H
Hiia atta all H He errn nii O On na arr››m m››n nd da a S
So on nu uççlla arr v ve e K Ka arrflfl››lla aflfltt››rrm ma a
Sinan ERS‹N
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal› / ‹zmir
Ö Özzeett
Gastroözofageal reflünün laparoskopik cerrahi yöntemlerle baflar›l› olarak tedavi edil- mesi paraözofageal hiatal hernilerin de (PEH) bu yöntemletedavisini gündeme getir- mifltir. PEH nadir görülen bir hastal›k olup tüm hiatal hernilerin %5-10'unu oluflturur.
Bu hastalara cerrahi onar›m önerilmekle birlikte, endikasyonlar› net olarak ifade etmek üzerine halen tart›flmalar sürmektedir. Günümüzde PEH tedavisi için cerrahi giriflim al- t›n standart olarak kabul edilmektedir. Bu giriflimin nas›l uygulanaca¤› konusunda bafl- ta transabdominal ya da transtorasik eriflim ile ilgili tart›flmalar olmak üzere farkl› gö- rüfller ortaya konmufltur. PEH onar›m›ndaki basamaklar ana hatlar› ile herni kesesinin eksizyonu, ösofagusun mobilizasyonu, kruslar›n kapat›lmas›, fundoplikasyon ve gere-
¤inde yama kullan›m› ile özofagus uzatma prosedürlerinin uygulanmas›n› içermekte- dir. Bu basamaklar›n uygulanmas›ndaki baflar› direkt olarak hasta seçimi ve operasyo- nun aflamalar›nda gösterilen özen ile ba¤lant›l› olacakt›r.
A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Hiatal herni, cerrahi tedavi, sonuç
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii::
Sinan Ersin
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal› / ‹zmir
Gastroözofageal reflünün laparoskopik cerrahi yöntemlerle baflar›l› olarak tedavi edil- mesi paraözofageal hiatal hernilerin de (PEH) bu yöntemle tedavisini gündeme getirmifltir.
PEH nadir görülen bir hastal›k olup tüm hia- tal hernilerin %5-10’unu oluflturur. ‹lk kez 1926 y›l›nda tan›mlanan PEH, özellikle mide inkarserasyonu sonras›nda iskemi ve strangü- lasyon riski nedeniyle hayat› tehdit edici so- nuçlar do¤urabilir1. Kolon, duodenum ya da dalak gibi di¤er bat›n içi organlar da mideye efllik ederek problemi daha komplike hale ge- tirebilirler. Bu nedenle PEH için, tan› konma- s›n› takiben cerrahi giriflim ile defektin onar›l- mas› önerilir2.
PEH gerçekte hiatal herniasyonun özel bir formudur. Bu konudaki tart›flmalardan biri, PEH in gerçekte çok daha s›k rastlanan “sli- ding” hernilerin büyük ve abart›l› bir klinik formu ya da farkl› bir primer patolojik durum oldu¤u üzerinedir3.
PEH tan›s› genellikle ileri yafllarda konulur.
Bunun nedeni ise hastal›¤›n do¤al seyri içeri- sinde herni kesesinin giderek büyümesi ve mi- denin kese içerisine girerek semptomlara yol açmas›d›r4. Büyük PEH bulunan hastalarda çok çeflitli semptomlar izlenebilir. Bu hastala- ra cerrahi onar›m önerilmekle birlikte, endi- kasyonlar› net olarak ifade etmek üzerine ha- len tart›flmalar sürmektedir5. PEH tan›s› alan hastalar›n en s›k gösterdikleri semptomlar pyrosis, regürjitasyon, disfaji, gö¤üs a¤r›s› ve öksürüktür. Genifl hiatal defekti bulunan baz›
hastalarda mide mukozal k›vr›mlar›n›n üzerin- de ülser (Cameron ülseri) ya da erozyonlara ba¤l› hayat› tehdit edici akut kanama ya da kronik kan kayb›na ba¤l› anemi izlenebilir.
Gastroözofageal reflü semptomlar› olan pyro- sis ve regürjitasyonun yerini giderek disfaji ile gö¤üs a¤r›s›na b›rakmas›, yer de¤ifltirmifl gas-
trik fundusun d›fltan bas› ile özefagogastrik bi- leflkeyi tam olarak kapatt›¤›n› göstermektedir.
fiiddetli gö¤üs ya da üst abdominal a¤r› ile ge- len ve kusamamaktan yak›nan bir hastada, di- rekt grafide retrokardiyak hava-s›v› seviyesi görülmesi ile birlikte nazogastrik sonda tak›la- mamas› PEH ile birlikte gastrik inkarserasyon düflündürmelidir. Borchardt triad› olarak da bilinen bu klinik tablo, strangülasyon olas›l›¤›
nedeniyle acil cerrahi giriflim için endikasyon oluflturur. Hayat› tehdit edici bu komplikas- yonlarda mortalite oran› % 27’lere kadar ulafla- bilmektedir3. Bu nedenlerden dolay› PEH tan›- s› alan hastalar için semptomlar›na bakmaks›- z›n cerrahi tedavi önerilmektedir4.
Preoperatif dönemde tan› için videoözofa- gografi, üst gastrointestinal sistem endoskopi- si ve özofageal motilite testleri uygulanmal›- d›r6. Kontrastl› çal›flmalar hemen tüm hastalar- da PEH varl›¤›n› gösterebilirken; beraberinde özefagogastrik bileflkenin lokalizasyonu, k›sa özefagus varl›¤› ve özefagusun motor dis- fonksiyonu olan durumlarda da önemli fikir- ler verebilmektedir. Kontrastl› filmde “8 flek- linde mide” görülmesi ise gastrik inkarseras- yonu düflündürmelidir3. Endoskopik giriflimler mukozal inflamasyon, striktür ve kanser tan›- s›n›n ekarte edilmesinde önem tafl›rken, özel- likle cerrahi prosedür içerisinde fundoplikas- yonun bulunmas› düflünülen olgularda mano- metrik çal›flmalar ve özofageal transit ile mide boflalmas›n› de¤erlendiren sintigrafik teknik- ler önerilmektedir3. 24 saatlik pH monitorizas- yonu, kardiyak stress testleri ve di¤er testler selektif olarak de¤erlendirilmelidir6.
Günümüzde PEH tedavisi için cerrahi giri- flim alt›n standart olarak kabul edilmektedir.
Bu giriflimin nas›l uygulanaca¤› konusunda baflta transabdominal ya da transtorasik eriflim ile ilgili tart›flmalar olmak üzere farkl› görüfller
ortaya konmufltur. Özellikle laparoskopik an- tireflü cerrahisinin yayg›n ve baflar›l› bir flekil- de uygulanmas›n› takiben PEH’nin cerrahi te- davisinde a¤›rl›kl› olarak laparoskopik yöntem tercih edilmeye bafllanm›flt›r7-12. Laparoskopik cerrahi, etkin bir yöntem olman›n yan› s›ra morbidite oranlar›nda da anlaml› azalmay›
sa¤lam›flt›r4. Yaflam kalitesi aç›s›ndan bak›ld›-
¤›nda, laparoskopik PEH onar›m› uygulanan hastalar benzer yafl grubundaki sa¤l›kl› gönül- lülerle karfl›laflt›rd›klar›nda aralar›nda anlaml›
bir fark olmad›¤› saptanm›flt›r12. Avantajlar›n›n yan› s›ra laparoskopik cerrahinin baflar›l› bir flekilde uygulanmas›nda en belirleyici faktör ö¤renme e¤risidir2. Bu dönem içerisindeki ol- gularda operasyon zaman›n›n uzamas›, a盤a geçifl, postoperatif komplikasyonlar ile uzun dönem takiplerde nüks oranlar› daha fazla gö- rülmektedir. Ö¤renme e¤risi için literatürde önerilen olgu say›s› en az 20 dir13. Bununla bir- likte, baflar›l› sonuçlara ulaflmak için operasyo- nun uygulanaca¤› merkezlerdeki cerrahi eki- bin gerek özefagus cerrahisi gerekse de lapa- roskopik cerrahi üzerine deneyimli olmas› ve yeterli donan›ma sahip olmas› gereklidir.
PEH onar›m›ndaki basamaklar ana hatlar›
ile herni kesesinin eksizyonu, ösofagusun mobilizasyonu, kruslar›n kapat›lmas›, fundop- likasyon ve gere¤inde yama kullan›m› ile özo- fagus uzatma prosedürlerinin uygulanmas›n›
içermektedir. Bu basamaklar›n uygulanmas›n- daki baflar› direkt olarak hasta seçimi ve ope- rasyonun aflamalar›nda gösterilen özen ile ba¤lant›l› olacakt›r.
PEH onar›m› sonras› rekürrens hiç de na- dir olmayan bir komplikasyondur. Bununla birlikte, rekürrensin tan›m› ve takip yöntemi- nin çeflitli merkezlerde farkl›l›klar göstermesi, PEH onar›m› sonras›nda gerçek rekürrens oranlar›n›n ortaya konmas›nda güçlük olufl-
turmaktad›r. Semptomatik rekürrensten farkl›
olarak rekürrens oranlar›n› objektif olarak be- lirlemek için ise asemptomatik hastalara da kontrastl› çal›flmalar önerilmektedir4,9. Asemp- tomatik rekürrensin önemi, komplikasyon ge- lifltirme oran› kesin olarak bilinmedi¤i için he- nüz netleflmemifltir, bu nedenle bir çok yazar bu hastalar için konservatif yaklafl›m› öner- mektedir4,11. Bu konu üzerine yo¤unlaflan de- neyimli bir merkezin sonuçlar›n› aktaran ya- k›n tarihli bir çal›flmada mükemmel semptom kontrolüne ra¤men radyolojik-anatomik re- kürrens oran› %66 olarak saptanm›fl, bu olgu- lardaki reoperasyon oran› ise %1 in alt›nda kalm›flt›r5.
Bat›n içi organlar›n redüksiyonunu takiben herni kesesinin eksizyonu birçok deneyimli merkez taraf›ndan uygulanmakta ve öneril- mektedir11. Teorik olarak herni kesesinin ek- sizyonu ile birlikte intaabdominal organlar›n üzerinde bulunan ve mediastene do¤ru olan gerilim azalacak, bu sayede rekürrens olas›l›-
¤› azalacakt›r. Bununla birlikte literatürde her- ni kesesinin rutin olarak ç›kar›lmas›n›n yarar sa¤lamad›¤›n› iddia eden çal›flmalarda mev- cuttur14.
PEH onar›m›nda hiatusun kapat›lmas› ol- dukça önemli bir basamakt›r. Hiatustaki de- fekt ço¤u zaman oldukça büyük boyutlara ulaflabilirken, onar›m üzerindeki gerilim ve bu gerilime sekonder stres faktörleri genellikle baflar›s›z onar›mlar›n nedeni olmaktad›r15. Ba- flar›s›z fundoplikasyonlar›n en büyük nedeni- nin (%59) kapat›lan diafragmatik kruslar›n bü- tünlü¤ünün bozulmas› ve gastroözofageal bi- leflke ya da midenin toraks içerisine hernias- yonu oldu¤u ortaya koyulmufltur16. Kruslar›n yeterli oranda sa¤lam olmad›¤› ya da sütürler üzerinde afl›r› gerilimin oluflaca¤› olgular için ise yama ile baflar›l› sonuçlar›n al›nabilece¤i
bildirilmifltir17-19. Bununla birlikte; yamaya ba¤- l› olarak özofageal erozyon, striktür ya da ül- serasyonlar›n bildirilmesi nedeniyle, krurop- lastinin yama ile takviyesinin rutin kullan›m yerine gerilimin fazla olmas›n›n beklendi¤i se- çilmifl olgularda ve deneyimli cerrahlar tara- f›ndan kullan›lmas› önerilmektedir4,11. Son za- manlarda, uzun dönem sonuçlar›n baflar›s›n›
düflürmeden yama ile iliflkili komplikasyonla- r› azaltmak amac›yla plejit kullan›m›n›n yan›
s›ra5-6, gelifltirilen hafif, emilebilen ya da biyo- lojik orijinli yamalar ile ilgili sonuçlar bildiril- meye bafllanm›flt›r20-21.
PEH onar›m› öncesinde efllik eden k›sa özefagus varl›¤›n› objektif olarak göstermek oldukça güçtür. K›sa özofagusun gastroözofa- geal reflüye sekonder kronik inflamasyon ve kollajen liflerinin kronik hasar›na ba¤l› geli- flen fibrozisten kaynakland›¤› düflünülmekte- dir11. Daha çok torakotomi serilerinde karfl›la- fl›lan ve özofagus uzatma prosedürü ya da Collis gastroplasti olarak adland›r›lan ifllem için en önemli endikasyon olarak endoskopik incelemede özofageal striktür ya da Barret özefagus varl›¤› gösterilmektedir. Bu teknik ile mükemmel semptomatik iyileflme oldu¤u- nu belirten orjinal seriye ra¤men ayn› sonuç- lar baflka merkezler taraf›ndan elde edileme- mifl, hatta bozuk pHmetri de¤erleri ve persis- tan özofajitler rapor edilmifltir. Bu nedenle la- paroskopik PEH onar›m›n›n erken dönemle- rinde birçok merkez özofagus uzatma ifllemi- ne çekinceli olarak yaklaflm›flt›r. Di¤er taraf- tan; daha yayg›n olarak kabul edilen bir görüfl ise, özefagusun mediastene do¤ru geniflletil- mifl disseksiyonu ve mobilizasyonu ile yeterli intra-abdominal özefagus mesafesi kazan›labi- lece¤i ve özefagus uzatma prosedürüne ihti- yaç kalmayaca¤› fleklindedir22-26. Disseksiyo- nun s›n›rlar› hakk›nda, birçok yazar intra-ab-
dominal özefagusun 3-5 cm serbestlefltirilme- sinin yeterli oldu¤unu belirtmektedirler5,11,26. Bununla birlikte; intraoperatif endoskopi eflli-
¤inde uygulanacak disseksiyonu takiben elas- tikiyetini kaybetmemifl özefagusun yeterli mo- bilize olabildi¤i takdirde ek bir giriflim gerek- meyece¤ini, ancak fibrotik ve gerçekten k›sa özefagus varl›¤›nda uzatma prosedürüne ihti- yaç duyulabilece¤ini belirten yazarlar da mev- cuttur27. Pratikte; bu konuda belirlenmifl mut- lak k›staslar›n bulunmamas› nedeniyle, cer- rahlar gastroplasti için uzun süredir kiflisel de- neyimlerine dayanarak operasyon esnas›nda karar vermektedirler. Uzun dönem sonuçlar›
aktaran yak›n tarihli çal›flmalarda ise; özellik- le radyolojik-anatomik rekürrens oranlar›n›n umulan›n çok üzerinde ç›kmas› nedeniyle özofagusun sadece mobilizasyonunun yeterli olmad›¤› ve özofagus uzatma prosedürlerinin tekrar gündeme geldi¤i görülmektedir2,5,6.
PEH hastalar›nda gastroözofageal reflü semptomlar› ve özefajit çok s›k rastlanan bul- gular olmamas›na ra¤men birçok cerrah herni onar›m› ile ayn› seansta bir fundoplikasyon prosedürü uygulamaktad›r. Bu uygulamay›
destekleyecek yeterli kan›ta dayal› veriler ol- mamakla birlikte, yayg›n kabul görmesini sa¤- layan oldukça mant›kl› teoriler ileri sürülmüfl- tür. Bunlar aras›nda öne ç›kanlar; de¤iflime u¤ram›fl anatomi nedeniyle preoperatif testle- rin göreceli olarak güvenilirliklerinin azalmas›
ya da intra-abdominal özefagusun yeterli uzunlukta mobilizasyonu için uygulanacak hiatal disseksiyonun, gastroözofageal komp- leks bütünlü¤ünü bozarak reflüye neden ola- ca¤› ve uygulanacak fundoplikasyonun anti- reflü etkisi yan› s›ra midenin subdiafragmatik pozisyonda sabitlenmesini sa¤layarak rekür- rens olas›l›¤›n› düflürece¤idir11,28. Uygulanacak fundoplikasyon ise cerrah›n tercihine ve de-
neyimine ba¤l› olarak total ya da parsiyel ola- cakt›r. Total fundoplikasyonlar gastroözofage- al reflünün önlenmesi aç›s›ndan daha etkili olurken, efllik eden motilite bozuklu¤u gibi durumlarda postoperatif disfaji riski nedeniy- le parsiyel fundoplikasyonlar tercih edilirler3. Sonuç olarak, PEH onar›m› ile ilgili çok sa- y›da tart›flmal› konu halen devam etmektedir.
Uzun dönem takip sonuçlar›n›n objektif do- kümentasyonu, reoperasyon oranlar›n›n yük- selmemesine ra¤men asemptomatik rekürrens oranlar›n›n beklenenin üzerinde oldu¤unu or- taya koymufl ve mevcut prosedürlerin sorgu- lanmas›na yol açm›flt›r. Bugün için PEH ona- r›m›nda do¤ru kabul edilen birçok husus, uzun dönem sonuçlar› bildiren yay›nlar›n art- mas› ve fizyopatolojinin zamanla daha iyi an- lafl›lmas› ile de¤iflim göstermeye adayd›r.
Kaynaklar
1. Perdikis GH. Laparoscopic paraesophageal hernia repair. Editörler: Eubanks WS SL, Soper NJ. Mastery of endoscopic and laparoscopic surgery. Philadelp- hia: Lippincot Williams & Wilkins; 2000: 165-73.
2. Mehta S, Boddy A, Rhodes M. Review of outcome af- ter laparoscopic paraesophageal hiatal hernia repair.
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2006, 16:301-6.
3. Landreneau RJ, Del Pino M, Santos R. Management of paraesophageal hernias. Surg Clin N Am. 2005, 85: 411-32.
4. Draaisma WA, Gooszen HG, Tournoij E, Broeders IAMJ. Controversies in paraesophageal hernia repa- ir. Surg Endosc. 2005, 19: 1300-8.
5. Dallemagne B, Kohnen L, Perretta S, Weerts J, Mar- kiewicz S, Jehaes C. Laparoscopic repair of para- esophageal hernia. Long-term follow-up reveals go- od clinical outcome despite high radiological recur- rence rate. Ann Surg. 2011, 253: 291-6.
6. Zehetner J, Demeester SR, Ayazi S, Kilday P, Augus- tin F, Hagen JA, Lipham JC, Sohn HJ, Demeester TR.
Laparoscopic versus open repair of paraesophageal hernia: the second decade. J Am Coll Surg. 2011, 212:813-20.
7. Furnée EJ, Draaisma WA, Simmermacher RK, Stap- per G, Broeders IA. Long-term symptomatic outco-
me and radiologic assessment of laparoscopic hiatal hernia repair. Am J Surg. 2010, 199:695-701.
8. Gantert WA, Patti MG, Arcerito M, Feo C, Stewart L, DePinto M, Bhoyrul S, Rangel S, Tyrrell D, Fujino Y, Mulvihill SJ, Way LW Laparoscopic repair of para- esophageal hiatal hernias. J Am Coll Surg 1998, 186:
428-32.
9. Hashemi M, Peters JH, DeMeester TR, Huprich JE, Quek M, Hagen JA, Crookes PF, Theisen J, DeMees- ter SR, Sillin LF, Bremmer CG Laparoscopic repair of large type III hiatal hernia: objective followup reve- als high recurrence rate. J Am Coll Surg 2000, 190:
553-60.
10. Luketich JD, Raja S, Fernando HC, Campbell W, Christie NA, Buenaventura PO, Weigel TL, Keenan RJ, Schauer PR Laparoscopic repair of giant para- esophageal hernia: 100 consecutive cases. Ann Surg 2000, 232: 608-18.
11. Lal DR, Pellegrini CA, Oelschlager BK Laparoscopic repair of paraesophageal hernia. Surg Clin North Am 2005, 85: 105-18.
12. Targarona EM, Novell J, Vela S, Cerdan G, Bendahan G, Torrubia S, Kobus C, Rebasa P, Balague C, Gar- riga J, Trias M Mid term analysis of safety and qua- lity of life after the laparoscopic repair of paraesop- hageal hiatal hernia. Surg Endosc 2004, 18: 1045-50.
13. Okrainec A, Ferri LE, Feldman LS, Fried GM. Defi- ning the learning curve in laparoscopic paraesopha- geal hernia repair: a CUSUM analysis. Surg Endosc.
2011, 25: 1083-7.
14. Aly A, Munt J, Jamieson GG, Ludemann R, Devitt PG, Watson DI. Laparoscopic repair of large hiatal hernias. Br J Surg. 2005, 92: 648-653.
15. Kakarlapudi GV, Awad ZT, Haynatzki G ve ark. The effect of diaphragmatic stressors on recurrent hiatal hernia. Hernia 2002, 6: 163-6.
16. Horgan S, Pohl D, Bogetti D ve ark. Failed antiref- lux surgery: what have we learned from reoperati- ons? Arch Surg 1999, 134: 809-15.
17. Frantzides CT, Madan AK, Carlson MA, Stavropoulos GP A prospective, randomized trial of laparoscopic polytetrafluoroethylene (PTFE) patch repair vs simp- le cruroplasty for large hiatal hernia. Arch Surg 2002, 137: 649-52.
18. Champion JK, Rock D. Laparoscopic mesh crurop- lasty for large paraesophageal hernias. Surg Endosc 2003, 17: 551-3.
19. Granderath FA, Carlson MA, Champion JK, Szold A, Basso N, Pointner R, Frantzides CT. Prosthetic closu-
re of the esophageal hiatus in large hiatal hernia re- pair and laparoscopic antireflux surgery. Surg En- dosc 2006, 20: 367-79.
20. Hazebroek EJ, Ng A, Yong DH, Berry H, Leibman S, Smith GS. Evaluation of lightweight titanium-coated polypropylene mesh (TiMesh) for laparoscopic re- pair of large hiatal hernias. Surg Endosc 2008, 22:
2428-32.
21. Oelschlager BK, Pellegrini CA, Hunter JG, Brunt ML, Soper NJ, Sheppard BC, Polissar NL, Neradilek MB, Mitsumori LM, Rohrmann CA, Swanstrom LL. Biologic Prosthesis to Prevent Recurrence after Laparoscopic Paraesophageal Hernia Repair: Long-term Follow-up from a Multicenter, Prospective, Randomized Trial. J Am Coll Surg 2011, 28 [Epub ahead of print]
22. Collis JL. An operation for hiatus hernia with short oesophagus. Thorax 1957, 12: 181-8.
23. Jobe BA, Horvath KD, Swanstrom LL. Postoperative function following laparoscopic collis gastroplasty for shortened esophagus. Arch Surg 1998, 133: 867-74.
24. Altorki NK, Yankelevitz D, Skinner DB Massive hia-
tal hernias: the anatomic basis of repair. J Thorac Cardiovasc Surg 1998, 115: 828-35
25. Horvath KD, Swanstrom LL, Jobe BA The short esophagus: pathophysiology, incidence, presentati- on, and treatment in the era of laparoscopic antiref- lux surgery. Ann Surg 2000, 232: 630-40.
26. O_Rourke RW, Khajanchee YS, Urbach DR, Lee NN, Lockhart B, Hansen PD, Swanstrom LL Extended transmediastinal dissection: an alternative to gastrop- lasty for short esophagus. Arch Surg 2003, 138: 735-40.
27. Mattioli S, Lugaresia ML, Di Simonea MP, D’Ovidioa F, Pilottia V, Bassib F, Brusorib S, Gavelli G. The surgical treatment of the intrathoracic migration of the gastro-oesophageal junction and of short oesophagus in gastro-oesophageal reflux disease. European Jour- nal of Cardio-thoracic Surgery 2004, 25: 1079-88.
28. Swanstrom LL, Jobe BA, Kinzie LR, Horvath KD.
Esophageal motility and outcomes following lapa- roscopic paraesophageal hernia repair and fundop- lication. Am J Surg 1999, 177: 359-63.
