Koroner Baypas Operasyonlar›nda Proksimal Anastomoz Belirleyicilerinin Kullan›m›

Koroner Baypas Operasyonlar›nda Proksimal Anastomoz

Belirleyicilerinin Kullan›m›

Dr. Mustafa Ç›k›r›kç›o¤lu, Dr. Gültaç Özbay, Dr. Enver Duran

Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi - *Kardiyoloji Anabilim Dallar›, Edirne

Girifl

Koroner baypas operasyonu say›lar›nda son y›llar-daki art›fla paralel olarak postoperatif koroner anji-yografi (re-anjianji-yografi) say›lar› da artmaktad›r. Ameri-ka Birleflik Devletleri’nde koroner baypas operasyonu say›lar›n›n 1983’den 1993’e kadar olan dönemde 162.000’den - 241.000’e artt›¤› saptanm›flt›r(1).

Koroner baypas operasyonunda kullan›lan safen venlerin yaklafl›k %50’sinde 5 y›lda ortaya ç›kan deje-nerasyon ve ateroskleroz nedeniyle bu greftlerin pe-riyodik kontrolü gerekli olabilmekte, olgular›n büyük ço¤unlu¤unda re-anjiyografi gerekecek kadar uzun bir sürvi elde edilebilmektedir. Böylece gittikçe artan say›da koroner baypas operasyonu uygulamas›

bera-berinde postoperatif re-anjiyografi say›lar›nda art›fl› da getirmektedir. Koroner anjiyografi uygulamalar›-n›n yaklafl›k %10’unu daha önce koroner baypas operasyonu geçirmifl olgularda yap›lan re-anjiyografi ifllemleri oluflturmaktad›r (2). Re-anjiyografiler s›ras›n-da safen ven greftlerinin aortaya anastomoze edil-dikleri bölgenin (proksimal anastomoz) saptanmas› koroner arter orifislerinin görüntülenmesine oranla daha güç olmaktad›r (3,4).

Safen ven greftlerinin aortaya anastomoze edil-dikleri bölgeye radyoopak bir belirleyici yerlefltirilme-si ile re-anjiyografi s›ras›nda kolayl›k sa¤lanmas› fikri 1970’li y›llarda Ellias, Cheanvechai ve Haiderer tara-f›ndan önerilmifltir (5-7) (Resim 1). Bu ifllem sayesin-de safen ven greftlerine ait proksimal anastomoz a¤›zlar› kolayl›kla lokalize edilebilmektedir (Resim 2).

Proksimal anastomoz belirleyicileri genellikle operasyonu gerçeklefltiren cerrah›n görüflü do¤rul-tusunda uygulanmaktad›r. Ancak aradan geçen 30

Yaz›flma Adresi: Op. Dr. Mustafa Ç›k›r›kç›o¤lu

Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dal› 22030, Edirne,

e-mail: mustafacoglu@trakya.edu.tr

138

DERLEMELER

REV‹EWS

Özet : Koroner baypas operasyonu geçiren hastalara uygulanan re-anjiyografi ifllemi s›ras›nda safen ven greft-lerinin aortaya anastomoze edildikleri bölgenin (proksimal anastomoz) saptanmas› koroner orifisgreft-lerinin gö-rüntülenmesine oranla daha güç olmaktad›r. Baypas operasyonu s›ras›nda proksimal anastomoz çevresine radyoopak bir belirleyici yerlefltirilmesi, re-anjiyografi gerekti¤i takdirde ekonomik ve t›bbi aç›dan faydal› et-kiler sa¤lamaktad›r. Proksimal anastomoz belirleyicilerinin kullan›m endikasyonu, genelde operasyonu ger-çeklefltiren cerrah taraf›ndan konulmaktad›r. Re-anjiyografi ifllemini ise giriflimsel kardiyolog gerçeklefltirmek-tedir. Cerrahi müdahaleyi ve re-anjiyografiyi gerçeklefltiren departmanlar›n farkl› olmas› belirleyici yerlefltiril-mesinin gereklili¤i aç›s›ndan çeliflkilere neden olabilmektedir. Bu çeliflkilerin engellenmesi, cerrahi ekibin re-anjiyografi s›ras›nda karfl›lafl›lan sorunlardan haberdar edilmesi ile mümkündür. Re-re-anjiyografi uygulamala-r›nda hasta-cerrah-anjiyografi ekibi ve ekonomiye faydal› olan bu tekni¤in uygulan›m› yönünde Kalp Damar Cerrahisi Klinikleri’nin konsültan Kardiyoloji Klinikleri ile ortak karar almas› ve uygun stratejiyi belirlemeleri ge-reklidir.

Bu makalede proksimal anastomoz belirleyici kullan›m›n›n postoperatif re-anjiyografi s›ras›nda sa¤lad›¤› et-kiler güncel literatür eflli¤inde gözden geçirilmektedir.

(Ana Kar Der, 2002;2: 138-41)

Anahtar Kelimeler: Koroner baypas operasyonu, proksimal anastomoz belirleyicisi, anjiyografi, koroner

y›ll›k süreye ra¤men proksimal anastomoz belirleyici-lerinin kullan›m oranlar› halen beklenilen oranlar›n çok alt›ndad›r (8,9). Cerrahlar›n belirleyici kullanma-malar›n›n en önemli nedeni, bu ekipman›n ek bir fayda sa¤lad›¤›na inanmamalar›d›r. Belirleyici kulla-n›m endikasyonunu koyan kifli ile re-anjiyografiyi gerçeklefltiren, dolay›s›yla güçlükler ile karfl›laflan ki-flinin farkl› olmas› bu flekilde çeliflkilerin ortaya

ç›k-mas›n›n temel nedenidir. Bu çeliflkilerin ortadan kal-d›r›lmas›, cerrahi ekibin re-anjiyografi s›ras›nda karfl›-lafl›labilecek güçlüklerden haberdar edilmesi ve cer-rahi-kardiyoloji ekibinin ortak kararlar almas› ile mümkündür. Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Kardi-yoloji ve Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dallar›n›n bir y›l önce ald›klar› ortak bir karar do¤rultusunda koroner baypas operasyonu gerçeklefltirilen tüm ol-gular›n aortaya yap›lan proksimal anastomozlar›na rutin olarak belirleyici yerlefltirilmektedir. Bu süre içe-risinde toplam 135 koroner baypas olgusunda prok-simal anastomoz belirleyicisi kullan›lm›flt›r. Olgular›n erken ve geç dönem takiplerinde kullan›lan ekipma-na ait bir komplikasyon ile karfl›lafl›lmam›flt›r. Bu ol-gulardan 3 tanesine re-anjiyografi ihtiyac› do¤mufl-tur (Resim 2). Re-anjiyografiyi gerçeklefltiren ekipler, kullan›lan belirleyicilerin greftlerin belirlenmesinde önemli bir kolayl›k sa¤lad›¤›n› bildirmifllerdir.

Eisenhauer taraf›ndan yap›lan retrospektif bir ça-l›flmada koroner baypas operasyonu s›ras›nda proksi-mal anastomoz belirleyicisi kullan›lan olgulara ait re-anjiyografi parametreleri, kullan›lmayan olgularla

kar-fl›laflt›r›lm›flt›r (3). Operasyon s›ras›nda belirleyici ko-nulmas›n›n re-anjiyografi s›ras›nda floroskopi süresin-de %30.5, kullan›lan kontrast madsüresin-de miktar›nda %21.7, kullan›lan anjiyografik kateter miktar›nda %17.0 oran›nda azalma sa¤lad›¤› saptanm›flt›r (3).

Belirleyici kullan›lan grupta saptanan toplam flo-roskopi süresi kullan›lmayan olgulara göre ortalama 8.6 dakika daha azd›r. Bu süre içerisinde maruz kal›-nacak iyonize radyasyon dozunun 1500 postero-an-terior akci¤er grafisi çekimi ile ayn› doza efl de¤er ol-du¤u belirtilmektedir. Belirleyici yerlefltirilmesi anji-yografi ekibinin ve hastan›n bu derece yüksek bir rad-yasyondan korunmalar›n› sa¤lamaktad›r (3).

Re-anjiyografi s›ras›nda assandan aortografi

ge-139

Koroner Baypas’ta Proksimal Anastomoz Belirleyicileri Ana Kar Der

2002;2: 138-141

Resim 1: Klini¤imizde kendi üretti¤imiz ve rutin kulland›-¤›m›z proksimal anastomoz belirleyicileri (sa¤ koroner ve dallar›= yuvarlak, LAD ve dallar›= kare, Cx dallar›= alt›gen).

Resim 2: Koroner baypas operasyonundan 11 ay sonra anjinal flikayetleri nedeniyle re-anjiyografi yap›lan olguda sa¤ koroner arte-re anastomoze edilen safen ven garte-reftine ait anjiyografi görüntüsü izlenmektedir. Olguda koroner baypas garte-reftlerinin aç›k oldu¤u , anjinal flikayetlerin nativ damarlarda ilerleyen ateroskleroza sekonder oldu¤u saptanm›flt›r.

nelde proksimal safen ven grefti a¤›zlar›n›n net görü-lememesi nedeniyle yap›lmaktad›r. Bu ifllem s›ras›nda ortalama 50 ml opak madde enjeksiyonu gerekmek-tedir. Eisenhauer taraf›ndan yap›lan çal›flmada assan-dan aortografi ifllemi belirleyici kullan›lmayan olgular-da kullan›lanlara göre 5 kez fazla tekrarlanm›flt›r (3). Renal fonksiyonu s›n›rda olan olgularda yap›lan bu ilave enjeksiyonlar anjiyografi sonras›nda sorunlara neden olabilir (4).

Bu çal›flmada belirleyici olarak hemostatik klip kul-lan›lan olgularda floroskopi süresi, kontrast madde miktar› ve katater say›s›n›n belirleyici kullan›lmayanla-ra okullan›lmayanla-ranla daha fazla oldu¤u dikkat çekicidir (3). Ko-roner baypas operasyonlar›nda s›k kullan›lan greftler-den olan internal mammarian arter (‹MA)’in haz›rlan-mas› s›ras›nda hemostatik klipler yo¤un olarak kulla-n›lmaktad›r. Cerrah›n aorta üzerine proksimal anasto-moz belirleyicisi olarak yerlefltirdi¤i hemostatik klipler ile ‹MA’e yerlefltirilen klipler re-anjiyografi s›ras›nda süperpoze olarak kar›fl›kl›¤a neden olabilmektedir. Bu kar›fl›kl›¤›n çözümlenmesi s›ras›nda, kullan›lan opak madde miktar› ve uygulanan floroskopi süresi de artmaktad›r. Bu bulgu birçok cerrah›n kolay olma-s› nedeniyle tercih etti¤i hemostatik klip uygulamaolma-s›- uygulamas›-n›n gerçekten etkin oldu¤u ve fayda sa¤lad›¤› konu-sunda tereddütler oluflturmaktad›r (4).

Proksimal anastomoz belirleyicisi kullan›m›n›n re-anjiyografi s›ras›nda etkilerine iliflkin bir di¤er çal›flma Peterson ve ark. taraf›ndan prospektif olarak yap›l-m›flt›r. Bu çal›flmada belirleyici yerlefltirilen olgularda yerlefltirilmeyenlere göre toplam anjiyografi süresi (33.6± 18.1 vs 42.4 ± 25.2 dk, p=0.007), floroskopi süresi (11.1 ± 7.9 vs 14.5 ± 11.0 dk, p=0.020), kont-rast madde miktar› (172 ± 58 vs 196 ± 63 ml, p=0.008), safen ven grefti bafl›na ostium saptanma sürelerinin (3.0 ± 2.0 vs 4.0 ± 3.0 dk, p=0.04) daha az oldu¤u saptanm›flt›r (4).

Cerrahlar› proksimal belirleyici kullan›m›ndan uzaklaflt›ran en önemli nedenler bu ekipman›n fayda-l› oldu¤una inan›lmamas› ve yerlefltirilen belirleyicile-rin bir flekilde (fibrozis, migrasyon, kink geliflimi vb) greft stenozu ve oklüzyonuna neden olabilece¤idir (8). Eisenhauer ve ark. taraf›ndan yap›lan bir di¤er çal›flmada belirleyici kullan›m›n›n gerçekten greft aç›kl›¤›na etkisi olup olmad›¤› araflt›r›lm›flt›r. Retros-pektif olarak gerçeklefltirilen bu çal›flman›n sonucun-da belirleyici yerlefltirilen 335 olgusonucun-daki aç›kl›k oran› %71.1, belirleyici yerlefltirilmeyen 405 olgudaki aç›k-l›k oran› %58.0 olarak saptanm›flt›r (10). Beklenenin tersine belirleyici yerlefltirilen grupta

yerlefltirilmeyen-lere oranla aç›kl›k oranlar›n›n yüksek saptanmas› il-ginçtir. Retrospektif olarak gerçeklefltirilen bu çal›fl-mada aortografide görüntülenememesi nedeniyle aç›k olarak kabul edilmeyen (asl›nda aç›k olan greft-ler) belirleyici konulmayan olgularda aç›kl›k oranlar›-n›n daha düflük ç›kmas›na neden olmufl olabilirler.

Proksimal belirleyici kullan›m oranlar›n› belirleme-ye ve cerrahlar›n belirleyici tercihini etkilebelirleme-yen faktör-leri saptamaya yönelik bir anket çal›flmas› Eisenhauer ve ark. taraf›ndan Amerika Birleflik Devletleri’nde 1405 kalp cerrah›na uygulanm›flt›r (8). Bu anket so-nucunda ankete kat›lanlar›n %60.5’inin belirleyici kul-land›¤› saptanm›flt›r. Belirleyici kullanmayan cerrahla-r›n %65.1’i bir faydas› olmad›¤›n› düflündüklerinden, %10.9’u patensi üzerine etkilerini bilmediklerinden, %5.3’ü pahal› oldu¤undan, %4.7’si ise yerlefltirme süresinin operasyon süresini uzatt›¤›ndan tercih et-mediklerini belirtmifllerdir. Belirleyicilere iliflkin komp-likasyon bildirimi ankete kat›lanlar›n %11.2’sinden gelmifltir. Bildirilen komplikasyonlar›n ço¤unlu¤u be-lirleyicilerin reoperasyonlar s›ras›nda güçlük yaratma-lar› ile ilgilidir. Greftte kink, stenoz geliflimi ya da os-tium çevresinde fibrozis geliflimi komplikasyon bildi-rimlerinin %30’unu oluflturmaktad›r. Ancak yazarlar araflt›rd›klar› veri tabanlar›nda belirleyiciler ile ilgili olarak yay›nlanm›fl komplikasyon bildirimi bulunmad›-¤›n› bildirmektedirler (8).

Proksimal anastomoz belirleyicisi olarak sternal telden yap›lan halkalar ya da steril tamponlarda bulu-nan radyoopak ipliklerin kullan›lmas› ile maliyette ekonomi sa¤lanabilmektedir (5-7). Cerrahi malzeme üreten firmalar taraf›ndan radyoopak silikon ya da çelikten üretilmifl belirleyiciler de bulunabilmektedir. Bunun yan› s›ra her distal anastomoz için ayr› flekilde belirleyicilerin kullan›lmas›n› öneren yay›nlar da mev-cuttur (11).

Proksimal anastomoz belirleyicisi kullan›lmas› bir di¤er merkezde anjiyografisi tekrarlanacak mobil has-ta popülasyonunda, operasyon kay›tlar›n›n buluna-mad›¤› ya da kaybedildi¤i, unutuldu¤u hastalarda özellikle faydal›d›r. Bu bilgiler do¤ru ve güvenilir bir re-anjiyografi ifllemi için esast›r. Özellikle acil anji-yografi gereken olgularda ifllemin h›zl› yap›lmas› re-perfüzyon süresini k›saltarak hastan›n sol ventrikül fonksiyonlar› ve mortalitesi üzerine olumlu etkiler sa¤lamaktad›r (4).

Belirleyiciler genelde operasyon s›ras›nda ›s›nma ya da hemostaz için bekleme süresinde yerlefltirildik-lerinden kardiyopulmoner baypas ya da genel ope-rasyon sürelerine etkileri yoktur (Resim 3). Cerrahi

140

Ç›k›r›kç›o¤lu ve ark.

ekibin kendisi taraf›ndan üretildiklerinde ameliyat üc-retini artt›rmazlar. Kullan›mlar› ile ilgili komplikasyon ya da greft patensisi üzerine olumsuz etkileri bildiril-memektedir (8,10).

Ateroskleroz yayg›n bir hastal›kt›r ve koroner bay-pas operasyonu geçiren olgular›n assandan aortala-r›nda da ço¤unlukla ateroskleroz mevcuttur (12). As-sandan ve arkus aortada aterosklerotik plak saptan-mas› stroke geliflimi ve sistemik embolizasyon için önemli bir risk faktörüdür (13,14). Greft belirleyicile-ri, re-anjiyografi s›ras›nda safen ostiumlar›n›n görün-tülenmesi için aorta içerisinde yap›lacak gereksiz kör-lemesine manipülasyonlar› ortadan kald›rarak stroke riskini azaltabilirler. Daha az miktarda harcanan kont-rast madde, renal fonksiyonlar› daha az derecede ris-ke sokar (4).

Sonuç olarak, proksimal anastomoz belirleyicileri ile ilgili olarak yap›lm›fl çal›flmalar›n verdi¤i sonuçlar etkileyicidir. Belirleyici kullan›lmas›n›n san›ld›¤›n›n ak-sine aç›k kalma oranlar›n› etkilemedi¤i, terak-sine hasta-cerrah-anjiyografi ekibi ve ülke ekomomisine fayda sa¤lad›¤› görülmektedir. Koroner baypas operasyon-lar›nda bu tekni¤in kullan›m› ve uygun stratejinin be-lirlenmesi yönünde kardiyoloji klinikleri ile ekip halin-de ortak kararlar al›nmas› gereklidir.

Kaynaklar

1. Gillum RF, Gillum BS, Francis CK. Coronary revascula-rization and cardiac catheterevascula-rization in the United Sta-tes: trends in racial differences. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 1557-62.

2. Baim DS, Grossman W. Coronary angiography. In: Grossman W, Baim DS, editors. Cardiac Catheterizati-on, Angiography, and Intervention. Philadelphia PA: Lea & Febiger; 1991. p.192.

3. Eisenhauer MD, Collier HE, Eisenhauer TL, Cambier

PA. Beneficial impact of aorto-coronary graft markers on-postoperative angiography. Catheter Cardiovasc Diag 1997; 40: 249-53.

4. Peterson L, Mckenzie CR, Ludbrook PA, et al. Value of saphenous vein graft markers during subsequent diag-nostic cardiac catheterization. Ann Thorac Surg 1999; 68: 2263-6.

5. Ellias DO, Burman SO. A radiopaque suture to identify the aorto-saphenous vein graft orifice. J Thorac Cardi-ovasc Surg 1974; 67: 282-4.

6. Cheanvechai C, Effler DB. A metal ring marker for the proximal end of an aorta-to-coronary artery graft. Ann Thorac Surg 1973; 15: 210-2.

7. Haiderer O, Lansing AM. Wire loops to mark aorto-saphenous anastomoses. Chest 1973; 63: 463-4. 8. Eisenhauer MD, Wicks AB, Olson JP, Heric B.

Prevalen-ce of aortocoronary graft marker use and the factors affecting this decision. J Card Surg 1998; 13: 194-9. 9. Duran E, Ç›k›r›kç›o¤lu M, Ege T. Koroner baypas

cerra-hisinde proksimal anastomoz belirleyicilerinin kullan›m s›kl›¤› ve buna etki eden faktörler: Türkiye profili. 17. Ulusal Kardiyoloji Kongresi, 13-16, Ekim, 2001, ‹zmir. 10. Eisenhauer MD, Malik JA, Coyle LC, Arendt MA.

Im-pact of aorto-coronary graft markers on subsequent graft patency: A retrospective review. Catheter Cardi-ovasc Diag 1997; 42: 259-61.

11. Hoffman RB, Bo JB. Coronary artery bypass grafts: New universal markers. Catheter Cardiovasc Diag 1989; 16: 207-8.

12. Kumral E, Balkir K, Yagdi T, Kara E, Evyapan D, Bilkay O. Microembolic signals in patients undergoing coro-nary artery bypass grafting. Effect of aortic atherosc-lerosis. Tex Heart Inst J 2001; 28: 16-20.

13. Ribakove GH, Katz ES, Galloway AC, et al. Surgical implication of trans-esophageal echocardiography to grade the atheromatous aortic arch. Ann Thorac Surg 1992; 53: 758-63.

14. Amarenco P, Cohen A, Tzourio C, et al. Atherosclero-tic disease of the aorAtherosclero-tic arch and the risk of ischemic stroke. N Eng J Med 1994; 331: 1474-9.

141

Koroner Baypas’ta Proksimal Anastomoz Belirleyicileri Ana Kar Der