Tan›n›z Nedir? (Devam›) Instructive Case (Continued) Tart›flma
Hastan›n, hikayesinden ö¤renilen flikayetleri ve bul- gular› ile birlikte arka-ön akci¤er grafisi ile mediastinal yerleflimli tümoral kitle ve mantar enfeksiyonu ön tan›lar›
düflünüldü.
Konvensiyonel akci¤er radyolojisindeki lezyonun, ola- s› toplum kökenli pnömoni etkenleri için etkili 15 günlük antibakteriyel tedaviye ra¤men gerilememesi ve hastan›n atefllerinin devam etmesi üzerine ay›r›c› tan› için toraks tomografisi çekildi. Bilgisayarl› toraks tomografisinde (Resim 2) paratrakeal, subkarinal sa¤ hiler konglomere lenfadenopatiler; sa¤ alt lobda yuvarlak konsolidasyon alan› ve sa¤ akci¤erde çok say›da düzensiz konturlü no- düler opasiteler tespit edildi. Laktat dehidrogenaz düze- yinin yüksek olmas›, B tipi semptomlardan de¤erlendiri- len ateflin devam etmesi, görüntüleme yöntemleri ile konglomere lenf adenopatilerinin gösterilmesi ve hasta- n›n altta yatan Ataksi telenjiektazi hastal›¤›nda, lenfopro- liferatif malignansi geliflme riski artt›¤›ndan hastada ön- celikle lenfoma düflünüldü. Ancak, hastan›n göreceli im- münyetmezli¤i, uzun süreli antimikrobiyal tedavi al›yor olmas› ve radyoloji bulgular› ile invaziv fungal enfeksiyon olas›l›¤› da ay›r›c› tan›lar aras›nda de¤erlendirildi. Ülke- miz flartlar›nda, uzam›fl atefl ve öksürük flikayetleri ile baflvuran hastalarda ay›r›c› tan›larda mutlak yer almas›
gereken tüberküloz olas›l›¤› da ay›r›c› tan›lar aras›nda dü- flünüldü. Kesin tan›ya yönelik torakotomik lenf nodu ve akci¤er biopsisi yap›ld›; patoloji sonucu Hodgkin lenfo- ma, miks sellüler tip olarak rapor edildi (Resim 3).
Bu vaka bize altta yatan primer immunolojik hastal›¤›n tan›ya yönlendirmede ne kadar önemli oldu¤unu ve len- fomalar›n akci¤er enfeksiyonu gibi prezente olabilece¤ini göstermifltir. Hastaya hodgkin lenfoma tan›s›yla COPP (siklofosfamid, vinkristine, prednizolone, prokarbazine) kemoterapisi baflland›. Hastan›n sonraki izlem ve tedavi- si pediatrik onkoloji bölümünde devam etmektedir.
Ataksi telenjiektazi (AT) progresif serebellar ataksi ve okulokutanöz telenjiektazilerle karakterize, artm›fl sino- pulmoner enfeksiyon riski, de¤iflken immun yetmezlik ve timus aplazisi olan otozomal resesif geçiflli bir hastal›kt›r (1). AT dünyan›n bütün bölgelerinden bildirilmektedir ve insidans› yaklafl›k olarak 100.000 canl› do¤umda bir va- ka fleklindedir (2). AT k›zlarda ve erkeklerde eflit oranda görülür. AT den sorumlu; ATM geni 11. kromozom uzun kolunda (11q22-23'te) yerleflmifltir, fosfotidilinositol 3 ki- naz (PI3-k) ailesine ait serine treonin kinaz kodlayan ve DNA hasar›yla aktive olan sinyal yolaklar›nda önemli rol oynar. AT hastalar›nda translokasyonlar ve inversiyonlar- la sonuçlanan genomik instabilite vard›r. Bunun sonucu olarak, özellikle lenfosit serisindeki hücrelerden kaynak- lanan malignite gelifltirme riski 100 kat artm›flt›r (3). En
s›k birliktelik gösteren ise Hodgkin d›fl› lenfomad›r bunu akut lenfoblastik lösemi ve Hodgkin hastal›¤› takip eder.
Fizik muayenede tespit edilen bulgular okuler ve ku- tanöz telenjektaziler, nörolojik semptomlar (ataksi ve anormal göz hareketleri) ve koreoatetozis (%30-90) flek- lindedir.
Ataksi, yenido¤an dönemde bafllar, çocuk yürümeye bafllad›¤›nda (12-14 ay) belirgin hale gelir. Erken dönem- den itibaren ataksiye anormal kafa hareketleri efllik eder ve yavafl ilerler. Ekstremite ve gövdenin myoklonik at›m- lar› baz› AT hastalar›nda tespit edilebilir, ancak genellik- le 9-10 yafl›ndan önce belirgin hale gelmez. Derin tendon refleksleri erken çocukluk döneminde genelde normal- dir, 7-8 yafl›ndan sonra reflekslerde azalma olur ve za- manla derin tendon refleksleri al›namamaya bafllar. Ko- reoatetozis AT de en belirgin ekstrapiramidal bulgudur.
Parmaklar›n distonik duruflu klinik tablo için karakteristik özellik olarak kabul edilebilir. Laboratuar testleri teflhise yard›mc› ve uzun dönem hastal›¤›n seyri aç›s›ndan da fi- kir vericidir. Genelde en güvenilir testler artm›fl alfa feto protein, ve karsinoembriyonik antijen ve kromozom 7 ve 14 inversiyon ve translokasyonunu içeren kromozomal dengesizliklerdir. Humoral ve selllüler immünitedeki bo- zukluklar›n gösterilmesi erken yaflta tan› konulmas›na yard›mc›d›r, ancak bu bulgular›n AT için özgün de¤ildir ve bu bulgular genellikle, di¤er klinik tablolarda karfl›m›- za ç›kar. AT’deki immünglobülin seviyelerindeki de¤iflik- likler; Ig A yoklu¤u ya da seviyesinin düflüklü¤ünü, Ig G normal ya da düflük seviyede olmas›n›, artm›fl ya da nor- mal Ig M seviyeleri fleklindedir. Birçok hastada IgG2 ve IgG4 alts›n›flar›nda k›smi düflüklük tesbit edilir, Ig E yok- lu¤u ya da seviyesinin düflüklü¤ü de klinik tabloya efllik edebilir. Sellüler immunitedeki bozukluklar ise, düflük lenfosit say›s›, s›k karfl›lafl›lan antijenlere karfl› yap›lan deri testlerinde beklenenden zay›f cevap, mitojenlerin varl›¤›nda düflük T lenfosit proliferasyonunu ve viral ya da bakteriyel antijenlere karfl› eksik antikor cevab› fleklin- de tespit edilir. AT hastalar›n›n %70’inde Ig A eksikli¤i vard›r, bunun sonucu olarak tekrarlayan sino-pulmoner enfeksiyonlar görülür. Hayat›n ilk iki y›l›nda AT'de alt so-
Uysal ve ark.
Tan›n›z Nedir?
Çocuk Enf Derg 2008; 2: 185-6
J Pediatr Inf 2008; 2: 185-6
185
Resim 3. A-Mediastinal lenf nodu biyosisi. Lenfosit, histiosit ve plazma hüc- relerinden oluflan bir zeminde oturan mononükleer Hodgkin hücreleri ve bir adet Reed-Sternberg hücresi (ok) izlenmektedir. (HEx200)
B-Akci¤erde metaztatik Hodgkin lenfoma nodülü. Resmin sol yar›s›nda ate- lektatik alanlar gösteren akci¤er dokusu ve hemen komflulu¤unda histiosit, lenfosit ve malign karaterli mononükleer hücreler ne bir adet Reed-Sternberg hücresi (ok) dikkati çekmektedir.(HEx200)
A
B
lunum yolu enfeksiyonlar›nda etkenler genellikle virüsler- dir, yaflam›n sonraki dönemlerinde ise bakteriyel etken- ler, özellikle, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumonia, ve Staphylococcus aureus s›k olarak tespit edilir. AT'de mikobakteri türlerinin ve mantarlar gibi, f›r- satç› enfeksiyon etkenleri daha nadiren alt solunum yolu enfeksiyonlar›na neden olurlar. Bu bak›mdan AT hasta- larda geliflen alt solunum yolu enfeksiyonu tablolar›nda mantar enfeksiyonlar›n›n da düflünülmesi gereklidir (9).
Ülkemiz koflullar›nda bizim hastam›zda oldu¤u gibi uza- m›fl atefl flikayetleri ve öksürük flikayetleri olan hastalar- da mutlaka tüberküloz olas›l›¤› da düflünülmeli ve hasta- n›n yafl›na ve ba¤›fl›kl›k sisteminin durumuna göre labo- ratuar testleri ile araflt›r›lmal›d›r.
Ataksi telekjiektazili hastalarda, tahmin edilen yaflam boyu kanser gelifltirme riski %10 ile %38 aras›ndad›r (4,5). Hastalar›n kayb› genel olarak, hemen adölesan dö- nem öncesinde veya adölesan dönemde ve s›kl›kla alt solunum yolu enfeksiyonlar› nedeniyle olur. Mortalitenin daha nadir nedenleri ise geliflen malignasilerdir. Boder ve arkadafllar› taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada, 58 AT’li hastan›n otopsileri incelenmifl ve sonuçta 27 (%46) ölü- mün sadece pulmoner enfeksiyon nedeniyle; 12 (%21) kay›b›n sadece malignensi nedeniyle, kaybedilen 16 (%28) hastada ise malignans ile enfeksiyonun birlikte ol- du¤u ve 3 (%5) ölümün ise di¤er nedenlerden oldu¤u anlafl›lm›flt›r (6).
AT hastalar›nda Hodgkin hastal›¤› genel popülasyonda görülen Hodgkin hastal›¤›na göre daha kötü prognozludur (7).
Bu vaka nedeni ile dikkate gelmesi gereken önemli noktalardan birisi çocukluk ça¤›nda s›k görülen alt solu- num yolu enfeksiyonlar›nda beklenenden farkl› bir seyir oldu¤unda, e¤er altta yatan bir baflka hastal›k ta varsa ve özellikle de immun sistem fonksiyon bozukluklar›nda malignite olas›l›¤›n›n da ak›lda tutulmas› gereklili¤idir.
Kaynaklar
1. Sandoval C, Swift M Treatment of lymphoid malignancies in patients with ataxia-telangiectasia. Med Pediatr Oncol. 1998; 31: 491-7.
2. Swift M, Morrell D, Cromartie E, et al. The incidence and gene frequency of ataxia-telangiectasia in the UnitedStates. Am J Hum Genet. Nov 1986; 39: 573-83.
3. Morrel D, Cromartie E, Swift M. Mortality and cancer incidence in 263 patients with ataxia telangiectasia. J Natl Cancer Inst 1986; 77: 89-92.
4. Olsen JH, Hahnemann JM, BA¸Borresen-Dale AL, et al. Cancer in patients with ataxia-telangiectasia and in their relatives in the nordic countries. J Natl Cancer Inst 2001;93: 121-7.
5. Morrell D, Chase CL, Swift M. Cancers in 44 families with ataxia telangiectasia. Cancer Genet Cytogenet. Nov 1 1990; 50: 119-23.
6. Boder E. Ataxia-Telangiectasia. In: Gomez MR, ed.
Neurocutaneous Diseases: A Practical Approach. Boston, Mass: Butterworth-Heinemann; 1987: pp 95-117.
7. Sandoval C, Swift M. Hodgkin disease in ataxia-telangiectasia patients with poor outcomes. Med Pediatr Oncol. Mar 2003; 40: 162-6.
8. Lavin MF. Ataxia-telangiectasia: from a rare disorder to a par- adigm for cell signalling and cancer. Nat Rev Mol Cell Biol.
2008; 9: 759-69.
9. Nowak-Wegrzyn A, Crawford TO, Winkelstein JA, Carson KA, Lederman HM. Immunodeficiency and infections in ataxia- telangiectasia.J Pediatr. 2004; 144: 505-11.
Uysal ve ark.
Tan›n›z Nedir?
Çocuk Enf Derg 2008; 2: 185-6 J Pediatr Inf 2008; 2: 185-6
