Uppföljning av tidigare revisions- granskningar avseende den interna kontrollen inom divisionerna
Norrbottens läns landsting
Revisionsrapport
Juni 2011
Jan-Erik Wuolo Carina Olausson
Certifierade kommunala revisor
Innehåll
1 Bakgrund och uppdrag ... 1
1.1 Revisionsfråga ... 2
1.2 Metod och avgränsning ... 2
2 Granskningsresultat ... 2
2.1 Division Medicinska specialiteter ... 3
2.2 Division Opererande specialiteter ... 5
2.3 Division Primärvård ... 8
2.4 Division Vuxenpsykiatri ... 10
3 Sammanfattande bedömningar ... 12
1 Bakgrund och uppdrag
Revisorerna har årligen sedan 2002 granskat den interna kontrollen inom landstingets divisioner:
Medicinska
Specialiteter 2002 Opererande
Specialiteter 2003
Diagnostik 2004
Folktandvård 2005
Primärvård 2006
Kultur och
Utbildning 2007
Vuxenpsykiatri 2008
Service 2009
Länsteknik 2010
Avsikten med intern kontroll är att säkerställa att fullmäktiges mål uppnås. Intern kon- troll är även ett ledningsverktyg för verksamheten och ska vara integrerad i verksam- hetens dagliga processer och rutiner och beröra all personal.
God intern kontroll säkrar bland annat:
att det finns ändamålsenliga och väl dokumenterade system och rutiner att det finns rättvisande och tillförlitlig redovisning och information om verksamheten
att lagar, policy, reglemente m m tillämpas
att det finns skydd mot förluster och förstörelse av landstingets tillgångar att allvarliga fel elimineras eller upptäcks.
Inom varje division har den interna kontrollen bedömts för cirka tio kontrollområden.
Val av kontrollområden har delvis varit desamma för divisionerna men en del områden har varit specifika för respektive divisions verksamhetsområde. Exempel på kon- trollområden har varit verksamhetsplanering, verksamhetsuppföljning, ekonomistyr- ning, arbetsmiljö – arbetsklimat, säkerhetsarbetet inom området hot och våld mot per- sonal, kvalitetsutveckling, kompetensutveckling/ personalförsörjning, evidensbevak- ning (implementering/avveckling av metoder och rutiner), länsperspektivet.
För vart och ett av de kontrollområden som revisionen granskat har det gjorts en be- dömning om den interna kontrollen varit tillräcklig eller ej tillräcklig.
Landstingets revisorer har gett PwC uppdraget att översiktlig följa upp vilka åtgärder som divisionerna vidtagit för att stärka den interna kontrollen med anledning av de bedömningar revisionen gjort vid de tidigare genomförda granskningarna.
1.1 Revisionsfråga
Revisionsfrågan för granskningen är om divisionerna har vidtagit åtgärder avseende de brister i den interna kontrollen som revisionen påpekat och har en tillräcklig intern kontroll uppnåtts i dessa delar.
1.2 Metod och avgränsning
Efter en genomgång av samtliga tidigare granskningar av den interna kontrollen inom divisionerna med avseende på vilka kontrollområden inom respektive division som fått bedömningen” ej tillräcklig” intern kontroll har ett urval och avgränsning av divisioner och kontrollområden gjorts enligt nedan. Följande divisioner och kontrollområden in- går i denna uppföljande revision.
Division Kontrollområde Kontrollområde Kontrollområde
Medicinska speciali- teter
Verksamhets- planering
Kvalitetsutveckling Kompetens-
/personalförsörjning
Opererande specia- liteter
Verksamhets- planering
Kvalitetsutveckling Kompetens-/
personalförsörjning
Primärvård Säkerhetsarbetet avs. hot och våld riktat mot personal
Evidensbevakning -
Vuxenpsykiatri Arbetsmiljö - ar- betsklimat
Intern samverkan -
Förklaringar av begreppsinnebörden i de ovan angivna kontrollområdena redovisas i bilaga 1.
Revisionen har träffat de tre divisionscheferna och de medarbetare (totalt 17 intervju- personer) som denne valt att ta med vid intervjuerna där revisionen ställt frågor avse- ende vilka åtgärder som vidtagits inom de olika kontrollområden samt hur divisionen kan beskriva att den interna kontrollen ser ut fn. Avstämning har även gjorts med per- sonalchefen i landstingsdirektörens stab angående kompetensförsörjningsplaner. Do- kumentgenomgångar har även gjorts i viss omfattning för att t ex ytterligare belysa och verifiera åtgärder och förändringar som skett inom divisionerna.
2 Granskningsresultat
Nedan redovisas resultatet från den uppföljande granskningen av tidigare gjorda revi- sioner av de fyra divisionernas interna kontroll. För varje internkontrollområde som följts upp och där revisionens tidigare bedömning varit att den interna kontrollen inte varit tillräcklig redovisas först en sammanfattning av revisionens dåvarande kommen- tarer. Därefter beskrivs förhållandena som de ser ut fn och därefter görs en bedömning av den interna kontrollen.
2.1 Division Medicinska specialiteter
Verksamhetsplanering
I sammanfattning var revisionens tidigare bedömning följande för området Verksam- hetsplanering.
Verksamhetsplaneringen saknar strategi. Processen för planering av verksam- heten har varit vag. Det saknas krav på om basenhetsplaner ska göras och hur de ska utformas. Basenhetsplanerna förankras inte hos divisionsledningen.
Personalens delaktighet i verksamhetsplaneringen avtar.
Det finns oklarheter kring länschefsfunktionens roll och ansvar avseende verk- samhetsplanering. Länschefens funktion uppfattas som otydlig. En viktig fråga att klargöra är vilket planeringsansvar länschefen har för sitt ansvarsområde.
Förankringen av divisionens mål behöver förstärkas i organisationen.
Inom divisionen är numera verksamhetsområdesplanerna borttagna utan ingår integ- rerat i divisionsplanen. Dessa var tidigare länschefernas ansvar att ta fram. Länsche- ferna är engagerade i framtagandet av divisionsplanen. Förändringen har gjorts utifrån erfarenheter av att verksamhetsområdesplanerna inte uppfattades som meningsfulla – saknade mervärde för lednings- och styrfunktionen. De lokala verksamheterna gör i likhet med tidigare basenhetsplaner i vilka chefer och personal utformar mål och aktivi- teter med utgångspunkt från lokala förhållanden och styrande dokument som lands- tingsplan, divisionsplan m fl. På basenhetsnivån ligger fokus främst på vilka aktiviteter som ska genomföras. Länscheferna tar del av och godkänner basenhetsplanerna.
Samtliga länschefer ingår i divisionschefens ledningsgrupp, där en uppgift är att med- verka i divisionens strategiska planeringsarbete. Länscheferna har ansvar för vissa uppdrag/aktiviteter som ingår i divisionsplanen och förtydligar uppdrag och ekono- miska förutsättningar i en särskild handlingsplan för olika målområden. Länschefen har för sitt verksamhetsområde en ledningsgrupp och ska i det arbetet ha ett länsper- spektiv t ex när det gäller vårdprocesser och kompetensförsörjning.
Som stöd för lokala chefer har divisionen på intranätet en uppföljningsportal PULSEN, som fungerar som resultattavla och rapportmodell. Portalen har, enligt divisionsled- ningen, gett transparens, ökad delaktighet och effektiviseringar av uppföljningen.
Divisionen har infört nytt resursfördelningssystem för verksamhetsområde Internme- dicin och Rehab/reuma med avsikt att kunna fördela resurserna på ett rättvisare sätt med utgångspunkt från patienternas behov men även att resursfördelningen ska har- moniera med verksamheternas uppdrag. Avsikten med modellen är att den ska bidra till att reducera de geografiska skillnaderna i vårdutbudet.
Kvalitetsutveckling
För området Kvalitetsutveckling var revisionens tidigare bedömning följande.
Den systematiska styrningen av kvalitetsutvecklingsarbetet behöver utvecklas.
Riktlinjer för kvalitetsarbetet är inte tillräckligt kända organisationen.
Kvalitetsarbete upplevs ha stagnerat och behöver sättas i centrum och få en pri- oritet, minst motsvarande den som gäller för ekonomin. Inga löpande patient- undersökningar/enkäter görs och det finns en tveksamhet till värdet av dessa.
Mål, riktlinjer/dokument, handlingsplaner och organisation/ansvarsfördelning för kvalitetsarbete behöver lyftas fram och förankras i divisionen. Det finns en god utgångspunkt för ett sådant arbete genom den höga kompetens och det sto- ra intresse för området som finns inom divisionen.
Inledningsvis ska konstateras att för landstingets samtliga divisioner har kvalitetsarbe- tet fått en starkare och tydligare position än som var fallet vid den tidpunkt då revisio- nen granskade den interna kontrollen inom division Medicinska Specialiteter. Då var det dominerade perspektivet landstingets ekonomi i olika avseende medan kvalitetsfrå- gor, även på landstingsledningsnivå, kom i skymundan. Synsättet i dag kan sammanfat- tas enligt devicen systematiskt lärandestyrt förändringsarbete vilken omfattar kvalitets- utvecklingsarbete. Landstingsdirektörens fokus på kvalitetsfrågor sätter stor prägel på kvalitetsarbetet där krav på uppföljning och resultat är tydliga.
På motsvarande sätt har kvalitetsutvecklingsarbetet förändrats inom division Medi- cinska Specialiteter och utgår nu ifrån landstingets styrmodell och fyra strategiska mål- områden (god vård, god hälsa, engagerade medarbetare och stark ekonomi). Det ges en god översikt i divisionsplanen över vilka utvecklingsområden divisionen arbetar med.
För vart och ett av dessa anges mål, mått som följs upp, tid när målet ska vara uppfyllt, ansvarig osv.
Mycket av divisionens utvecklingsarbete avser att stärka patientsäkerheten, öka till- gängligheten samt att bedriva en evidensbaserad, likvärdig och jämlik vård. När det gäller patientsäkerheten finns riktlinjer och planer fastställda. För att säkerställa att patienterna får en likvärdig vård har divisionen tagit fram egna riktlinjer för tillämp- ningen de nationella riktlinjerna (fn 12 st.) och ta tillvara resultaten från de nationella kvalitetsregistren. För kvalitetsregistren har i divisionen indikatoransvariga har utsetts med uppdrag att tolka och analysera data i registren, presentera analyser och åtgärds- förslag för att initiera förbättrings- och utvecklingsarbete.
Divisionen deltar i landstingets gemensamma enkät som mäter patienternas upplevelse av hälso- och sjukvårdens bemötande. Man anser att nyttan av enkäten, för divisionens del, är begränsad eftersom resultaten oftast är alltför övergripande och positiva. Synen är att avvikelserapporter, patientnämndsärenden och andra klagomål ger bättre ut- gångspunkt för förbättringsarbete.
Kompetens-/personalförsörjning
För området Kompetens-/personalförsörjning var revisionens tidigare bedömning föl- jande.
Den systematiska styrningen och uppföljningen när det gäller framtida behov av personalförsörjning behöver utvecklas. Mål, handlingsplaner och ansvarsför- delning avseende personalförsörjningen behöver tydliggöras. Någon plan för personalförsörjningen fanns inte.
Behovsinventering och bedömningarna bygger enbart på förväntade pensions- avgångar. Det är svårt att se på vilket sätt inventeringen av det framtida perso- nalbehovet påverkar divisionens konkreta arbete med personalförsörjningen på lång sikt.
Ansvarsfördelningen kring aktiviteter och åtgärder när det gäller kompetens- försörjningsarbetet upplevs av personalen som oklar. Rollfördelningen mellan cheferna och staberna är överlag otydlig i detta sammanhang, eller som en av de
intervjuade uttrycker det ”det finns ingen helhetssyn och systematik i personal- försörjningsarbetet”.
På läkarsidan finns det numer framtaget och fastställt en personalförsörjningsplan som förutom förväntade pensionsavgångar bygger på ett flertal andra påverkansfaktorer som t ex medicinsk och teknisk utveckling, demografi och konkurrens. Bedömningen är att den nystartade regionaliserade läkarutbildningen vid Sunderby sjukhus kommer att innebära positiva effekter på rekryteringsmöjligheterna. Den befintliga personalför- sörjningsplanen ger ingen information om divisionens bedömningar, planering och åtgärder när det gäller sjuksköterskor och andra personalgrupper. I divisionsplanen nämns kompetensförsörjningsfrågorna enbart på ett övergripande plan. Det finns t ex inga mål och mått angivna för området.
Divisionen efterlyser ett ”koncerntänkande” kring marknadsföring av landstinget som arbetsgivare för hälso- och sjukvårdspersonal. Uppfattningen är att varje division nu får bygga upp egna strategier. Ur ett varumärkesperspektiv anses det svårt som enskild division att bedriva ett sådant arbete.
Inom divisionen följer ansvaret för personalförsörjning/rekrytering linjeansvaret. Det är cheferna som enligt reglerna för delegation har detta uppdrag.
2.2 Division Opererande specialiteter
Verksamhetsplanering
I sammanfattning var revisionens tidigare bedömning följande för området Verksam- hetsplanering.
Det finns en strategi för planeringen, men den används inte i verksamheterna.
Det är inte helt känt hur planeringen sker/ska ske i praktiken. Flera känner sig inte delaktiga i planeringsprocessen. Upplevs att verksamhetsuppdragen är otydliga och kommer i skymundan.
Basenhetsplaner utarbetas på många håll, men dessa sammanhänger inte tyd- ligt med divisionens totala planeringsprocess. Länsplaner harmonierar inte med divisionsplanen enligt en del chefer. Uppfattningar finns att enhetsplaner inte behövs eftersom det finns länsplaner.
Verksamhets- och den ekonomiska planeringen sammanhänger inte. Det do- minerande är ekonomin som inte utgår från de faktiska förhållandena som är svåra att påverka utan strukturförändringar. Upplevs att ”det enda kravet är att hålla budgeten”.
Det är för oss tydligt att uppföljning, genomförande och planering av divisionens verk- samhet idag sker i en samtidig, sammanhängande och strukturerad process. Samtidigt på det sättet att divisionen har tre år i fokus löpande; uppföljning av föregående års verksamhet, genomförande av innevarande års verksamhet samt planering av kom- mande år.
Divisionen beskriver att man arbetar med balanserad styrning med utgångspunkt från följande modell;
Planering, ledning och uppföljning sker med utgångspunkt från modellens fyra per- spektiv. För varje område finns mål och mått fastställda som redovisas i divisions- planen. T ex avseende Process/produktion finns målet att 100 procent av patienter ska vara diagnossatta inom sju dagar vid läkarbesök. Divisionens uppfattning är att ”När målen i samtliga perspektiv uppfylls betraktas vården som effektiv”.
Verksamhetsområdesplaner finns för divisionens sex samtliga länsövergripande verk- samhetsområden; akutsjukvård, allmänkirurgi/urologi, kvinnosjukvård, ortopedi, ögonsjukvård samt öron-näsa-hals/käkkirurgi. Fem enheter inom akutsjukvården är inte länskliniker men har alla egna basenhetsplaner.
På nivån patientgrupp/vårdprocess, t ex avseende rektalcancer, arbetar divisionen med verktyget Värdekompassen. Mål och resultat presenteras i dimensionerna tillgänglig- het, tillfredsställelse, kostnader och kliniskt utfall. Det innebär att det finns en direkt koppling mellan ekonomi och verksamhet.
Ovan redovisad struktur för mål och uppföljningen tillämpas enligt uppgift i hela divi- sionen. När det gäller uppföljning av den kliniska verksamheten anses att allmänkirurgi urologi, öron-näsa-hals, kvinnosjukvård och ögonsjukvård kommit längst.
Kvalitetsutveckling
För området Kvalitetsutveckling var revisionens tidigare bedömning följande.
Det uppfattas i verksamheterna inte finnas något stöd eller vägledning i kvali- tetsfrågor från divisionsstaben. Upplevs att kvalitetsarbetet stagnerat.
Patientundersökningar förekommer sparsamt. Många är skeptiska till nyttan.
Det saknas en systematisk styrning av kvalitetsarbetet. Lokalt inom sjukhusens verksamhetsområden pågår många omfattande kvalitetsarbeten. Det finns åt- skilliga seriösa projekt som är mer eller mindre formella. Dessa lever dock sitt eget liv och rapporteras inte vidare i organisationen.
Det saknas en systematisk rapportering om kvalitetsarbetet/utveckling från verksamheten till divisionsstaben men även vidare till landstingsdirektören och landstingsstyrelsen.
Även för division Opererande Specialiteter kan vi se att kvalitetsarbetet har fått en star- kare och tydligare position än som var fallet vid tidpunkten för granskningen 2003.
En viktig satsning som divisionen menar har haft en avgörande betydelse i samman- hanget var att man 2007/2008 utbildade ett team enligt konceptet ”Mäta för att leda”.
Kvalitetsarbetet följs löpande upp och rapporteras t ex i delårsrapporter och årsrappor- ter och via landstingsdirektörens rapporter till landstingsstyrelsen. Detta mönster gäll- er för alla divisioner.
Som ovan redovisats finns kvalitetsutvecklingen integrerad i de mål och den uppfölj- ning som redovisats ovan under rubriken Verksamhetsplanering. I modellen för balan- serad styrning avseende Patient samt Process/produktion finns kvalitetsfrågorna med och även inom ramen för Värdekompassen är kvalitetsaspekter centrala inte minst när det gäller det kliniska resultaten i verksamheterna.
Divisionens verksamheter följer och tillämpar de nationella riktlinjerna och deltar i flertalet kvalitetsregister.
Divisionen deltar på samma sätt som övriga divisioner med patientkontakter i lands- tingets gemensamma enkät som mäter patienternas upplevelse av hälso- och sjukvår- dens bemötande.
Kompetens-/personalförsörjning
För området Kompetens-/personalförsörjning var revisionens tidigare bedömning föl- jande.
Uppfattningen från verksamheten är att det inom divisionen saknas mål, rikt- linjer och en bärande idé inom området. Divisionen har ingen plan för kompe- tensförsörjning. Därför sker arbetet med sådana frågor mer eller mindre ostrukturerat på verksamhetsnivå. Det gäller exempelvis informella kontakter med skolor, kontakter med konkreta personer, utformning av kontaktnät, in- formationsträffar och upprättande av kontaktnät med universitet och högskolor
.
En samstämmig uppfattning är att ansvar och roller inom området är oklara, vilket leder till handlingsförlamning. I det sammanhanget anser företrädare för verksamheten att man inte har något stöd från landstinget som helhet, ej eller från divisionsstaben.Bedömning av rekryteringsbehov görs främst inom länsfunktionerna och där på enhetsnivå.
Beräkningarna bygger endast på trendframskrivningar av pensionsavgångar.
Inom divisionen finns en kompetensförsörjningsplan (2011-2015) framtagen som om- fattar gruppen specialistläkare. Prognoserna i planen utgår från förväntade pensions- avgångar och normal personalomsättning. Sammanfattningsvis konstateras i planen att antalet aktuella ST-läkare inte kommer att räcka till för att täcka pensionsavgångar och personalomsättning och att kraftfulla åtgärder därför krävs. Ett mål i sammanhanget är att få till en större rörlighet hos läkarna mellan sjukhusen. Divisionen har även satsat på sex studierektorer (en per VO) som en del i arbetet med att trygga den framtida per- sonalförsörjningen. Ett problemområde, enligt divisionen, som i stor utsträckning styr läkarbemanningen är jour och beredskap. Smartare landstingsgemensamma lösningar inom det området anser man kommer att underlätta bemanningsfrågan väsenligt.
På samma sätt som för division Medicinska specialiteter ger den befintliga personalför- sörjningsplanen inom division Opererande specialiteter ingen information om divisio- nens bedömningar, planering och åtgärder när det gäller sjuksköterskor och andra per- sonalgrupper.
Ansvaret för personalförsörjning/-avveckling är i linjeorganisationen delegerat till an- svariga chefer på olika nivåer.
2.3 Division Primärvård
Säkerhetsarbetet avseende hot och våld riktat mot personal
I sammanfattning var revisionens tidigare bedömning följande för området Hot och våld.
Inga systematiska kartläggningar eller riskanalyser för att förebygga hot och våld sker inom någon av de granskade vårdcentralerna eller länsenheten Sär- skilt stöd/funktionshinder. Sådana frågor diskuteras då en incident inträffat.
Två vårdcentraler, Arjeplog och Haparanda har fått tillåtelse av respektive kommuns räddningstjänst att kalla på räddningstjänsten vid hotsituationer pga upplevd polisbrist. Det är för oss dock oklart när det gäller sekretessfrågan, vil- ken roll, befogenhet och vilket ansvar räddningstjänsten har om de kallas in till en eventuell hotsituation. Detta behöver klargöras av primärvården.
Personalens kunskap och medvetenhet om vilka rutiner som avses för att före- bygga hot och våld samt vilka åtgärder som gäller då en våldshändelse inträffar varierar mycket mellan vårdcentralerna. Vi ser att det finns ett utbildningsbe- hov hos personalen med förebyggande inriktning avseende hot- och våldssitua- tioner. Inte minst bör man här uppmärksamma funktioner med framförallt en- samarbete kvällar och nätter.
Ansvar för arbetsmiljön inklusive hot och våld mot personalen ingår i det samlade lin- jeansvaret hos respektive chef. Riktlinjer om hot och våld finns i chefsguiden på lands- tingets intranät. Där sägs bland annat att varje arbetsplats ska utforma egna riktlinjer med hänsyn till arbetets karaktär. Riskbedömningar ska göras. Enligt divisionen är det framförallt på läkarmottagningar och vid receptionerna hot och våldssituationer före- kommer.
Under 2010 rapporterades ett skriftligt tillbud, men divisionen anser att det är en un- derrapportering avseende incidenter som hade kunnat medföra en faktisk händelse.
Uppfattningen är att det finns en många gångar alltför tillåtande kultur inom lands- tingets hälso- och sjukvård med en alltför hög toleransnivå när det gäller hot och våld.
Mer tillbud borde därför rapporteras.
Primärvården jobbar inte aktivt med något direkt förebyggande arbete inom området utan hanterar frågorna när behov uppstår. Samtidigt ingår området i personal-
utbildningar avseende t ex bemötande där personal tränas i att identifiera, hantera och agera innan exempelvis en situation övergår i hot och våld.
Samarbetet med CM:arna (Case Manager i kommunerna) har bidragit till säkrare ar- betsmiljö avseende gemensamma riskpatienter med samtidiga psykiatriska problem och missbruk.
Inom primärvården tillämpas i vissa fall rutiner/arbetssätt som kan ses som förebyg- gande åtgärder i sammanhanget. T ex dubbelbemanning vid bedömda risker vid vissa hembesök samt en princip om att vissa ”riskpatienter” uteslutande ska kommer till vårdcentralen istället för att hembesök görs.
När det gäller förhållandet att kommuns räddningstjänst kan kallas till vårdcentralen vid hotsituationer som ett stöd för vårdpersonalen finns numera enligt primärvården avtal mellan vissa vårdcentraler och räddningstjänsten. En översyn av detta pågår även.
Evidensbevakning
För området Evidensbevakning var revisionens tidigare bedömning följande.
Divisionen bör utveckla rutiner för hur nya evidensbaserade rön ska införas samt hur äldre behandlingsmetoder etc som idag anses som inte evidensbasera- de kan avvecklas.
I divisionsplanen för 2006 nämns att divisionen ska säkra att primärvården ska vara evidensbaserad. ”Primärvården ska minska gapet mellan evidens och den kliniska vardagen”.
Enligt revisionens intervjuer är det svårt att beskriva hur och när evidensbase- rade metoder införs, men speciellt gäller det hur och när metoder avvecklas, vil- ket sker successivt och nästan omärkligt.
Nya metoder och rutiner kommer i samband med att nationella riktlinjer införs. Det sker enligt divisionen ett gemensamt arbete i landstinget vid införandet av nationella riktlinjer. Förutom sjukhusspecialiteterna så berörs primärvården i stort sett alltid på något sätt i samtliga riktlinjer. Det sker en löpande dialog mellan primärvården och sjukhusspecialiteterna kring metoder och rutiner i samband med att nationella riktlin- jer införs eller omarbetas. S.k. GAP-analyser genomförs i samband med att nya riktlin- jer är på gång att införas vilket innebär att skillnader mellan nuvarande metoder och nya undersöks och värderas. Dessa nya rutiner innebär många gånger en kostnadsök- ning för divisionerna och föregås av politiska beslut.
Evidensbaserad vård förutsätter god verksamhetsuppföljning. Ett utvecklingsarbete har genomförts med uppdrag att ”rensa” i journalstrukturen (VAS) för att underlätta upp- följning. Svårigheten som primärvården upplever är att skapa registreringsrutiner som möjliggör uppföljning.
I divisionsplanen finns ett stort antal mätetal och mått med bland annat berörings- punkter till evidensbaserade mål och som divisionen löpande följer upp och värderar.
Mycket av primärvårdens kvalitetsarbete styrs via divisi0nens utvecklingsenhet. Pri- märvården deltar i sex kvalitetsregister bland andra diabetesregistret, palliativa re- gistret och PV-kvalitet. PV-kvalitet är ett nationellt verktyg för det egna förbättringsar- betet. Verksamheterna kan här jämföra sina kvalitetsmätningar med andra vårdcentra- ler antingen totalt i registret nationellt eller inom landstinget.
2.4 Division Vuxenpsykiatri
Arbetsmiljö-arbetsklimat
I sammanfattning var revisionens tidigare bedömning följande för området Arbetsmil- jö-arbetsklimat.
Granskningen visar att divisionens system och rutiner för att åtgärda ev. före- kommande problem bör utvecklas. Den under 2008 genomförda Springlife- enkäten visar att 6 av 10 uppföljningsområden (divisionsövergripande nivå) för- sämrats sedan den förra genomförda enkäten år 2007.
Divisionen har sedan 2008 genomfört ytterligare tre medarbetarundersökningar enligt Springlife-metoden som tillämpas i landstinget. Medarbetarenkäten tar ”tempen” inom 11 förbättringsområden som sedan vägs samman till ett samlat värde s k dynamiskt fokustal.
Jämför man resultatet från de tolv1 undersökningsområdena på divisionsnivå har det mellan 2009 och 2011 skett en förbättring överlag. Jämför man mellan åren 2010 och 2011 har det skett mindre försämringar för åtta områden. För 2011 är det främst tre områden där förbättringar behöver ske – arbetsrelaterad utmattning, delaktighet och målkvalitet. En analys pågår i divisionen för att ta reda på vad dessa resultat beror på samt vilka åtgärder som behöver vidtas.
Avseende den psykosociala arbetsmiljön har divisionen ett starkt fokus på rekrytering och mer strukturerade medarbetarsamtal. Bristen på läkare/psykiatriker utgör en stor utmaning för divisionen som man arbetar aktivt med på olika sätt. Divisionsledningen vill t ex påverka och få statliga medel för att få till stånd förändringar kring längden på AT-tjänstgöring, från tre till sex månader. De statliga medlen för utökad psykiatri-AT från 3 till 6 månader har divisionen haft tillgång till sedan hösten 2008 och medlen kan nyttjas t o m juni 2012. Hittills har 27 läkarstudenter valt utökad AT inom psykiatrin, varav 4 läkare påbörjat sin ST-utbildning hos Vuxenpsykiatrin. Läkarnas löner är ett annat område man arbetar med för att göra psykiatrin mer attraktiv.
Åtta nya vårdplatser tillkom på Sunderby sjukhus under februari 2011 och i Piteå ut- ökas med fyra vårdplatser som beräknas kunna tas i bruk senhösten 2011. De nya loka- lerna bedöms komma att få en positiv inverkan på den fysiska arbetsmiljön. En 3- årig plan för ombyggnad av rättspsykiatrin i Öjebyn har inletts I Öjebyn finns fn 53 vård- platser. Av dessa uppfyller 50 säkerhetsnivå 3 (lägsta nivån). Tre uppfyller säkerhets- nivå 2.
Ombyggnationen syftar till att utöka antalet vårdplatser med säkerhetsnivå 2, där pla- neringen är ytterligare 33 dvs. totalt 36 med säkerhetsnivå 2. Det innebär ingen utök- ning av vårdplatser, däremot kommer Vuxenpsykiatrin att kunna vårda patienter där en högre säkerhetsnivå krävs. Dessutom räknar man med att kunna sälja vårdplatser till grannlänen för deras motsvarande patientgrupper.
1Medarbetarkvalitet, arbetsrelaterad utmattning, arbetstakt, effektivitet, delaktighet, socialt klimat, lärande i arbetet,
återkoppling, ledarskap, medarbetarskap, målkvalitet samt dynamiskt fokustal.
Intern samverkan
För området Intern samverkan var revisionens tidigare bedömning följande.
Samverkan med kommun och primärvård finns men omfattning och kvalitet va- rierar lokalt och behöver enligt flera chefer utvecklas vilket även gäller andra viktiga aktörer som kommun, Försäkringskassa, polisen m fl.
Vårdprogram finns men de är inte länsgemensamma. Vårt intryck är att det bl a beror på olika uppfattningar mellan verksamhetscheferna. När det gäller den in- terna samverkan mellan enheterna inom divisionen är vårt intryck att mest samarbete finns mellan enheterna vid kusten medan psykiatrin i Gällivare inte deltar i samma omfattning.
Länsperspektivet är svagt utvecklat inom divisionen. Länstanken har inte fått samma genomslag inom vuxenpsykiatrin som vid flera av de övriga divisioner- na. Flera chefer nämner bristen på länsperspektiv som ett problem. Man talar om bl a behovet av en gemensam värdegrund och syn på det vuxenpsykiatriska behandlingsarbetet, länsgemensamma vårdprogram, en dialog om möjligheter och vinster med styrning och koncentration av vissa specifika behandlingar/
diagnosgrupper till vissa enheter. Någon chef utrycker det, ”man gör som man vill lokalt, man vill arbeta på sitt eget sätt”. En annan chef anser att ”de lokala verksamhetsområdena är autonoma enheter” vilket motverkar länsperspektivet.
Vårt intryck från intervjuerna är att det finns en brist på samsyn från verksam- hetscheferna i divisionens ledningsgrupp som är ett hinder för en utveckling av länsperspektivet.
I september 2009 startade division Vuxenpsykiatri projektet Islossning. Fem problem- områden identifierades – Rekrytering och kompetens, Gränsdragningar, Optimal re- sursfördelning (avsåg t ex oklara principer), Beslutsprocesser samt Samarbetskultur (brist på samsyn i ett länsperspektiv). Målet var att bli en förebild för vuxenpsykiatrin i Sverige.
Den första fasen i divisionens utvecklingsarbete har i huvudsak handlat om att analyse- ra och nå konsensus om de viktigaste områdena att utveckla inom delprojekten. Många idéer och förslag har inkommit och en prioritering har därför gjorts av divisionsrådet att ta några frågor åt gången och börja med de tre mest angelägna samt hur de ska lö- sas. För att ytterligare bredda möjligheten för alla som vill bidra till utvecklingen plane- ras arbetet med hur-frågorna att bedrivas i nya projektgrupper och konstellationer. De tre huvudspåren är:
Rekrytera och behålla kompetens – en långsiktig rekryteringsstrategi inkl handlings- planer upprättas. Handlingsplanerna skall fokusera på psykiatrins kompetensbehov såväl kort- som långsiktigt.
Standardiserade vårdplaner (SVP) – i första hand för patienter med schizofreni samt med depression och ångest. SVP- spåret är sprunget ur Projektet Gränsdragningar.
Bildandet av en utvecklingsenhet kan enligt divisionen vara svaret på hur man långsik- tigt ska organisera divisionsgemensamma utvecklingsfrågor. Behovet av att skapa en plattform för utveckling, såväl medicinska som organisatoriska har lyfts fram av flera av projekten.
Genom projektet Beslutsprocesser är såväl analys som införande av ett nytt och struk- turerat beslutssystem för divisionen genomfört.
Slutrapporter är lämnade från samtliga delprojekt. I delprojektet Rekrytering och kom- petens lämnas förslag om t ex kompetensöverföring, handledning, teamarbete och att en utvecklingsenhet byggs upp. I delprojektet Beslutsprocesser föreslås en modell med benämningen ”Från idé till utvärdering” som bland annat ska beakta kommunikation från ledningen till medarbetare såväl före som efter fattade beslut. Modellen är införd från och med 2011.
Sedan revisionens granskning 2008 har ledningsorganisationen till stor del förändrats inom divisionen, t ex har flera nya chefer tillsatts. Divisionschefen anser att länstanken har utvecklats i rätt riktning och man upplever att divisionen samarbetsklimat har för- bättrats inte minst i ledningsgruppen. Som exempel kan nämnas har ett länsgemen- samt vårdprogram för ätstörningar tagits fram med nationella riktlinjer som grund och under 2009 antogs ett länsgemensamt vårdprogram för suicidprevention med inrikt- ning på vuxna. Det pågår en utveckling av vårdprogram för abstinensvården samt dia- gnoserna schizofreni, depression och ångest.
3 Sammanfattande bedömningar
Revisionsfrågan för denna uppföljande granskning av tidigare gjorda internkontroll- granskningar av divisionerna är om de har vidtagit åtgärder avseende de brister i den interna kontrollen som revisionen påpekat och har en tillräcklig intern kontroll upp- nåtts i dessa delar. I nedanstående tabell redovisar vi våra bedömningar genom att ange om kontrollen är tillräcklig och i förekommande fall kompletterande kommenta- rer. Markeringar i tabellen med (--) visar att området inte är granskat för divisionen.
Divisioner I K-områden
Medicinska specialiteter
Opererande specialiteter
Primärvård Vuxenpsykiatri
Verksamhets- planering
Tillräcklig intern kontroll
Tillräcklig intern kontroll
-- --
Kvalitets- utveckling
Tillräcklig intern kontroll
Tillräcklig intern kontroll
-- --
Kompetens- och personal- försörjning
Tillräcklig intern kontroll avseende läkarna men när det gäller sjuksköterskor och övrig personal är den interna kontrol- len inte tillräcklig eftersom det inte finns någon kompe- tensförsörjningsplan för dessa grupper.
Tillräcklig intern kontroll avseende läkarna men när det gäller sjuksköters- kor och övrig per- sonal är den interna kontrollen inte tillräcklig eftersom det inte finns någon kompetensförsörj- ningsplan för dessa grupper.
-- --
Divisioner I K-områden
Medicinska specialiteter
Opererande specialiteter
Primärvård Vuxenpsykiatri
Säkerhetsarbetet avs. hot och våld riktat mot personal
-- -- Den interna kontrol-
len är inte tillräcklig.
Trots en medvetenhet om att det finns en underrapportering i divisionen avseende tillbud kring hot och våld råder det delvis en passiv hållning till problemen. Agerande uppger man sker först när någon incident inträffat. Något före- byggande arbete sker inte
--
Evidensbevakning -- -- Tillräcklig intern
kontroll
--
Arbetsmiljö – arbetsklimat
-- -- -- Tillräcklig intern
kontroll.
Det finns områden som enligt medar- betarundersökning- en behöver förbätt- ras. Divisionen arbetar aktivt inom olika områden för att förbättra ar- betsmiljö och ar- betsklimat
Intern samverkan -- -- -- Tillräcklig intern
kontroll.
Det är främst arbe- tet med utveck- lingsprojektet Is- lossning och dess olika delar som satt fokus på den inter- na samverkan och som utgör grunden för vår bedömning
Bilaga 1 Begreppsförklaringar avseende granskade områden för intern kontroll Verksamhetsplanering
Med verksamhetsplanering avses det årligen återkommande arbete som sker, inom ramen för landstingets målstyrning i divisionerna, med att utarbeta divisionsplaner och i förekommande fall länsplaner och enhetsplaner. Övergripande och operationaliserade mål är fastställda.
Kvalitetsutveckling
Med kvalitetsutveckling avses en kontinuerlig process för att mäta, värdera och förbättra kvali- teten. Med kvalitet menas oftast i vilken mån det som görs inom hälso- och sjukvården eller tandvården överensstämmer med fastställda kriterier och standards samt i vilken mån patien- tens uttalade och outtalade behov tillgodoses.
Kompetens-/personalförsörjning
Kompetens-/personalförsörjning innebär att förse organisationen med ny kunskap genom re- krytering av ny personal men även att tillföra redan anställd personal med nya kunskaper och ökad kompetens . I denna process ingår ett planerings- och prognosticeringsarbete på såväl lång som kort sikt samt olika aktiviteter för att konkret trygga det framtida kompetensbehovet.
Säkerhetsarbetet inom området hot och våld mot personal
Arbetsgivaren (landstingsstyrelsen) har enligt Arbetsmiljölagen ansvaret för medarbetarens hälsa och säkerhet på arbetsplatsen. Chefer och arbetsledare har ett särskilt ansvar för att före- bygga och motverka hälsorisker av olika slag, inbegripet hot och våld som en medarbetare kan utsättas för på arbetsplatsen.
Evidensbevakning (implementering/avveckling av metoder och rutiner)
Inom hälso- och sjukvården är personalen enligt lag skyldig att arbeta enligt vetenskap och be- prövad erfarenhet. Forskningsresultat och samlad klinisk erfarenhet ska ge vägledning för vår- den. Evidensbaserad vård betyder en medveten och systematisk strävan att bygga vården på bästa möjliga vetenskapliga grund (evidens). Utvärdering av en viss åtgärd innebär att bedöma dess värde. Man samlar in relevant information om åtgärden på ett systematiskt sätt och jämför den med alternativa åtgärder, eller med ingen åtgärd alls. I valsituationer får man på det sättet ett beslutsunderlag om vilken väg som är lämpligast.
Arbetsmiljö - arbetsklimat
Arbetsmiljön ska vara en naturlig del i den dagliga verksamheten och omfattar fysiska, psykolo- giska och sociala förhållanden i arbetsmiljön. Arbetsmiljöarbetet syftar till att förebygga ohälsa och olycksfall och i övrigt uppnå en god arbetsmiljö. Med god arbetsmiljö menas i detta sam- manhang att risker för ett sämre arbetsklimat/ ohälsa ska förebyggas eller elimineras så långt det är möjligt. Arbetsklimatet ska karaktäriseras av hänsyn och omtanke och bidra till god pro- duktivitet, kvalitet och trivsel. Övergripande styrande dokument är Arbetsmiljölagen och Ar- betsmiljöförordningen.
Intern samverkan (vårdprocesser)
Genom ett flödestänkande, där patientens väg genom psykiatrins/sjukvårdens vårdorganisation lyfts fram, uppmärksammas och dokumenteras samverkan och kommunikation mellan huvud- män, divisioner (t ex länsperspektivet), nivåer och enheter. Genom analys av områden som in- formationsöverföring, ledtider, ansvarsområden, kompetens m m förväntas en utvecklad vård- process bidra till ett effektivare arbete, speciellt ur ett patientperspektiv och att patienterna får vård på rätt vårdnivå med personal som har rätt kompetens.
2011-06-30
___________________________ __________________________
Jan-Erik Wuolo, projektledare Carina Olausson, uppdragsledare
