Olgu Sunumu / Case Report
T
To otta all A Ab bd do om miin na all P Prre e--p pe erriitto on ne ea all ((T TA AP PP P)) ‹‹n ng gu uiin na all H
He errn nii O On na arr››m m›› iiççiin n T Te ek k K Ke essiid de en n L La ap pa arro ossk ko op piik k C
Ce errrra ah hii ((T TK KL LC C)):: R Re ek kü ürrrre en n H He errn nii O On na arr››m m››
Hüseyin S‹NAN*, Sezai DEM‹RBAfi*, M. Tahir ÖZER*, Muharrem ÖZTAfi*, A. Ziya BALTA**
* Gülhane Askeri T›p Akademisi, Genel Cerrahi Ana Bilim Dal›, Ankara, Türkiye
** Gülhane Askeri T›p Akademisi, Haydarpafla E¤itim Hastanesi, Genel Cerrahi Servisi, ‹stanbul, Türkiye
Ö Özzeett A
Ammaaçç:: Bu çal›flmam›zda, rekürren sa¤ inguinal hernisi olan bir hastam›za uygulad›¤›- m›z TKLC ile TAPP inguinal herni yöntemini paylaflt›k. Tek kesiden laparoskopik cerra- hi için dizayn edilmifl tek port (Covidien, North Haven, CT, USA) umbilikusa yap›lan ver- tikal kesi ile yerlefltirildi. Ameliyat s›ras›nda 5 mm çapl› 300 optik, rotikülatör endo grasper, disektör ve makas kullan›ld›. Posterior inguinal kanal› kuvvetlendirmek için prolen yama ve bunu tespit etmek için sabitleyici (tucker) kullan›ld›. Ameliyat 90 dk sürdü, TKLC yöntemi ile TAPP inguinal herni onar›m› sorunsuz bir flekilde tamamland›.
Ameliyat sonras›nda hastam›z problemsiz bir flekilde taburcu edildi.
T
Taarrtt››flflmmaa:: Baz› zorluklar› olmas›na karfl›n, TKLC yöntemi ile TAPP inguinal herni onar›- m›, tecrübeli laparoskopik cerrahlar taraf›ndan güvenle uygulanabilir. Teknik, güvenli flekilde ve mükemmel kozmetik sonuçlar›yla uygulanabilir bir yöntemdir.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: SILS- TAPP- inguinal herni, laparoskopi, tek port, tek port cerrahisi
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii::
Dr. Hüseyin Sinan
Ankara Mevkii Asker Hastanesi Bafltabipli¤i D›flkap› / Ankara, Türkiye
Tel: +903123043059
e-mail: huseyinsinan@gmail.com Bu olgu “International Congress of European Hernia Society,
October 6-9, 2010, Istanbul, Turkey ”de poster bildirisi olarak sunulmufltur.
Girifl
Tek kesiden laparoskopik cerrahi (TKLC), ilk kez 1998 y›l›nda appendektomi (1) ve ko- lesistektomi (2) yapmak için kullan›ld›. Litera- türde bu yöntemi ifade etmek için birçok ta- n›mlama kullan›lm›flt›r; tek port cerrahisi, transumbilikal tek port cerrahisi, tek port um- bilikal cerrahi, laparoendoskopik tek kesi cer- rahisi, tek girifl cerrahisi, skar olmayan cerra- hi gibi. Biz ise, tekni¤i özetlemesi sebebiyle, TKLC terimini kullanmay› uygun görüyoruz.
Tüm dünyada bu yöntem kullan›larak çok fazla say›da farkl› ameliyat yap›lm›flt›r. Bunlar;
apendektomi, kolesistektomi, inguinal herni onar›m›, obezite cerrahisi, Nissen fundopli- kasyonu, kolon cerrahisi, tan› koyucu lapa- roskopi ve ürolojik giriflimler gibi. Avrupa Herni Derne¤i’nin (AHD) tedavi k›lavuzlar›na göre (3) “rekürren inguinal herniler laparos- kopik olarak onar›labilir” fleklinde ifade edil- mektedir.
Olgu
Tekrarlayan sa¤ inguinal hernisi olan 61 ya- fl›nda erkek hasta genel cerrahi klini¤ine yat›- r›ld›. Anamnezine göre; ilk ameliyat› 2008 y›l›n- da anterior aç›k tamir tekni¤iyle yama kullan›l- madan, ikinci ameliyat› 2009 y›l›nda anterior aç›k tamir tekni¤iyle yama kullan›larak yap›l- m›fl. Muayenesinde; sa¤ kas›kta, redükte edile- bilen yumuflak k›vaml› kitle palpe edildi. Avru- pa Herni Derne¤i kas›k f›t›klar› s›n›fland›rmas›- na göre L2R2 (Lateral, herni orifisi 2 cm ve re- kürren) ya da Nyhus tip 4 hernisi vard›. Özgeç- miflinde; kardiyak by-pas ve sol inguinal herni ameliyat› vard›. Hasta ameliyat öncesi durumu hakk›nda bilgilendirildi ve onay› al›nd›.
Teknik
Tüm haz›rl›klar›n tamamlanmas›n› takiben, genel anestezi alt›nda operasyona baflland›.
Umbilikusa yap›lan 25 mm lik vertikal insiz- yon sonras›nda iki adet polipropilen sütür A
Abbssttrraacctt
Single Incision Laparoscopic Surgery (SILS) for Total Abdominal Pre-peritoneal (TAPP) Inguinal Hernia Repair:
Report of Repair of a Recurrent Hernia P
Puurrppoossee:: We wanted to report on SILS for TAPP inguinal hernia repair for a recurrent right inguinal hernia. A single port designed for SILS (Covidien, North Haven, CT, USA) was placed through a vertical trans-umbilical incision. A 5 mm 30°optical device, ro- ticulator endo grasper, endo dissector and endo shears were used during the opera- tion. In order to reinforce the posterior inguinal wall, prolene mesh and tucker for securing the mesh were also used. The operation required 90 minutes, and the SILS for TAPP inguinal hernia repair procedure was completed without complications. The patient was later discharged without further problems.
C
Coonncclluussiioonn:: Although there are some difficulties, SILS for TAPP inguinal hernia repair can be safely used in the hands of experienced laparoscopic surgeons. The technique is safe and feasible, yielding impressive cosmetic results.
K
Keeyywwoorrddss:: SILS – TAPP – Inguinal hernia – Laparoscopy – Single incision – Single port surgery
Endoskopik Laparoskopik & Minimal ‹nvaziv Cerrahi Dergisi 2011; 18(4) 237
TAPP ‹nguinal Herni Onar›m› için TKLC
Orhan Veli ve ark.
Endoskopik Laparoskopik & Minimal ‹nvaziv Cerrahi Dergisi 2011; 18(4) 238
yard›m›yla rektus kas› k›l›f› ask›ya al›nd›, tek port (Covidien, North Haven, CT, USA) tran- sumbilikal olarak yerlefltirildi. Bu port, üç farkl› laparoskopik aletin (5-12 mm) ayn› an- da kullan›lmas›na olanak sa¤layacak geniflle- yebilen 3 deli¤e sahiptir (fiekil 1).
Teknik, klasik TAPP ameliyat› ile ayn›d›r.
Abdomen, CO2 ile 14 mmHg’ye kadar insüfle edildi. Optik cihaz (5 mm ve 300) ile portun bir deli¤inden girilerek, sa¤ inguinal herni transabdominal olarak da görüldü. Daha son- ra 2 adet rotikülatör cihaz porttaki di¤er iki delikten girildi, peritoneal flap haz›rland›, in- direk herni kesesi diseke edildi, vas deferens, di¤er vasküler yap›lar ve Cooper ligamenti aç›kça ortaya konuldu. Polipropilen yama 15x10 cm boyutlar›nda haz›rland›, puro flek- linde katland› ve 10 mm lik trokar yard›m›yla bat›na gönderildi. Yaman›n yerlefltirilmesini takiben, Cooper ligamentine ve inferior epi- gastrik damarlar› koruyacak flekilde bat›n an- terior duvar›na sabitleyici alet (tucker) yard›- m›yla sabitlendi. Peritoneal flap, sabitleyici alet yard›m›yla tamir edildi. Ameliyat hemen hemen hiç kan kayb› olmaks›z›n sorunsuz bir flekilde sonland›r›ld›. Ameliyat s›ras›nda ya da sonras›nda önemli bir problemle karfl›laflma-
d›k ve kozmetik sonuç mükemmel düzeydey- di (fiekil 2).
Tart›flma
Total Abdominal Pre-peritoneal ‹nguinal her- ni onar›m›nda TKLC yöntemi ilk kez 2009 y›l›n- da Kroh ve arkadafllar› (5) taraf›ndan tan›mlan- m›fl ve bafllang›çta bu uygulaman›n çok zor ol- du¤unu ifade etmifllerdir. Bu yöntemin ö¤ren- me e¤risinin kaç vaka oldu¤unu belirlemek için literatürde yeteri kadar yay›n bulunmamaktad›r.
Bu yüzden bu tarz ameliyatlar›n yap›lmas›ndan önce cerrah›n konvansiyonel laparoskopi üze- rinde ve sonras›nda TKLC e¤itim kutular›nda (training box) çal›flma yapm›fl olmas› gerekti¤i aç›kt›r. Bu yöntemin bafll›ca zorlu¤u, ameliyatta kullan›lacak aletler aras›ndaki uyumu sa¤lamak- tad›r. Çünkü kullan›lacak 3 alet tek bir porttan girilecek ve bunlar›n her birini kendi bafl›na ha- reket ettirmek olana¤› bulunmamaktad›r. Bu da bir çeflit “alet kalabal›kl›¤›na” sebep olacakt›r (6). Sadece ameliyat sonras› a¤r›n›n az olmas›
sebebiyle de¤il, standart laparoskopiye ya da aç›k ameliyata dönüfl olana¤›n›n olmas› avantaj- lar› olup, bizim de bu vakada uygulad›¤›m›z fle- kilde yaman›n sabitlendi¤i cihazla peritoneal flebin kapat›lmas› mümkün olmaktad›r (7). Di- fi
fieekkiill 11.. Tek port ve enstrümanlar›n görünümü fifieekkiill 22.. Ameliyat sonras›nda göbe¤in görünümü
¤er yandan, TAPP inguinal herni onar›m› sonra- s›nda peritoneal flebi kapatmak için farkl› cihaz- lar da bulunmaktad›r (8). Abdominal kavitenin optimal flekilde görüntülenebilmesi için, aletler bükülebilir ve optik cihaz 300 olmal›d›r. Cerra- h›n iflini kolaylaflt›rabilmek için yeni ve büküle- bilir optik cihazlar da kullan›lmaya bafllanm›flt›r.
Görüflümüz odur ki; optik cihaz›n ›fl›k kablosu- nun yandan de¤il de tepeden giriflli olmas›, TKLC ameliyatlar› s›ras›nda cerrah›n hareket ka- biliyetini artt›racakt›r. Fiyatlar› yüksek olan bu cihazlar›n yenilerinin ve hatta el yap›m› olanla- r›n›n ç›kmas›yla, bu ameliyatlar›n maliyetleri de düflmektedir (9).
Bu yöntemin bir dezavantaj›, ameliyat son- ras› insizyonel herni riskinin yüksek olmas›d›r (10). ‹nsizyonel/umbilikal/port yeri hernisin- den korunmak için, ameliyat sonras›nda rek- tus fasyas› çok dikkatli bir flekilde kapat›lma- l›d›r. Di¤er bir dezavantaj› ise, abdominal or- ganlar›n potansiyel bir yaralanmayla karfl› kar- fl›ya kalmas›d›r (11).
Sonuç olarak, bu tür ameliyatlar› yapmadan önce, laparoskopik cerrahinin mant›¤›, temel- leri iyice anlafl›lmal› ve bu konuda yeterli hale gelinmelidir. Baz› zorluklar› olmas›na ra¤men, TKLC yöntemi ile TAPP inguinal herni onar›m›, tecrübeli laparoskopik cerrahlar taraf›ndan gü- venle uygulanabilir. Bu tekni¤in avantaj ve de- zavantajlar›n› iyi de¤erlendirebilmek için, pros- pektif randomize çal›flmalara ihtiyaç vard›r.
Teflekkür
Paula M. Knauer’e, yaz›m›z›n ‹ngilizcesinin düzeltilmesindeki katk›lar›ndan dolay› teflek- kür ediyoruz.
Kaynaklar
1. Esposito C. One-trocar appendectomy in pediatric surgery. Surg Endosc 1998; 12:177-178.
2. Piskun G, Rajpal S. Transumbilical laparoscopic cho- lecystectomy utilizes no incisions outside the umbi- licus. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1999; 9:361- 364.
3. Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M et al. Eu- ropean Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia 2009;
13:343-403.
4. Miserez M, Alexandre JH, Campanelli G et al. The European Hernia Society groin hernia classification:
simple and easy to remember. Hernia 2007; 11:113- 116.
5. Kroh M, Rosenblatt S. Single-port, laparoscopic cho- lecystectomy and inguinal hernia repair: first clinical report of a new device. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2009; 19:215-7.
6. Menenakos C, Kilian M, Hartmann J. Single-port Ac- cess in laparoscopic bilateral inguinal hernia repair first clinical report of a novel technique. Hernia 2010; 14:309-312.
7. Rahman SH, John BJ. Single-incision laparoscopic trans-abdominal pre-peritoneal mesh hernia repair:
a feasible approach. Hernia 2010; 14:329-331.
8. Ishikawa N, Kawaguchi M, Shimizu S et al. Single- incision laparoscopic hernioplasty with the assistan- ce of the Radius Surgical System. Surg Endosc 2010;
24:730-731.
9. Tai HC, Lin CD, Wu CC et al. Homemade transum- bilical port: an alternative Access for laparoendosco- pic single-site surgery (LESS). Surg Endosc 2010;24:705-708.
10. Jacob BP, Tong W, Reiner M et al. Single incision to- tal extraperitoneal (one SITE) laparoscopic inguinal hernia repair using a single Access port device. Her- nia 2009; 13:571-572.
11. Agrawal S, Shaw A, Soon Y. Single-port laparosco- pic totally extraperitoneal inguinal hernia repair with the Triport system: initial experience. Surg En- dosc 2010; 24:952-956.
Endoskopik Laparoskopik & Minimal ‹nvaziv Cerrahi Dergisi 2011; 18(4) 239
TAPP ‹nguinal Herni Onar›m› için TKLC
