Tan›n›z Nedir? (Devam›) Instructive Case (Continued) Tart›flma
Hastan›n hikaye ve flikayetleri ile yer iflgal eden lez- yon, malignensi ve tüberküloz ön tan›lar› ile de¤erlendi- rildi. Hastan›n öyküsü detayland›r›ld› ve tüberküloz yö- nünden tekrar sorguland›¤›nda 15 yafl›ndaki abisinin 1 y›l önce akci¤er tüberkülozu tan›s› ile 6 ay tedavi ald›¤› ö¤- renildi. Ailenin tüberküloz aç›s›ndan taranmad›¤› ve aile bireylerinin herhangi birisine profilaksi uygulanmad›¤›
ö¤renildi. Tüberkülin deri (PPD) testi 72. saatte 22 mm olan hastan›n hastanemiz protokolü gere¤i birbirini takip eden üç gün al›nan üç ayr› açl›k mide suyunda asido re- zistan basil gösterilemedi. Torako-lomber direk grafide torakal 7. vertebra korpusunda çökme ve kifoz görünü- mü ile birlikte çevresinde yumuflak doku dansitesinde kitle görünümü mevcuttu. Spinal manyetik rezonans gö- rüntülemesinde (MRI), T7 seviyesinde posterior medias- tene uzanan, spinal korda bas› yapan, vertebra korpu- sunda destrüksiyona ve kifoza neden olan 4x4x2 cm bo- yutlar›nda yumuflak doku kitlesi saptand›. Hastan›n hika- yesi, abisinde tüberküloz öyküsü olmas›, PPD pozitifli¤i, fizik muayene bulgular› ve spinal MRI bulgular› bütün olarak ele al›nd›¤›nda Pott hastal›¤› ile uyumlu olarak de-
¤erlendirildi.
Bu vaka bize hikayenin tam olarak al›nmas›n›n tan›
koymadaki önemini hat›rlatmakta ve tüberkülozun çok çeflitli klinik bulgularla, hatta bizim hastam›zda oldu¤u gibi kitle lezyonu ile de baflvurabilece¤ini göstermekte- dir. Hastaya izoniazid, rifampisin ve pirazinamid tedavisi baflland›. Tedavinin 7. gününde opere edilerek T8 korpu- su ç›kar›ld›, T7 ve T9 vertebralara korpektomi yap›ld› ve posterior füzyon uyguland›. Lezyondan al›nan materyal- de çal›fl›lan kültürde Mycobacterium tuberculosis üredi ve tüberküloz PCR (+) olarak saptand› ve tan› do¤rulan- d›. ‹laç direnci saptanmad›. Aile içi temas aç›s›ndan bi- reyler tarand› ve pozitif bulgu saptanmad›. ‹zlemde anti- tiberküloz tedavi 9 aya tamamlanarak kesildi ve flikayet- leri tekrarlamad›.
Tüberküloz insanl›k tarihinin en eski hastal›klar›ndan birisidir, mumyalanm›fl insanlarda gösterilmifltir ve bu- gün hala insano¤lunu tehdit eden en önemli enfeksiyon hastal›klar›ndan birisidir (1). Eski M›s›r mumyalar›nda, Peru’da bulunan mumyalarda hatta milattan önce 17.500 y›llar›nda yaflam›fl bizonlarda dahi mikobakteriler ve M. tuberculosis varl›¤› gösterilmifltir. Mumyalardan al›nan örnekler ve 10.000-15.000 y›l öncesine ait kemik- ler ile yap›lan çal›flmalar sonucunda insanlar›n bu dö- nemlerde dahi M. tuberculosis ile enfekte oldu¤u belir- lenmifltir (2). Bugün içinde dünya nüfusunun yaklafl›k üç- te biri M. tuberculosis ile enfekte olmufltur ve her y›l yak- lafl›k olarak 1.7 milyon insan tüberküloz sebebiyle haya- t›n› kaybetmektedir (3). Dünyada yeni tan› konan tüber-
küloz hastalar›n›n yaklafl›k %11’inin 15 yafl alt›nda oldu-
¤u bildirilmifltir (4). Hastal›k sosyo-ekonomik düzeyi dü- flük olan gruplarda daha s›k görülmekle birlikte immün sistem bozuklu¤u olanlarda s›kl›¤› artmaktad›r. Genel olarak bak›ld›¤›nda insidans› geliflmekte olan ülkelerde daha yüksekken geliflmifl ülkelerde de art›fl söz konusu- dur, geliflmifl ülkelerde bu art›fltan daha ziyade, HIV en- feksiyonu gibi altta yatan hastal›k varl›¤› sorumludur (5).
Son y›llarda sosyo-ekonomik düzeyde düflüflün de etki- siyle tüberküloz insidans›nda art›fl gözlenmektedir.
Günümüzde tüberkülozda karfl›lafl›lan bir di¤er prob- lemde tedaviye dirençli M. tuberculosis enfeksiyonlar›n- daki göreceli art›flt›r. Bu gün dünyada en az 50 milyon çoklu ilaç direnci gösteren tüberküloz olgusu ile karfl›
karfl›ya kald›¤›m›z bildirilmektedir. Bu durumdan sorum- lu en önemli faktörlerin bafl›nda ise yetersiz ve/veya yan- l›fl tedavi uygulamalar› gelmektedir.
Çocukluk ça¤› tüberkülozu pulmoner ve ekstra-pul- moner tüberküloz olarak iki gruba ayr›labilir. Temas son- ras› pulmoner tüberküloz geliflme riski 1 yafl alt›ndaki hastalarda yaklafl›k %50 iken, 10 yafl üzerinde %10- 20’ye düfler (6). Ekstrapulmoner tutulum en s›k yüzeyel lenf nodu ve santral sinir sisteminde olur. Di¤er tutulum yerleri aras›nda osteoartiküler, abdominal, gastrointesti- nal sistem ve cilt vard›r (7).
Çocukluk ça¤›nda en s›k pulmoner tüberküloz görül- mekle birlikte tüm vakalar›n yaklafl›k %1’i spinal tüberkü- loz ( Pott Hastal›¤›) vakalar› oluflturur (8). Ekstrapulmo- ner tüberküloz vakalar›n›n yaklafl›k %10-15’ini osteoarti- küler tüberküloz iken bunlar›n yaklafl›k yar›s› spinal tü- berküloz vakalar›d›r. Ekstrapulmoner tutulum daha çok çocuklar ve adolesanlarda görülmektedir. Vakalar›n yak- lafl›k %75’inde alt torasik ve üst lumbar vertebralar tutul- maktad›r (9). Semptomlar aras›nda güçsüzlük, a¤r›, atefl, inkontinans, kifoz, skolyoz, fistül, disfaji ve kitle oluflumu vard›r. Bizim vakam›zda da oldu¤u gibi basil genellikle lenfohematojen yolla kemik yap›ya ulafl›r. Vertebra göv- desinin ön k›sm›n›n daha fazla etkilenmesinden dolay› ki- foz ve skolyoz görülmektedir, disk herniasyonu klinik tabloya efllik edebilir. Enfeksiyonun yumuflak dokuya ya- y›lmas› ile paravertebral ve epidural abse oluflumu son- ras›nda ciddi deformiteler ve monopleji, inkontinans gibi ilerleyici nörolojik defisitler oluflabilir. Literatürde nörolo- jik sekel geliflim oran› %3 ile %43 aras›nda de¤iflmekte- dir (10).
Öykünün de¤erlendirilmesi, tüberküloz ile temas öy- küsünün sorgulanmas› özellikle çocuk vakalarda tan›da önem arzetmektedir. fiikayetlerin çok hafif olabilmesi, sadece a¤r› veya genel bir halsizlik hali ile hastan›n bafl- vurabilmesi nedeniyle baz› vakalarda tan› 1 y›la kadar gecikebilmektedir (8). Görüntüleme yöntemlerinden, CT ve özellikle MRI tan›da yard›mc›d›r, kemik yap›larda de-
¤ifliklik meydana gelmiflse direk grafi bulgular› da sapta- nabilir. Patojen balgamda, dokuda gösterilebilir. Kültür- de üretilebilir ancak 4-6 haftada sonuç al›nabilece¤inden zaman al›c› bir yöntemdir. BACTEC yöntemi ile 1-3 haf-
Çelik ve ark.
Yürümeme ve S›rt›ndaki fiifllik ile Baflvuran Sütçocu¤u Çocuk Enf Derg 2008; 3: 131-2
J Pediatr Inf 2008; 3: 131-2
131
ta gibi daha k›sa sürede basil gösterilebilir. Doku örne¤i al›nm›flsa patolojik inceleme tan›da ve ay›r›c› tan›da yar- d›mc› olur. ‹nterferon -γ sal›n›m›n›n ölçülmesi tan›da yeni bir yöntem olabilir (11). Enfeksiyon etkeni ile karfl›laflan lenfositlerden sal›nmaktad›r. Baz› çal›flmalarda PPD’den daha spesifik oldu¤u gösterilmifltir. Ayr›ca etken dokuda polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile de gösterilebilir.
PPD testi hastan›n etkenle karfl›laflt›¤›n› gösteren yayg›n olarak kullan›lan, yanl›fl pozitif-negatif sonuçlar aç›s›n- dan dikkatli olunmas› gereken bir cilt testidir. Açl›k mide suyu incelemeleri özellikle çocuk vakalarda (ve balgam ç›kartma olas›l›¤› olmayan vakalarda) uyku s›ras›nda is- temsiz olarak yutulan basillerin gösterilmesi için kullan›- labilir. Tedavide antitüberküloz tedavi tek bafl›na veya cerrahi tedavi ile kombine edilerek kullan›labilir. Medikal tedaviye 9-12 ay devam edilmelidir. Cerrahi tedavi endi- kasyonlar› aras›nda nörolojik defisit varl›¤›, ciddi ve iler- leyici kifoz-skolyoz, antitüberküloz tedaviye yan›ts›zl›k, büyük abseler say›labilir (9). Genel olarak Pott hastal›¤›n- da mortalite oran› %6-8 aras›ndad›r (12).
Bu vakadan ders al›nmas› gereken önemli noktalar- dan birisi temasl› de¤erlendirmesidir. E¤er abinin tan› al- d›¤› dönemde ev içi temasl›lar incelenseydi, aile tarama- s› yap›lm›fl olsayd› bizim hastam›z büyük olas›l›kla flika- yetleri ve bu a¤›r semptomlar› geliflmeden tan› konularak tedavi alabilirdi. Tüberküloz kontrolünde uygun tedavi- nin, uygun flekilde ve yeterli süre verilmesi kadar ve hat- ta tedaviden daha da önemli olan nokta temasl› incele- mesi ve basil ile karfl›laflm›fl kiflilerin belirlenmesidir. Bu nedenle her tüberküloz tan›s›nda, özellikle yetiflkin vaka- larda temasl›lar›n araflt›r›lmas› ve vaka bildiriminin yap›l- mas› hayati önem tafl›r.
Ay›rca, ülkemizde de tüberküloz özel hasta gruplar›
d›fl›nda genel toplumu da yeniden tehdit etmeye baflla-
m›flt›r. Bu nedenle daha dikkatli olunmas› ve tüberküloz olas›l›¤›n›n, daha genifl flikayetlerin ve bulgular›n ay›r›c›
tan›lar› içerisinde mutlaka yer almas› gerekti¤ini unutma- mam›z gerekir.
Kaynaklar
1. Zink AR, Sola C, Reischl U. Characterization of Mycobacterium tuberculosiscomplex DNAs from Egyptian mummies by spoli- gotyping. J Clin Microbiol 2003; 41: 359-67.
2. Donoghue HD, Spigelman M, Greenblatt CL, Lev-Maor G, Bar- Gal GK, Matheson C, Vernon K, Nerlich AG, Zink AR. Tubercu- losis: from prehistory to Robert Koch, as revealed by ancient DNA. Lancet Infect Dis 2004; 4: 584-92.
3. World Health Organization. Global tuberculosis control. WHO report, Geneva, 2005.
4. Nelson LJ, Wells CD. Global epidemiology of childhood tuber- culosis. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8: 636-47.
5. Corbett EL, Watt CJ, Walker N. The growing burden of tubercu- losis: global trends and interactions with the HIV epidemic. Arch Intern Med 2003; 163: 1009-21.
6. Marais BJ, Gie RP. The natural history of childhood intra-thora- cic tuberculosis: a critical review of literature from the pre-che- motherapy era. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8: 392-402.
7. Mandalakas AM, Starke JR. Current concepts of childhood tu- berculosis. Semin Pediatr Infect Dis 2005; 16: 93-104.
8. Le Page L, Feydy A, Rillardon L, Dufour V. Spinal tuberculosis: a longitudinal study with clinical, laboratory, and imaging outco- mes. Semin Arthritis Rheum 2006; 36: 124-9.
9. Turgut M. Spinal tuberculosis (Pott's disease): its clinical presen- tation, surgical management, and outcome. A survey study on 694 patients. Neurosurg Rev 2001; 24: 8-13.
10. Kumar R. Spinal tuberculosis: with reference to the children of northern India. Childs Nerv Syst 2005; 21: 19-26.
11. Starke JR. New concepts in childhood tuberculosis. Curr Opin Pediatr 2007; 19: 306-13.
12. van Well GT, van der Mark LB, Vermeulen RJ. Spinal tuberculo- sis in a 14-year-old immigrant in the Netherlands. J Pediatr 2007;166:1071-3.
Çelik ve ark.
Yürümeme ve S›rt›ndaki fiifllik ile Baflvuran Sütçocu¤u
Çocuk Enf Derg 2008; 3: 131-2 J Pediatr Inf 2008; 3: 131-2
