T.C
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ AĞIZ DİŞ VE ÇENE CERRAHİSİ ANABİLİM DALI
KEMİK İLİĞİ KAYNAKLI KÖK HÜCRE KULLANIMININ ONLAY AUGMENTASYONDA
ETKİNLİĞİ VE OTOJEN GREFTLEME İLE KARŞILAŞTIRILMASI
Dt. Halide NAMLI
AĞIZ, DİŞ VE ÇENE CERRAHİSİ ANABİLİM DALI DOKTORA PROGRAMI DOKTORA TEZİ
DANIŞMANI Doç. Dr. Ufuk TATLI
T.C
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ AĞIZ DİŞ VE ÇENE CERRAHİSİ ANABİLİM DALI
KEMİK İLİĞİ KAYNAKLI KÖK HÜCRE KULLANIMININ ONLAY AUGMENTASYONDA
ETKİNLİĞİ VE OTOJEN GREFTLEME İLE KARŞILAŞTIRILMASI
Dt. Halide NAMLI
AĞIZ, DİŞ VE ÇENE CERRAHİSİ ANABİLİM DALI DOKTORA PROGRAMI DOKTORA TEZİ
DANIŞMANI Doç. Dr. Ufuk TATLI
Bu tez, Çukurova Üniversitesi Bilimsel Araştırmalar Projeleri tarafından DHF2012D12 Nolu proje ile desteklenmiştir.
Tez No: ...
ADANA 2015
TEŞEKKÜR
Tezimin başlangıcından bitim aşamasına kadar beni destekleyen, değerli bilgi ve deneyimleriyle bana yol gösteren, öğrencisi olmaktan gurur duyduğum tez danışmanlarım Sayın Doç. Dr. Özgür ERDOĞAN ve Doç. Dr. Ufuk TATLI başta olmak üzere,
Doktora eğitimim süresince değerli bilgilerini benden hiçbir zaman esirgemeyen ve üzerimde önemli emeği bulunan sayın hocalarım Prof. Dr. Emin ESEN’e, Prof. Dr.
Mehmet Kürkçü’ye, Doç. Dr. M. Emre BENLİDAYI’ya ve Doç. Dr. Yakup ÜSTÜN’e, İstatistik değerlendirme aşamasındaki değerli katkılarından dolayı Doç. Dr.
Nazif ÇALIŞ’a ve laboratuar aşamasındaki önemli katkılarından dolayı sevgili arkadaşım Hatice ULUSOY’a
Doktora hayatım boyunca içtenlikle yanımda olan desteğini hep hissettiğim ablam Selda EKER’e,
Bu çalışmanın başından sonuna kadar tüm aşamalarındaki yardımlarından dolayı değerli asistan arkadaşım Dr. Onur Evren KAHRAMAN’a, manevi desteğini hep hissettiğim, her zaman yanımda olan değerli arkadaşım Dr. Halil İbrahim KISA’ya ve ihtiyacım olduğunda desteklerini esirgemeyen bölümümün bütün asistanlarına,
Doktora eğitimim süresince maddi ve manevi destekleriyle yanımda olan canım arkadaşlarım Dr. Neslihan ÖZYÖRÜK YILDIRIM, Dt. Nazife İŞLER, Dt. Emrah YILDIRIM ve Dt. Sadık GASIMOV’a,
Manevi desteğini her zaman hissettiren, yanımda olan Jeo. Yük. Müh. Mustafa KILIÇ’a,
Bugünlere gelmemde en büyük emeğin sahibi ve en büyük destekçilerim olan anneme, babama, abime, ablama, özellikle de 5 yıldır ev arkadaşım, can yoldaşım, kardeşim Uzm. Dr. Zeynep NAMLI’ya,
Sevgi, saygı ve tüm içtenliğimle teşekkür ederim.
İÇİNDEKİLER
KABUL VE ONAY ii
TEŞEKKÜR iii
İÇİNDEKİLER iv
ŞEKİLLER DİZİNİ viii
ÇİZELGELER DİZİNİ ix
KISALTMALAR DİZİNİ x
ÖZET xii
ABSTRACT xiii
1.GİRİŞ 1
2.GENEL BİLGİLER 3
2.1 Kemiğin Yapısı 3
2.2 Kemik Rezorpsiyonunu Etkileyen Faktörler 4
2.3. Sert Doku Greftleme Teknikleri 5
2.3.1. Blok Onley Greftleme 5
2.3.2. Yönlendirilmiş Kemik Rejenerasyonu (YKR) 5
2.3.3 Tünel Tekniği 6
2.3.4. İnferior Sınır Augmentasyonu 6
2.3.5. İnterpozisyonel Greftleme 7
2.3.6. Kret Bölme ve Genişletme Tekniği 7
2.3.7. Osteotom Ekspansiyon Tekniği 8
2.3.8. Distraksiyon Osteogenezis (DO) 8
2.3.9. Nasal Taban Augmentasyonu 9
2.3.10. Sinüs Tabanı Augmentasyonu 9
2.3.10.1. Kapalı Teknik 9
2.3.10.2. Açık Teknik 10
2.3.11. Sinüs Tabanı Augmentasyonu ve Stabilizör Uygulaması 10 2.3.12. Sinüs Augmentasyonu ve Le-Fort 1 Osteotomisi Kombinasyonu 10
2.4. Kemik Rejenerasyon Prensipleri 11
2.4.1. Osteogenezis 11
2.4.3. Osteokondüksiyon 12
2.5. Kemik Greftinin Seçilme Kriterleri 13
2.6. Oral ve Maksillofasiyal Cerrahide Kullanılan Greft Materyalleri 15
2.6.1. Otojen Greftler 16
2.6.1.1 Ağız İçinde Otojen Kemik Grefti Sağlanan Bölgeler 17 2.6.1.2. Ağız Dışında Otojen Kemik Grefti Sağlanan Bölgeler 17
2.6.2. Allogreftler 18
2.6.3. Ksenogreftler 18
2.6.4. Alloplastlar 19
2.6.4.1. Seramikler 20
2.6.4.1.1 Sentetik HA 20
2.6.4.1.2 Trikalsiyum Fosfat (TCP): 20
2.6.4.1.3. Bioaktif Cam 21
2.6.4.2. Kalsiyum Karbonat 21
2.6.4.3. Kompozit Polimerler 21
2.6.4.3.1. Rezorbe Olanlar 21
2.6.4.3.2 Rezorbe Olmayanlar 22
2.6.4.4. Kalsiyum Sülfat 22
2.7. Kemik Greftinin İyileşme Mekanizması 22
2.7.1. Serbest Otojen Kemik Greftinin İyileşmesi 24
2.7.1.1. Kansellöz Kemik Greftleri 25
2.7.1.2.Kortikal Kemik Greftleri 25
2.7.2. Vasküler Otojen Kemik Greftinin İyileşmesi 26 2.7.3. Allogreftlerin Ve Alloplastik Kemik Greftlerinin İyileşmesi 26
2.8. Yönlendirilmiş Kemik Rejenerasyonu 26
2.8.1. YKR’de Kullanılan Bariyerler 27
2.8.1.1 Rezorbe Olmayan Rejeneratif Bariyerler 27 2.8.1.1.1. Genişletilmiş Politetrafloroetilen (ePTFE) 27 2.8.1.1.2. Nanopolitetrafloroetilen (nPTFE) 27
2.8.1.1.3. Titanyum 28
2.8.1.1.4.Titanyumla Güçlendirilmiş PTFE 28 2.8.1.2. Rezorbe Olan Rejeneratif Bariyerler 28
2.8.1.2.1. Doğal Rejeneratif Bariyerler 28 2.8.1.2.2. Sentetik Rejeneratif Bariyerler 29
2.9. Kök Hücreler 29
2.9.1. Elde Edildikleri Kaynaklara Göre Kök Hücreler 30
2.9.1.1. Embriyonik Kök Hücreler (EKH) 30
2.9.1.2. Erişkin Kök Hücreler 31
2.9.2. Mezenkimal Kök Hücreler 31
2.9.2.1. Mezenkimal Kök Hücre Kaynakları 31
2.9.2.2. MKH’lerin Genel Özelllikleri 32
2.9.2.3. MKH’lerin Yüzey Molekül Özellikleri 33 2.9.2.4. MKH’lerin Sekretuar ve İmmünmodulatuar Özellikleri 33
2.9.2.5. MKH’lerin Farklılaşma Potansiyeli 34
2.9.2.6. MKH’lerin Hasarlı Doku Tamirine Katkısı 35 2.9.2.7. MKH’lerin Klinik Kullanımı Açısından Avantajları 35
3.GEREÇ VE YÖNTEM 37
3.1. Çalışmada Kullanılan Hayvanlar 37
3.2. Anestezi ve Medikasyon 37
3.3. Kemik İliği Kaynaklı Kök Hücrelerin (KİKKH) Hazırlanması ve
İzolasyonu 37
3.4. Bariyer Küreler 40
3.5. İskele 41
3.6. Cerrahi Yöntem 42
3.7. Cerrahi Sonrası Bakım 47
3.8. Sakrifikasyon ve Radyografik Değerlendirme 47
3.9. Undekalsifiye Histolojik İnceleme 48
3.10. Dekalsifiye Histolojik İnceleme 52
3.11. İstatistiksel Analiz 54
4.BULGULAR 55
4.1. Radyografik Değerlendirme 56
4.2. Dekalsifiye Edilmeden Hazırlanan Kesitlerde Yapılan Histomorfometrik
Analiz 63
5.TARTIŞMA 77
6. SONUÇLAR 93
KAYNAKLAR 94
ÖZGEÇMİŞ 111
ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil 3.1. Posterior iliak krestten kemik iliği alınması 38
Şekil 3.2. Kemik iliği aspirasyon iğnesi ve alınan kemik iliği örneğinin görüntüsü 38 Şekil 3.3. ‘Fikoll’ seperasyonu yöntemi ile hazırlanan KİKKH’lerden zengin preparat 39 Şekil 3.4. İmmünohistokimyasal yöntemle gösterilen kök hücrelerin görüntüsü 40 Şekil 3.5. Çalışmaya özel üretilen paslanmaz çelik yarım küreler ve mini vidaların görüntüsü 41
Şekil 3.6. Çalışmaya özel üretilen iskelenin görüntüsü 41
Şekil 3.7. İnsizyon ve alıcı sahanın görüntüsü 42
Şekil 3.8. Trephine frez ile otojen blok greft alınması 43
Şekil 3.9. Otojen blok greft alınan bölgenin görüntüsü 43
Şekil 3.10. Alınan otojen blok greftin görüntüsü 44
Şekil 3.11. Alınan otojen blok greftin kalınlığının kumpasla ölçülmesi 44 Şekil 3.12. Alıcı sahaların trephine frezle belirlenmesi ve dekortikasyon 45 Şekil 3.13. Alınan otojen blok greftin küre içine yerleştirilmiş hali 45 Şekil 3.14. Alınan otojen blok greft ve aynı boyutlarda hazırlanan iskele parçalarının görüntüsü 46 Şekil 3.15. Kürelerin yerleştirilmiş ve mini vidalar ile fikse edilmiş görüntüsü 46
Şekil 3.16. Vakumlu dehidratasyon ve infiltrasyon ünitesi 48
Şekil 3.17. Vakumlu infiltrasyon ünitesi (A), Işıklı polimerizasyon ünitesi (B) 49
Şekil 3.18. Pleksiglas yapıştırma ünitesi 49
Şekil 3.19. Exact 300 CP Hassas kesme ünitesi 50
Şekil 3.20. Exact 300 CS Mikroaşındırma sistemi 50
Şekil 3.21. Histomorfometrik analiz istasyonu 51
Şekil 4.1. Makroskopik görüntü (üstten) 55
Şekil 4.2. Makroskopik görüntü (yandan) 56
Şekil 4.3. Radyodansitometrik analiz için alüminyum basamaklı kama ile birlikte örneklerin görüntüsü, a) otojen blok greft b) KİKKH+ iskele c) iskele 57 Şekil 4.4. KİKKH+ iskele, 12 haftalık iyileşme sonundaki histomorfometrik kesit görüntüsü, (x4
büyütme) 64
Şekil 4.5. Otojen blok greft, 12 haftalık iyileşme sonundaki histomorfometrik kesit görüntüsü,
(x4 büyütme) 64
Şekil 4.6. İskele, 12 haftalık iyileşme sonundaki histomorfometrik kesit görüntüsü, (x4
büyütme) 65
Şekil 4.7. KİKKH+ iskele, 12 haftalık iyileşme sonundaki histolojik kesit görüntüsü, (x4
büyütme) 75
Şekil 4.8. Otojen blok greft, 12 haftalık iyileşme sonundaki histolojik kesit görüntüsü, (x4
büyütme) 75
Şekil 4.9. İskele, 12 haftalık iyileşme sonundaki histolojik kesit görüntüsü, (x4 büyütme) 76 Şekil 4.10 . Yabancı cisim reaksiyonu, 12 haftalık iyileşme sonundaki histolojik kesit görüntüsü,
(x4 büyütme) 76
ÇİZELGELER DİZİNİ
Çizelge 3.1 Histomorfometri parametreleri ve açıklamaları 52
Çizelge 3.2 Farklı Histomorfolojik Olaylara Verilen Skorlar 53
Çizelge 4.1 İskele + KİKKH grubu mm alüminyum değerleri ve oranları 58
Çizelge 4.2 İskele grubu mm alüminyum değerleri ve oranları 59
Çizelge 4.3 Otojen grubu mm alüminyum değerleri ve oranları 60
Çizelge 4.4 İskele+ KİKKH, iskele ve otojen gruplarının radyodensitometrik verilerinin
ortalama mm alüminyum oranları 61
Çizelge 4.5 İskele+ KİKKH ve iskele gruplarının radyodensitometrik verilerine ait istatistik
verileri 61
Çizelge 4.6 İskele+ KİKKH ve otojen gruplarının radyodensitometrik verilerine ait istatistik
verileri 62
Çizelge 4.7 İskele ve otojen gruplarının radyodensitometrik verilerine ait istatistik verileri 62 Çizelge 4.8 İskele+KİKKH, iskele ve otojen gruplarının radyodensitometrik verilerine ait
istatistik verileri 63
Çizelge 4.9 İskele+ KİKKH grubu histomorfometrik verileri 66
Çizelge 4.10 İskele grubu histomorfometrik verileri 67
Çizelge 4.11 Otojen grubu histomorfometrik verileri 68
Çizelge 4.12 İskele+KİKKH, iskele ve otojen grupları histomorfometrik verilerinin ortalamaları 69 Çizelge 4.13 İskele+KİKKH ve iskele gruplarına ait istatistiksel veriler 70 Çizelge 4.14 İskele+KİKKH ve otojen gruplarına ait istatistiksel veriler 70 Çizelge 4.15 İskele ve otojen gruplarına ait istatistiksel veriler 71 Çizelge 4.16 İskele+KİKKH, iskele ve otojen gruplarına ait istatistiksel veriler 71 Çizelge 4.17 İskele + KİKKH, iskele ve otojen gruplarına ait histolojik skorlar 73 Çizelge 4.18 İskele+KİKKH, iskele ve otojen gruplarına ait histolojik skorların ortalaması 73 Çizelge 4.19 İskele+KİKKH ve iskele, KİKKH ve otojen, iskele ve otojen gruplarına ait
istatistiksel veriler 74
Çizelge 4.20 İskele+KİKKH, iskele ve otojen gruplarına ait istatistiksel veriler 74
KISALTMALAR DİZİNİ
α-TCP : Alfa trikalsiyum fosfat
ASBMR : Amerkan Kemik ve Mineral Araştırma Birliği β-TCP : Beta trikalsiyum fosfat
BHF : Bölgesel hızlandırıcı fenomen BMDSCs : Bone marrow derived stem cells
BMP : Bone morphogenic protein
CD : Cluster of differentiation
CFU-f : Colony Forming Unit-fibroblast
cm : Santimetre
ÇÜTF-DETAUM : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Deneysel Tıp Araştırma ve Uygulama Merkezi
DBM : Demineralize kemik matriks
DFDB : Demineralize dondurulmuş-kurutulmuş kemik
DHT : Dehidrotermal
dk : Dakika
DO : Distraksiyon osteogenezis
ePTFE : Genişletilmiş politetrafloroetilen
EKH : Embriyonik kök hücre
FDB : Dondurulmuş kurutulmuş kemik
HA : Hidroksi apatit
HKH : Hematopoetik kök hücre
HLA : Human leukocyte antigens
IL : İnterlökin
IM : İntra müsküler
ISCT : Uluslar arası Hücresel Tedavi Derneği ( International Society for Cellular Therapy)
kg : Kilogram
KİKKH : Kemik iliği kaynaklı kök hücre
MCP-1 : Monocyte chemoattractant protein-1
mg : Miligram
μm : Mikrometre
MKH : Mezenkimal kök hücre
ml : Mililitre
mm : Milimetre
mm Al : Milimetre Alüminyum
MNH : Mono nükleer hücre
nPTFE : Nanopolitetrafloroetilen
PCL-TCP : Polikaprolakton-trikalsiyum fosfat PHEMA : Polihidroksietil metakrilat
PLLA : Poly-L-laktik asit1,2 PMMA : Polimetil metakrilat PTFE : Politetrafloroetilen
SCF : Stem cell factor
SDF1-alfa : Stromal derived factor-1alfa SEM : Scanning electron microscope
TCP : Trikalsiyum fosfat
TZP : Trombositten zengin plazma
YKR : Yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu
ÖZET
Kemik İliği Kaynaklı Kök Hücre Kullanımının Onlay Augmentasyonda Etkinliği Ve Otojen Greftleme İle Karşılaştırılması
Dişsiz alveoler kretlerin dental implantlar ile protetik rehabilitasyonu diş hekimliğinde rutin bir tedavi seçeneği haline gelmiştir. Kemik augmentasyon işlemleri atrofik kretlerde dental implant yerleştirilmesi için sıklıkla gereklidir.
Literatürde çeşitli augmentasyon işlemleri ve materyaller tanımlanmıştır.
Kök/stromal hücrelerin diğer materyaller ile birlikte kullanımı umut verici sonuçlar göstermiştir. Bu çalışmanın amacı kemik iliği kaynaklı kök hücrelerin (KİKKH) kemik dokusunun onlay augmentasyonunda kullanılmasının sonuçlarını değerlendirmektir.
Çalışmada 20 adet tavşan kullanıldı. Her bir tavşanın kraniyum bölgesi paslanmaz çelik yarım küreler kullanılarak aynı teknik uygulanarak fakat 3 farklı materyal ile augmente edildi. Materyaller 1) kemik iliği kaynaklı kök hücre emdirilmiş beta-trikalsiyum fosfat- kollajen bağlı iskele 2) tek başına aynı iskele 3) otojen kemik bloğudur. Kök hücrelerin ayrıştırılması ‘Fikoll’ yöntemi kullanılarak gerçekleştirildi. Kök hücrelerin varlığı tam kan sayım cihazı ve immünohistokimyasal yöntemler kullanılarak teyit edildi. Tüm hayvanlar augmentasyondan 12 hafta sonra sakrifiye edildi. Yeni oluşan kemik histomorfometrik, histolojik ve radyografik analizler kullanılarak değerlendirildi.
Bu çalışmanın sonuçları KİKKH emdirilmiş iskelenin, kemik augmentasyonunda altın standart kabul edilen otojen kemik bloğu ile aynı kemik yenilenmesi kapasitesine sahip olduğunu göstermiştir.
KİKKH uygulamaları, yeni kemik dokusu oluşumunu başarılı bir şekilde indüklemekte ve defekte göre üretilecek yönlendirilmiş doku rejenerasyonu kafesleri ile gereksinim duyulan hacim ve şekilde yeni kemik dokusu elde edilebilmesi mümkün olabilmektedir.
Anahtar Sözcükler: Mezenkimal Kök Hücre, Onlay Augmentasyon, İskele, Otojen greft, Kemik rejenerasyon
ABSTRACT
Effectiveness of Bone Marrow Derived Stem Cell Application on Onlay Augmentation and Comparison with Autogenous Grafting
Prosthetic rehabilitation of edentulous alveolar ridges with the dental implants has become a routine treatment option in dental practice. Bone augmentation procedures are often needed for placement of dental implants in atrophic ridges. Various augmentation techniques and materials have been described in the literature. Utilization of stem/stromal cells in conjunction with other materials showed promising results. The objective of this study was to evaluate the outcomes of utilization of bone marrow derived stem cells (BMDSCs) for onlay augmentation of bone tissue.
Twenty rabbits were used in the study. The cranium of each rabbit was augmented with three different materials but with the same technique using stainless steel hemispheres. The materials were 1) beta-tricalcium phosphate – collagen linked scaffold loaded with bone marrow derived stem cells 2) same scaffold alone 3) autogenous bone block. The purification of stem cells was performed using ‘Ficoll’ method. The presence and number of stem cells were confirmed using complete blood count device and immunohistochemical methods.
All animals were sacrificed 12 weeks after the augmentation. The newly formed bone was evaluated using histomrophometric, histological, and radiographic analyses. The data were compared statistically.
The results of the study demonstrated that scaffolds that were loaded with BMDSCs have the same bone regeneration capacity with the autogenous bone block, which is considered the gold standard for bone augmentation.
BMDSCs successfully induce new bone formation through guided bone regeneration technique. The cages used in the study enable formation of new bone tissue in desired volume and shape.
Key Words: Mesenchymal stem cell, Onlay augmentation, Scaffold, Autogenous graft, Bone regeneration
1.GİRİŞ
Diş çürükleri, periodontal problemler, travma gibi birçok nedenle diş kayıpları oluşmaktadır. Diş kayıplarına bağlı oluşan dişsiz alveoler kretlerin protetik rehabilitasyonu diş hekimliğinde sıklıkla uygulanan bir işlemdir.
Konvansiyonel veya implant destekli bir protezin yerleşeceği yeterli bir alveoler kret bulunmadığı durumlarda işlem öncesinde kemik augmentasyon prosedürleri planlanmalıdır. Onlay augmentasyon yöntemlerinde bazı biyomateryaller uzun zamandır kullanılmaktadır. Sert doku greftleme amacıyla günümüze kadar çok sayıda otojen, homojen ve heterojen greftler ve alloplastik materyaller geliştirilmiştir. Bu konuda yapılan çalışmalarda farklı boyut, hacim, içerikte greftler denenmiş, hangi durumlar için hangi greftin kullanılabileceği ve greft materyallerinin sahip olması gereken ideal özellikler belirlenmeye çalışılmıştır.
Greftleme prosedürlerinde otojen greft kullanımı altın standart olarak kabul edilmektedir1,2. Otojen greftleme prosedürlerinde donör alan morbiditesi (enfeksiyon, kanama, ağrı, vb.) sıklıkla görülmektedir. Ayrıca ikinci bir cerrahi sahaya ihtiyaç duyulması, iyileşme süresinin uzaması ve tedavi maliyetinin artması gibi dezavantajları mevcuttur3,4. Söz konusu olumsuz etkiler sebebiyle kemik defektlerinin tedavisinde çeşitli greft materyalleri ve büyüme faktörleri kullanılmaktadır. Allogreftler ve ksenogreftler sıklıkla kullanılmaktadır. Fakat bu tip greftlerin canlı hücre içermemesi ve alıcı yatakta beslenme problemleri nedeniyle, bazı araştırmacılara göre otojen greftlerle kombine kullanımı tercih edilmektedir3.
Son dönemlerde yapılan çalışmalar kök hücre kullanımını ön plana çıkarmaktadır. Kök hücre tipleri arasında mezenkimal kök hücreler (MKH) adeziv özellikleri, farklılaşma kapasiteleri, hasarlı bölgeye migrasyon gösterebilmeleri, ayrıca sekretuar ve immün düzenleyici özellikleri nedeni ile doku mühendisliği alanında tercih edilmektedir. Ayrıca in vivo uygulamalarda immün sistemden kaçabilme özellikleri sayesinde rejeksiyona uğramamaları bu hücrelerin doku grubu uyumsuz bireylerden de temin edilerek klinik çalışmalarda kullanımına imkan vermektedir5.
Üç boyutlu doku iskeleleri (scaffold), doku mühendisliğinde kullanılacak olan
yapısıyla, kimyasal ve biyolojik özelliklerinin, hücre canlılığının korunmasında, morfogenezinde ve hücresel işlevlerin temin edilmesinde önemi büyüktür. Doku iskeleleri, vücudun belirli bir bölgesine hücrelerin naklinde bir aktarım aracı olarak tasarlanmakta, ayrıca inşa edilen yeni organoidin, yeterli düzeyde mekanik bütünlüğe ulaşana kadar geçecek süre içerisinde in vivo mekanik etkilere dayanmasını sağlamaktadır. İşlevsel doku gelişimini yönlendiren biyomalzeme iskelelerinin kontrol edilebilir bir süreçte biyobozunması ile geride sadece hücreler ve onların ürettikleri stroma kalmaktadır6.
Doku iskelesi üretiminde kullanılacak malzemelerin seçimi çalışmanın başarılı sonuç vermesi için çok önemlidir. Kullanılması plananlanan malzemelerin biyouyumlu olması, hücre yapışmasını ve işlevini arttırıcı yüzey kimyasına sahip olması, biyobozunur olması ve bozunma ürünlerinin toksik olmaması, uygun gözenek boyutu ve sayısının olması, gözeneklerinin bağlantılı olması gibi belirli özelliklere sahip olması gerekmektedir7.
Bu tez çalışması kapsamında, hayvan (tavşan) modeli üzerinde kök hücrenin beta-trikalsiyum fosfat ve kollajen bağdan oluşturulmuş iskele üzerinde uygulanmasının otojen greftlere bir alternatif oluşturup oluşturamayacağının değerlendirilmesi amaçlanmaktadır.
Araştırmada kullanılan deney hayvanlarının cerrahi öncesi hazırlık, cerrahi ve cerrahi sonrası beslenme ve bakımı Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Deneysel Tıp Araştırma ve Uygulama Merkezi’nde (ÇÜTF-DETAUM) gerçekleştirilmiştir.
Dekalsifiye edilmemiş örneklerin hazırlanması ve analiz işlemi Çukurova Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Sert Doku Araştırma Laboratuarı’nda yapılmıştır.
2.GENEL BİLGİLER
2.1 Kemiğin Yapısı
Kemik vücuttaki en sert dokulardan birisidir ve strese karşı koyma yeteneği itibariyle kıkırdak dokudan sonra ikinci sırada gelmektedir8. Kemik dokusu kalsiyum ve fosfat tuzlarıyla mineralize olmuş düzgün, aynı doğrultulu kollajen matriksten oluşan özelleşmiş bir bağ dokudur4,9.
Kemiğin mimarisine bakıldığında en dış kısımda kortikal kemik veya kompakt kemik denilen kısım görülür ki bu kısım mekanik destek sağlayan kısımdır. Lameller kemik formunda ince kollajen fibrillerden oluşmuştur. Kemiğin metabolik fonksiyonları merkezinde yer alan kansellöz, trabeküler veya spongioz olarak isimlendirilen kemik bölümü tarafından kontrol edilir. Kortikal kemiğin düzgün sıralanmış fibrillerinin aksine kansellöz kemiğin matriksi zayıf organizedir. Makroskopik olarak balpeteği görüntüsündedir ve üzerinde hematopoetik elemanları bulundurur4. Kortikal kemik ile trabeküler kemik, histolojik olarak aynı elemanlardan oluşurlar. Ancak bu yapıların organizasyonları farklıdır. Kompakt kemikte kalsifikasyon oranı %80-90 arasında iken trabeküler kemiğin sadece %15-25’i kalsifiye haldedir. Trabeküler kemik iskelet yapının %20’sini; kemik döngüsünün oluştuğu ortamın ise %80’ini oluşturmaktadır8.
Kemik matriksi organik ve inorganik bileşenleri olan bir yapıdır. Matriksin kuru ağırlığının yaklaşık %50’si inorganik maddeler tarafından oluşturulmaktadır. İnorganik yapı içerisinde yüksek oranlarda kalsiyum ve fosfat bulunur. Bu moleküller kemikte hidroksiapatit kristali [Ca10(PO4)6(OH)2] oluştururlar. Organik kısımda ise primer olarak Tip 1 olmak üzere kollajen, proteoglikan, proteinler (osteopontin, osteokalsin, osteonektin, kemik sialoprotein), büyüme faktörleri ve sitokinler bulunur4,8.
Kemik, osteoblast, osteosit, osteoklast ve kemik örtü hücreleri olmak üzere 4 farklı hücre tipinden oluşur. Osteoblastlar küp şekilli hücrelerdir ve protein yapımının histolojik belirteci olan iyi gelişmiş, pürüzlü endoplazmik retikuluma sahiptirler4. Kemik matriksin organik kısmının sentezinden sorumlu olan hücrelerdir. Bu hücreler, fonksiyonel olarak kemik oluşum ve remodeling için gerekli olan başta Tip 1 kollajen ve diğer non-kollajenöz proteinleri ve proteoglikanları salgılayan hücrelerdir4,8.
8
ile kendilerini, kendi sentezledikleri kemik matriks içerisine hapsetmiş olgun osteoblastlardır4,8. Osteositlerin canlılığı etraftaki kemik matriks yapının devamlılığı için oldukça önemlidir. Osteositlerin, kemiğin kimyasal ve mekanik çevresinde olan değişikliklere karşı çok hızlı yanıtlar ürettiğini ve bu hücrelerin bu özellikleri ile kemiğin çevresel değişkenlere karşı geliştireceği adaptif fonksiyonlarda yönetici rol oynadıkları saptanmıştır8. Bunların öncelikli görevleri kemiğin idamesini sağlamak olsa da, kemik sentezi ve rezorpsiyonunda da rol oynadıkları bilinmektedir8. Kemik örtü hücreleri inaktif kemik yüzeylerini örten düz iğ şeklinde hücrelerdir. Bu hücrelerin görevlerine ilişkin yeterli bilgi yoktur. Osteoblastların prekürsör hücreleri olabilecekleri düşünülmektedir4. Osteoklastlar kıkırdak ve kemik dokunun rezorpsiyonundan sorumlu hücrelerdir4,8 ve diğer kemik hücrelerinden farklı olarak hematopoetik dokulardaki tek çekirdekli prekürsör hücrelerin birleşmesi sonucu oluşur4.
2.2 Kemik Rezorpsiyonunu Etkileyen Faktörler
Diş kayıplarının hemen ardından çene kemiklerinde ve alveoler kemikte değişmeler başlamaktadır. Alveoler kemik, doğal diş ve periodontal ligament gibi bu bölgeye gelen kuvvetleri karşılayamayacağından yavaş yavaş rezorbe olmaya başlayacaktır. Bu rezorpsiyonun derecesi kişiler arasında farklılıklar göstermektedir.
Bazı kişilerde bu rezorpsiyon bir süre sonra oldukça azalmakta iken bazı kişilerde devam etmekte ve bazal kemiğe kadar ilerlemektedir. Rezorpsiyon kullanılan protezlerle daha da hızlanmaktadır ve mandibulayı maksillaya oranla -kas ataçmanları ve fonksiyonel yüzey alanı nedeniyle- daha fazla etkilemektedir.
Alveoler kemik rezorpsiyonunun miktarını ve şeklini genel sistemik ve lokal faktörler belirlemektedir. Genel sistemik faktörler; beslenme bozuklukları, sistemik kemik hastalıkları, endokrin bozuklukları ve kemik metabolizmasını etkileyebilecek diğer nedenlerdir. Lokal faktörler ise diş çekimleri sırasında uygulanan alveoloplasti işlemleri ve lokalize travmalardır. Mukoza destekli protez kullanımları, özellikle uygunsuz oklüzal kuvvet dağılımları, kemik rezorpsiyonunu hızlandırmaktadır. Yüz yapısındaki farklılıklar rezorpsiyonun şeklini iki türlü etkiler. Birincisi, yüzün yapısı ile alveoler kemik değişkenlik gösterir, bu nedenle rezorpsiyon şekli de değişkenlik gösterir. İkincisi, daha düşük mandibüler düzlem açısına ve daha fazla gonial açıya
sahip olan hastalar ısırma işlemi için daha fazla kuvvet uygularlar ve dolayısıyla daha fazla rezorpsiyon olur.
Sonuç olarak rezorpsiyonla birlikte kemik yüksekliği ve kalınlığı azalır, yumuşak doku ataçmanları daha yüksek konumlanmış olur, protez yapımı ve stabil olarak kullanılabilmesi için gereken yapışık diş eti yüksekliği elde edilemez ve hastalar protez kullanamamaktan veya ağrılardan şikayet ederler. Daha ciddi rezorpsiyon vakalarında spontan mandibula kırıkları da görülebilir10.
2.3. Sert Doku Greftleme Teknikleri
Belirgin alveoler rezorpsiyon görülen vakalarda protez bölgesini modifiye etmek, hastanın fonksiyonel, estetik ve konfor ihtiyaçlarını karşılamak amaçlı daha komplike cerrahi ve prostetik teknikler kullanılmalıdır.
2.3.1. Blok Onley Greftleme
Blok kemik grefti ile alveoler kemiğin yüksekliği ve genişliği arttırılabilir.
Maksimum teması sağlayabilmek için alıcı bölgenin dış yüzeyi ve greftin iç yüzeyi prepare edilmeli ve stratejik bölgelere yerleştirilen vidalar ile greftin fiksasyonu sağlanmalıdır. Küçük blok greftler için merkeze yerleştirilen bir vida yeterlidir. Daha büyük boyutlardaki blok greftler iki veya üç vida gerektirir. Mukoza uygun şekilde hazırlanarak (periost çizilir) gerilimsiz primer kapanma sağlanır11.
2.3.2. Yönlendirilmiş Kemik Rejenerasyonu (YKR)
Bu teknik ile alveoler kemiğin yüksekliği ve genişliği arttırılabilir. Bu teknikte bariyer membran kemik yüzeyine adapte edilerek fiksasyon vidası veya pinleri ile fikse edilmektedir. Ayrıca membran kenarları mukoza altına sıkıştırılarak da membranın fiksasyonu sağlanabilir. Membran uygulaması ile amaçlanan; ilgili bölgeye migrasyon hızı daha fazla olan yumuşak doku hücrelerinin göçünü engelleyerek, defekt alanına osteoblastların migrasyonunu sağlamaktır. Membranın yerleştirilmesinden önce, kemik rejenerasyonunu arttırmak için kortikal tabakada delikler oluşturulabilir (dekortikasyon). Diğer yandan Lundgren et al.12 yönlendirilmiş kemik rejenerasyonunda
formasyonu açısından anlamlı bir fark olmadığı sonucuna varmışlardır. Membranın kollapsını engellemek için, membran altına destek olarak kemik greftleri veya titanyum mini vidalar yerleştirilebilir. Operasyon bölgesi suture edilerek primer olarak kapatılır.
Tam bir kemik rejenerasyonu ve matürasyonu için yeterli iyileşme periyodu beklenmelidir (6-7 ay).
2.3.3 Tünel Tekniği
Bu teknik ile alveoler kemiğin genişliği arttırılabilir. Alveoler kret uzun fakat bıçak sırtı şeklinde ise tercih edilir. Bu durumda labial gingivada kret tepesinden vestibüle doğru birer vertikal insizyon yapılır. İnsizyonlar periost elevatörü ucunun ve greft şırıngasının ağzı veya augmentasyon bloğunun girebileceği genişlikte olmalıdır.
Alt çenede mental damar sinir paketi korunacak şekilde yapılmalıdır. Bu sağlandıktan sonra sağ ve soldaki her iki insizyona tekrar girilerek elevatör ucu karşı insizyondan çıkacak şekilde tünel oluşturulur. Bu işlem tamamlanınca tünel eleve edilerek genişletilir11.
Bu teknikte blok veya partiküler greftler kullanılabilir. Blok greftler kolayca yerleştirilebilir ve şekil olarak değişmeden kalabilir. Partiküler greftler ise dağılma eğilimindedir. İmplantasyondan sonra yumuşayan rijid bloklar da kullanılabilir.
Poliglikolik asit lifleri ile bir arada duran HA partikülleri içeren bloklar, vücut sıvıları ile temas ettiğinde hidrolize olarak yumuşar ve HA partikülleri serbestleşir. Böylece kan ve ilgili hücrelerin infiltrasyonuna izin verir. Partiküler formda greft materyali seçilirse, partiküller ıslatılarak şırınga içerisine yerleştirilir. Şırınga tünel içinde en distal alana uzanacak şekilde ilerletilir. Piston itilerek greft partikülleri tünel içinde en distal alandan başlayarak basınçlı şekilde yerleştirilirken, şırınga yavaşça tünel içinde daha mezialde konumlandırılır. Greftin ilgili bölgede stabilizasyonu yeterince sağlanamadığından fazla miktarda greft rezorpsiyonu ile karşılaşılır, bu sebeple günümüzde pek tercih edilmemektedir11.
2.3.4. İnferior Sınır Augmentasyonu
Aşırı derecede atrofiye mandibulada vertikal augmentasyon amacıyla kullanılmaktadır. Bu tekniğin sağladığı avantaj, yeni greftlenen kemik içerisine
yerleştirilen implantlarda görülen periimplant rezorpsiyonun daha az olmasıdır13. Mandibulanın inferior sınırının 3 cm medialinden ciltte eğimli bir insizyon yapılır.
Fasiya ve platisma boyunca diseksiyon yapılır. Digastrik kas da inferior sınırdan ayrılmalıdır. Periost insize edilir ve çene kemiği açığa çıkarılır. Delikli titanyum kafes, mandibulanın inferior sınırına uyumlanır. Daha sonra titantum kafesin iç yüzeyine iliak kretten alınan otojen kemik partiküleri doldurulur ve kafes mandibulanın inferior sınırına yerleştirilir. Kemik partikülleri ile doldurulmuş kafes, üst kenarındaki deliklerden geçen vidalar ile mandibulaya sıkıca fikse edilir. Greftin matürasyonu için 6 ay beklendikten sonra, ameliyathane şartlarında metal kafes çıkarılır. Yine tabakalar halinde yara bölgesi kapatılır. Mandibuler ve alt yüz yüksekliği belirgin derecede artmış olur. İnferior sınır augmentasyonu blok allogreftler kullanılarak da yapılabilir11.
2.3.5. İnterpozisyonel Greftleme
İnterpozisyonel kemik grefti, segmental osteotomi sonrası hareketli kemik ile basal kemik arasına yerleştirilir. Maksilla ve mandibulada vertikal kemik augmentasyonu için kullanılan bir tekniktir. Bu prosedür için endikasyon, üç veya dört dişlik bir segmentte implant yerleştirilmesi için yetersiz vertikal yüksekliğin bulunduğu alveoler defektlerdir.
İnferior alveoler sinir üzerinde yetersiz vertikal kemik yüksekliğinin bulunduğu mandibuler posterior segmentte, lingual ve krestal kan desteğini idame ettirebilmek için vestibüler bir insizyon yapılır. Frezler ile osteotomi yapılır ve koronal segment mobilize edilir. Kortikal kemik grefti, osteotomi alanına yerleştirilir. Yükseltilen segment hafifçe lingual yönde rotasyon yapabilir. Bu durum, kemik plağı kullanılarak kompanze edilebilir11.
2.3.6. Kret Bölme ve Genişletme Tekniği
Maksilla ve mandibulada kret genişliğinin yetersiz olduğu durumlarda, horizontal augmentasyon sağlamak amacıyla kullanılan bir tekniktir. Krestal insizyon yapılır ve mukoperiosteal flep kaldırılır. Kret tepesi, kemik pensi (rongeur) ve kemik eğesi kullanılarak fissür frezler için yeterli bukkolingual boyuta ulaşacak bir plato
şekilde yuvalar açılır ve bu yuvalar fissür frez kullanılarak birleştirilir. Osteotomi, yumuşak dokulara zarar vermemesi avantajından dolayı, ultrasonik cihazlar kullanılarak da yapılabilir14.
Bu işlemin ardından osteotomi hattına spatül osteotom yerleştirilir ve çekiçle nazikçe vurularak kademeli genişletme sağlanır. Bu aşamada son derece dikkatli çalışılmalı ve kortikal plakta fraktür oluşturulmamalıdır. İmplantlar yerleştirildikten sonra, aralarda kalan oluklar, partiküler kemik grefti ile doldurulur. Kretin genişletilmesinden sonra, yetersiz spongioz kemik veya fraktür nedeniyle implantların yerleştirilmesi kontrendike hale gelirse; osteotomi hattı greftlenir ve implantlar 6 aylık matürasyon periyodundan sonra yerleştirilir11.
2.3.7. Osteotom Ekspansiyon Tekniği
Osteotomlar kretteki bukkolingual yetersizliğin hafif olduğu durumlarda kullanılır. Kemiğin elastikliğinden dolayı daha çok maksillada kullanılmakla beraber, mandibulada da kullanılabilir. İmplant planlanan bölgelere rond frez ile yuvalar açılır, her yuva driller ile en küçük boyutlu osteotomun uygulanabileceği boyuta kadar genişletilir ve kademeli olarak osteotomlar ile genişletme sağlanır11.
2.3.8. Distraksiyon Osteogenezis (DO)
Temel olarak augmentasyon alanında mukoperiosteal flep kaldırılır. Alveoler kemikte U şekilli osteotomi yapılarak transport alveoler kemik segment oluşturulur.
Transport segment, özel bir distraktör ile hareket ettirilir ve alveoler augmentasyon sağlanır. DO ile alveoler kret augmentasyonu iki kategoriye ayrılabilir15. Vertikal augmentasyonda; transport alveoler segment vertikal yönde hareket ettirilir ve alveoler kret yüksekliği artar. Horizontal augmentasyonda; transport segment horizontal yönde hareket ettirilir ve alveoler kret genişliği artar.
Distraktörün yerleştirilmesi sırasında, transport segmentin stabilitesinin sağlanabilmesi için, başlangıç vertikal osteotomisi sadece bukkal kortikal kemiği içermelidir. Distraksiyon cihazı yerleştirildikten sonra, vertikal osteotomi lingual korteksi de içerecek şekilde tamamlanır. Transport segmentin yüksekliği en az 5 mm olmalıdır. 5-7 günlük latent periyodu takiben, günlük hızı 0.5 - 1 mm olacak şekilde distraksiyona başlanır. Distraktör genellikle günde 1-3 kez aktive edilir. Distraksiyonun
tamamlanmasından sonra 6-12 haftalık konsolidasyon periyodu beklenir ve rejenere kemiğin yeterli dansiteye ulaştığı radyografik olarak teyit edildikten sonra lokal anestezi altında distraktör çıkartılır11.
2.3.9. Nasal Taban Augmentasyonu
Anterior maksiller rezidüel kret yüksekliğinin 10 mm’den az olduğu fakat arklar arası mesafenin yeterli olduğu durumda implant yerleştirilmesi için yeterli vertikal kemik yüksekliğinin sağlanması amacıyla subnasal augmentasyon tekniği uygulanabilir16. Anterior maksillayı; nasal spina, inferior ve lateral priform kenara kadar açığa çıkaracak şekilde tam kalınlık flep kaldırılır. Nasal mukoza, sinüs tabanı augmentasyonu prosedüründe olduğu gibi bir küret ile 3-5 mm eleve edilir. Nasal mukoza diğer membranlara kıyasla daha kalın ve yırtılmaya karşı daha dirençli olduğu için eleve etmesi daha kolaydır. Greft materyali, nasal boşluğun en posterior bölgesinden başlayarak anterior bölgeye gelecek şekilde uygulanır11.
2.3.10. Sinüs Tabanı Augmentasyonu
Maksiler posterior bölgede vertikal augmentasyon sağlamak amacıyla, arklar arası mesafenin yeterli olduğu durumlarda kullanılır17,18.
2.3.10.1. Kapalı Teknik
Kret tepesinden insizyon yapılarak flep kaldırılır. İmplant uygulanacak bölgelere driller ile veya osteotomlar ile antral tabana 2 mm mesafe kalacak şekilde osteotomi yapılır, osteotomi alanına partiküler kemik grefti yerleştirilir ve en son kullanılan osteotom tekrar uygulanarak antral kemik tabanında fraktür oluşturulur. Osteotomi alanına yeniden az miktarda greft materyali yerleştirilir ve son kullanılan osteotom yeniden uygulanır ve böylece sinüs tabanı yavaşça eleve olur. Bu şekilde 3-4 kez greft materyali yerleştirilir. Son olarak, yerleştirilen implant, greft materyalini apikal yönde iten son osteotom görevini görür. Farklı bir teknik olarak Jensen et al.19 yaptıkları bir çalışmada maksiller molar dişlerin çekimi sonrasında interradiküler septumu sinüs tabanına doğru intrüze ederek sinüste oluşan perforasyonları oksidize selüloz ile
kapatmışlar ve 4 aylık iyileşme periyodundan sonra ortalama 4 mm’lik vertikal kemik kazancı sağladıklarını bildirmişlerdir.
2.3.10.2. Açık Teknik
Subantral kemik yüksekliğinde daha fazla miktarda artış gerektiğinde açık teknik uygulanır. Kret tepesi boyunca, tüber bölgesinden anteriorda kanin bölgesine uzanan tam kalınlık insizyon yapılır ve mukoperiosteal flep kaldırılır. Elmas rond frez kullanılarak, maksillanın lateral korteksinde antral taban hizasında krete paralel horizontal bir hat oluşturulur. Bu hat kortikal plağa ulaşılıncaya dek nazikçe derinleştirilir. Daha sonra bu hattın 15 mm yukarısından ikinci paralel hat oluşturulur.
Bu horizontal hatlar, her iki sonlanım alanlarından vertikal hatlar oluşturularak birleştirilir. Böylece lateral duvarda pencere oluşturulur. Çekiç ve yuvarlatılmış uçlu bir enstrüman kullanılarak kemik pencere içeri yönde hareketlendirilir. Kemik pencere içeri yönde 4-5 mm hareket ettirildikten sonra, membran kemik tabandan sıyrılarak ayrılır.
Oluşturulan boşluk greft materyali ile doldurulur.
2.3.11. Sinüs Tabanı Augmentasyonu ve Stabilizör Uygulaması
Maksiler sinüsün altında yeterli alveoler kemiğin olmadığı (5 mm’den az) durumlarda, implantların antroplasti ile simültane olarak yerleştirilmemesi önerilir.
Diğer yandan bu koşullara rağmen implantların sinüs tabanı elevasyonu ile aynı anda yerleştirilebilmesini sağlayan bir teknik geliştirilmiştir20. Bu teknikte greft materyalinin mineralizasyonu sağlanana kadar geçici fiksasyon görevi görecek olan titanyum mini plak kret tepesine adapte edilir. İmplantların yerleştirileceği bölgeler deliklerin ortasına gelecek şekilde ayarlanır. İmplantların gelmeyeceği bölgelere vidalar yerleştirilerek plak uygun pozisyonda sabitlenir. Bilinen protokol ile implant osteotomisi yapılır.
İmplantlar, fiksasyon için iyileşme başlıkları kullanılarak mini plaktaki uygun yerlere yerleştirilir. Bu işlemin ardından sırasıyla, plak-implant kompleksi kemiğe yerleştirilir, sinüs tabanı ve implant çevresinin greftlemesi tamamlanır.
2.3.12. Sinüs Augmentasyonu ve Le-Fort 1 Osteotomisi Kombinasyonu Le-Fort-1 osteotomisinin gereksinimi, sefalometrik analiz ve artikülatöre bağlı modellerin değerlendirilmesi ile yapılır. Le-Fort-1 osteotomi kesileri, sinüs membranını
korumak için dikkatlice yapılır. Sinüs membranı elevasyonu (bilateral olarak tüm sinüs) yapıldıktan sonra, maksilla ileri ve aşağı yönde mobilize edilir ve ortognatik pozisyonda fikse edilir ve sinüs tabanı greftlenir. Maksilla, inferior yönde de hareket ettirildiği için nasal fossaya da greft yerleştirilir. İmplantlar yerleştirilmeden önce greftin iyileşmesi için 6 ay beklenmelidir.
2.4. Kemik Rejenerasyon Prensipleri
Kemik dokusu geniş bir rejenerasyon potansiyeline sahip olmasına rağmen kemik defektleri genellikle kemik dokusuyla dolacak şekilde iyileşmez. Kemik greftleme işleminin biyolojik mekanizması üç temel dayanak üzerine kurulmuştur:
Osteogenezis, osteokondüksiyon ve osteoindüksiyon21,22,23.
2.4.1. Osteogenezis
Osteogenezis, greft içerisinde transfer edilen canlı hücrelerden kemik oluşmasıdır. Kemiğin olmadığı cilt altı gibi ektopik bir bölgeye yerleştirildiğinde kemik formasyonu gösterilmiştir21. Kemik greftlerinin en etkili formu yüksek konsantrasyonda kemik hücreleri taşıyan kansellöz kemiktir. Yeni kemik rejenerasyonu, greft içerisinde taşınan endosteal osteoblastlar ve kemik iliği kök hücreleri ile meydana gelir24. Osteogenezisin gerçekleşmesi için defektin içine yerleştirilecek greft materyaline canlı veya prekürsör osteoblastlar transplante edilmelidir. Ancak bu şekilde kemik oluşumu merkezleri yaratılmış olur. Otojen iliak kemik ve kemik iliği greftleri osteojenik özellikleri olan transplantlardır25.
2.4.2. Osteoindüksiyon
Osteoindüksiyon, bir veya daha fazla kemik yapımını uyaran ajan sayesinde işlenmemiş bağ dokusu hücrelerinin farklılaşması ile yeni kemik oluşumunu ifade eder.
Demineralize kemik matriksi (DBM) veya kemik şekillendirici protein(bone morphogenic protein, BMP) bu tip materyallere örnektir22,23.
Osteoindüksiyon, primitif mezenşimal hücrelerden köken alan osteoprogenitör hücrelerden yeni kemiğin oluşmasıdır. Bu durum, kemik matriksinden çıkan bir veya daha fazla indüksiyon ajanının etkisi altında oluşur24. Kemiğin olmadığı cilt altı gibi
Osteoindüktif materyaller yeniden şekillenme fazında kemik formasyonuna daha fazla katılırlar. İmplant yerleştirilmesi planlanan bölgeler için en sık kullanılan osteoindüktif materyaller, içeriklerindeki proteinleri ve dolayısıyla progenitör hücreleri denatüre edilmeden üretilmiş kemik allogreftleri ve otojen greftlerdir26.
Bu üç temel kemik oluşumu mekanizması da kemik rejenerasyonunda rol oynar.
Osteokondüksiyon ve osteoindüksiyon olmaksızın osteogenezis tek başına görülmez.
Greft materyali konak hücreleri için bir taşıyıcı görevi üstlenir. Bununla beraber çevre kemikte migrasyon ve bölünme yeteneğini kaybetmiş osteoblastların yerine bölgeye gönderilen işlenmemiş mezenşimal hücreler osteoblastlara farklılaşır25.
Kemik rejenerasyonu için gereken üç temel unsur aşağıda belirtilmiştir;
· Kemik oluşturan veya kemik oluşturacak hücrelere farklılaşma kapasitesi olan hücre miktarı.
· Mezenşimal hücreleri osteoblastlara farklılaştıracak osteoindüktif uyaranın varlığı.
· Doku proliferasyonuna ve osteoprogenitör hücrelerden osteoblastlara farklılaşarak kemik oluşturan osteokondüktif çevrenin varlığı25,27,28.
2.4.3. Osteokondüksiyon
Osteokondüksiyonda kemik oluşumu çevre kemikteki apozisyon ile karakterizedir.
Osteokondüksiyonun temel prensibi yer tutucu cansız bir implantın prekürsör osteoblastların defekt içine büyümesine olanak sağlayacak şekilde kullanılmasıdır. Bu süreç implant materyalinin kademeli olarak rezorpsiyonu ile devam eder. Otojen kortikal kemik veya bankalanmış kemik allogreftleri osteokondüktif özellikleri olan materyallerdir. Bu greft materyalleri ile kemik kaynaklı veya sentetik kemik greftleri benzer osteokondüktif özelliklere sahiptirler. İmplante edilen materyalin rezorbe olamaması durumunda materyal yüzeyinde kemik apozisyonu kesintiye uğrar. Yeniden şekillenme fazında herhangi bir yerdeğişikliği görülmez24–26. Eğer osteokondüktif materyaller cilt altı gibi ektopik alanlara yerleştirilir ise kemik oluşumu gözlenmez. Bu durumda materyal ya değişmeden kalır ya da rezorbe olur24,26
2.5. Kemik Greftinin Seçilme Kriterleri
Günümüze kadar pek çok greftleme tekniği geliştirilmiştir. Farklı greftleme tekniklerinde kullanılan greft materyallerinin farklı klinik sonuçları ortaya çıkmıştır.
Oluşan defekt bölgesine uygun cerrahi teknik ve greft materyali kullanılarak orijinal alveoler kemik morfolojisi oluşturulabilmektedir. Ancak uygun teknik ve materyal seçilmediğinde, greft materyalinin rezorpsiyonu ve çevredeki kemiğe entegre olamaması gibi problemler ile karşılaşılabilir. Entegrasyonu bozulan doku çevresinde defekt içinde fibröz iyileşme gözlenir.
Greftleme yöntemi belirlenirken göz önünde bulundurulması gereken noktalar vardır. Bu noktalar:
· Yeni canlı kemiğe dönüşme potansiyeli yüksek kemik greftinin seçilmesi,
· Kemik greftlemesi için optimal cerrahi tekniğin belirlenmesi,
· Kemik rejenerasyonunu sağlamak şeklinde sıralanabilir.
Herhangi bir kemik greftinin başarılı olabilmesi için 4 önemli koşulun ortamda var olması gerekir;
· Ortamda kemik oluşturan hücreler olması
· Bölgenin greftin kanlanmasını sağlayacak durumda olması
· İyileşme sürecinde greftin stabil olması
· Mukoperiosteal flebin gerilimsiz sütüre edilmesi29
Kullanılacak greft materyali ve metodu belirlenirken dikkate alınması gereken üç faktör vardır. Bunlar:
a)Alıcı Sahadaki Kemik Kalitesi:
Alıcı sahadaki kemiğin niteliği kortikal, kortikokansellöz veya kansellöz olabilir.
Kansellöz kemikteki hücrelerin tahmin edilen iyileşme kapasitesi %60 civarındadır.
Genç bireydeki periostun kemik iyileşmesi potansiyeli %30’dur. Geriye kalan %10'luk
kısım ise kortikal bölümün kemik oluşturma potansiyeli olarak özetlenebilir. Hastanın yaşı ilerledikçe periostun kemik oluşturma potansiyeli azalır.
Alveoler kemiğin fonksiyonu dişleri stabilize etmektir. Dişler kaybedildiğinde veya çekildiğinde kansellöz kemik ve buna bağlı olarak kortikal kemik büzülür.
Kansellöz kemiğin azalması osteoblastların da azalması anlamına gelir.
Alıcı saha büyük oranda kortikal kemikten oluşuyorsa ortamda yeni kemik oluşturmak için gerekli miktarda osteoblast bulunmayacaktır. Bu durumda osteoblasttan, zengin kansellöz veya kortikokansellöz greft alınması gerekecektir. Diğer taraftan greftlenecek alan osteoblasttan zengin kansellöz bir yapıya sahipse otojen kemik yerine taşıyıcı matriks kullanılabilir. Kansellöz kemiğin osteoblast içeriğinden yararlanmak için alıcı saha dekortike edilmelidir. Bu konudaki tek istisna sinüstür.
Dolaşımdaki prekürsör hücreler sayesinde dekortikasyona gerek kalmaz.
Greft alanında en sık rastlanan kemik tipi kortikokansellöz kemiktir. Eğer kortikal kemik baskınsa otojen kemik grefti kullanmak başarı şansını arttırır. Kansellöz kemik oranı daha yüksekse ksenogreft, allogreft ve alloplastlar kullanılabilir. Genel tercih rezorbe olabilen doğal materyallerden yanadır.
Greftin kanlanması kritik bir konudur. Soket koruma amaçlı küçük miktarda greft kullanıldığında bile bu süreç önemlidir. Bu nedenle diş çekimi sonrası ince dental lamina kaldırılarak greftin kansellöz kemikle temas etmesi sağlanmalıdır. Sokete yerleştirilen greftin çok sıkıştırılmaması, anjiogenezis ve revaskülarizasyona olanak tanıması gerekir.
b) Alıcı Sahadaki Kemik Miktarı:
Cerrahi teknik alıcı bölgedeki kemik miktarına göre belirlenir ve temel olarak onley greftleme ve interpozisyonel greftleme olmak üzere iki kategoriye ayrılır.
Onley greftleme greft materyalinin kortikal kemiğin üstüne yerleştirilmesidir. Bu tür greftlemede partikül veya blok onley greftler kullanılabilir. Blok greftler kortikal, kortikokansellöz otojen veya sıkıştırılmış ksenogreft ya da allogreftler olabilir. Partikül greftler ise kansellöz, kortikokansellöz, allojenik, ksenojenik veya alloplastik materyaller ve kombinasyonları olabilir.
İnterpozisyonel greftler üç, dört veya beş duvarlı kansellöz kompartımanlara yerleştirilir. Açık sinüs greftleme tekniği bu tip greftlemeye örnektir. Greft sinüsün medial, anterior, posterior duvarları ve alveoler kemik ile sınırlı defekt içine yerleştirilir ve bu şekilde alıcı saha greft materyalini stabilize eder. Dolaşım aracılığı ile grefte kan akımı ve bazı düzenleyici moleküllerin taşınması sağlanmış olur. İnterpozisyonel greftleme tekniğine diğer bir örnek ise split kortikal greftler olabilir. Özellikle maksillada ince kortikal alveoler kret vertikal olarak ayrılarak oluşan fissür kemik grefti ile doldurulur. Mandibulada kullanılan sandviç greft tekniğinde ise kortikal kemiğin bir bölümü kesilip çıkarılır. Araya (kansellöz kemiğin içine) greft materyali yerleştirildikten sonra çıkarılan kortikal kemik ile üstü kapanır. Başka bir interpozisyonel greftleme tekniği ise soket greftlemedir.
c) Greftin Stabilizasyonu:
Hangi cerrahi teknik ve greft materyali kullanılırsa kullanılsın greft stabilize edilmezse kemik rejenerasyonu yerine tamir tarzında iyileşme meydana gelir. YKR membranı, titanyumla güçlendirilmiş YKR membranı, titanyum ağ, kemik vidaları veya raptiyeleri bu amaçla kullanılabilir.
Küçük defektlerde YKR membranı greftin stabilizasyonu için yeterli olur.
Greftlenecek sahanın genişletilmesi planlanıyorsa membran grefti korumaya yeterli olmayabilir. Greftin mikro hareketleri sonucu kan pıhtısı ve matirks bozulabilir.
Özellikle partikül greft kullanıldığında böyle bir problemle karşılaşılabilir. Bu durumda daha stabil bir membran materyali seçilmelidir.
Donör kemik kortikal veya kortikokansellöz yapıda ise periost ile örtülmeden önce kemik vidaları ile stabilize edilmelidir.
2.6. Oral ve Maksillofasiyal Cerrahide Kullanılan Greft Materyalleri Kemik greftleri kaynağına göre 4 gruba ayrılır. Bunlar şu şekilde sıralanır:30
· Otojen greftler
· Homojen greftler
· İzogreftler
· Heterojen greftler (ksenogreftler)
· Alloplastik greftler 2.6.1. Otojen Greftler
Donörün de alıcının da aynı birey olduğu greft tipidir. Osteojenik etkili tek greft materyalidir. Bu yüzden tüm greft materyalleri arasında ‘altın standart’ olarak değerlendirilir. Greftlenen otojen kemik osteogenezis, osteoindüksiyon ve osteokondüksiyon süreçlerince iyileşir. Serbest otojen kemik grefti, yerleştirilmesini takiben ilk 2 haftalık sürede osteojenik etki gösterir. Greftlemeden 2-6 hafta sonra osteoindüktif etkisi başlar ve 6 ay kadar sürer. Son olarak osteokondüktif etki ile apozisyonel kemik oluşumu gerçekleşir. Greftin organik komponenti olan kollajen;
grefte esneklik, dayanıklılık ve stabilite kazandırırken; inorganik komponent olan hidroksiapatit (HA), greftin rijiditesine katkıda bulunur. Otojen kemik greftleri intraoral veya ekstraoral alanlardan elde edilebilir ve yapısında birçok osteojenik hücre içerir.
Otojen greftlerde aynı bireyde transplantasyon yapıldığı için doku uyumluluğu sorunu bu greftlerde mevcut değildir. Osteojenik hücreler bulundurması ve immünolojik reaksiyona sebep olmamasıyla en avantajlı greft materyali olarak gösterilmektedirler.
Diğer yandan bazı önemli dezavantajları vardır. Bu dezavantajlar:
· Greftin elde edilmesi hastanın postoperatif dönemdeki rahatsızlığını arttıran ikinci bir cerrahi işlem gerektirir,
· Donör alanda, enfeksiyon veya morbidite riskini arttıran başka bir osseöz defekt oluşur,
· Özellikle iliak greftler ağız içi sahaya taşındığında, aşırı greft rezorpsiyonu gözlenebilir. Mandibuler greftlerde, alıcı yatak ile aynı embriyonik orjinden olduğundan daha az rezorpsiyon gözlenir,
· İntraoral donör alanlardan sadece kısıtlı miktarda greft materyali elde edilebilir,
· Çene ucu greftlerinde, apikal kök yaralanması ve duyusal sinir yaralanması riski vardır.
2.6.1.1 Ağız İçinde Otojen Kemik Grefti Sağlanan Bölgeler
Otojen kemik grefti sağlamak amacıyla ağız içinde donör alan olarak faydalanılabilecek bölgeler tercih edilme sıklığına göre; simfiz, yükselen ramus, korpus (gövde), koronoid proses, maksiler tüber bölgesi, sinüs duvarı ve zigomatik butress olarak sayılabilir. Bunların yanında normal bir anatomik yapı olmamasına rağmen torus çıkıntıları da uygun alanlar arasında sayılabilir4,31,32. Greftlerin alınmasında frezler, testereler, lazerler ve ultrasonik enstrümanlar kullanılabilir.
2.6.1.2. Ağız Dışında Otojen Kemik Grefti Sağlanan Bölgeler
Daha komplike vakalarda ya da intraoral alanlardan yeterli miktarda greft sağlamak mümkün olmayacaksa insan vücudunda kalvaryum, iliak krest, tibia, kostalar ve kranial kemik ekstraoral donör sahalar olarak kullanılabilir31. Ağız dışı bölgelerden otojen kemik greftinin alınmasının hastane şartlarında yapılması önerilir. Diğer yandan hastane şartlarına gereksinim olmaksızın klinik koşullarda da iliak bölgeden otojen kemik grefti alınabileceğini rapor eden çalışmalar da mevcuttur33,34.
Otojen kemik greftlerinden bahsederken kortikal ve kansellöz kemikler arasında ayırım yapmak doğru olacaktır. Kortikal greftler, form sağlayıp, dayanıklı ve sert bir yapı oluştururken, osteogenezisi artırıcı yetenekleri yoktur. Kansellöz kemik ve kemik iliğinin primer avantajı, belirgin şekilde osteogenezisi artırma yetenekleridir. Bu yetenekleri, osteojeniteyi indükleme kapasitelerinin olması kadar, osteoblastlara dönüşebilen canlı hücrelere sahip olmalarına bağlıdır. Bu greftlerin bilinen tek dezavantajı; mekanik sağlamlığı sağlayamamalarıdır. Kortikokansellöz kemik greftlerinin kullanımı son zamanlarda popülarite kazanmıştır. Ancak, bu greft hem kortikal hem de kansellöz kemiklerin kuvvetli özelliklerini aynı derecede kombine etmemektedir. Kortikokansellöz kemik, kansellöz kemik kadar osteogenezisi artırıcı özelliğe sahip değildir. Çünkü, daha nonpöröz bir yapısı olan kortikal kemik tabakasına sahiptir. Kortikokansellöz greftlerin avantajı; kortikal greftler gibi mekanik sağlamlık ve form kazandırmak, bir miktar da osteogeneziste artma elde etmektir. Bu tip greft en genel olarak, kaburga veya ilium kaynaklıdır3.
2.6.2. Allogreftler
Allojenik greftler ya da diğer adıyla allogreftler, aynı türden fakat farklı genotipe sahip farklı bireylerden elde edilen greft materyalleridir. Greftlerin elde edildiği donörler yaşayan kişiler ya da kadavralar olabilir.
İnsanda kullanılan kemik allogreftleri farklı bir insandan elde edilen osseöz, transplante dokulardır. Allogreft kullanımının en önemli avantajı donör alan gereksinimini ortadan kaldırmasıdır. İnsanda kullanılan allogreftler, genellikle kadavralardan elde edilir, işlenir, çeşitli şekillerde ve boyutlarda hazırlanır, tamamen steril şartlarda muamele edilerek ileride kullanımak üzere uygun şekilde kemik bankalarında saklanır3536. Kemik allogreftleri konakta immün yanıta neden olur. Bu cevabı azaltmak için greftin yapısı değiştirilir. 4 çeşit allogreft kullanılabilir;
· Dondurulmuş kurutulmuş kemik (FDB):
· Demineralize dondurulmuş-kurutulmuş kemik (DFDB):
· Işınlanmış kansellöz kemik
· Demineralize kemik matriks 37,38,39
Allogreftlerin bazı avantajları ve dezavantajları vardır. Bunlar,30
Avantajlar Dezavantajlar
Kolay elde edilmesi Çapraz enfeksiyon ve bulaşıcı hastalıklar Donör alan cerrahisinin gerekmemesi Greftin atılma riski (immün reaksiyon) Anestezi ve cerrahi süresinin azalması Hızlı rezorpsiyon
Kanama riski ve buna bağlı kan kaybının azalması
2.6.3. Ksenogreftler
Ksenogreftler heterojen greft sınıfında bulunan, alıcı canlıdan farklı bir türde canlıdan elde edilen greft materyalleridir. Söz konusu materyaller doğal hidroksiapatit (HA) ve organize olmamış sığır kemiğidir. Doğal hidroksiapatit, mercanın kalsiyum karbonat iskeletinden sentezlenir. Hidroksiapatit; ortalama 200 µm’lik por çapı ile doğal kemiğin üç boyutlu mikroyapısına sahiptir ve yüksek derecede biyouyumludur40,41.
Organize olmamış sığır kemiği inorganiktir. Greft materyali tüm organik komponentleri uzaklaştırmak için ısı süreci ile kimyasal olarak muamele edilir. Bu süreç materyale göre değişiklik gösterir. Yüksek sıcaklık (1100 ºC) ile sinterize olan materyalde kristallerinde füzyon oluşur, bu da porozite ve yüzey alanında azalmaya neden olur. Düşük sıcaklık (300 ºC) sürecinden geçirilen materyallerde gerçek trabeküler yapı ve porozite korunur25. Ksenogreftler yüksek biyouyumluluğa sahiptir ve çevre yumuşak ve sert dokulara sıkı şekilde bağlanırlar. İyi organize, geçirgen poröz yapısı ve iç içe geçmiş üç boyutlu yapısı sayesinde greft ve içine büyüyen kemik normal kemikle aynı kimyasal ve biyomekanik mekanizma ile tekrar şekillenir. İyileşme sonrası çiğneme kuvvetlerini karşılayabilecek duruma gelir42. Ksenogreftlere ilişkin rapor edilmiş dezavantajlar arasında pöröz yapının artmasına bağlı olarak dayanıklılığın azalmasıdır. Ayrıca materyal mekanik kuvvetlere maruz kaldığında yer değiştirebilir.
Bu materyallerin kullanıldığı alanlarda enfeksiyon olmamalıdır38,43.
Konak immün cevabı riski, kırılganlık, kolay migrasyon, bazı durumlarda otojen greft ile kombine kullanım gereksinimi, rezorbe olabilen veya olmayan membranlar ile kullanılmasının gerekmesi diğer dezavantajları sayılabilir25,26,42,44–46
2.6.4. Alloplastlar
Tamamen sentetik olarak üretilen kemik rejenerasyon materyallerine alloplastik kemik greftleri denir. Rezorbe olan ya da olmayan, mikropöröz (350 µm’den küçük), makropöröz (350 µm’den büyük) veya pöröz olamayan yapıda olabilir. Bu materyallerin avantajları:
· Çapraz enfeksiyon riskini ortadan kaldırması
· Kolay elde edilmesi
· Steril edilebilmesi ve saklanabilmesi
· Vücut tarafından iyi tolere edilmesidir.
Söz konusu materyaller osteokondüktif özelliktedir. Alloplastik materyaller 4 ana gruba ayrılabilir 47,48.
2.6.4.1. Seramikler 2.6.4.1.1 Sentetik HA
Hidroksiapatit [Ca10(PO4)6(OH)2], kalsifiye iskeletin %60-70’ini ve minenin
%98’ini oluşturan, kemiğin primer inorganik doğal komponentidir. Bu komponent biyouyumludur, komşu sert ve yumuşak dokuya kolayca yapışır. Bu materyalin klinik kullanımı, greft tipinin fiziksel ve kimyasal özelliklerine bağlıdır. Fiziksel özellikler olarak kastedilen; poröz (mikro veya makro) ve poröz olmayan form, rezorbe olan ve olmayan form, blok ve partiküler formdur. Kimyasal özellikler; kalsiyum fosfat oranına, çevreleyen alanın pH’sına ve iyon değişimine bağlıdır. Geniş kristal partiküllerin rezorbe olması çok uzun zaman alır ve rezorbe olmayan (nonresorbable) olarak adlandırılır. Küçük boyutlu kristal HA ve amorf HA daha çabuk yıkıma uğrar. Bu sebeple materyalin kristal yapısı, rezorpsiyon derecesini belirler. Diğer yandan pörözite, grefte olan kan geçişi ve vasküler infiltrasyonu belirler. 250-350 µm’lik delikler (pore) kemik büyümesi için ideal olarak kabul edilmiştir. Fakat ne yazık ki pörözite artışı ile dayanıklılık azalmaktadır ve büyük bir dezavantaj oluşturmaktadır. Solid, dens, blok greftler yüksek sıkışma dayanıklılığına sahiptir; diğer yandan kırılgan yapıdadır ve iyileşme periyodu sırasında stres altında yer değiştirir25.
HA kullanımı donör saha morbiditesini ortadan kaldırsa da granüler migrasyon ve tamamlanmayan rezorpsiyon gibi uzun dönem problemlere yol açtığı bilinmektedir49.
2.6.4.1.2 Trikalsiyum Fosfat (TCP):
Kimyasal olarak HA’e benzer, fakat doğal kemiğe benzer kimyasal kompozisyona sahip değildir. Kalsiyum/fosfat oranı 3:2’dir. Rezorpsiyon hızı materyalin kimyasal yapısına bağlıdır50. TCP’nin α ve β fazları mevcuttur.
Sinterizasyon sıcaklığındaki varyasyonlar, farklı kristal fazların oluşmasına neden olur.
900ºC’lik sıcaklıkta β-TCP oluşur. Sıcaklıktaki artış (1180ºC’den fazla) α-TCP’nin oluşmasına neden olur. α veya β terimleri, TCP kristallerinin partikül oryantasyonunu ifade eder. α-TCP çok yavaş rezorbe olur ve yıllar sonra dahi kemikte saptanabilir.
Diğer yandan β-TCP tamamen rezorbe olur ve 8-12 ay sonra tamamen doğal kemikle yerdeğiştirir. Bu sebeple α-TCP’nin klinik kullanımı önerilmemektedir. TCP, yeni kemik oluşumu için fiziksel bir matriks oluşturur ve β-TCP’nin rezorpsiyon hızı kemik
remodelasyon hızıyla eş zamanlı olduğu için defekt alanında tam kemik rejenerasyonu oluşması beklenebilir. Manipülasyon kolaylığı sağlaması ve osteoindüktif özellik sağlaması için TCP’nin tercihen otojen kemik greftleri veya allogreftler ile kombine kullanılması önerilmektedir3.
2.6.4.1.3. Bioaktif Cam
Restoratif amaçlı cam iyonomer simanlarda da kullanılan siliko-fosfat zincirleridir. Bu materyalin kemikle kimyasal bağ oluşturma özelliği bulunmaktadır4. Kalsiyum tuzu, sodyum tuzu ve silikondan oluşurlar. Yapısal destek olarak hidroksiapatit implantlardan daha dayanıklıdırlar. Uygulandığı zaman kollajen, büyüme faktörleri ve fibrine bağlanarak osteojenik hücrelerin ilerlemesini sağlayan pöröz bir matriks oluşturur51. Hayvan çalışmaları sonucunda bioaktif camın osteoindüktif özellik gösterebileceği rapor edilmiştir52.
2.6.4.2. Kalsiyum Karbonat
Mercan kaynaklıdır. Bu materyalin rezorpsiyonu yavaştır. Ayrıca kemik formasyonu için yüzey transformasyonuna ihtiyaç duymaz böylece daha hızlı kemik formasyonu sağlar. Kalsiyum karbonat greftler, iyi derecede hemostatik özelliğe sahiptir ve ilgili alandan kolay uzaklaştırılamaz. Diğer yandan bu materyal hassas yapıdadır ve iyileşme periyodu sırasında stres altında migrate olur3.
2.6.4.3. Kompozit Polimerler
Polimerler doğaları gereği sayısız konfigürasyonda şekillendirilebilirler.
2.6.4.3.1. Rezorbe Olanlar
Polilaktik veya poliglikolik asitten oluşan ürünler sütür materyali, fiksasyon vidaları, kemik vidaları olarak uzun yıllardır kullanılmaktadır. Bu materyaller yüksek molekül ağırlığına sahiptir ve 3 yıla varan yıkılma süreleri vardır. Polimerlerin biyolojik degradasyonunda hastanın yaşı, immün sistemin durumu, dokunun toleransı, defektin lokalizasyonu ve ekspoz olan yüzeyin konfigürasyonu gibi birçok faktör rol oynar.
