• Sonuç bulunamadı

Kötü ventrikülde tan›da ve canl›l›k araflt›r›lmas›nda ekokardiyografi

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Kötü ventrikülde tan›da ve canl›l›k araflt›r›lmas›nda ekokardiyografi"

Copied!
9
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

Kötü ventrikülde tan›da ve canl›l›k araflt›r›lmas›nda ekokardiyografi

Echocardiography for diagnosis and viability assessment in case of poor ventricle

Ö

ZET

Koroner arter hastal›¤› (KAH) olan hastalarda, sol ventrikül (SV) fonksiyonu prognozu belirleyen faktörlerin en önemlilerindendir. Orta ya da a¤›r derecede SV disfonksiyonu gösteren hastalar medikal tedavi alt›ndayken ciddi ölüm riski tafl›rlar ve miyokard doku canl›l›¤›n›n do¤ru olarak de¤erlendirilmesi klinik aç›dan önemlidir. Çünkü bu hastalar›n önemli bir k›sm›nda, baflar›l› bir revaskülarizasyonu takiben ventriküler fonksiyonda belirgin düzelme meydana gelir. Hem SV fonksiyonunun, hem de miyokard canl›l›¤›n›n de¤erlendirilmesinde, invazif ve noninvazif (ekokardiyografi, nükleer yöntemler, bilgisayarl› tomografi, manyetik rezonans gibi) pek çok yöntem mevcuttur. Burada bu yöntemlerden sadece ekokardiyografi tart›fl›lacakt›r. (Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8: Özel Say› 2; 45-53)

Anahtar kelimeler: Kötü ventrikül, canl›l›k, ekokardiyografi

A

BSTRACT

Left ventricular functions are among the most important predictors of prognosis in cases with coronary artery disease. Cases with moderate or high degree of left ventricular function are at high risk of death and correct evaluation of myocardial viability is clinically important while they are under medical therapy. In a considerably high percent of these patients, significant improvements occur in left ventricular functions after successful revascularization. In both left ventricular function and viability assessment there are many invasive and non-invasive (echocardiography, nuclear imaging, computerized tomography, magnetic resonance imaging, etc.) diagnostic methods. Here in this paper we will discuss solely role of echocardiography in the assessment of viability in patients with left ventricular dysfunction. (Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8: Suppl 2; 45-53)

Key words: Poor ventricle, viability, echocardiography

Girifl

Miyokard infarktüsü (M‹) sonras› sol ventrikülün (SV) boyut, flekil ve kal›nl›¤›nda hem infarktüs geçiren, hem de normal olan bölgelerdeki de¤ifliklikler ventrikülde yeniden flekillenme ola-rak adland›r›l›r. Bu ifllev sonradan ventrikül fonksiyonlar›n› ve prognozu etkilemektedir. Sol ventrikül dilatasyonu ve infarktüs geçirmemifl bölgelerdeki hipertrofi yeniden flekillenmede önemlidir. Ventrikül dilatasyonuna neden olan etkenler infark-tüs büyüklü¤ü, ventrikül yüklenme durumlar› ve infarkinfark-tüsten sorumlu arterin aç›k olup olmamas›d›r. Ventrikül bas›nç art›fl› duvar stresinde art›fla ve infarktüsün genifllemesine neden olur. ‹nfarktüsten sorumlu arterin aç›k kalmas› miyokardda skar

dokusu oluflumunu yavafllat›r. Bu durumda doku direnci artar ve infarktüsün genifllemesi ventrikül dilatasyonu geliflme olas›-l›¤› azal›r (1).

Miyokard infarktüsü sonras› birçok faktör ventrikülün yeni-den flekillenmesini sa¤lamaktad›r. Bunlardan ilki infarktüs ala-n›n›n büyüklü¤üdür. H›zl› reperfüzyon ve di¤er tedaviler miyo-kard nekrozu olan alan›n genifllemesini ve M‹ sonras› ventrikül hacmindeki art›fl›n fazla olmas›n› engeller. Miyokard inforktüsü ile ilgili arter aç›k oldu¤unda ventriküldeki büyüme daha azd›r. ‹kinci etken ventriküldeki skar dokusu oluflumudur.

Miyokard infarktüslü bir olguda pompa yetersizli¤i çeflitli mekanizmalarla ortaya ç›kar. Bunlar›n bafl›nda nekrozun yol açt›¤› bölgesel kas›lma kusuru (sistolik disfonksiyon) gelir. Bir di¤er mekanizma miyokard iskemisine ba¤l› relaksasyon

bo-Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Prof. Dr. Sümeyye Güllülü, Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, 16059 Görükle, Bursa, Türkiye

Tel: +90 224 295 16 40 - 41 Faks: +90 224 295 16 28 E-posta: sumeyyeg@uludag.edu.tr

©Telif Hakk› 2008 AVES Yay›nc›l›k Ltd. fiti. - Makale metnine www.anakarder.com web sayfas›ndan ulafl›labilir. ©Copyright 2008 by AVES Yay›nc›l›k Ltd. - Available on-line at www.anakarder.com

Sümeyye Güllülü

(2)

zuklu¤unun neden oldu¤u diyastolik fonksiyon bozuklu¤udur. Mekanik komplikasyonlar kardiyojenik floka ve hatta ölüme se-bep olabilirler. Son olarak daha uzun süreli bir olay olan infarkt genifllemesi ve ventrikülün yeniden flekillenmesi pompa yeter-sizli¤ine katk› sa¤lar.

Koroner arter hastal›¤› (KAH) tan› ve izlenmesinde miyokard iskemisinin araflt›r›lmas›nda ve perkütan/cerrahi yolla revaskü-larizasyon yap›lmas› gerekti¤inde ‘miyokard canl›l›¤›’n›n de¤er-lendirilmesinde ve kontraktil rezerv belirlenmesinde ayr›ca risk ve prognoz belirlenmesinde ekokardiyografi, nükleer yöntem-ler, bilgisayarl› tomografi, manyetik rezonans kullan›lmaktad›r ancak, ekokardiyografi ilk seçilecek yöntemlerden biridir. Akci-¤er sorunlar› olan, fliflman, gö¤üs kafesi deformitesi olanlarda ve aç›k kalp ameliyat› geçiren kiflilerde ekokardiyografide güç-lüklerle karfl›lafl›lmaktad›r. Sol ventrikül endokard s›n›rlar›n›n her hastada yeterince görüntülenememesi nedeniyle doku har-monik görüntüleme yönteminin kullan›lmas› çözünürlü¤ün iyi-leflmesini ve görüntü kalitesinin artmas›na katk› sa¤lam›flt›r (2). Buna ra¤men halen %5-10 hastada yeterli görüntü elde edile-memekte özellikle stres ekokardiyografi s›ras›nda ihtiyaç daha da artmaktad›r. ‹stirahat ve stres s›ras›nda suboptimal görüntü al›nd›¤›nda kontrast ekokardiyografi uygulamas› testin tan›sal gücünü art›rmaktad›r (3). Bu makalede kötü ventrikül tan›s›nda ve canl›l›k araflt›r›lmas›nda di¤er yöntemler yerine ekokardi-yografi incelenecektir.

KAH’da prognozu etkileyen faktörler:

1-Sol ventrikül disfonksiyonunun derecesi (Sol ventrikül ejek-siyon frakejek-siyonunda azalma, birden fazla bölgede duvar hareket bozuklu¤u, klinik kalp yetersizli¤i)

2-Risk alt›ndaki miyokard›n geniflli¤i (Çok damar hastal›¤›, provokasyonla ortaya ç›kar›lan iskemik alan›n geniflli¤i, Ciddi hipoperfüzyon veya bölgesel asinerji)

3-Aritmiye e¤ilim

Sol ventrikül fonksiyonlar›n›n de¤erlendirilmesi

Koroner arter hastal›¤› olan hastalarda, SV fonksiyonu prog-nozu belirleyen en önemli faktörlerden biridir. Genel olarak, SV fonksiyonu normal ya da normale yak›n olan hastalar›n progno-zu, tedavinin flekli ne olursa olsun (t›bbi veya revaskülarizasyon) çok iyidir. Buna karfl›l›k, SV disfonksiyonu orta ya da a¤›r dere-cede olan hastalar t›bbi tedavi alt›ndayken ciddi ölüm riski tafl›r-lar. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (EF) uzun dönem sa¤ kal›-m›n en önemli belirleyicisidir. Kalp yetersizli¤inde mortalite ile SV fonksiyonlar› aras›ndaki iliflki SOLVD çal›flmas›nda; SVEF <%35 olan KAH’nda, EF > %35 olanlara göre tüm nedenlere ba¤-l› mortalitenin ilk aydan itibaren artt›¤› görülmüfltür (4).

Sol ventrikül sistol sonu volümünün EF’undan daha üstün oldu¤u bildirilmekle birlikte pratikte EF daha s›k kullan›lmakta-d›r (1). ‹stirahatta ölçülen EF; hiberne ve ‘stunning’ miyokard varl›¤›nda yan›lt›c› olabilir. Çünkü bu olgularda revaskülarizas-yon sonras› SV fonksirevaskülarizas-yonlar›nda belirgin düzelme görülür. Gü-nümüzde, istirahatta saptanan ventrikül disfonksiyonunun mut-laka geri-dönüflsüz olmad›¤› bilinmektedir. Çünkü SV disfonksi-yonu gösteren hastalar›n önemli bir bölümünde trombolitik

te-davi, koroner arter baypas cerrahisi ve perkütan translüminal koroner anjiyoplasti sonras› koroner kan ak›m›n›n yeterli hale gelmesiyle fonksiyon belirgin flekilde düzelmektedir. Düzelme kapasitesi tafl›yan canl› miyokard›n belirlenmesi tedavi plan›n› etkileyecektir. Düflük EF ye sahip olgulardan efor kapasitesi da-ha iyi olanlarda prognoz da dada-ha iyidir.

Miyokard iskemisinin de¤erlendirilmesi

Rekürren iskemi ve infarktüs yüksek mortaliteyle seyreder. Bu nedenle rezidüel iskemi araflt›r›lmal›d›r. Sol ventrikül dis-fonksiyonu gösteren hastalar›n önemli bir bölümünde t›bbi ya-da giriflimsel teya-davi ile koroner kan ak›m›n›n yeterli hale gelme-siyle fonksiyon belirgin flekilde düzelmektedir. Bu durum ilgili segmentlerdeki miyokard›n ölü olmad›¤›n›n göstergesidir. Öy-leyse düzelme kapasitesi tafl›yan canl› miyokard›n, cans›z olan-lardan ay›rt edilmesi ve buna göre revaskülarizasyon aday› olup olmad›¤›n›n belirlenmesi gerekir. Tek bafl›na koroner anji-yografi anatomiyi gösterir ancak koroner fizyoloji hakk›nda bil-gi vermez. Hiberne miyokard›n varl›¤› stres ekokardiyografi, mi-yokard perfüzyon sintigrafisi (MPS) ve pozitron emisyon to-mografisi (PET) ile belirlenebilir. ‹skemi varsa erken giriflim planlanmal› ve revaskülarizasyonla rezidüel iskemi ortadan kal-d›r›lmal›d›r. “Treadmill’’ efor stres testi, farmakolojik stres test-leri ve MPS miyokard iskemisi hakk›nda önemli bilgi sa¤lar. Ta-burculuk sonras› hastan›n yapabilece¤i egzersiz düzeyi bu ve-rilere göre belirlenir.

Malign aritmi riskinin belirlenmesi

Akut M‹ sonras› ilk 1-2 y›lda ventriküler aritmi nedeniyle ani ölüm riski yüksektir. Ejeksiyon fraksiyon %40’dan düflük olgular özellikle risk alt›ndad›r. Bu olgularda elektrofizyolojik çal›flma ile aritminin uyar›lmas›, Holter takibinde kompleks ventriküler arit-mi varl›¤› ani ölüm riskini gösteren en önemli parametrelerdir. Bu özellikleri tafl›yanlar daha ileri düzeyde de¤erlendirilmelidir.

Ekokardiyografi ile sistolik fonksiyonlar›n

de¤erlendirilmesi

Global olarak de¤erlendirmede SV diyastol sonu ve sistol sonu çaplar›, fraksiyonel k›salma (FS), SV diyastol ve sistol so-nu volümü, EF, SV kitlesi, kardiyak debi ve dP/dt kullan›lmakta-d›r. Bu parametreler volüm ba¤›ml› olup geometrik öngörülere göre yap›lmaktad›r.

Sol ventrikül sistol sonu volümü 45 ml/m2’nin üstünde olan

hastalarda 2 y›ll›k mortalite, 34 ml/m2’ den az olanlar›nkine göre

befl kat daha yüksek bulunmufltur. GUSTO’nun bir alt çal›flma-s›nda da reperfüzyon tedavisi sonras› SV sistol sonu volümü 30 gün ve 1 y›ll›k mortalitenin ön belirleyicisi oldu¤u saptanm›flt›r (5-7). Sol ventrikül volümü KAH’n›n yayg›nl›¤› ve EF’den daha güçlü mortalite ön belirleyicisi olarak bulunmas›na ra¤men pratikte ventrikülün de¤erlendirilmesinde EF tayini daha fazla kullan›lmaktad›r.

(3)

kas›lma hakk›nda bilgi verir. Duvar hareketleri normal, hipoki-netik, akinetik ve diskinetik olarak adland›r›l›r. Kontrast ekokar-diyografi, kontrast madde enjeksiyonu ile spesifik görüntüleme modelleri ile birleflti¤inde hem SV opasifikasyonunu ve görün-tü kalitesini, hem de nicel ve nitel olarak miyokard perfüzyonu-nun de¤erlendirilmesini sa¤lar.

Miyokard infarktüsü sonras› kalp yetersizli¤inde EF tayini d›fl›nda önemli bir sorun ‘stunning’ ve hiberne miyokard›n ta-n›nmas›d›r.

“Stunning”: Miyokard infarktüsü veya koroner baypas

son-ras› kan ak›m›n›n yeniden sa¤lanmas› sonucu geçici SV kas›l-ma bozuklu¤u geliflmesidir. “Stunning”/uzam›fl mekanik dis-fonksiyon / miyokard afallamas› olarak adland›r›lan bu tablo kan ak›m›n›n yeniden bafllamas› sonras› normal perfüzyonun sa¤lanmas›na ve kal›c› doku hasar› olmamas›na ra¤men suble-tal iskemik hasara ba¤l› kontraktil fonksiyonda azalma ile aç›k-lan›r. Nekrozdan farkl› olarak geri dönüflümlüdür. Kontraktil proteinlerde de¤iflim ve inaktivasyon dobutamin gibi inotropik ajanlar kullan›larak aktif hale getirilebilirse ”stunning”/canl› segment tan›m› yap›labilir ve nekrotik/fibrotik dokudan ay›rt edilebilir (8, 9).

Hiberne miyokard (k›fl uykusuna yatm›fl miyokard): Kronik

olarak kan ak›m›n›n azalmas› sonucu geliflir. Subepikardiyal kan ak›m› normal olmas›na ra¤men subendokardiyal kan ak›-m›nda azalma transmural miyokard disfonksiyonuna yol açar. Bölgesel kan ak›m›n›n düzelmesi ile miyokard›n kas›lmas› da k›-sa sürede düzelir.

Duvar hareketlerinin analiz edilmesinde günümüzde pek çok yöntem kullan›ma girmifltir. Bu yöntemler Tablo 1’de gösterilmifltir. Stres ekokardiyografi; koroner arter hastal›¤›n›n tan›s› ve iz-leminde, stresin indükledi¤i sistolik duvar hareket bozuklu¤unu

görsel olarak ortaya koyan, özellikle miyokard enfarktüsü ge-çirmifl veya kötü sol ventrikül fonksiyonuna sahip hastalarda miyokard canl›l›k araflt›rmas›, risk ve prognoz belirlemesinde kullan›labilen invazif olmayan de¤erli bir yöntemdir (10). Miyo-kard duvar hareket bozuklu¤unu belirlemede temel prensip her-hangi bir yolla miyokardda stres oluflturmak ve bu stres alt›nda-ki kalbi; miyokard bölgesel/global hareket özellikleri, duvar ka-l›nl›¤›, sistolik/diyastolik ifllevleri aç›s›ndan farkl› yöntemler ile görüntülemek ve istirahatta kaydedilen bazal görüntüleri de dik-kate alarak de¤erlendirmek esas›na dayan›r (10, 11). Geleneksel olarak stres ekokardiyografinin yorumlanmas› istirahat ve stres görüntülerde endokardiyal hareket ve miyokardiyal kal›nlaflma-n›n görsel olarak sübjektif de¤erlendirilmesi esas›na dayan›r.

Stres ekokardiyografinin sa¤l›kl› olarak de¤erlendirilebil-mesi için endokardiyal s›n›rlar›n net olarak seçilebildi¤i iyi kali-tede görüntülere ihtiyaç vard›r. Gözümüzün temporal rezolüs-yonu 25 frame/sn’dir. Gri skala ise 25-50 frame/sn, M-mod ise 300 frame/sn’dir. Bu nedenle bazen gördü¤ümüz düz çizgiyi bi-le ay›rt etmekte zorlanabiliriz. E¤er görüntü kalitemiz kötü ise yan›lg› pay›m›z daha da artmaktad›r. Testin sübjektif olarak yo-rumlanmas› baz› problemleri beraberinde getirmektedir. Bun-lardan biri, hafif duvar hareket bozukluklar›n›n görsel olarak ta-n›namamas›d›r. Gördü¤ümüz endokardiyal hareket aktif kont-raksiyona veya pasif çekmeye ba¤l› olabilir, ancak as›l problem yorumlamada gözlemciler aras› uyumsuzluktur. Görüntü kalite-si kötü ise uyumsuzluk daha da artmaktad›r. Di¤er yandan de-¤erlendirmeyi yapan hekimin stres ekokardiyografi konusunda deneyimli olmas› gerekmektedir. Bütün bu sebeplerle testin yo-rumlanmas›n›n objektif kriterlere dayanmas›, yorumlamada kantitatif yöntemlerin kullan›m› ve rakamsal s›n›r de¤erlerin

Bölgesel Global

Kalitatif Ventriküler geometri

“Eyeball” K›sa eksen alan de¤iflimi

Normal, anormal SV volümü

Normal, hipokinetik, akinetik, diskinetik EF

Skar/anevrizma varl›¤› Doppler ileri ak›m (TVI)

Semikantitatif Annüler yer de¤ifltirme (DTI)

DH skoru/Skor indeksi MPI

Kantitatif SV dp/dt (MY den)

FS, Radiyal S

Kavite /fraksiyonel kavite alan de¤iflimi Korda merkezli analiz

Doku Doppler Duvar velositesi Miyokard yer de¤iflimi Miyokardiyal gradiyent ‘Strain, Strain Rate’

(4)

saptanmas› testin duyarl›l›¤›n› ve özgüllü¤ünü artt›racak, tan› ve takipte kullan›m›n› ve farkl› kifliler aras›ndaki uyumsuzluklar› ortadan kald›racakt›r. Bu amaçla anatomik M-Mod ekokardi-yografi, merkezi çizgi analizi, kolor kinezis, ultrasonik doku ka-rakterizasyonu, doku Doppler tekni¤i ve türevleri (miyokardiyal h›z, miyokardiyal yer de¤iflimi, “strain” h›z›, “strain”, isovolü-metrik faz indeksleri gibi) kullan›ma girmifltir (12-15). Doku Doppler ve türevlerinin kullan›lmas›, sistolik fonksiyonlar›n de-¤erlendirilmesinde; normal EF’li kalp yetmezli¤i hastalar›n›n ta-n›s›nda, segmenter duvar hareket bozukluklar›n›n objektif de-¤erlendirilmesinde ve resenkronizasyon tedavisinde faydalar sa¤lam›flt›r.

Miyokardda stres oluflturmak için egzersiz testleri (bantta yürüyüfl, bisiklet çevirme), farmakolojik ajanlar (dobutamin, do-butamin-atropin, dobutamin-dipiridamol, epinefrin, arbutamin, adenozin, izoproterenol), invazif ‘pace’ uyar›s› ve di¤er yöntem-ler (so¤uk uygulama, mental stres, hiperventilasyon, ‘hand-grip’) uygulanmaktad›r (10, 11). Klinik kullan›mda miyokard can-l›l›¤›n›n belirlenmesinde özellikle dobutamin stres ekokardiyog-rafi tercih edilirken, efor kapasitesinin ya da pulmoner hiper-tansiyonun belirlenmesinde egzersiz protokolleri tercih edil-mektedir (10, 11). Stres ekokardiyografi endikasyonlar› Tablo 2 de özetlenmifltir.

Stres testi olarak koflu band› ve bisiklet çevirme kullan›ld›-¤›nda stres sonras› 1-2 dak. içinde ekokardiyografik görüntüle-rin kaydedilmesi gerekli oldu¤undan ço¤u zaman bu mümkün olmamaktad›r. Bisiklet çevirme koflu band›na göre bu aç›dan daha avantajl›d›r. Egzersiz stres testi ortopedik ve periferik da-mar hastalar›nda ayr›ca egzersize uyumsuz hastalarda kullan›-lamaz, bu durumda farmakolojik ajanlar tercih edilir.

Farmako-lojik ajanlardan sempatomimetiklerden dobutamin, vazodilatör-lerden dipridamol ve adenozin daha fazla tercih edilmektedir. Dobutamin kalp h›z›n›, kan bas›nc›n› ve kontraktiliteyi art›rarak egzersizi taklit eder. Dobutamin düflük dozlarda α1, β1 resep-törleri uyararak pozitif inotropik etki ile miyokard canl›l›¤›n›n yüksek dozlarda ise, β2 reseptörleri uyararak kronotropik etki ile miyokard iskemisinin ortaya konmas›na neden olur. Diprida-mol ve adenozin ise koroner damarlar›n güçlü dilatasyonuna sebep olup kan ak›m›n› art›r›rken t›kal› damarda çalma yoluyla iskemi yarat›r, koroner distalinde vazodilatasyonla geçici olarak kan ak›m› artar ve canl› miyokardda kontraktilite art›fl› olur. Böy-lece canl› doku olan bölgeler saptanabilir (16). Adenosin k›sa et-kilidir ve direkt koroner vasodilatör olup daha pahal›d›r. Dipiri-damol daha k›sa etkili olup etkisini adenosin tutulumunu inhibe ederek gösterir. Her ikisi de bölgesel kan da¤›l›m›n› bozarak is-keminin indükledi¤i duvar hareket bozuklu¤u gelifltirir. Dobuta-mine göre de¤ifliklikler k›sa sürelidir. Daha az tercih edilmesinin sebebi duvar bozuklu¤u olmadan da kan ak›m› de¤iflebilir. Nük-leer görüntülemede daha fazla tercih edilmektedirler.

“Pacing”: Özofajiyal, atriyal veya ventriküler yaklafl›mla

ya-p›labilir. Avantaj› k›sa sürmesi, dezavantaj› ise transözofajiyal ekokardiyografi gerektirmesidir.

‘Handgrip’ ve ‘cold pressure’ daha az kullan›l›r. Çeflitli klinik durumlarda farkl› test seçenekleri kullan›lmaktad›r.

Dobutamin stres ekokardiyografide (DSE) bazal görüntüler (parasternal uzun ve k›sa eksen, apikal dört ve iki odac›k) kay-dedildikten sonra 3-5 dakikal›k aralarla 5μ/kg/dak dozunda do-butamin infüzyonuna bafllan›r, her 3-5 dakikal›k aralarla 5’er μ/kg art›r›l›r; 5-10μ/kg/dak düflük doz, 30-40μ/kg/dak yüksek dozdur. 40μ/kg/dak dozda yeterli kronotropik yan›t al›nmaz ise 1 mg atropin ‹V yap›l›r. Görüntü kalitesini art›rmak için harmonik görüntü modu kullan›lmal›d›r. Endokard s›n›rlar›n›n net görün-mesine imkan veren ve ayr›ca miyokardiyal mikro dolafl›ma ge-çerek duvar tutulumuna göre perfüzyon hakk›nda da bilgi veren ekokardiyografik kontrast maddelerin kullan›lmas› da testin do¤ruluk pay›n› art›r›r (17).

Normal bir kalpte stres sonras›nda ekokardiyografik de¤i-fliklikler sol ventrikül duvar kal›nl›¤›nda art›fl, hiperkinezi ve sol ventrikül kavitesinde küçülmedir. Miyokardiyal iskemi varl›¤›n-da ise sol ventrikül duvar hareket bozuklu¤u, duvar kal›nlaflma-s›nda azalma, kas›lmada bölgesel gecikme, e¤er iskemi fliddet-li ise sol ventrikül kavitesinde geniflleme ve ejeksiyon fraksiyo-nunda azalma saptan›r. Stres ekokardiyografinin yorumlanma-s› istirahat ve stres görüntülerde endokardiyal hareket ve miyo-kardiyal kal›nlaflman›n görsel olarak sübjektif de¤erlendirilme-si esas›na dayan›r. Duvar hareketleri Amerikan ekokardiyogra-fi cemiyetine göre 16 veya buna gerçek apeksin eklendi¤i 17 segment üzerinden de¤erlendirilir. Miyokardiyal segmentler 1=normal, 2=hipokinetik, 3=akinetik, 4=diskinetik olarak skorla-n›r. Stres görüntülerde istirahat görüntülerine göre en az bir segmentteki skor art›fl› miyokardiyal iskemiye iflaret eder ve bu durumda test anormal kabul edilir (10,18). Di¤er bir yaklafl›m ise segmentlere ait skorlar›n toplan›p incelenen segment say›s›na bölünmesi ile elde edilen duvar hareket skoru endeksinin he-saplanmas›d›r (10,19). 1 say›s› normal iken 1.7 de¤eri %20’den fazla perfüzyon defektine iflaret eder (20).

Koroner Arter Hastal›klar› • Koroner arter hast tan›s›,

• Miyokard canl›l›¤›n›n de¤erlendirilmesi • M‹ sonras› tedavi seçimi, prognoz belirleme • Acilde gö¤üs a¤r›s›n›n ay›r›c› tan›s›nda • Operasyon öncesi risk de¤erlendirme Kapak hastal›klar›

* AD fonksiyonel a¤›rl›¤›n›n belir (SV fonk boz, düflük gradiyentli) * MD fonksiyonel a¤›rl›¤›n›n belir (a¤›r olmayan semptomsuz) * MY/AY, protez kapak fonksiyonlar›n›n de¤erlendirilmesi Di¤er sebepler

• Hipertrofik KMP de stres s›ras›nda sol ventrikül. ç›k›fl yolu gradiyenti ölçümü

• Dilate KMP de kontraktil rezervin de¤erlendirilmesi, tedavi seçimi, prognoz

• Atipik kardiyak semptomlar›n de¤erlendirilmesi.

• EKG’de yorumu güçlefltiren bulgular›n varl›¤› (sol dal blo¤u, SV hipertrofisi,-dijital etkisi )

(5)

Stres ekokardiyografi s›ras›nda bölgesel duvar fonksiyonu-na ba¤l› olarak befl farkl› cevap gözlenir: Normal, iskemik, nek-rotik ve canl› (“stunning” ve hiberne). Tablo 3’te gösterilmifltir. Normal; istirahatta normokinetik olan bölgesel duvar hareketle-ri stres s›ras›nda normokinetik veya hiperkinetiktir. ‹skemik; streste normokinetik iken yüksek dozlarda duvar hareket bozuk-lu¤u veya diskinezi geliflebilir. Nekrotik; istirahatta akinetik olan segment stres ile de¤iflmez. Yüksek dozlarda da akinetik ise skar/fibröz dokudur. Canl›l›k; miyokard›n “stunning” ya da hiber-ne olmas›na göre de¤iflir. ‹stirahatta hipokihiber-netik veya akihiber-netik olan bölgelerde düflük doz dobutamin ile kontraktilitede art›fl iz-lenmesi o segmentte canl› doku oldu¤unu gösterir. Yüksek veya pik dozda kontraktilite art›fl›n›n devam etmesi canl›/ “stunning” miyokard (canl› ve iskemik olmayan) anlam›na gelir. Yüksek ya da pik doza ç›k›ld›¤›nda kontraktilite tekrar bozuluyorsa canl›/hi-berne miyokard (canl› fakat iskemik) anlam›na gelir. Test s›ra-s›nda düflük dozda canl› yüksek dozda iskemik yan›t al›n›yorsa bifazik cevap denir ve ciddi koroner darl›¤a ba¤l› risk alt›ndaki miyokard dokusunu gösterdi¤inden önemlidir (21).

Stres ekokardiyografi M‹ geçirmifl ve SV fonksiyonlar› kötü olan hastalarda perkütan ya da cerrahi tedavi gerekti¤inde risk ve prognoz belirlemede öngörücüdür. Revaskülarizasyondan en fazla yarar gören hastalar stres testinde iskemik yan›t al›nan hastalard›r. Revaskülarize olmay›p hiberne miyokarda sahip hastalar›n prognozlar› kötüdür. Canl› dokuya sahip hastalarda revaskülarizasyon sonras› SV fonksiyonlar›nda düzelme ve ya-flam süresinde artma olmaktad›r (22, 23).

‹leri derecede SV disfonksiyonuna sahip hastalarda geri dönüflümün en güçlü göstergesi duvar hareket skor indeksi (DHS‹) ve SV EF daki artma yani kontraktil rezerv varl›¤›d›r. 16 segment modeline göre 4 ve üzerinde canl› segment varl›¤› SV EF art›fl›n› belirlemede eflik de¤er olarak kabul edilmifltir. Re-vaskülarizasyon sonras› EF art›fl› ile kontraktil rezerve sahip canl› segment say›s› aras›nda do¤ru orant›l› iliflki vard›r. Duvar hareket skor indeksinin %25 artmas› kontraktil rezervde %5 ar-t›fl anlam›na gelmektedir. Hiberne miyokard›n revaskülarizas-yon sonras› geliflimine bak›ld›¤›nda; operasrevaskülarizas-yondan önce 15 segmentten 7’sinde cal› doku olanlarla, 7’den az segmentte canl› dokusu olanlar EF geliflimi aç›s›ndan karfl›laflt›r›lm›fl ve operasyon sonras› 8 haftal›k sürede 7’den fazla canl› segmenti olanlar›n EF sinde art›fl anlaml› derecede fazla bulunmufltur (24). Dobutamin stres ekokardiyografinin (DSE) iskemik kardiyo-miyopatiyi tahmin do¤rulu¤u araflt›r›lm›fl; hiberne (12 segmen-tin 5’inde canl› doku olan) miyokard› bulunan hastalara

revas-külarizasyon uygulanmas› medikal tedaviye göre (%3’e %31) 70 ayda yaflam süresinin yüksek, mortalitenin düflük olmas›na, hi-bernasyon bulunmayan (12 segmentin 5’den az›nda canl› doku olan) hastalarda ise revaskülarizasyon ve medikal tedavi ara-s›nda yaflam süresinde (%50’ye %44) anlaml› fark saptanma-m›flt›r.

DSE kötü prognoz göstergeleri

- SV geniflleme/yeniden flekillenme olan ve sistol sonu vo-lümü 140 ml veya daha fazla olan hastalar,

- Fonksiyonel veya iskemik Mitral yetersizli¤i geliflmesi ya-da art›fl›,

- Sa¤ ventrikül disfonksiyon varl›¤› (egzersiz ile PAB >45 mmHg olmas›, sa¤ ventrikül diyastol sonu bas›nç art›fl›, ‘tricus-pid annulus plane systolic excursion’ (TAPSE) <14mm , annulus sistolik doku Doppler h›z› <10.8 cm/sn’d›r (26).

Stres testi diyastolik disfonksiyonun ortaya ç›kar›lmas›nda da faydal› bilgiler vermektedir. Transmitral E dalgas›n›n doku Doppler Em (=E’) de¤erine oran›; E/ Em>15 olmas› SV bas›nc›-n›n yüksek oldu¤unu gösterir (27). Ayr›ca normal EF’si olup dispnesi olan hastalarda stres testi sonras›; E/ Em>15, %5’den fazla kontraktil rezerv bulunmas› ve sistolik PAB >45 mmHg ol-mas› diyastolik fonksiyon bozuklu¤unu gösterir. E¤er kontraktil rezerv %5’den az ise di¤er de¤erlerin ayn› olmas› durumunda belirgin diyastolik disfonksiyona ilave sistolik fonksiyon bozuk-lu¤u da var demektir (26).

Stres ekokardiyografi kalp kapak hastal›klar›n›n de¤erlendi-rilmesinde ve tedavi planlamas›nda da faydal› bilgiler vermek-tedir. Bu amaçla fizyolojik oldu¤undan egzersiz ekokardiyogra-fi tercih edilmektedir. Özellikle asemptomatik yafll› veya sedan-ter hastalar›n de¤erlendirilmesinde, fonksiyonel kapasitenin ve pulmoner hipertansiyonun belirlenmesinde, sol ve sa¤ ventrikül disfonksiyonunda, kontraktil reserv ve prognozun belirlenme-sinde önemli yeri vard›r. Gerçek olan ve olmayan aort darl›¤›n›n (AD) ay›rt edilmesinde oldu¤u gibi kapak alan ve gradiyentleri-nin stres alt›ndaki de¤iflimleri de tedavi plan›nda yol gösterici olmaktad›r. Özellikle düflük gradiyentli, düflük kardiyak debili aort darl›¤› hastalar›nda hem gerçek darl›¤›n saptanmas›nda, hem de ventrikül fonksiyonunun durumuna göre tedavi plan›n›n belirlenmesinde önemli rolü vard›r. Kapak hastal›¤›na ba¤l› elektrokardiyogram de¤ifliklikleri egzersizde pozitif sonuç vere-ce¤inden KAH da flüphelenilen hastalarda tan› ve tedavi yönte-minin belirlenmesinde stres ekokardiyografi yap›lmas› faydal›d›r.

‹stirahat/Bazal Düflük Doz Pik Doz Sonuç

Normal Normokinetik Normokinetik/Hiperdinamik Normal

Normal Normal veya Harekette artma Belirgin duvar hareket anomalisi / ‹skemi Azalma veya ventrikülde geniflleme

Hareket yok Hareket yok Hareket yok Skar /Fibröz doku/Nekrotik

Hareket yok Hareket Var Hareket var Canl›/”Stunning”

Hareket yok Hareket Var Hareket yok Canl›/Hiberne

(6)

Stres ekokardiyografinin yorumlanmas› fazla deneyim ge-rektirdi¤i ve ifllemciler aras› farkl›l›klar olmas› kantitatif de¤er-lendirme çabalar›na neden olmufltur. Stres ekokardiyografide bölgesel de¤erlendirme yan›nda global de¤erlendirme de ya-p›lmal›d›r. Bölgesel de¤erlendirmede sadece duvar hareketinin istirahatta akinetik olmas› de¤il diyastol sonu duvar kal›nl›¤›n›n ölçümünün de yap›lmas› uygundur. 6mm’nin alt›nda olan miyo-kard segmentlerinde canl› doku olmad›¤› ve revaskülarizasyon-dan faydalanmad›¤› bildirilmektedir (28). Miyokard incelmesi her zaman canl› doku olmad›¤›na eflde¤er say›lmay›p baz› has-talarda revaskülarizasyon ile kontraktil fonksiyonlarda art›fl saptanabilir (29).

Normal perfüze olan segmentlerde doku Doppler ile ölçülen sistolik miyokardiyal h›z›n pik streste istirahat de¤erinin iki misli artmas› beklenir (30). Bu art›fl iskemik segmentlerde daha azd›r (Tablo 4). Skarl› segmentlerde sa¤lam segmentlerin çekme etkisi-ne ba¤l› küçük art›fllar saptanmaktad›r. Duvar hareket bozuklu¤u (DHB) bulunan ventrikülde normal segmentlerde ölçülen istirahat-taki h›zlar tamamen normal (DHB olmayan) ventriküldeki h›zlardan daha düflük bulunmaktad›r. Bu durum anormal segmentlerin, nor-mal segmentlerin hareketini etkileyebildi¤ini göstermektedir. An-cak pik streste normal segmentlerdeki (DHB bulunan ventrikülde-ki) h›z beklendi¤i gibi istirahat de¤erinin iki misline ç›kmaktad›r.

Apikal segmentler d›flarda b›rak›larak, egzersiz stres eko-kardiyografi s›ras›nda renkli doku Doppler ile ölçülen miyokar-diyal sistolik Doppler velositesinin 5.5cm/s alt›nda olmas› %96 duyarl›l›k ve %81 özgüllükle anormal iskemik segmentleri ay›rt edebilmektedir (31). Yap›lan bir çal›flmada DSE s›ras›nda pik streste renkli doku Doppler ile ölçülen sistolik miyokardiyal h›z-lar›n; septum, anteriyor septum, inferiyor bazal segmentlerde >7cm/s, mid-segmentlerde >5cm/s; anteriyor, lateral ve poste-riyorda bazal segmentlerde >6cm/s, mid- segmentlerde 4cm/s s›n›r de¤erler olarak saptanm›flt›r (32). Bu s›n›r de¤erlerin kulla-n›m›, tekni¤in daha az deneyimli yorumlay›c›lara ait tan›sal do¤-rulu¤unu deneyimli yorumlay›c›lar seviyesine ç›karabilmektedir (33). MYDISE çal›flmas›n›n sonucunu dikkate alarak doku Doppler görüntüleme ile stres ekokardiyografi de¤erlendirirken sadece kalp h›z› de¤il ayn› zamanda yafl ve cinsiyet hesaba ka-t›lmal› ve test bu flekilde de¤erlendirilmelidir (34). Doku Dopple-rin stres ekokardiyografi ile kombine kullan›m›n›n deneyimli yo-rumlay›c›lara ait geleneksel de¤erlendirmelerinden daha iyi so-nuçlar verdi¤i gösterilmifltir (34).

Düflük doz dobutamin s›ras›nda erken sistolik miyokardiyal h›zda 2cm/s veya daha fazla art›fl; %92 duyarl›l›k, %90 özgüllük ile canl› segmentleri saptayabilmektedir (35).

Doku Doppler stres ekokardiyografi yöntemi sol dal blo¤u hastalar›ndaki iskemiyi saptamada konvansiyonel yönteme gö-re üstün bulunmufltur (36).

Dobutamin stres testi s›ras›nda iskemik bölgelerdeki zirve miyokardiyal sistolik h›zlar›n›n iskemik olmayan bölgelere göre azald›¤› ve sistol sonras› k›salma “post-systolic shortening” ve-ya kal›nlaflman›n oldu¤u saptan›r. Sistol sonu k›salma “strain rate” yöntemi ile isovolümetrik gevfleme döneminde gösterile-bilmektedir. Sistol sonras› k›salma normal vakalar›n üçte birin-de görülmektedir, bunun patolojik oldu¤unu söyleyebilmek için sistolik “strain” ve “strain rate” düflüflünün olmas›na da dikkat edilmelidir (37). Doku Doppler görüntüleme (DDG) ile sistolik ve diyastolik miyokardiyal h›zlarla birlikte sistol sonu k›salma var-sa gösterilebilmekte, ayr›ca çok önemli bir iskemi belirteci olup iskeminin erken döneminde saptanabilmektedir (38).

Ancak doku Doppler stres ekokardiyografinin de baz› s›n›r-lamalar› vard›r. Öncelikle düflük h›zl› apikal segmentlerin sa¤-l›kl› ölçümü güçtür. Bu bölgelerin de¤erlendirilmesinde görsel de¤erlendirme ve doku Doppler miyokardiyal sistolik h›zlar› bir-likte kullan›lmal›d›r. Ölçümler zirve stres esnas›nda daha da be-lirginleflen kalbin ötelenme (translational) hareketinden etkile-nebilmektedir. Di¤er bir faktör ise sa¤l›kl› ve anormal segment-lerin komfluluk yolu ile birbirsegment-lerinin ölçümünü de¤ifltirebilmele-ridir (tethering). Bu nedenle anormal segment komflu normal segmentin h›z›n› azaltabilir veya tersi söz konusu olabilir.

Doku Doppler tekni¤inden yola ç›k›larak gelifltirilen miyo-kardiyal “strain” ve “strain rate” görüntüleme translasyon ve “tethering”’den etkilenmemektedir. “Strain rate”, bölgesel ka-s›lma fonksiyonu yans›tmakta ve stresin derecesi ile paralel olarak art›fl göstermektedir. ‹skemik segmentlerde “strain ra-te” azalmaktad›r (39). “Strain” ise miyokardiyal geometrideki de¤iflikli¤i ölçmektedir. Stres ekokardiyografi s›ras›nda “stra-in” düflük h›zlarda artmakta pik h›zda ise azalmaktad›r (bifazik yan›t). Bu nedenle “strain” yerine “strain rate” ile stres ekokar-diyografinin kombinasyonu önerilmektedir. Egzersiz s›ras›nda gürültü art›fl› nedeniyle dobutamin stres “strain rate” görüntü-leme tercih edilmelidir (40). “Strain rate” görüntügörüntü-lemenin miyo-kard canl›l›k tayininde doku Doppler stres ekomiyo-kardiyografiden daha üstün oldu¤u bildirilmifltir (41).

Yap›lan bir çal›flmada iskemik ve iskemik olmayan miyokard segmentlerinde doku Doppler ile miyokard h›zlar›n›n ve “strain rate” oranlar›n›n dobutamin dozu ile iliflkisine bak›lm›flt›r (Tab-lo 5) (42). Doku Doppler ile iskemik segmentte ölçülen bazal h›z bafllang›çta düflüktür. Stres ile miyokardiyal h›zlar iskemik ol-mayan segmente oranla daha az art›fl göstermektedir. “Strain rate” görüntüleme de ise bifazik yan›t mevcuttur. ‹skemik seg-mentin düflük doz ile “strain rate” oranlar›n›n artt›¤› fakat artan dozlarda azald›¤› gösterilmifltir. Doku Doppler ile ölçülen miyo-kardiyal h›zlarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda iskemiyi göstermede “stra-in rate” yöntem“stra-in“stra-in daha objektif oldu¤u söylenebilir.

Normal ‹skemik Skar

‹stirahat, cm/sn 5.1±1.9 4.6±1.4 3.6±1.7

Stres, cm/sn 9.7±3.5 6.2±3.0 5.3±3.3

De¤iflim, % 107±96 35±48 58±106

(46. kayna¤›n verileri)

(7)

Voight ve ark. (37) taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada, DSE s›-ras›ndaki strain rate parametrelerinin doku Doppler parametre-lerine göre KAH’n› saptamada daha iyi oldu¤u belirtilmifltir. Sis-tol sonras› k›salman›n maksimal segmental k›salmaya oran› (PSS/PSV) iskemiyi belirlemede en iyi parametre olarak sap-tanm›flt›r (37). Konvansiyonel yöntemle karfl›laflt›r›ld›¤›nda, du-yarl›l›k/özgüllük “curved M-mode strain rate” görüntüleme ile %81/82’den %86/89’a yükselmifltir (37). Bazalden apekse do¤ru “strain rate” parametreleri de¤iflmedi¤i için konvansiyonel du-var hareket de¤erlendirmeye göre daha güvenilirdir. Fakat za-ten uzun zaman alan DSE’nun “strain rate” ile de yap›lmas› analiz süresinin uzamas›na sebep olur.

Canl›l›k araflt›rmas›nda doku Doppler görüntüleme ile “stunned”, hiberne ve skar ay›r›m›nda DSE kullan›labilir. Boun-tiokos ve ark. (43) taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada miyokardi-yal h›zlar›n stunned, hiberne ve skar miyokardda dereceli ola-rak azald›¤› saptanm›flt›r (43). Ayn› zamanda canl› miyokard bölgelerinin erken diyastolik h›zlar›n›n canl› olmayan bölgelere göre istirahatta daha yüksek oldu¤u, fakat düflük doz

dobuta-min ile erken diyastolik h›zlar aras›nda fark bulunmad›¤›, post-sistolik k›salman›n “strain rate” görüntüleme ile saptanmas›n›n canl›l›k için çok de¤erli bir belirteç oldu¤u bildirilmifltir (44, 45). Doku Doppler ekokardiyografi ve “strain-strain rate” görün-tülemeyi stres ekokardiyografi ile kombine eden büyük çal›fl-malar Tablo 6’da (46) özetlenmifltir. Genel olarak bak›ld›¤›nda doku Doppler yönteminin iskemiyi öngörmede konvansiyonel görsel de¤erlendirmeye çok katk› sa¤lamad›¤› belirtilmifltir. An-cak, hasta say›lar› çok fazla olmasa da “strain rate” görüntüle-menin görsel de¤erlendirmeden hem duyarl›l›k, hem de özgül-lük aç›s›ndan daha iyi oldu¤u söylenmektedir. Bu nedenle de-neyimi daha az olan hekimlerin, de¤erlendirmede doku Doppler ve “strain rate” gibi kantitatif parametreleri kullanmalar›n›n yo-rumlar›na çok fazla katk› sa¤layaca¤› belirtilmifltir (46).

Belirtilen çal›flmalar›n ›fl›¤› alt›nda çeflitli iskemik durumlar-da “strain”, “strain rate” ve sistol sonras› k›salma olarak adlan-d›r›lan postsistolik indeksin DSE ile de¤iflimi Tablo 7’de özetlen-mifltir (46). ‹skemik miyokardda azalan “strain rate” dobutamin ile kötüleflirken, artm›fl olan postsistolik indeksin daha da

artt›-Bazal 10 μg/kg/dak 30 μg/kg/dak

Miyokardiyal h›z, cm/sn ‹skemik olmayan 2.5±1.3 5.5±1.7 9.1±2.6 ‹skemik 1.5±0.3 3.8±1.3 5.3±1.4 “Strain rate”, sn-1 ‹skemik olmayan 2.4±0.5 4.9±1.7 9.8±2.1 ‹skemik 1.1±0.4 3.0±1.1 2.2±1.1 (46. kayna¤›n verileri)

Tablo 5. Dobutamin stres ekokardiyografi s›ras›ndaki de¤iflik dobutamin dozlar›nda “strain rate” ve pik sistolik miyokard h›zlar›n›n iskemik ve iskemik olmayan segmentlerde karfl›laflt›r›lmas›

DDG SRG Görsel de¤erlendirme

Yazar Y›l KAH (n) Referans tekni¤i D Ö D Ö D Ö

Cain ve ark. (39) 2001 114 KAG 83 72 - - 88 81

MYDISE 2003 48 KAG 80-93 80-82 - - -

-çal›flmas› (34)

Voigt ve ark. (37) 2003 44 Perfüzyon sintigrafisi - - 86 89 81 82 Voigt ve ark. (47) 2004 44 Perfüzyon sintigrafisi 74 63 82 85 81 82

D-duyarl›l›k, DDG-doku Doppler görüntüleme, KAH-koroner arter hastal›¤›, Ö-özgüllük, SRG-“strain rate” görüntüleme (46. kayna¤›n verileri)

Tablo 6. Dobutamin stres ekokardiyografinin görsel ve doku Doppler ekokardiyografi ile de¤erlendirilmesi ve karfl›laflt›r›lmas›

“Strain rate” “Strain” Postsistolik indeks

‹stirahat Dobutamin ‹stirahat Dobutamin ‹stirahat Dobutamin

‹skemik Azalm›fl Kötüleflme Azalm›fl Kötüleflme Artm›fl Daha da artma

“Stunned” Azalm›fl Düzelme Azalm›fl Düzelme Artm›fl Azalma

NSTEM‹ Azalm›fl Bifazik Azalm›fl De¤iflmez Artm›fl Daha da artma

STEM‹ Çok azalm›fl De¤iflmez Çok azalm›fl De¤iflmez Artm›fl De¤iflmez

NSTEM‹-ST segment elevasyonsuz miyokard enfarktüsü, STEM‹-ST segment elevasyonlu miyokard enfarktüsü (46. kayna¤›n verileri)

(8)

¤› gözlenmektedir. “Stunned” miyokardda ise istirahatta azal-m›fl olan strain rate dobutamin ile düzelmekte ve postsistolik in-deks de stres ile azalarak düzelme göstermektedir. Transmural enfarktüs geçirdikten sonra istirahatta azalan “strain rate” ve artan postsistolik indeks e¤er canl› doku yoksa strese herhan-gi bir yan›t vermemektedir (46).

Sonuç olarak; hem SV fonksiyonunun hem de miyokard canl›l›¤›n›n de¤erlendirilmesinde konvansiyonel ekokardiyog-rafi ile beraber yeni tekniklerin kullan›lmas› ifllemin süresini uzatmakta fakat yap›lan çal›flmalar›n de¤erini art›rmakta ve gözlemciler aras› yorum farklar›n› ortadan kald›rmaktad›r.

Kaynaklar

1. Sutton MG, Sharpe N. Left ventricular remodeling after myocardial infarction pathophysiology and therapy. Circulation 2000; 101; 2981-8.

2. Skolnick DG, Sawada SG, Feigenbaum H, Segar DS. Enhanced endocardial visualization with noncontrast harmonic imaging during stress echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12: 559-63.

3. Rainbird AJ, Mulvagh SL, Oh JK, McCully RB, Klarich KW, Shub C, et al. Contrast dobutamine stress echocardiography: clinical practice assessment in 300 consecutive patients. J Am Soc Echocardiogr 2001; 14: 378-85.

4. Quiñones MA, Greenberg BH, Kopelen HA, Koilpillai C, Limacher MC, Shindler DM, et al. for the SOLVD Investigators. Echocardiographic predictors of clinical outcome in patients with left ventricular dysfunction enrolled in the SOLVD registry and trials: significance of left ventricular hypertrophy. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1237-44.

5. Hammermeister KE, DeRouen TA, Dodge HT. Variables predictive of survival in patients with coronary disease. Selection by univariate and multivariate analyses from the clinical, electrocardiographic, exercise, arteriographic, and quantitative angiographic evaluations. Circulation 1979; 59: 421-30.

6. White HD, Norris RM, Brown MA, Brandt PW, Whitlock RM, Wild CJ. Left ventricular end-systolic volume as the major determinant of survival after recovery from myocardial infarction. Circulation 1987; 76: 44-51.

7. Migrino RQ, Young JB, Ellis SG, White HD, Lundergan CF, Miller DP, et al. End-systolic volume index at 90 to 180 minutes into reperfusion therapy for acute myocardial infarction is a strong predictor of early and late mortality. Circulation 1997; 96: 116-21. 8. Braunwald E, Kloner RA. The stunned myocardium: prolonged,

postischemic ventricular dysfunction. Circulation 1982; 66:1146-9. 9. Kloner RA, Bolli R, Marban E, Reinlib L, Braunwald E. Medical and cellular implications of stunning, hibernation, and preconditio-ning: an NHLBI workshop. Circulation 1998; 97: 1848-67.

10. Pellikka PA, Nagueh SF, Elhendy AA, Kuehl CA, Sawada SG; American Society of Echocardiography. American Society of Echocardiography recommendations for performance, interpretation, and application of stress echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2007; 20: 1021-41.

11. Becher H, Chambers J, Fox K, Jones R, Leech GJ, Masani N, et al. British Society of Echocardiography Policy Committee. BSE pro-cedure guidelines for the clinical application of stress echocardi-ography, recommendations for performance and interpretation of stress echocardiography: a report of the British Society of Echocardiography Policy Committee. Heart 2004; 90 Suppl 6: 23-30.

12. Mele D, Pedini I, Alboni P, Levine RA. Anatomic M-mode: a new technique for quantitative assessment of left ventricular size and function. Am J Cardiol. 1998; 81: 82-5.

13. Koch R, Lang RM, Garcia MJ, Weinert L, Bednarz J, Korcarz C, et al. Objective evaluation of regional left ventricular wall motion during dobutamine stress echocardiographic studies using segmental analysis of color kinesis images. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 409-19.

14. Dart J, Yuda S, Cain P, Case C, Marwick TH. Use of myocardial back-scatter as a quantitative tool for dobutamine echocardiography: feasibility, response to ischemia and accuracy compared with coronary angiography. Int J Cardiovasc Imaging 2002; 18: 325-36. 15. Marwick TH. Quantitative techniques for stress

echocardio-graphy: dream or reality? Eur J Echocardiogr 2002; 3: 171-6. 16. Badruddin SM, Ahmad A, Mickelson J, Abukhalil J, Winters WL,

Nagueh SF, Zoghbi. Supine bicycle versus post-treadmill exercise echocardiography in the detection of myocardial ischemia: a rando-mized single-blind crossover trial. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1485-90. 17. Moir S, Marwick TH. Combination of contrast with stress

echocardiography: a practical guide to methods and interpretation. Cardiovasc Ultrasound 2004; 26: 15.

18. Marwick TH. Stress echocardiography. Heart 2003; 89:113-8. 19. Gottdiener JS. Overview of stress echocardiography: uses,

advantages, and limitations. Curr Probl Cardiol 2003; 28: 485-516. 20. Tei C, Ling LH, Hodge DO, Bailey KR, Oh JK, Rodeheffer RJ, et al. New

index of combined systolic and diastolic myocardial performance: a simple and reproducible measure of cardiac function-a study in normals and dilated cardiomyopathy. J Cardiol 1995; 26: 357-66. 21. Picano E. Stress echocardiography. From pathophysiological toy

to diagnostic tool. Circulation 1992; 85: 1604-12.

22. Afridi I, Kleiman NS, Raizner AE, Zoghbi WA. Dobutamine echocardiography in myocardial hibernation. Optimal dose and accuracy in predicting recovery of ventricular function after coronary angioplasty. Circulation 1995; 91: 663-70.

23. Picano E, Sicari R, Landi P, Cortigiani L, Bigi R, Coletta C, et al. Prognostic value of myocardial viability in medically treated patients with global left ventricular dysfunction early after an acute uncomplicated myocardial infarction: a dobutamine stress echocardiographic study. Circulation 1998; 98: 1078-84.

24. Ragosta M, Beller GA, Watson DD, Kaul S, Gimple LW. Quantitative planar restredistribution 201 Tl imaging in detection of myocardial viability and prediction of improvement in left ventricular function after coronary bypass surgery in patients with severely depressed left ventricular function. Circulation 1993; 87: 1630-41.

25. Senior R, Kaul S, Lahiri A. Myocardial viability on echocardiog-raphy predicts long-term survival after revascularization in patients with ischemic congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1848-54.

26. Agricola E, Oppizzi M, Pisani M, Margonato A. Stress echocardiog-raphy in heart failure. Cardiovasc Ultrasound 2004; 30: 11.

27. Ha JW, Lulic F, Bailey KR, Pellikka PA, Seward JB, Tajik AJ, et al. Effects of treadmill exercise on mitral inflow and annular velocities in healthy adults. Am J Cardiol 2003; 91: 114-5.

28. Schinkel AF, Bax JJ, Boersma E, Elhendy A, Vourvouri EC, Roelandt JR, et al. Assessment of residual myocardial viability in regions with chronic electrocardiographic Q-wave infarction. Am Heart J 2002; 144: 865-9.

29. Kim RJ, Shah DJ. Fundamental concepts in myocardial viability assessment revisited: when knowing how much is "alive" is not enough. Heart 2004; 90: 137-40.

(9)

31. Katz WE, Gulati VK, Mahler CM, Gorcsan J. Quantitative evaluation of the segmental left ventricular response to dobutamine stress by tissue Doppler echocardiography. Am J Cardiol 1997; 79:1036-42.

32. Cain P, Baglin T, Case C, Spicer D, Short L, Marwick TH. Application of tissue Doppler to interpretation of dobutamine echocardiography and comparison with quantitative coronary angiography. Am J Cardiol 2001; 87: 525-31.

33. Fathi R, Cain P, Nakatani S, Yu HC, Marwick TH. Effect of tissue Doppler on the accuracy of novice and expert interpreters of dobutamine echocardiography. Am J Cardiol 2001; 88: 400-5. 34. Mädler CF, Payne N, Wilkenshoff U, Cohen A, Derumeaux GA,

Piérard LA, et al; Myocardial Doppler in Stress Echocardiography (MYDISE) Study Investigators. Non-invasive diagnosis of coronary artery disease by quantitative stress echocardiog-raphy: optimal diagnostic models using off-line tissue Doppler in the MYDISE study. Eur Heart J 2003, 24: 1584-94.

35. Matsuoka M, Oki T, Mishiro Y, Yamada H, Tabata T, Wakatsuki T, et al. Early systolic mitral annular motion velocities responses to dobutamine infusion predict myocardial viability in patients with previous myocardial infarction. Am Heart J 2002; 143: 552-8. 36. Badran HM, Elnoamany MF, Seteha M. Tissue velocity imaging

with dobutamine stress echocardiography-a quantitative techni-que for identification of coronary artery disease in patients with left bundle branch block. J Am Soc Echocardiogr 2007; 20: 820-31. 37. Voigt JU, Exner B, Schmiedehausen K, Huchzermeyer C,

Reulbach U, Nixdorff U, et al. Strain-rate imaging during dobutamine stress echocardiography provides objective evidence of inducible ischemia. Circulation 2003; 107: 2120-6. 38. Celutkiene J, Sutherland GR, Laucevicius A, Zakarkaite D, Rudys

A, Grabauskiene V. Is post-systolic motion the optimal ultrasound parameter to detect induced ischemia during dobutamine stress echocardiography? Eur Heart J 2004; 25: 932-42.

39. Cain P, Marwick TH, Case C, Baglin T, Dart J, Short L, , et al. Assessment of regional long-axis function during dobutamine echocardiography. Clin Sci (Lond). 2001; 100: 423-32.

40. Davidavicius G, Kowalski M, Williams RI, D'hooge J, Di Salvo G, Pierre-Justin G, et al. Can regional strain and strain rate measurement be performed during both dobutamine and exercise echocardiography, and do regional deformation responses differ with different forms of stress testing? J Am Soc Echocardiogr 2003; 16: 299-308.

41. Hoffmann R, Altiok E, Nowak B, Heussen N, Kühl H, Kaiser HJ, et al. Strain rate measurement by Doppler echocardiography allows improved assessment of myocardial viability inpatients with dep-ressed left ventricular function. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 443-9. 42. Miyasaka Y, Haiden M, Kamihata H, Nishiue T, Iwasaka T.

Usefulness of strain rate imaging in detecting ischemic myocar-dium during dobutamine stress. Int J Cardiol 2005; 102: 225-31. 43. Bountioukos M, Schinkel AF, Bax JJ, Rizzello V, Valkema R,

Krenning BJ, et al. Pulsed wave tissue Doppler imaging for the quantification of contractile reserve in stunned, hibernating, and scarred myocardium. Heart 2004; 90: 506-10.

44. Sutherland GR, DiSalvo G,Claus P. D’Hooge J, Bijnens B. Strain and strain rate imaging: A new clinical approach to quantifying regional myocardial function. J Am Soc Echocardiogr 2004; 17: 788-802.

45. Marwick T. Measurement of strain and strain rate by echocardi-ography: ready for prime time? J Am Coll Cardiol 2006; 47: 1313-27. 46. Sa¤ S, Güllülü S. Doku Doppler, strain ve strain rate yöntemleri

stres ekokardiyografiye katk› sa¤lar m›? Türkiye Klinikleri J Cardiol-Special Topics 2008; 1: 43-50.

Referanslar

Benzer Belgeler

Bu çal›flmada, hastanemiz Mikrobiyoloji laboratuvar›na gön- derilen çeflitli materyalden izole edilen 201 Klebsiella cinsi bakterinin antibiyotik duyarl›l›¤› ve

Intraocular pressure changes following cataract extraction in primary open-angle glaucoma patients In this study we aimed to evaluate the changes in intraocular pressure

Parazzini ve ark.’n›n, tekrarlayan düflük hikayesi olan 220 kad›n, 193 kontrol ile yapt›klar› bir çal›flmada ACA IgG, ACA IgM pozitifli¤i hasta grubunda % 19, kontrol

Hastalar›m›z›n % 80’inde total IgE de¤erleri yüksek bulunmufl olup, total IgE, ev tozu akar allerjenlerine karfl› deri testi pozitifli¤i ve spesifik IgE pozitifli¤i ara-

Çal›flmam›zda, endometrial biyopsi sonucu endometrial hiperplazi gelen 8 hastada sonohisterografi de polip ya da submukoz myom izlenmedi.. Buradan

Bu çal›flmada, nonoküler cerrahide genel anestezi s›ra- s›nda göz korunmas› amac›yla nonallerjik flasterle göz kapatma, antibiyotikli göz pomad›, antibiyotikli göz

Erkeklerde hipermetropi (p=0,006) ve birleflik hiper- metropik astigmatizma (p=0,02) kad›nlara göre istatiksel olarak anlaml› derecede daha fazla saptan›rken, birleflik

Sa¤l›k çal›flanlar›, kan ve vücut s›v›lar› ile olan mesleki temaslar› nedeniyle hepatit B virüsü (HBV) ve hepatit C virüsü (HCV) gibi patojenlerle