HHiiaattaall HHeerrnnii OOnnaarr››mm››nnddaa KKoommpplliikkaassyyoonnllaarr

(1)

H

Hiia atta all H He errn nii O On na arr››m m››n nd da a K Ko om mp plliik ka assy yo on nlla arr

Taner Y‹⁄‹T

Gülhane Askeri T›p Akademisi Genel Cerrahi Anabilim Dal› / Ankara

Ö Özzeett

Geçti¤imiz 10 y›l› aflk›n süredir, endikasyon standartlar›n›n belirginleflmesi, uygulana- cak fundoplikasyon çeflidinin netleflmesi ve perioperatif hasta bak›m›ndaki iyileflmeler nedeniyle, hiatal hernilerin cerrahi tedavisinde önemli geliflmeler sa¤lanm›flt›r. ‹laveten laparoskopinin de devreye girmesi ile bu geliflmeler önemli ivme kazanm›flt›r. Günü- müzde laparoskopi, hiatal herni onar›m›nda yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Yüksek orandaki hasta memnuniyeti ve baflar›l› cerrahi sonuçlara ra¤men, gerek laparaskopik gerekse aç›k hiatal herni onar›m›nda komplikasyon geliflimi bildirilmifltir. Akut para- özefageal sarg› herniasyonu, gastrointestinal sistem organ perforasyonlari ve yaralan- masi, ciddi disfaji, pnemotoraks, vasküler yaralanma say›labilecek önemli komplikas- yonlardandir.

Hiatal herni onar›m›nda geliﬂecek komplikasyonlar› ile cerrah›n tecrübesi aras›nda direkt bir korelasyon vard›r. Cerrahi tecrübenin artmas› ve geliﬂebilecek komplikasyonlar hakk›nda bilgi sahibi olunmas› ile komplikasyon oranlar›nda önemli azalma sa¤lanabilir.

A

Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Hiatal herni, cerrahi komplikasyon

Y

Yaazz››ﬂﬂmmaa AAddrreessii::

Taner Yi¤it

Gülhane Askeri T›p Akademisi Genel Cerrahi Anabilim / Ankara

(2)

Giriﬂ

Geçti¤imiz 10 y›l› aflk›n süredir, hiatal herni onar›m›nda özellikle laparoskopik cerrahinin gündeme gelmesi ile belirgin bir art›fl sözkonu- sudur. Bu durum hasta memnuniyeti ve al›nan sonuçlarda gözle görülür bir iyileflmeye neden olmufltur. Hiatal herni onar›m›nda laparoskopinin katk›s› ile olan bu olumlu geribildirimlere ra¤men, halen gerek aç›k gerekse laparoskopik cerrahi esnas›nda birtak›m komplikasyonlar ortaya ç›kabilmektedir. Alanda deneyim ar- t›fl› ve ortaya ç›kabilecek olas› komplikasyonla- r›n iyi bilinmesi komplikasyonlar›n önlenme- sinde rol oynayan faktörlerdendir.

‹ntraoperatif Komplikasyonlar 1

1.. ÖÖzzeeffaagguuss vvee mmiiddee yyaarraallaannmmaass››;;

Aç›k hiatal herni onar›m› esnas›nda olduk- ça nadairen ortaya ç›kan bu klinik durumun laparoskopik cerrahi esnas›nda insidans›nda art›ﬂ gözlenmektedir.^1,2 Özefagusun arka duvar›n›n direkt disseksiyonunun yerine, cerra- h›n parmaklar› ile sol kurusun üzerinden aor- tun ön duvar› ve sa¤ kurusun kenar›n› içeren nazik disseksiyonu aç›k cerrahi esnas›nda özefageal perforasyon ﬂans›n› azaltmaktad›r.

Laparoskopik onar›m esnas›nda ise gerginlik hissinin kayb› nedeniyle, özellikle distal öze- fagusda intraoperatif perforasyon riski artmaktad›r. Operasyon esnas›nda kullan›lan cerrahi aletlerin bilinçsiz ilerletilmesi, gere¤inden fazla koterizasyon, afl›r› traksiyon uygulamas› ve anatomik planlar›n uygunsuz disseksiyonu oluflabilecek perforasyon flans›n› art›- ran faktörlerdir.^3,4,5Perforasyon, %0,78 s›kl›kla hiatal herni onar›m›nda üçüncü s›rada yer alan komplikasyondur.⁶ Di¤er komplikasyon- larda oldu¤u gibi perforasyon riski de ö¤ren- me e¤risini takip etmektedir ve genelde ilk 10 cerrahi giriflim esnas›nda ortaya ç›kmaktad›r.⁵

Hiatal alan›n disseksiyonuna bafllamak için uygun yaklafl›m tarz› vagus sinirinin hepatik dal›n›n hemen üzerinden küçük omentumun- da içinde oldu¤u plandan ilerleyip, sa¤ kurusun net olarak ortaya konmas› ve disseksiyo- nudur. Takiben alt özefagus ve mediastinal alan›n direkt görüfl ile dikkatli disseksiyonu gerçeklefltirilir. Bu amaçla 300 teleskop kul- lanman›n görüfl imkanlar›n› daha artt›rd›¤›n›

unutmamak gerekir. Daha önce geçirilmifl hiatal herni operasyonu varl›¤›, geçirilmifl özefajitlere ba¤l› yo¤un yap›fl›kl›klar ve fark›- na var›lmam›fl k›sa özefagus varl›¤› özefageal yaralanma riskini artt›ran faktörlerdir.

Perforasyon gelifliminde etkili di¤er bir mekanizma ise buji kullan›m›d›r. Gere¤inden genifl buji uygulamas›, bujinin ilerletilmesi esnas›nda anestezist ile cerrah›n koordinasyon bozuklu¤u ve gastrik kardiyaya ulaflm›fl buji varl›¤› esnas›nda distal özefagusun traksiyonu ve disseksiyonu perforasyona zemin haz›rlayan faktörlerdir.⁷ Buji uygulamak için en uygun zaman distal özefagusun disseksiyonunun tamamlanmas›n› takip eden kurural tamirin bafllamas›ndan hemen öncesidir.

Perforasyon olgular›nda en önem kazanan olay perforasyonun ameliyat esnas›nda fark›- na var›lmamas›d›r. Gözden kaçm›ﬂ perforasyonlar genellikle posterior duvar y›rt›klar›nda ortaya ç›kmaktad›r. Disseksiyon esnas›nda ya- p›lacak herhangi ﬂüpheli bir manevra sonras›

özefagus ve midenin dikkatli gözden geçiril- mesi gerekmektedir. ﬁüphelenilen fakat ortaya konamayan y›rt›klarda intraoperatif nazo- gastrik tüpden metilen mavisi uygulamas› yada suda eriyebilen kontrast maddeler ile intraoperatif pasaj grafisi çektirmek küçük perforasyonlar›n bile tan›nmas›nda önemlidir.

‹ntraoperatif tesbit edilen y›rt›klar›n iki kat üzerinden tek tek primer onar›m› genellikle

(3)

etkili ve postoperatif morbiditesi düﬂük bir yöntemdir. Tamir edilmiﬂ y›rt›¤›n fundoplikasyon ile desteklenmesi ise yararl› olabilir.

2

2.. VVaaggaall ssiinniirr yyaarraallaannmmaass››

Özefagusun çevresel disseksiyonu esnas›n- da tek yada iki tarafl› N.Vagus yaralanmas› ih- timali artmaktad›r. Bu disseksiyonun aç›k cerrahide parmak yard›m› ile künt olarak yap›lma- s› yaralanma riskini azaltmaktad›r. Laparosko- pik cerrahide ise sa¤ vagus için sa¤ kurusun iç yüzeyi, sol vagus için ise özefagusun ön duva- r›n›n önemli anatomik nirengi noktalar› oldu-

¤unu bilmek önemlidir. Benzer ﬂekilde sol vagusun palpabl tek bir lif yerine baz› hastalarda özefagusun ön duvar›nda ince lifler halinde ya- y›l›m gösterebilece¤ini unutmamak N.Vagus yaralanmas›n›n önlenmesi için önemlidir.

Kardia üzerinde kalm›fl olan genifl ya¤ pe- dinin disseksiyon ile ç›kar›lmas›, sa¤ vagus ile özefagus duvar›n›n aradan sarg›n›n geçmesi için disseke edilmesi, geçirilmifl ameliyatlara ba¤l› yo¤un periözefageal yap›fl›kl›klar›n bu- lunmas›, sar›n›n özefagusa tesbiti esnas›nda sol vagusun sütürlerin aras›na al›nmas› yada sarg›n›n iki ucunun sütüre edilmesi esnas›nda vagus sinirininde sütür hatt›na dahil edilmesi N.Vagus yaralanmas›na neden olan bafll›ca mekanizmalardand›r.

Vagatominin sindirim sisteminin tüm or- ganlar›nda fonksiyon bozuklu¤u yapt›¤› bilin- mektedir. Vagatomi sonras›nda, fundus ve pi- lor relaksasyonunda, antral proplusif hareket- lerde ve safra kesesinin kas›lmas›nda fonksi- yonel bozukluklar oluflmaktad›r. Bu yolla safra kesesi tafl›, diare, erken doygunluk hissi ve dumping sendromu bulgular› hastalarda ortaya ç›kan bafll›ca klinik semptomlar olarak gözlenmektedir.^8,9 Vagal hasar bulgular› ortaya ç›k›nca spontan motor aktivitenin sa¤lana-

bilmesi amac›yla erken dönemde reseptör agonizmas›n› sa¤lamak amac›yla eritromisin tedevisine baﬂlamak gereklidir. Böylece hastan›n hayat kalitesini bozan sindirim sistemine ait bulgular›n azalt›lmas› sa¤lanabilir.

3

3.. VVaasskküülleerr yyaarraallaannmmaa

Hiatal alan ile üst abdomende bulunan ana vasküler oluflumlar aras›nda yak›n iliflki olma- s› nedeniyle hiatal herni onar›m› esnas›nda aorta, vena kava, sol hepatik arter ve k›sa gastrik damarlar gibi vasküler oluflumlarda yaralanmalar meydana gelebilir. Aç›k cerrahi esnas›nda ortaya ç›kabilecek bu tür bir yaralan- mada cerrah parma¤› ile kanama alan›na bas- t›rarak kanamay› kontrol alt›na alabilir ve kanayan damar› direkt ligate edip veya sütür ile tamir ederek kanamay› kontrol alt›na alabilir.

Laparoskopik cerrahide ise bu h›zl› vasküler kontrolü sa¤lamak oldukça zordur. Bu ne- denle tecrübesi az olan cerrahlar için ameliyat esnas›nda aç›k cerrahi için gerekli olabilecek ameliyat setinin arka sahada haz›r bulundu- rulmas› önemlidir. Deneyimli cerrahlar için bile bu tür bir kanama varl›¤›nda teknolojik tüm imkanlar (bipolar koter, argon koter, damar mühürleme sistemleri vs) sahada olsa bile kanama kontrolünün sa¤lanmas› oldukça zor bir faaliyetdir. Travmatik olmayan bir ya- kalay›c› laparoskopik el aleti ile kanayan damar›n klampe edilmesi kanaman›n geçici olarak kontrolü amac›yla, aorta ve vena kava yaralanmas› d›ﬂ›nda, yararl› olabilmektedir. Bü- yük damar yaralanmas› halinde ise acil aç›k cerrahiye geçilmelidir. Yüksek debili bir aspi- ratör kullan›m› ise intraabdominal bas›nçta fazla düﬂme olmaks›z›n kanama alan›n›n ortaya konas› amac›yla tavsiye edilmektedir.

Hiatal herni onar›m› esnas›nda intraoperatif kanama nedenleri aras›nda karaci¤er ve

(4)

dalak yaralanmalar›da bulunmaktad›r. Dalak yaralanmalar› ve buna ba¤l› splenektomi gereksinimi aç›k cerrahide laparoskopik cerrahiye oranla daha fazla ortaya ç›kmaktad›r (s›ra- s› ile %1-3 ve %0,06).^6,10 Aç›k cerrahide uygulanan ileri traksiyonlar, laparoskopik cerrahinin geliﬂmiﬂ görüntü imkan› ve nazik manipü- lasyon kabiliyeti aradaki fark› do¤uran ana nedenlerdendir. Karaci¤er yaralanmalar› ise s›kl›kla laparoskopik cerrahi esnas›nda uygulanan ekartasyonlar esnas›nda ortaya ç›kmaktad›r. Ekartöre ba¤l› olan bu yaralanmalar ço-

¤unlukla tampon uygulamas› ile durmaktad›r.

Alternatif olarak ise daha ciddi karaci¤er ka- namalar›nda ise argon, bipolar koter, fibring- lue uygulamas› yap›labilir.

4

4.. PPnneemmoommeeddiiaassttiinnuumm--ppnneemmoottoorraakkss Aç›k hiatal herni onar›m›n›n nadir komplikasyonlar›ndan olan pnemomediastinum ve pnemotoraks’›n laparoskopik hiatal herni ona- r›m›n›n devreye girmesi ile insidans›nda art›fl gözlenmifltir. Pnemomediastinumun ana nede- ni gere¤inden fazla gerçeklefltirilen mediastinal özefagus disseksiyonu ve standard›n üzreinde uygulanan pnemoperitoneumdur.^2,11 Kendisini genellikle boyun bölgesinde oluflan subkutan amfizem ile gösteren bu klinik antitenin spesi- fik bir tedavisi olmay›p, insüfilasyon h›z› ve ba- s›nc›n›n düflürülmesi ile semptomlar kontrol al- t›na al›nabilir. Pnemomediastinum ameliyat› takip eden birkaç saat içinde gaz›n rezorbe edilmesi ile spontan gerileme gösterir.¹²

Pnemotoraks ise plevran›n direkt aç›lmas›

yada CO2 gaz›n›n plevral boﬂlu¤a diffizyonu sonucunda oluﬂmaktad›r. Pnemotoraks›n intraoperatif tan›nmas› erken müdahele imkan›- n›n sa¤lanmas› için önemlidir. Küçük y›rt›klar hastan›n vital de¤erlerinde bozulma yok ise müdahelesiz takip edilebilir yada büyük y›r-

t›klarda oldu¤u gibi plevra intraoperatif sütü- re edilebilir. Hastan›n durumu e¤er gaz de¤i- flimi ve torasik yer de¤ifltirme gibi nedenler ile bozuluyor ise intraoperatif olarak bir kanülün toraks bofllu¤una ilerletilmesi gaz›n toraks bofllu¤undan ç›kar›lmas› için yararl›d›r. Ameli- yat sonras› inat eden veya tekrarlayan pnemotoraks olgular›nda ise parankimal akci¤er hasar› düflünülüp, parankim yap›flana kadar toraks su alt› drenaj›na bafllamak yararl›d›r.

Postoperatif Komplikasyonlar 1

1.. AAkkuutt ddiissffaajjii

Hemen hemen tüm hastalarda görülen bu yan etki, ço¤u hastada birkaç hafta içinde ge- rileyip kaybolmaktad›r. Genelde hiatal alanda yap›lan özefagus disseksiyonlar› sonras›nda ortaya ç›kan ödem ve inflamasyona ba¤l› ge- liﬂmektedir. Ciddi disfaji ise gere¤inden fazla s›k› hiatal onar›m, uzun ve/veya s›k› sarg›

oluflturulmas›, preoperatif dönemde gözden kaçm›fl olan özefageal motilite bozuklu¤u yada hiatal alanda afl›r› skar geliflimi gibi ne- denlere ba¤l› olarak ortaya ç›kabilmektedir.¹³ Nadir de olsa sarg›n›n erken postoperatif dö- nemde hiatus içine inkanserasyonu akut ve ciddi bir disfajiye neden olabilir.

Randomize çal›flmalar›n sonuçlar› k›sa gastrik damarlar›n disseke edilmesi ile korunma- s›n›n disfaji oluflumunda istatistiki fark olufl- turmad›¤›n› göstersede, bu konuda halen net bir görüfl birli¤i yoktur.¹⁴ Buna karfl›l›k kal›c›

disfaji nedeniyle reopere edilen hastalardan elde edilen veriler, hastalar›n birço¤unda k›sa gastrik damarlar›n ilk ameliyatda korundu¤u- nu göstermiﬂtir.

Akut disfajilerin pekço¤u zaman içinde (1- 3 hafta) ﬂiddetini azaltarak kaybolmaktad›r.

Kal›c› hale gelen disfajilerde ise baryumlu yut-

(5)

ma grafisi ile özefagusun de¤erlendirilmesi yararl›d›r. Bu grafide özefageal diletasyon gözlenmesi ilerde gerekebilecek bir reoperas- yonun göstergesi olabilir.

2

2.. SSaarrgg››nn››nn ttoorraakkss iiççiinnee hheerrnniiaassyyoonnuu Hastan›n anesteziden uyanmas› kadar erken postoperatif dönemde meydana gelebile- cek bu komplikasyonun ortaya ç›kmas›na aﬂa¤›daki baz› durumlar yol açabilmektedir;

• Toraksa göre fizyolojik olarak daha fazla bas›nca sahip abdomen içinde yer alan or- ganlar›n, kendisini s›n›rlayan duvarlarda bulunan defektlerden bu bas›nç fark›n›n etkisi ile toraksa do¤ru geçme e¤ilimi,

• Hastan›n uyanma faz›nda ani ve fazla ›k›n- mas› ile kurus tamirinde aç›lma,

• Ameliyat sonras› ortaya ç›kacak akut intestinal distansiyon sonucu hiatal tamir hatt›n- da aç›lma olmas›,

• Ameliyat öncesi tan›s› konamam›ﬂ k›sa özefagus nedeniyle, erken ameliyat sonra- s› özefagusun torakstaki yerine kaymas›

esnas›nda sarg›y› da toraksa çekmesi,

• Ameliyat sonras›nda hastan›n a¤›r kald›r- mak, kab›zl›k, zorlu idrar yapma, öksürük gibi kar›n içi bas›nc›nda artmaya neden olacak durumlarla karfl›laflm›fl olmas›,

• Özellikle laparoskopik tamir esnas›nda kurus sütürlerinin uygunsuz ve yetersiz geçil- mesine ba¤l› zay›f kururoplasti uygulamas›

yap›lmas›.

Kurus tamirinde parsiyel aç›lma midenin ve sarg›n›n diafram ile özefagus aras›na s›k›ﬂ- mas›na ve gastrik bas› semptomlar›n›n ortaya ç›kmas›na neden olabilir. ‹laveten bu klinik durum; disfaji, gö¤üs a¤r›s›, dispne ve kardi- yak ritim bozukluklar›na neden olabilecek, reoperasyon ile sarg›n›n bat›na çekilmesine ihtiyaç duyacak bir tabloya da yol açabilir.

Bazen kururoplasti hatt›n tamamen aç›lma- s› sonucu toraksa migrate olan sarg›, kendine toraksda uygun bir alan bulup effektif bir an- tireflü mekanizmas› gösterebilir. Bu durumda- ki bir sarg›n›n antireflü etkisinin uzun dönem- de %97 lere varabildi¤i bildirilmiﬂtir.¹⁵ Bu durumda ise reoperasyondan ziyade hastan›n klinik takibi en do¤ru yaklaﬂ›m tarz›d›r. ¹⁶

Kururoplasti hatt›n›n intakt oldu¤u ve sar- g›n›n bu dar alandan toraksa herniye oldu¤u baz› klinik durumda ise mide strangülasyonu ve nekrozu da gözlenebilmektedir. Bu hayat›

tehdit edici komplikasyon acil cerrahi giriﬂim gerektirir ve tedavide fundus rezeksiyonu, özefagogastrektomi gibi ciddi rekonstriksiyon cerrahisi gündeme gelebilir.

Yukar›da özetlenen komplikasyondan ko- runmak için;

• Uygun ve yeterli kurural tamirin, kurusla- r›n üzerindeki peritoneal k›l›f›n korunarak yap›lmas›,

• Sarg›n›n her iki kurusa emilmeyen sütürler ile tutturulmas›,

• Hastan›n nazikçe uyand›r›lmas› ve öksür- tülmemesi,

• Ameliyat› takip eden 12 saat içinde nazo- gastrik tüpün yerinde tutulmas›,

• Ameliyat› takip eden 2 ayl›k dönemde ka- r›n içi bas›nc›n› art›racak iﬂler ve klinik du- rumlardan (kab›zl›k, prostatizm, öksürük vs) sak›n›lmas›,

• Ameliyat öncesi dönemde özefagus boyu- nun yap›lacak baryum çal›ﬂmas› ile net be- lirlenmesi ve k›sa özefagus varl›¤›ndan ameliyat öncesi dönemde haberdar olunmas›, al›nmas› gereken önemli önlemlerdendir.

3

3.. KKaannaammaa

Erken postoperatif dönemde nadiren ortaya ç›kabilen bu komplikasyon, hipotansiyon,

(6)

taflikardi, idrar ç›k›fl›nda azalma ve flok tablo- su gibi bulgularla kendini gösterir. ‹ntraabdo- minal dren kullan›lmamas›, oluflabilecek kanaman›n tan›s›n›n gecikmesine neden olabilir.

Kanaman›n kayna¤› karaci¤er yada dalak gibi solit bir organ olabilece¤i gibi k›sa gastrik damarlar, epigastrik damarlar gibi direkt vaskü- ler yap›lar olabilir.¹⁷ Özellikle k›sa gastrik damarlar›n klip ile kontrol edildi¤i durumlarda sarg›n›n özefagusun arkas›ndan geçirilirken bu kliplerin ç›kmas› ile intraoperatif, kay›p ye- rinden oynamas› ile de postoperatif kanamala- r›n ortaya ç›kabilece¤ini unutmamak gerekir.

4

4.. GGaassttrriikk vvee öözzeeffaaggeeaall ffiissttüüll

Erken postoperatif dönemde, ameliyat esnas›nda gözden kaçan mide yada özefagus duvar›ndaki yaralanmalar sonucu özefageal yada gastrik fistüller geliflebilmektedir. Litera- tür verileri laparoskopik ifllemlerde fistül geli- flim riskinin daha fazla oldu¤unu göstermek- tedir.¹ Uygunsuz ve afl›r› koter kullan›m› mide yada özefagus duvar›nda termal yaralan- maya neden olarak, ameliyat esnas›nda tan›- nan bir intestinal perforasyonun tamir alan›n- dan kaçaklar›n olmas› lokal inflamasyon ile, sarg›n›n oluflturulmas›nda yada özefagusa tes- bitinde kullan›lan sütürlerin afl›r› s›k›lmas› su- tur hatt›nda iskemi ve nekroz yaparak kaçak- lara ve fistüllere neden olabilir. fiüphelenilen durumlarda atefl, kar›n a¤r›s› ve abdominal distansiyon geliflir ise zaman geçirmeden suda çözülen bir kontrast ile üst gastrointestinal sistem pasaj grafisi çekmek gereklidir.

Erken tan›nan, lokalize kald›¤› düﬂünülen, sistemik bulgusu olmayan küçük perforas- yonlarda antibiyotik, antiasit kullan›m›, nazo- gastrik dekompresyon ve parenteral hiperali- mentasyon ile konservatif tedavi uygulanabi- lir.¹⁵ Aksi hallerde ise kaça¤›n kontrolü ama- c›yla laparoskopik yada aç›k tamir iﬂlemi uy-

gulanmal›d›r. Geç tan›s› konmufl kaçaklar ve perforasyonlar ise hayat› tehdit edecek perito- nit ve sepsise neden olabildi¤i gibi tedavi için özefajektomi yada gastrektomi gibi majör cerrahi ifllemler gerekebilir.¹⁸Torakal özefagusun disseksiyonu esnas›nda ise proksimal özefa- gus yaralanmas› gerçekleflir ise mediastinit ve plevral efüzyon ile karakterize klinik tablo oluflabilir ve bu durumda da uygun tedavi için torakotomi ile drenaj ve özefagus tamiri gereksinimi duyulabilir.

Kaynaklar

1. Schauer PR, Meyers WC, Eubanks S, et al. Mecha- nisms of gastric and esophageal perforations during laparoscopic Nissen fundoplication. Ann Surg 1996;223:43–52.

2. Coelho JC, Wiederkehr JC, Campos AC, Andrigueto PC. Conversions and complications of laparoscopic treatment of gastroesophageal reflux disease. J Am Coll Surg 1999; 189:356-361.

3. Gott JP, Polk HC Jr. Repeat operation for failure of anti-reflux procedures. Surg Clin North Am 1991;71:13–32.

4. Cadiere GB, Himpens J, Bmyns J. How to avoid esophageal perforation while performing laparoscopic dissection of the hiatus. Surg Endosc 1995;

9:450-452.

5. Schauer PR, Meyers WC, Eubanks S, Norem RF, Franklin M, Pappas TN. Mechanisms of gastric and esophageal perforations during laparoscopic Nissen fundoplication. Ann Surg 1996;223:43-52.

6. Carlson MA, Frantzides CT. Complications and re- sults of primary minimally invasive anti-reflux procedures: a review of 10,735 reported cases. J Am Coll Surg 2001; 193:428–439.

7. Horgan S, Pellegrini CA. Surgical treatment of gastroesophageal reflux disease. Surg Clin North Am 1997;77:1063–1082.

8. Gutschow CA, Collard JM, Romagnoli R, et al. Bile ex- posure of the denervated stomach as an esophageal substitute. Ann Thorac Surg 2001;71: 1786–1791.

9. Lindeboom MY, Ringers J, van Rijn PJ, Neijenhuis P, Stokkel MP, Masclee AA. Gastric emptying and vagus nerve function after laparoscopic partial fundoplication. Ann Surg. 2004 Nov;240(5):785-90.

(7)

10. Luostarinen M, Isolanri J, Laitinen J, Koskinen M, Keyrilainen O, Markkula H, Lehtinen E, Uusitalo A.

Fate of Nissen fundoplication after 20 years: a clini- cal, endoscopical, and functional analysis. Gut 1993;

34:1015-1020.

11. Watson DI, Mitchell PC, Game PA, Jamieson GG.

Pneumothorax during laparoscopic dissection of the oesophageal hiatus. Aust N Z J Surg 1996; 66:711-712.

12. Clements RH, Reddy S, Holzman MD, et al. Inciden- ce and significance of pneumomediastinum after laparoscopic esophageal surgery. Surg Endosc 2000;14:553–555.

13. Watson DI, Jamieson GG, Mitchell PC, Devitt PG, Britten-Jones R. Stenosis of the esophageal hiatus following laparoscopic fundoplication. Arch Surg 1995; 130:1014-6.

14. O’Boyle CJ, Watson DI, Jamieson GG, et al. Divisi- on of short gastric vessels at laparoscopic Nissen fundoplication: a prospective double-blind randomi-

zed trial with 5-year follow-up. Ann Surg 2002;235:165–170.

15. Michel L, Collard JM. Surgical management of the Mallory-Weiss syndrome and oesophageal perforations. In:Morris PJ,Malt RA, eds.Oxford Textbook of Surgery. Oxford, UK: Oxford University Press;

1994:868–873.

16. Dunne N, Stratford J, Jones L, Sohampal J, Robertson R, Booth MI, Dehn TC. Anatomical failure following laparoscopic antireflux surgery (LARS): does it really matter? Ann R Coll Surg Engl. 2010;92(2):131-5.

17. Anish P Nagpal, Harshad Soni, and Sanjiv P Harib- hakti. Left hepatic vein injury during laparoscopic antireflux surgery for large para-oesophageal hiatus hernia J Minim Access Surg. 2009; 5(3): 72–74.

18. Bladergroen MR, Lowe JE, Postlethwait RW. Diagno- sis and recommended management of esophageal perforation and rupture. Ann Thorac Surg 1986;42:

235–239.