Dekalsifiye Edilerek Hazırlanan Kesitlerin Histolojik Analizi

Her üç gruptaki 16’şar örnekten toplam 48 kesit elde edildi. Elde edilen örneklerde yapılan histolojik skorlamada ortalama değer iskele + KİKKH grubunda 7,44±1,03, iskele grubunda 6,00±1,10 ve otojen kemik grubunda 8,44±0,81 bulundu.

İskele + KİKKH, iskele ve otojen gruplarına ait histolojik skorlar Çizelge 4.17’de, İskele+KİKKH, iskele ve otojen gruplarına ait histolojik skorların ortalaması Çizelge 4.18’de, İskele+KİKKH ve iskele, KİKKH ve otojen, iskele ve otojen gruplarına ait istatistiksel veriler Çizelge 4.19’da verilmiştir.

Çizelge 4.17 İskele + KİKKH, iskele ve otojen gruplarına ait histolojik skorlar

Histolojik Skor KİKKH İskele Otojen

Hayvan No 1 8 6 10

Hayvan No 2 8 7 8

Hayvan No 3 8 7 10

Hayvan No 4 6 7 8

Hayvan No 5 8 4 9

Hayvan No 6 8 5 8

Hayvan No 7 8 7 8

Hayvan No 8 8 6 8

Hayvan No 9 8 7 8

Hayvan No 10 8 7 10

Hayvan No 11 8 6 8

Hayvan No 12 6 5 8

Hayvan No 13 6 5 8

Hayvan No 14 5 4 8

Hayvan No 15 8 7 8

Hayvan No 16 8 6 8

Çizelge 4.18 İskele+KİKKH, iskele ve otojen gruplarına ait histolojik skorların ortalaması

Grup

Histolojik Skor Min. Max. Ort. ± SS

KİKKH 5,00 8,00 7,44±1,03

İskele 4,00 7,00 6,00±1,10

Otojen 8,00 10,00 8,44±0,81

Çizelge 4.19 İskele+KİKKH ve iskele, KİKKH ve otojen, iskele ve otojen gruplarına ait istatistiksel edilen sonuçlara göre histolojik skor değişkenlerinin bu gruplarda farklı olduğu görülmüştür.

İskele + kemik iliği kaynaklı kök hücre (KİKKH) grubu ile Otojen greft grubunun ortalama değerlerinin karşılaştırılması için Mann Whitney U testi uygulanmış ve elde edilen sonuçlara göre histolojik skor değişkenlerinin bu gruplar arasında farklı olduğu görülmüştür.

İskele grubu ile Otojen greft grubunun ortalama değerlerinin karşılaştırılması için Mann Whitney U testi uygulanmış ve elde edilen sonuçlara göre histolojik skor değişkenlerinin bu gruplarda farklı olduğu görülmüştür.

Tüm grupların birbirlerine göre istatistiksel verileri Çizelge 4.20’de verilmiştir.

Çizelge 4.20 İskele+KİKKH, iskele ve otojen gruplarına ait istatistiksel veriler

Grup Ort. Kruskal Wallis testi (P)

Histolojik Skor KİKKH 7,44*

˂0,001

İskele 6,00*

Otojen 8,44*

Üç grubun ortalama değerlerinin karşılaştırılması için Kruskal Wallis testi uygulanmış ve karşılaştırmalarda önemlilik düzeyi için Bonferroni düzeltmesi yapılarak

p˂0,0167 anlamlı kabul edilmiştir. Elde edilen sonuçlara göre histolojik skor değişkenlerinin tüm gruplarda farklı olduğu görülmüştür. Her örneğe ait Hematoksilen Eozin ile boyanmış kesitlere birer adet örnek Şekil 4.7, 4.8 ve 4.9’da verilmiştir.

Şekil 4.7 KİKKH+ iskele, 12 haftalık iyileşme sonundaki histolojik kesit görüntüsü (x4 büyütme)

Şekil 4.8 Otojen blok greft, 12 haftalık iyileşme sonundaki histolojik kesit görüntüsü (x4 büyütme)

Şekil 4.9 İskele, 12 haftalık iyileşme sonundaki histolojik kesit görüntüsü (x4 büyütme)

Hiçbir hayvanda enfeksiyon görülmemesine rağmen histolojik inceleme sırasında bir hayvanda iskele+KİKKH ve iskele grubunda yabancı cisim reaksiyonu (yabancı cisim dev hücreleri) görüldü (Şekil 4.10).

Şekil 4.10 Yabancı cisim reaksiyon, 12 haftalık iyileşme sonundaki histolojik kesit görüntüsü (x4 büyütme)

5.TARTIŞMA

Bu tez çalışmasında hayvan modelinde onlay augmentasyon amaçlı beta-trikalsiyum fosfat ve kollajen bağlı iskele ile kemik iliği kaynaklı kök hücre uygulanmış ve otogen greftler ile karşılaştırılmıştır. Bu çalışma, kemik iliği kaynaklı kök hücrenin onlay kemik augmentasyonu amacı ile kullanıldığı ilk çalışmalardan birisidir.

Maksillofasiyal cerrahlar yetersiz miktardaki kemiğe rağmen, hastalarına estetik ve fonksiyon sağlayabilmelidir¹¹⁰. Büyük kemik defektlerinin rekonstrüksiyonu planlanan konvansiyonel veya implant destekli protezlerin yapılabilmesi için en önemli gerekliliktir. Kemik defektleri diş çekimini takiben fizyolojik kemik rezorpsiyonu¹¹¹, travma¹¹², periodontal hastalıklar¹¹³, endodontik tedavi başarısızlıkları¹¹⁴ ve tümörler¹¹⁵ dahil olmak üzere birçok nedenden oluşabilir.

Büyük ağız içi kemik kayıplarının onarımı hastayı fonksiyon, estetik ve psikolojik açıdan etkiler^116,117. Otojen kemik grefti kemik rejenerasyonu prosedürlerinde diş hekimliği, travmatoloji ve ortopedik cerrahi açısından hala ‘altın standart’ olarak değerlendirilmektedir110, 118–124

fakat bu dokuların alınması bazı riskler taşımaktadır.

Bunlar kemik greftinin alınması için ek cerrahi gereksinimi, donör alan morbiditesi, kronik postoperatif ağrı, yüksek maliyet, limitli miktarda kemik alınabilmesi ve mevcut kemiğin sınırlı desteğidir117,125–127

Ayrıca donör alandan alıcı sahaya nakil sırasında hipoksik ortamda matür hücrelerin %80’e kadar kaybı görülür. Nakledilen hücrelerin rezorpsiyon oranlarının %65-85 kadar yüksek olarak değiştiği rapor edilmiştir^128–132. Sınırlı kullanılabilirlik ve kemik alımı sırasındaki hastada oluşan morbiditeler nedeniyle farklı alternatifler üzerinde çalışılmıştır¹¹⁹. Allogreftler, ksenogreftler ve alloplastik greftler gibi çeşitli osteokondüktif biyomateryaller otojen kemiğe alternatif olarak kemik rejenerasyonu amacıyla değerlendirilmiştir. Bu biyomateryaller biyouyumlu, biyoçözünür ve ek olarak osteokondüktif, osteojenik ve ideal olarak osteoindüktif olmalıdır117,133–135

. Kalsiyum fosfat bazlı sentetik materyaller, özellikle beta-trikalsiyum fosfat, hidroksiapatit ve bifazik kalsiyum fosfat yaygın olarak kullanılmaktadır ve birçok tip greftte kemik yedeği olarak 4 dekattan fazla süredir kullanılmaktadır ve osteokondüktif karakteristikleri ve hidroksiapatit hariç hızlı biyoçözünürlükleri nedeniyle iyi klinik ve histolojik sonuçlar vermektedirler117,122,134,136–143

. Bu

iskele olarak hareket eder, ancak osteojenik ve osteoindüktif özelliklerinin eksikliği nedeniyle in vivo kullanımları sınırlıdır¹²⁵.

Son zamanlarda, kemik rejenerasyonunu stimüle etmek için hücre bazlı doku mühendisliği tekniklerinin kullanımına büyük ilgi uyanmıştır¹²⁵. Langer ve Vacanti¹⁴⁴ izole edilen hücreler, biyo-uyumlu polimerler ve büyüme faktörleri ile oluşturulan yeni dokuların morfogenezisini içeren prosesi ‘doku mühendisliği’ olarak adlandırmıştır¹¹⁸. Doku mühendisliğinin temel dayanağı kaybedilmiş ya da zarar görmüş dokuların 3 boyutlu, pöröz, biyobozunabilir iskeleler ve sağlıklı progenitör hücrelerin yaralı alana greftlenmesiyle rejenere edilebilir olmasıdır¹⁴⁵. Otojen hücre transplantasyonu ile kemik rejenerasyonu formu geliştirilen en umut verici tedavi kavramlarından biridir, çünkü otojen greft kaynaklı donör alan morbidite, allojenik greftlerin immünojenite ve alloplastik materyallerin kaybedilmesi sorunlarını elimine eder¹¹⁸. Başarılı doku yenilenmesi için hücre kaynağı önemli bir unsurdur¹⁴⁵. Kemik iliğinden bazı multipotansiyel hücrelerin arasında stromal hücrelerin tanımlanması kemik rejenerasyonu yaklaşımı için umut verici bir alternatif oluşturmuştur^146,147. Bu hücreler mezenkimal kök hücreler^89,94,148 veya kemik iliği stromal hücreleri olarak adlandırılmıştır¹⁴⁹. Mezenkimal kök hücreler farklılaşmamış hücrelere çoğaltılabilen multipotent hücreler olarak düşünülmektedir ve kemik, kıkırdak, yağ, tendon, kas ve kemik iliği stroması dahil olmak üzere mezenkimal dokuların soy hücrelerine farklılaşma potansiyeline sahiptir^89,118,145. Doku mühendisliği uygulamalarında potansiyel yararları nedeniyle yaygın ilgi görmektedir¹¹⁸.

Deneysel tıp çalışmalarında deney hayvanlarının kullanımı oldukça yaygındır.

En çok kullanılan deney hayvanları sıçan, fare ve tavşandır. Kobay, hamster, köpek, kedi, domuz ve maymun orta düzeyde kullanılan deney hayvanlarıdır. Yapı ve fonksiyonları insana benzerlik gösterdiği için memeliler deneysel çalışmalarda sıklıkla kullanılır¹⁵⁰. Boyutları nedeniyle tavşan, domuz gibi hayvanlar tespite ve cerrahi işlemlere daha uygun hayvanlardır¹⁵¹.

Tavşan modeli karakteristik olarak yüksek osteogenezis potansiyeline sahip düşük değerli filogenetik bir türdür. Bu nedenle kemik iyileşmesi değerlendirilmesi çalışmalarında sıklıkla kullanılmaktadır125,152–154

. Bu tür modeller anestezisi kolay, satın alması ucuz, az yer kaplamasından dolayı muhafaza etmesi kolay olduğu için sıklıkla kullanılır^152,154. Kemik oluşumu oranı, filogenetik sıralamaya göre tersine değişir

gözükmesi nedeniyle tavşan modelindeki kemik oluşum oran ve miktarına ait deneysel sonuçları insana uyumlamak zordur. Bununla birlikte, kemik onarımının temel fizyolojik prensibi benzerdir. Bu nedenle kemik iliği penetrasyonunun kemik dolumu ve yoğunluğunun arttırılması ve hızlandırılması üzerine pozitif etkilerinin insanlarda da elde edilebileceğini göstermede mantıklıdır¹⁵².

Tavşanlarda kemik metabolizması insanlara oranla yaklaşık 3 kat daha hızlıdır^110,155. Bu nedenle Pelegrine et al.¹¹⁰ yaptıkları çalışmada hayvanları 8 hafta (2 ay) sonra sakrifiye etmişlerdir, çünkü insanlarda implant yerleştirilmeden önce yapılan kemik augmentasyonu işlemlerinden sonra genellikle 6 ay (24 hafta) beklenmektedir.

Bu çalışmanın sonuçlarına göre; taze otolog kemik iliği özellikle de kemik iliğinin mononükleer kısmının bir iskele ve tercihen bir bariyer membran ile kullanımının kemik iyileşmesinin geliştirilmesinde katkıda bulunduğu gösterilmiştir ve bu sonuçlar çalışmamızın sonuçları ile benzerlik göstermektedir. Ancak bu çalışmada, tavşanda 8 haftalık iyileşmeden sonra yeni oluşan kemiğin hala doğal kemiğin mineralize doku miktarına ulaşmadığı görülmüştür¹¹⁰. Bu nedenle çalışmamızda hayvanlar 12 hafta sonra sakrifiye edildi.

Çalışmamızda daha önceki çalışmalara benzer şekilde vertikal augmentasyon işlemi hayvanın kranial alanında yapıldı110,125,152,156

. Kranial alan vertikal kemik augmentasyonu için oral ve maksillofasiyal alana embriyolojik, morfolojik ve fizyolojik benzerlikleri nedeniyle ideal bir bölgedir125,152–154,157

. Ayrıca kürelerin sabitlenmesi bu düz yüzeyde kolaydır^125,158 ve kranial alanda yeterli miktarda yer olması sayesinde tüm deney grupları aynı hayvanın kafatasında oluşturularak hayvan sayısı mümkün olduğu kadar azaltılmıştır¹⁵⁶.

Bir grup çalışmacı kemik iliğinin tek başına yeterli defekt iyileşmesini sağladığı sonucuna varmışlardır^159–165. Ancak, yayınlanmış diğer birçok çalışmada segmental defektlerin iyileşmesinde sadece kemik iliğinin etkinliğini doğrulayıcı sonuçlar gösterilememiştir^166–168. Kemik iliği tek başına bir greft materyali olarak kullanılamamaktadır¹²¹, çünkü kemik iliği sıvı kıvamına sahiptir, bu nedenle osteojenezisi desteklemek için yeterli süre defekt bölgesinde muhafaza etmek zordur.

Bu akışkan özelliği defektte kortikal desteği ve kemik devamlılığını teşvik etmek için mekanik stabilizasyon sağlama yeteneğini sınırlar. Buna ek olarak, yeterli defekt

daha fazla) kemik iliği gerekli olabileceği önerilmiştir159,168,169

. Osteokondüktif bir iskele aspire edilen hücrelere taşıma aracı olarak hizmet etmesi ve hücrelerin greft içinde tutulması için gereklidir. Hızlı rezorbe olan matrislerin, osteojenezin tam sürecinin oluşmasına izin vermesi için yeterince uzun süre alıcı sahada kalamaması nedeniyle araştırmacılar yavaş emilebilir, biyo uyumlu ve biyolojik olarak parçalanabilen iskele materyallerinin kullanılmasını önermektedirler¹²¹.

İskele 3 boyutlu yapısını muhafaza edebilmelidir ve uygulama sahalarında gerekli özelliklere sahip olmalıdır. Bu nedenle, uygun bir iskele hücre bağlanması ve büyümesi gibi hücre canlılığının devamı için gerekli olan özellikleri koruyabilmelidir¹⁷⁰.

Çeşitli kaynaklardan elde edilen pöröz, rezorbe olabilen hidroksiapatit (HA) matrisler kullanıma uygun bir malzemedir. Beta-trikalsiyum fosfat da birçok işlemde tercih edilen diğer bir malzemedir¹²¹. Sentetik silikat bazlı pöröz HA, sentetik alfa trikalsiyum fosfat, işlenmiş insan kansellöz allogrefti ve işlenmiş sığır kaynaklı HA seramikleri kullanılan diğer malzemelerdir. Bütün bunlar onarım hücrelerinin büyümesini teşvik eden iyi yapılandırılmış ve biyouyumlu taşıyıcı özelliklerini sağlamaktadır^171–173.

İskele büyük yüzey alanı-hacim oranı sağlamak için açık gözenek yapısı ile hem mikropörözite hem de makropörözite ve birbirine bağlantılı geometriye sahip olmalıdır.

Bu yapı çevre dokulardan hücre büyümesi ve greft vaskülarizasyonunu

Kim et al.¹⁸² yaptıkları çalışmada scaffoldların kemik oluşturan hücrelere kemik oluşumu için alan sunabilmesi ve bu alanı yeni oluşan kemiğin olgunlaşabilmesi için yeterli süre boyunca muhafaza edebilmesi gerektiğini bulmuşlardır^170,183. Mukogingival flep üzerinden iletilen kompresyon kuvvetine mekanik direnç sınırlı ise, özellikle onlay kemik greftlemesi gibi alveoler sırt augmentasyonlarında kemik formasyonu için alan sağlayabilir¹⁴⁵.

Kim et al.¹⁴⁵ yaptıkları çalışmada polikaprolakton-trikalsiyum fosfat (PCL-TCP) iskele kullanmışlar ve bu iskelenin yara büzülme kuvveti ve yük taşıdığı uygulamalarda

absorbe olabilen kolajen spanç, hiyaluronik asit bazlı hidrojel veya polilaktik asit gibi kemik doku mühendisliğinde sıklıkla kullanılan iskelelere göre daha iyi dayanabildiğini göstermişlerdir. Yine bu iskele oral kavitede vertikal sırt augmentasyonu için kullanılan titanyum ile güçlendirilmiş e-politetrafloroetilen (e-PTFE) kullanımını engelleyebilir, böylece bu membranı çıkarmak için yapılan ikinci bir cerrahi işlemi ve daha sonraki augmentasyonlar için komplikasyonları önlemiş olur¹⁸⁴.

Monokortikal defekt, kemik formasyonunun alt ve çevresel duvarlardan kaynaklandığı 3 duvarlı defektleri temsil eder¹⁸⁵. Bu model, diş çekim soketi, 3 duvarlı periodontal defektler ve kistler gibi klinik durumları yansıtır¹⁵⁸. Küre modeli çenelerdeki sınıf 4 defektlere karşılık gelen tek duvarlı defektleri temsil eder¹⁸⁶. Hemisferler, greft konsolidasyon alanına yumuşak doku büyümesini önleyen yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu modelinin önerilen gereksinimlerini daha iyi karşılar¹⁸⁷. Rijit olarak fiske edilmiş küreler stabil bir yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu ortamı sağlamak için yeterli stabilite sağlar¹⁵⁸.

Kalvarial kemik greft konsolidasyonu için 3 duvarlı defekt modeli olarak görev yapar. Kemik, defektin alt ve çevresel duvarlarından köken alabilir¹⁸⁵. 3 duvarlı defekt modeli tek duvarlı durumlar kadar zorlayıcı değildir. Hemisfer modeli tek duvarlı defekt durumunun zorluğunu göz önüne alarak, yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu simülasyonunu sağlar¹⁵⁸.

Bu çalışmada Pieri et al.¹²⁵ çalışmasındaki küre modeline benzer şekilde özel üretilen, iç çapları 8 mm, iç yükseklikleri 4 mm ve kalınlığı yaklaşık 0,3 mm olan paslanmaz çelik küreler kullanıldı. Kürelerin iki yanına horizontal şekilli uzantılar eklendi ve bu uzantılara mini vidaların oturabileceği delikler açıldı. Böylece kürelerin kemik yüzeyine rijit fiksasyonu sağlandı.

Miyamoto et al.¹⁸⁸ yaptıkları çalışmada iskele olarak kolajen sünger kullanmışlardır ve titanyum ve poly-L-laktik asit (PLLA) kürelerin kullanımını kıyaslamışlardır. Bu çalışmada kalitatif veya kantitatif açıdan titanyum ile PLLA küre kullanılmasında histomorfometrik açıdan herhangi bir fark görülmemiştir. Ayrıca, kendiliğinden rezorbe olan materyal kullanımının kürenin çıkarılma operasyonunu önlediği için potansiyel faydası görülmüştür. Çalışmanın sonucunda; kollajen + PLLA küre grubunda küre içinde ölü boşluklar görülmüş ve mineralize veya diğer doku

olduğu düşünülmüş. Kolajen sünger hemostatik etkiye sahiptir, bu nedenle özellikle kürelerin tepe bölgesinde kan kaynaklı fibrin pıhtı oluşumunu önlemiş olabilir sonucuna varılmış. Rompen’e¹⁸⁹ göre kemik augmentasyonu için yönlendirilmiş alana periferal kan eklenmesi olmazsa olmazdır. Bu çalışmada kürelerin kolajen sünger ile kullanıldığı gruplarda ölü boşuklar olduğu görülmüştür. Klinik olarak, cerrahi alanda ölü boşluklar varlığı enfeksiyon riskini taşır. Çalışmamızda iskelenin tek başına kullanıldığı grupların bazılarında kürelerin tepe kısımlarında ölü boşluklar izlendi fakat kök hücre ve otojen greft uygulanan gruplarda böyle bir durumla karşılaşılmadı. Hiçbir hayvanda enfeksiyon görülmedi. Sadece bir hayvanda iskele grubunda histolojik kesitte yabancı cisim reaksiyonuna bağlı yabancı cisim reaktör dev hücreleri görüldü.

Küreler ile alanı kapatmak ve periostun olmaması tartışmalı bir konu oluşturmaktadır. Çünkü grefte osteojenik hücrelerin sağlanması için ve YKR modelinde beslenme için periost olmazsa olmaz olarak düşünülmektedir^12,190. Bu yönde yapılan ilk çalışmada¹⁹¹ titanyum küreler kullanılmıştır. Kontrol grubunda tamamen kapalı, test grubunda ise açık küreler kullanılmıştır. Çalışmacılar her 2 grupta benzer miktarda kemik oluşumu izlemiştir. Aynı çalışmada, tamamen kapalı küre grubunda diğer gruba oranla daha yüksek miktarda mineralizasyon oranı izlenmiştir. Küre modeli birçok çalışmada kullanılmıştır ve başarılı sonuçlar elde edilmiştir117,125,152,156,158188

.

Osteoprogenitör hücrelerin diferansiyasyon alanına migrasyonu için greftte kan miktarını desteklemek amaçlı round frez ile yavaş hızda küçük kortikal perforasyonlar yapılır^192–194.

Kemik augmentasyonu prosedürleri ile kombine kemik iliği penetrasyonunun osseoz rejenerasyonu arttırmasını açıklayan çeşitli düşünceler vardır. Bunlar;

· Gelişmiş anjiogenezis^192,195. Schmid et al.¹⁹² yaptıkları çalışmada damardan zengin medullar boşluklar açılmasının kapiller filizlenmeyi arttırdığını ve rejenere olan alana vasküler ulaşımın arttığını düşünmüşlerdir.

· Yaralanmış kortikal yüzey, endosteal alan ve yaralanmış damarlardan kemik morfogenetik proteinlerin ve diğer büyüme faktörlerinin lokal artışı^196–198

· Kortikal kemiğe gelen travma bölgesel hızlandırıcı fenomeni (BHF) başlatmaktadır55,56,199,200

. BHF zararlı stimuluslara verilen lokal cevabı temsil eder ki bu normal rejenerasyon prosesinden daha hızlı olmakla beraber süresi ve şiddeti doku hasarı boyutu ve ile doğrudan orantılıdır.

Osseoz rekonstrüktif cerrahide, kemik yüzeyinin perforasyonu kortikal tabakada travmaya neden olur ve sonuç olarak BHF’yi başlatır, böylece kemik onarımı için doku cevabının hızlandırılması ve arttırılmasını sağlar¹⁵².

Busenlechner et al.¹⁵⁸ yaptıkları çalışmada kemik formasyonunu küçük driller ile kemik iliği boşlukları açarak desteklemiştir. Kan damarı formasyonu augmente edilen alana osteojenik progenitör hücrelerin girişine izin verilerek oluşturulabilir²⁰¹. Dekortikasyon delikleri augmente alana kan dolmasına izin vererek bu sayede onarım hücrelerinin göçü için geçici bir ekstrasellüler matriks sağlar²⁰².

Ulukaradağ ve ark.¹⁵⁶ yaptıkları çalışmada oluşturulan kemik defektinin dekortikasyonla sınırlı olduğunu belirtmişlerdir. Deney sonunda dekortikasyon yapılan her iki grupta da korteks tamir olmuş, ancak korteksin üzerinde yeni kemik oluşumu mezenkimal kök hücre uygulanan grupta daha fazla miktarda bulunmuştur. Bunun yanında, dekortikasyon yapılarak implante edilen MKH’lerin, dekortikasyon sayesinde daha iyi beslenebildiğini de düşündürmüştür.

Polo et al.¹¹⁷ çalışmasında, araştırmacılar kemik formasyonunun kalvaryumun tabanında, kortikal perforasyonların yakınında başlayıp, yukarı yönde ilerleyen şekilde olduğunu gözlemlemişlerdir.

Kortikal perforasyon konusu da hala tartışmalıdır. Birçok çalışmacı kortikal perforasyonun kemik iliği ve endosteumdan canlı hücrelerin girişine izin verdiğini ve alanda kanlanmayı, pıhtı formasyonunu ve anjiogenezisi arttırdığını düşünmektedir ki bunlar YKR devamlılığı için faydalıdır192–194,203

. Bazı çalışmacılar ise perforasyonun kritik olmadığını göstermiştir^12,204. Önceki bir çalışmada²⁰⁵ perforasyonların bölgeye kan dolumu sağlama açısından kısa doldurma etkisi olduğu bu nedenle de yeni kemik formasyonu miktarında değişiklik görülmediği bulunmuştur.

Başarılı kemik greftlemesi multifaktöriyel bir işlemdir ve şunları gerektirir;

· Osteoblastlar ve/veya mezenkimal kök hücreler dahil osteojenik hücrelerin bolluğu^206–208

· Greftin yeterince beslenebilmesi için komşu periost veya kansellöz kemikten kan desteği

· Greft alanının oksijen difüzyon miktarını ve beslenmesini kesmeyecek uygun hacimde rezorbe olabilen greft^174,209

· Grefti oral ortamdan korumak için insizyonun gerilimsiz şekilde primer kapatılması

· Stabilite, beslenme ve greftin vital kemiğe dönüşmesini sağlamak amacıyla hücre sağlayabilmek için alıcı sahada yeterli miktarda kansellöz kemik²¹⁰

Otojen kemik ile greftlemeye bir alternatif, anteriror iliak krest veya sternumdan kemik iliği alınarak rezorbe olabilen allogreft ve alloplast matriks ile karıştırılarak kullanılmasıdır. Kemik iliği tahmin edilebileceği gibi kemik rejenerasyonu için gerekli tüm kök hücreler, sitokinler ve büyüme faktörlerini içerir121,211–218

. Kök hücreler, transplantasyon sırasında hipoksik ortamda daha iyi dayanmaktadır çünkü anaerobik glikolizise dönme yeteneğine sahiptirler¹⁷⁹.

Kemik iliği biyolojisinin anlaşılması 50 yılı aşkın bir süredir yavaş yavaş gelişmiştir. 1948’in başlarında, Pfeiffer et al.²¹⁹ fare gözünün ön odasında in vivo olarak bir difüzyon bölmesi kullanarak kemik iliğinin kemik oluşturma yeteneğini rapor etmiştir. Diğer deneysel hayvan çalışmaları kemik iliğinin subkütanöz dokular¹²¹ intramüsküler alanlar²²⁰ ve enteroperitoneal alanlar²²¹ da dahil olmak üzere ektopik bölgelerde kemik oluşturma yeteneğine sahip olduğunu doğruladı. 1960’lı yıllarda araştırmacılar kemik iliğinde 2 çeşit kök hücre olduğunu keşfetmişlerdir. İlk popülasyon hematopoetik kök hücreler olarak adlandırılır ve vücuttaki her çeşit kan hücrelerine dönüşebilir. İkinci popülasyon kemik iliği stromal veya mezenkimal kök hücreler olarak adlandırılır ve yakın dönemde keşfedilmişlerdir. Stromal hücreler karışık hücre popülasyonudur ve kemik, kıkırdak, yağ ve fibröz bağ dokusu meydana getirebilirler^222,223. 1964 yılında, Burwell et al.²²⁴ kemik iliğinin osteoblastlara ek olarak primitif osteojenik hücreleri de içerdiğini kanıtlamışlardır. 1968 yılında, Friedenstein et al.²²⁵ kemik iliğinin yapışık olmayan (nonadharent) düşük yoğunluklu mononükleer hücrelerinde bulunan kök hücreleri izole etmiştir^217,225. 1980 yılında, Ashton et al.²²⁶ yetişkin kök hücrelerinin embriyonik kök hücreler ile aynı potansiyele sahip olduğunu rapor etmiştir.

Mezenkimal kök hücreler embriyonik gelişimin kalıntısı olan pluripotent hücrelerdir. Kemik iliği, periost, endosteum ve diğer birçok organa göç etmişlerdir.

Kemik iliğinde stromal destek hücreleri ve hematopoetik büyüme gelişme için gerekli mikroçevreye farklılaşırlar. Mezenkimal kök hücreler kemik, kıkırdak, kas, tendon gibi

mzenkimal dokuların farklılaşmasında çok önemli bir role sahiptir, bu sadece gelişim sırasında değil erişkinlikte dokuların turnover ve tamiri için de gereklidir^94,206,227.

Erişkin kök hücreler kemik iliğine ek olarak kemik, kas, kan ve deri gibi çeşitli

Erişkin kök hücreler kemik iliğine ek olarak kemik, kas, kan ve deri gibi çeşitli