H
Hiia atta all H He errn nii O On na arr››m m T Te ek kn niik klle errii
Emin ERSOY*, Ekmel TEZEL*, Tugan TEZCANER**,
* Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal› / Ankara
** Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal› / Ankara
Ö Özzeett
Hiatal herni (paraözofagiyal herni) tedavisi, cerrahide en yayg›n olarak tart›fl›lan konu- lardan biri olmufltur. Minimal invaziv tekniklerin geliflmesi tart›flmalara yeni boyutlar ka- zand›rm›flt›r. Tüm bu tart›flmalar›n yan› s›ra; midenin abdominal yerleflimine geri döndü- rülmesi, yeterli abdominal özofagus uzunlu¤unun sa¤lanmas›, herni kesesinin eksizyo- nu ve özofagiyal hiatusun sa¤lam olarak kapat›lmas› gereklili¤i konular›nda görüfl birli-
¤i vard›r. Cerrahi endikasyonlar, transtorakal veya transabdominal yaklafl›m, hiatus ka- pama teknikleri, antireflü prosedür ekleme gereklili¤i tart›fl›lan ana konulard›r.
A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Hiatal herni, cerrahi teknik
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii::
Emin Ersoy
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal› / Ankara
Transtorasik yaklafl›ma karfl›
transabdominal yaklafl›m
Transtorasik cerrahi seriler, s›kl›kla gö¤üs cerrahlar›; transabdominal yaklafl›m sonuçla- r›n› da genel cerrahlar yay›nlam›fllard›r.
Transtorasik ve transabdominal yaklafl›mlar›- n›n her ikisi içinde sonuçlar oldukça baflar›l›
olarak sunulmufltur. Yay›nlanan serilerde to- rasik yaklafl›mda özofagusun mobilizasyonu ve Collis-Nissen gastroplasti uygulamas›n›n daha kolay olmas›n›n en önemli avantaj› ol- du¤u belirtilmifltir1,2,3. Özofagus k›sal›¤›n›n yüksek insidans› oldu¤u ve bu nedenle % 69- 97 vakada özofagiyal uzatma yap›ld›¤›n› be- lirtmifllerdir4,5. Transabdominal yaklafl›m› öne- ren araflt›rmac›lar ise buna karfl›n özofagiyal k›sal›¤›n nadir rastlanan bir durum oldu¤unu ve özofagusun genifl bir flekilde mobilize edilmesiyle yeterli intraabdominal özofagus uzunlu¤u sa¤lanabilece¤ini, Collis-Nissen uy- gulama ihtiyac›n› da azaltaca¤›n› savunmufl- lard›r6,7,8. Transtorasik serilerde rekürrens oranlar› % 0,8 ile %2,6 aras›nda bildirilirken4,5, morbidite oranlar› % 8-42 gibi oldukça yük- sek oranlarda bildirilmifltir ve mortalite oran›
ise % 0-2 aras›ndad›r1,9,10. Serilerde % 4 oran›n- da Collis gastroplasti bölgesinde özofagiyal stapler hatt›ndan kaçak bildirilmifltir. Transto- rasik yaklafl›mda hastanede kalma süresi 7 günün üzerindedir.
Transabdominal yaklafl›m› savunanlar, to- rakotomi yap›lmad›¤›ndan daha az morbidite oranlar› oldu¤unu ileri sürmektedir. Posttora- kotomi a¤r› sendromu, torakotomi yap›lan hastalar›n yaklafl›k % 8’inde görülmektedir.
Collis gastroplasti giderek daha az oranda ya- p›ld›¤› için özofagiyal stapler hatt›ndan kaçak ta daha az oranda görülmektedir. Pulmoner komplikasyonlar›n trans abdominal yaklafl›m- la daha az oldu¤unu savunanlar bunu; tek ak-
ci¤er ventilasyonu yap›lmamas› ve ameliyat sonras› pulmoner tuvaletin daha kolay olma- s›na ba¤lamaktad›r. Transabdominal yakla- fl›mda semptomatik rekürrens oranlar› torasik literatüre oranla daha yüksek gözükmekle birlikte % 2,5-13 gibi düflük oranlarda bildiril- mektedir. Bu yaklafl›mla hastanede kal›fl süre- si 4.5-9.5 gün aras›nda bildirilmifltir.
Çok de¤iflik teknikler kullan›ld›¤›ndan re- kürrens, morbidite gibi oranlar› araflt›ran çal›fl- malarda sonuçlar oldukça de¤iflkenlik göster- mektedir. Genel olarak kabul edilen transab- dominal yaklafl›mlar, transtorasik yaklafl›ma göre daha az morbidite oranlar›na ve daha k›- sa hastanede kal›fl sürelerine sahiptir.
Aç›k yaklafl›ma karfl› laparoskopik yaklafl›m
‹lk laparoskopik hiatal herni onar›m› Cus- hieri ve ark. taraf›ndan11 1992 y›l›nda tan›m- lanm›flt›r. O zamandan beri daha az morbidi- te arzulayan hastalar ve cerrahlar taraf›ndan yayg›n olarak tercih edilmektedir. Son y›llar- da, transabdominal laparoskopik yaklafl›m›n aç›k yaklafl›ma göre morbidite oranlar›nda anlaml› olarak daha iyi oldu¤u çok say›da ça- l›flma ile gösterilmifltir. Endifle verici oranlar- da yüksek nüks oranlar›n›n laparoskopik yaklafl›m ile bildirilmesi aç›k yaklafl›m ile kar- fl›laflt›ran tart›flmalar›n yeniden canlanmas›na yol açm›flt›r. Sonuçlar› do¤rudan olarak karfl›- laflt›ran yeterli say›da yeterli say›da çal›flma yoktur. Var olan çal›flmalar da heterojen has- ta gruplar›, izlem sürelerinin farkl›l›¤›, fun- doplikasyon veya özofagiyal uzatma prose- dürlerinin eklenmesi gibi noktalarda oldukça de¤iflkenlikler göstermektedir. Hashemi ve ark.12 laparoskopik ve aç›k yaklafl›m›n sonuç- lar›n› do¤rudan olarak karfl›laflt›ran nadir ça- l›flmalardand›r. Laparoskopik olarak tedavi
edilen hasta grubunda semptomatik olarak aç›k olarak tedavi edilen gruba denk sonuç- lar elde edilmiflken radyolojik nüksün lapa- roskopik grupta %42 gibi yüksek bir oranda oldu¤u bildirilmifltir. Mehta ve ark.13 taraf›n- dan yap›lan bir derlemede radyolojik olarak izlem yap›lan PEH onar›mlar›n› bildiren çal›fl- malar incelemifl. Ortalama nüks oran›n %27 oldu¤u bulunmufltur. Bildirilen olgular›n sa- dece %30’unun gerçek paraözofagiyal herni- ler oldu¤u görülmüfl; geri kalan olgular›n “sli- ding” herni veya fundoplikasyon migrasyo- nuna ba¤l› oldu¤u görülmüfl.
Minimal invaziv yöntemi savunanlar; hiatu- sun daha iyi görünüflü, mediastene do¤ru özofagusun daha iyi mobilizasyonu ve daha az pulmoner komplikasyon gibi yararlar›n›
zikretmektedir. Ek olarak yandafl hastal›¤› ço-
¤unlukla olan bu yafll› hasta grubunda cerra- hinin etkilerini en aza indirmenin de minimal invaziv yöntemle mümkün oldu¤undan bah- setmektedirler. Draaisma ve ark.14 taraf›ndan yap›lan bir derlemede 32 yay›nlanm›fl çal›fl- may› incelemifl; minimal invaziv yöntem ile anlaml› olarak daha k›sa hastanede kal›fl süre- si ve ameliyat sonras› komplikasyon oranlar›- n›n anlaml› olarak daha az oldu¤u saptanm›fl.
Hiatus onar›m teknikleri
Nüksün nedenlerini inceleyen analizler ço-
¤unlukla hiatus onar›m teknikleri üzerinde yo¤unlaflmaktad›r. Nüksün en s›k olarak fun- doplikasyonun intratoraksik olarak göç etme- si fleklinde oldu¤u görülmüfltür15, 16. Hiatusun onar›m› konusundaki tart›flmalar, sentetik ve- ya prostetik yama kullanarak hiatus onar›m›- n›n güçlendirilmesi ve hatta kruslar aras›nda köprü oluflturma tekniklerini de içerecek fle- kilde geliflmifltir.
Prostetik Yama
‹lk olarak 1993 y›l›nda Kuster ve Gilroy17 taraf›ndan hiatusun poliester yama ile onar›m›
bildirilmifltir. Bundan sonra birçok de¤iflik cerrahi tekni¤in ve materyalin kullan›m›n› bil- diren çok say›da çal›flma yap›lm›flt›r. Bu çal›fl- malar›n; az hasta say›s›na sahip olmalar›, uzun dönem sonuçlar›n›n olmamas›, de¤iflken ma- teryallerin de¤iflken cerrahi tekniklerle kulla- n›lmas› sonucunda karfl›laflt›rmalar› zorlaflt›r- mas› gibi ciddi s›n›rlamalar› mevcuttur. Polip- ropilen, PTFE, komposit yamalar anahtar de- li¤i, “onlay” ve interpoze flekilde yerlefltirile- rek kullan›lm›fl ve farkl› hiatal onar›m teknik- leri gelifltirilmifltir. Polipropilenin “onlay” kul- lan›ld›¤› serilerde nüks oranlar› % 0-1.9 18, 19; PTFE yaman›n anahtar deli¤i fleklinde kulla- n›ld›¤› serilerde nüks oran›n›n % 0 20 ve kom- pozit yaman›n anahtar deli¤i fleklinde kulla- n›ld›¤› serilerde nüks oran›n %10 oldu¤u bil- dirilmifltir21.
Yama ile onar›mlar sonucunda daha yük- sek oranda disfaji oldu¤u bildiren yay›nlar vard›r. Granderath ve ark.22 laparoskopik Nis- sen fundoplikasyon yap›lan 40 hastay› yama kullan›lan ve kullan›lmayan iki gruba rando- mize etmifller ve ameliyat sonras› 3. Ay ve 1.
y›lda incelemeler yap›lm›fl. Alt özofagiyal ba- s›nç ölçümlerinde 1. Y›lda yama grubunda an- laml› yüksek oldu¤u görülmüfl; fakat bu duru- mun özofagiyal dismotilite veya alt özofagiyal sfinkter gevflemesinde soruna yol açmad›¤›
görülmüfl. Disfajinin özellikle ameliyat sonra- s› 3. ayda belirgin hale geldi¤i; 1. y›lda yama kullan›lmadan yap›lan onar›mlara yak›n düze- ye indi¤i gözlemlenmifltir22.
Özofagus yak›n›nda yama kullan›m› cer- rahlar aras›nda endifle yaratan bir durumdur.
Prostetik yama kullan›m›na ba¤l› özofagiyal erozyonlar az fakat ne yaz›k ki giderek artan
say›da bildirilmektedir. Prostetik yama kulla- n›m›na ba¤l› erozyonlar, yabanc› cisim reaksi- yonlar› ve fistüller bildirilmektedir23-26. Bu du- rum bu hastalar için katastrofik sonuçlar orta- ya ç›karmakta ciddi morbidite ve mortalitele- re yol açmaktad›r. Yama ile hiatal herni ona- r›mlar›, belirgin daha iyi nüks oranlar› bildiril- mekle birlikte yama ile ilgili komplikasyonla- r›n oldu¤undan az bildirilmesi güvenlikle ilgi- li kesin bir yarg›ya varmay› güçlefltirmektedir.
Biyolojik mesh
Biyolojik yamalar›n kullan›lmaya bafllan- mas› ile hiatal herni onar›mlar›nda daha üstün bir alternatif olarak düflünülmüfltü. ‹deal ya- ma, minimal adezyon yaratmal›, onar›m yap›- lan bölgeye ciddi fibrozis yapmadan yerlefl- meli ve komplikasyona yol açmadan güçlü bir onar›m sa¤lamal›d›r. Günümüzde, domuz in- ce barsak submukozas› (SIS) ve asellüler in- san dermisi (AHD) hiatal herni onar›mlar›nda kullan›lmaktad›r27-32. Yap›lan deneysel çal›flma- larda bu materyallerin çevre dokuya bir iske- let oluflturdu¤u ve erozyona yol açmadan hia- tus onar›m› sa¤lad›¤› gösterilmifl33-36. Ek olarak SIS ve AHD’nin, enfeksiyona dirençli mater- yaller oldu¤u ve cerrahi s›ras›nda dayan›kl›l›-
¤›n›n PTFE kadar oldu¤u gösterilmifltir35. Klinik olarak SIS Oelschlager ve ark.27tara- f›ndan 9 hastada hiatal herni onar›m›nda gü- venli flekilde kullan›lm›flt›r. Daha sonra çok merkezli bir çal›flmada, 108 hasta biyolojik ya- ma kullanarak ve yama kullanmadan rando- mize edilerek hiatal herni onar›m› yap›lm›fl 31. Hastalar›n %90’› nüks aç›s›ndan objektif kri- terlere göre de¤erlendirilmifl ve yama kullan›l- madan yap›lan onar›mlara göre anlaml› düflük (%9-%24) oldu¤u saptanm›fl ve yamaya ba¤l›
hiç komplikasyon görülmemifl. Benzer mev- cut çal›flmalar; az say›da hasta ile yap›lan ve
nüksü de¤erlendirmede objektif yöntemleri kullanmayan çal›flmalar oldu¤u için bu alanda daha fazla çal›flmaya ihtiyaç vard›r.
Kaynaklar
1. Maziak DE, Todd TR, Pearson FG. Massive hiatus hernia: evaluation and surgical management. J Tho- rac Cardiovasc Surg 1998;115:53.
2. Ellis FH Jr, Crozier RE, Shea JA. Paraesophageal hia- tus hernia. Arch Surg 1986;121:416.
3. Pearson FG, Cooper JD, Ilves R, et al. Massive hiatal hernia with incarceration: a report of 53 cases. Ann Thorac Surg 1983;35:45.
4. Allen MS, Trastek VF, Deschamps C, et al. Intratho- racic stomach. Presentation and results of operation.
J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105:253.
5. Patel HJ, Tan BB, Yee J, et al. A 25-year experience with open primary transthoracic repair of paraesop- hageal hiatal hernia. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:843.
6. Rakic S, Pesko P, Dunjic MS, et al. Paraoesophageal hernia repair with and without concomitant fundop- lication. Br J Surg 1994;81:1162.
7. Geha AS, Massad MG, Snow NJ, et al. A 32-year ex- perience in 100 patients with giant paraesophageal hernia: the case for abdominal approach and selec- tive antireflux repair. Surgery 2000;128:623.
8. Low DE, Unger T. Open repair of paraesophageal hernia: reassessment of subjective and objective out- comes. Ann Thorac Surg 2005;80:287.
9. Rogers ML, Duffy JP, Beggs FD, et al. Surgical treat- ment of para-oesophageal hiatal hernia. Ann R Coll Surg Engl 2001;83:394.
10. Myers GA, Harms BA, Starling JR. Management of paraesophageal hernia with a selective approach to antireflux surgery. Am J Surg 1995;170:375.
11. Cuschieri A, Shimi S, Nathanson LK. Laparoscopic reduction, crural repair, and fundoplication of large hiatal hernia. Am J Surg 1992;163:425.
12. Hashemi M, Peters JH, DeMeester TR, et al. Laparos- copic repair of large type III hiatal hernia: objective followup reveals high recurrence rate. J Am Coll Surg 2000;190:553.
13. Mehta S, Boddy A, Rhodes M. Review of outcome after laparoscopic paraesophageal hiatal hernia re- pair. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2006;16:301.
14. Draaisma WA, Gooszen HG, Tournoij E, et al. Con- troversies in paraesophageal hernia repair: a review of literature. Surg Endosc 2005;19:1300.
15. Carlson MA, Frantzides CT. Complications and re- sults of primary minimally invasive antireflux proce- dures: a review of 10,735 reported cases. J Am Coll Surg 2001;193:428.
16. Trus TL, Bax T, Richardson WS, et al. Complications of laparoscopic paraesophageal hernia repair. J Gas- trointest Surg 1997;1:221.
17. Kuster GG, Gilroy S. Laparoscopic technique for re- pair of paraesophageal hiatal hernias. J Laparoen- dosc Surg 1993;3:331.
18. Champion JK, Rock D. Laparoscopic mesh crurop- lasty for large paraesophageal hernias. Surg Endosc 2003;17:551.
19. Horstmann R, Klotz A, Classen C, et al. Feasibility of surgical technique and evaluation of postoperative quality of life after laparoscopic reatment of intratho- racic stomach. Langenbecks Arch Surg 2004;389:23.
20. Frantzides CT, Madan AK, Carlson MA, et al. A pros- pective, randomized trial of laparoscopic polytetraf- luoroethylene (PTFE) patch repair vs simple crurop- lasty for large hiatal hernia. Arch Surg 2002;137:649.
21. Keidar A, Szold A. Laparoscopic repair of paraesop- hageal hernia with selective use of mesh. Surg Lapa- rosc Endosc Percutan Tech 2003;13:149.
22. Granderath FA, Kamolz T, Schweiger UM, et al. Im- pact of laparoscopic nissen fundoplication with prosthetic hiatal closure on esophageal body moti- lity: results of a prospective randomized trial. Arch Surg 2006;141:625.
23. Purkiss SF, Argano VA, Kuo J, et al. Oesophageal erosion of an Angelchik prosthesis: surgical manage- ment using fundoplication. Eur J Cardiothorac Surg 1992;6:517.
24. Arendt T, Stuber E, Monig H, et al. Dysphagia due to transmural migration of surgical material into the esophagus nine years after Nissen fundoplication.
Gastrointest Endosc 2000;51:607.
25. Baladas HG, Smith GS, Richardson MA, et al. Esop- hagogastric fistula secondary to Teflon pledget: a ra- re complication following laparoscopic fundoplicati- on. Dis Esophagus 2000; 13:72.
26. Dally E, Falk GL. Teflon pledget reinforced fundop- lication causes symptomatic gastric and esophageal lumenal penetration. Am J Surg 2004;187:226.
27. Oelschlager BK, Barreca M, Chang L, et al. The use of small intestine submucosa in the repair of para- esophageal hernias: initial observations of a new technique. Am J Surg 2003;186:4.
28. Strange PS. Small intestinal submucosa for laparos- copic repair of large paraesophageal hiatal hernias:
a preliminary report. Surg Technol Int 2003;11:141.
29. Wisbach G, Peterson T, Thoman D. Early results of the use of acellular dermal allograft in type III para- esophageal hernia repair. JSLS 2006;10:184.
30. Ringley CD, Bochkarev V, Ahmed SI, et al. Laparos- copic hiatal hernia repair with human acellular der- mal matrix patch: our initial experience. Am J Surg 2006;192:767.
31. Oelschlager BK, Pellegrini CA, Hunter J, et al. Biolo- gic prosthesis reduces recurrence after laparoscopic paraesophageal hernia repair: a multicenter, pros- pective, randomized trial. Ann Surg 2006;244:481.
32. Lee E, Frisella MM, Matthews BD, et al. Evaluation of acellular human dermis reinforcement of the cru- ral closure in patients with difficult hiatal hernias.
Surg Endosc 2007;21:641.
33. Badylak S, Kokini K, Tullius B, et al. Strength over time of a resorbable biosc.affold for body wall repa- ir in a dog model. J Surg Res 2001;99:282.
34. Gloeckner DC, Sacks MS, Billiar KL, et al. Mechani- cal evaluation and design of a multilayered collage- nous repair biomaterial. J Biomed Mater Res 2000;52:365.
35. Choe JM, Kothandapani R, James L, et al. Autologo- us, cadaveric, and synthetic materials used in sling surgery: comparative biomechanical analysis. Uro- logy 2001;58:482.
36. Desai KM, Diaz S, Dorward IG, et al. Histologic re- sults 1 year after bioprosthetic repair of paraesopha- geal hernia in a canine model. Surg Endosc 2006;20:1693.
