreptokoksik reaktif artrit:
Hastan›n flikayetlerinin bafllang›c›ndan iki hafta önce üst solunum yolu enfeksiyonu ve k›z›l geçirme öyküsü, atefl, ar- trit varl›¤›, ASO de¤erinin, ESH’n›n yüksek olmas› nedeniyle hasta Poststreptokoksik reaktif artrit (PSRA) olarak de¤er- lendirildi. Hastaya klini¤imize baflvurmadan önce on günlük penisilin tedavisi verilmifl olmas› ve bo¤az kültüründe üreme olmamas› nedeniyle antibiyotik tedavisi verilmedi. Takiple- rinde klinik bulgular› düzelen hasta flifa ile taburcu edildi.
Çocuklarda akut tonsillofarenjitin en s›k bakteriyel et- keni A grubu beta hemolitik streptokoktur (GABHS). Erit- rojenik eksotoksinler üreten GABHS sufllar› k›z›l olarak bi- linen tipik bir döküntülü hastal›k oluflturur. Bafllang›ç akut- tur ve atefl, titreme, kusma, bafl a¤r›s› ve toksisite ile ka- rekterizedir. Yayg›n günefl yan›¤›na benzer ’skarlatiniform’
ekzantem koltuk altlar›, kas›k ve boyunda daha belirgin olur ve basmakla solan nokta fleklinde k›rm›z› maküler ve- ya küçük papüllerle karekterizedir. Baz› kiflilerde deri kaz derisi gibi yada z›mpara ka¤›d› gibi hissedilebilir. Basmak- la solmayan hiperpigmentasyon alanlar› deri k›vr›m yerle- rinde özellikle antekubital fossalarda görülür (Pastia çizgi- leri). A¤›z etraf› d›fl›nda yanaklar k›zar›kt›r (perioral soluk- luk). Farenks inflamedir, tonsiller hiperemik ve ödemlidir ve gri-beyaz eksuda ile örtülmüfl olabilir. Dilde önce beyaz çilek dili görünümü; birkaç gün sonra k›rm›z› çilek dili gö- rünümü olmaktad›r. K›z›l›n ekzantem ve enantemi ateflin seyrine parelel gitme e¤ilimindedir ve tedavi edilmeyen hastalarda 5-7 gün sürer; erken antibiyotik tedavisi fizik bulgular› hafifletir. Deskuamasyon ilk haftan›n sonuna do¤ru ince pullanma fleklinde yüzden bafllar, gövde ve en sonunda el ve ayaklar› tutacak flekilde devam eder (1-3).
Streptokokal farenjitin kendi kendini s›n›rlayan bir has- tal›k oldu¤u bilinmektedir. Hastal›k tedavi edilmese bile atefl ve akut semptomlar hastal›¤›n bafllang›c›ndan itiba- ren 3-4 gün içinde gerilemektedir (9). Olgumuzun fizik muayenesinde tonsillalar üzerinde eksüda tespit edilme- sine ra¤men, atefl, bo¤az a¤r›s›, submandibuler/servikal lenfadenomegali gibi flikayet ve klinik bulgular yoktu. Biz streptokokal farenjite ba¤l› geliflen tonsiller eksüdan›n ne kadar süre içinde kayboldu¤unu belirten bir literatür bula- mad›k. Hastam›zdaki bu bulgu streptokokal farenjit son- ras› akut semptomlar düzelse bile tonsiller eksüdaki dü- zelmenin zaman alabilece¤ini düflündürmektedir.
GABHS enfeksiyonlar›n› izleyen steril artritler akut roma- tizmal atefl (ARA) ve PSRA olarak iki klinik tablo oluflturabi- lirler. Reaktif artrit genellikle gastrointestinal ve/veya genito- üriner sistem olmak üzere, vücudun herhangi bir bölgesin-
deki primer enfeksiyonla iliflkili fakat farkl› bir lokalizasyon- da ortaya ç›kan inflamatuar artritler için kullan›l›r. Strepto- kok enfeksiyonu sonras› görülen ve Jones kriterlerini tam karfl›lamayan artritler poststreptokoksik reaktif artrit (PSRA) olarak isimlendirilir. ARA’da korkulan bulgu kardit, çocuk- larda ilk atakta %30-90 ortaya ç›kabilir. PSRA daha çok eriflkinlerde görülmekte olup, yafl da¤›l›m› 8-14 yafl ve 21- 37 yafl aras›nda pik yapmaktad›r. PSRA, ARA’ ya göre da- ha k›sa süre öncesinde geçirilmifl bo¤az enfeksiyonunun ard›ndan akut bafllang›çl› bir artrittir. Latent period 2 hafta- dan k›sa (3-10 gün gibi) sürer (ARA’da 3 haftad›r).
PSRA, gezici artrit gelifltirmez. Oysa ARA gezici artrit gösterir. Büyük eklemleri ve öncelikle alt extremite eklemle- rini tutar. Mono-oligo ve poliartrit eflit orandad›r. Simetrik veya asimetriktir. ARA da ço¤u asimetriktir. En çok dizler, ayak-el bilekleri, küçük ve büyük eklemleri tutalabilir. ARA da küçük eklem tutulumu nadirdir. Aspirin ve NSA‹‹’a iyi ya- n›t vermezler. ARA’da aspirine yan›t önemli bir özelliktir.
Kronik, uzun bir seyir gösterebilirler. 1 hafta sürebilir veya 8 ay kadar uzayabilir. Ortalama 2 ay devam eder. ARA, 4-6 haftada, en fazla 8 haftada biter (4,5). Akut bafllang›çl›, si- metrik veya asimetrik, gezici olmayan ve herhangi bir ekle- mi tutabilen artrit vard›r. Artrit uzam›fl veya yineleyen karak- terdedir ve salisilat ve NSA‹‹’lere iyi yan›t vermez. Artrit ön- cesinde ABHS enfeksiyonu vard›r. ARA’daki artritten baflka major bulgusu genellikle yoktur ve ARA tan›s› için modifiye Jones kriterleri genellikle dolmamaktad›r. Bizim hastam›z›n, her iki dizinde artrit mevcuttu ve bir hafta içersinde spontan olarak düzeldi¤i görüldü. ARA’l› hastalar›n %50’sinde kalp tutuluflu olabilir. ilk atakta %30’u aflan oranda kardit olur.
PSRA’da antimikrobial profilaksi alanlarda kardit görülme- mifl, antimikrobial profilaksi almayan PSRA’l› hastalar›n
%6’s›nda hafif mitral kapak hastal›¤› ortaya ç›km›flt›r.
PSRA’de Sydenham koreas› ve eritema marginatum göste- rilmemifltir. Eritema nodosum (ARA’ da %4-7) ve eritema multiforme ARA’dan daha s›k bildirilmifltir (2-4,6).
Laboratuar olarak; PSRA’da lökosit say›s› genelde nor- maldir. Aktif artritli hastalar›n ço¤unda sedimentasyon ve CRP yüksektir. Serum RF (-) dir. ANA ve HLA B27 varl›¤›
sa¤l›kl› popülasyonla uyumludur. PSRA tan›s› için ABHS varl›¤› gösterilmesi gerekir. Yeni geçirilmifl akut farenjit ve pozitif ABHS gösteren bo¤az kültürü öyküsü olabilir. Te- davi alan hastalarda bo¤az kültürü %10 pozitif olabilir. Te- davi almazsa 1/3 hastada pozitif olur. GABHS enfeksiyo- nundan 1 hafta sonra ASO yan›t› bafllar; 3-6 haftada en yüksek de¤ere ulafl›r, 6-8 haftada düflmeye bafllar. ARA’l›
hastalar›n %80-85’inde tek bafl›na ASO pozitiftir.
Tan›da pozitif bo¤az kültürü ile birlikte artan ASO de-
¤erleri önemlidir. Bo¤az kültürü negatifse, ASO’nun ara- l›kl› kontrolü ve antiDNAase-B düzeyine bakmak iyi olur.
Streptokokal farenjitte etkin tedavi, penisilin veya türevle- rinin 10 gün süreyle kullan›lmas›d›r. PSRA’l› hastalarda NSA‹‹ ile semptomlar giderilebilir. Tedaviye yan›t tam ol- mayabilir ve birkac ay tedavi gerekebilir (4-8).
Ifl›kay ve ark.
Artrit ve Cilt Bulgular› ile Gelen Bir Çocuk
Çocuk Enf Derg 2008; 2: 80-1 J Pediatr Inf 2008; 2: 80-1
80
Kaynaklar
1. Gerber MA. Group A Streptococcus. In: Kliegman RM, Behr- man RE, Jenson HB, Stanton BF (Eds). Nelson Textbook of Pe- diatrics. 18th edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company;
2007: 1135-45.
2. Todd JK, Do¤ru Ü (çeviri editörü). Streptokok enfeksiyonlar›.
Krugman’›n Çocuk Enfeksiyon Hastal›klar›. Anne A. Gershon, Peter J. Hotez, Samuel L. Katz, Çeviri editörü Prof.Dr. Güler Kanra, 11. Bask›. Ankara, Günefl Kitap Evi Ltd. fiti.; 2006. s.
641-54.
3. Mackie SL, Keat EA. Poststreptococcal reactive arthritis: what is it and how do we know?. Rheumatology 2004; 43(8): 949-54.
4. Tutar E, Atalay S et al. Poststreptococcal reactive arthritis in children: is it really a different entity from rheumatic fever?. Rhe- umatol Int 2002; 22(2): 80-3.
5. Ayoub EM, Majeed HA. Poststreptococcal reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol 2000; 12(4): 306-10.
6. Shulman ST, Ayoub EM. Poststreptococcal reactive arthritis.
Curr Opin Rheumatol 2002; 14(5): 562-5.
7. Deighton C, Ceadsby K. The new British Society for Rheumo- tology disease modifying anti-rheumatic drugs guidelines.
Musculoskeletal Care 2006; 4(3): 174-81.
8. Özyürek AR. Poststreptokoksik reaktif artrit. Güncel Pediatri 2007; 5(1): 160-1.
9. Martin JM, Green M. Group A Streptococcus. Semin Pediatr Infect Dis 2006; 17: 140-8.
Ifl›kay ve ark.
Artrit ve Cilt Bulgular› ile Gelen Bir Çocuk Çocuk Enf Derg 2008; 2: 80-1
J Pediatr Inf 2008; 2: 80-1
