L
La ap pa arro ossk ko op piik k V Ve en nttrra all F F››tt››k k O On na arr››m m››n nd da a S
So on nu uççlla arr v ve e K Ka arrflfl››lla aflfltt››rrm ma a
Koray TOPGÜL
Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal› / Samsun
Ö Özzeett
Bafllang›çta ventral f›t›klar›n (VF) onar›m›nda primer sütür tekni¤i kullan›lmaktayd› ve yineleme oranlar› çok yüksekti (%50). Sentetik yamalar›n kullan›ma girmesiyle bu oranlar %2-36 ya düflmüfltür. Ancak genifl cerrahi diseksiyon alan› ve flap komplikas- yonlar› bafll›ca sorunlard›r. 1990’lar›n bafl›nda LeBlanc ve Booth laparoskopik cerrahi- yi VF onar›m›nda ilk olarak kulland›lar. Bununla da kalmay›p tekni¤in düflük kompli- kasyon ve yineleme oranlar›yla uygulanabilece¤ini ispatlad›lar. Zaman içinde laparos- kopik ve aç›k VF onar›m› teknikleri bir çok aç›dan karfl›laflt›r›l›r oldu.
Laparoskopik ventral f›t›k onar›m› (LVFO) ile ilgili pek çok çal›flma incelendi¤inde ortaya ç›kan ortak sonuçlar genel olarak flunlard›r. LVFO’da yineleme oran› genel ola- rak aç›k yamal› onar›mla benzer ya da daha iyidir. Daha az hastane kal›fl süresi, daha erken ifle dönüfl süresi ve daha az yara komplikasyonuna sahiptir. Çal›flma sonuçlar› in- celendi¤inde ameliyat sonras› a¤r› ile ilgili belirgin fark oldu¤unu söylemek olas› de¤il- dir. Laparoskopik onar›mda barsak yaralanmas› ve buna ait komplikasyonlar dikkatli bir teknik uygulama gerektirir ve %3-4 oran›nda görülebilir. Ameliyat süresi pek çok çal›flmada aç›k teknikte daha uzundur. Seroma riski uygulanan aç›k onar›m tekni¤i ve yamaya göre farkl›d›r (“onlay” anterior onar›m, ePTFE yama gibi) ancak ço¤u çal›flma- da aç›k onar›mda fazlad›r. Aç›k onar›m uygulanan serilerin ço¤unda hastalar›n hemen hepsinde dren kullan›l›rken LVFO da kullan›lmamaktad›r.
Teknik aç›dan bak›ld›¤›nda, laparoskopik onar›mda yama tüm defektleri kapatma- l› ve yama mutlaka tespitlenmelidir. Transfiksiyon sütür tekni¤i uygulan›yorsa dü¤üm- ler çok s›k› olmamal›d›r. Helikal z›mba kullan›l›yorsa bir d›fl s›ra bir de defekt kenar›n- daki fibröz k›sma olmak üzere çift s›ra “double crown” tekni¤i ile tespitlenmelidir. ‹n- traabdominal kullan›lan yamalar ya yap›fl›kl›k önleyici tabaka veya özellik içermelidir, ya da yama ile organlar aras›na omentum interpozisyonu yap›lmal›d›r.
Daha net sonuçlara ulaflabilmek için genifl hasta say›s› içeren serilerin yer ald›¤› çok merkezli, randomize kontrollü, iyi standartize edilmifl ve uzun dönem sonuçlar› de¤er- lendirilmifl çal›flmalara gereksinim hala devam etmektedir.
A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Ventral herni, laparoskopik onar›m
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii::
Koray Topgül
Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal› / Samsun
Ventral f›t›klar (VF) konjenital göbek f›t›k- lar›ndan insizyonel f›t›klara kadar uzanan tip- lere ayr›lan ve ayn› zamanda birkaç cm den çok genifl defekt boyutlar›na ulaflan kar›n ön duvar› f›t›klar›d›r. Bu genifl yelpaze içinde VF’lar›n belki de en s›k karfl›lafl›lan› ve hem cerrahlar hem de hastalar aç›s›ndan en sorun- lu olan› insizyonel f›t›klard›r (‹F). Laparotomi uygulanan kiflilerin %3-13’ünde ileri dönem- lerde insizyonel f›t›k geliflmektedir1,2. Hollan- da’da y›lda 100.000 laparotomi uygulanmakta ve 3.900 ‹F onar›m› yap›lmaktad›r3. Yine ‹ngil- tere’de 124.000 laparotomi ve 36.000 VF ona- r›m› yap›lmaktad›r ki bunun 7.000’i ‹F onar›- m›d›r3. Bu flu demektir laparotomi uygulanan hastalar›n %4’ü insizyonel f›t›k nedeniyle ye- niden cerrahi giriflim geçirmektedir. Do¤al olarak bu durum ayn› zamanda ciddi maliyet yaratmaktad›r.
Bafllang›çta VF’lar ve özellikle ‹F’lar›n ona- r›m›nda primer sütür onar›m› kullan›lmaktay- d›. Ancak yineleme oranlar› çok yüksekti. Lite- ratürde VF’lar için %2-524,5, ‹F’lar için %12-54 oran›nda yineleme rakamlar› verilmifltir6,7. Yi- nelemelerin %50’si ilk iki y›l içinde gerçekle- flirken %74’ü ilk üç y›l içinde görülmektedir7,8. VF’lardaki primer onar›m›n baflar›s›z sonuç- lar› elbette çok daha öncelere dayanmaktayd›
ve Billroth ö¤rencisi Czerny’e 1878 de “ E¤er biz dokular›n yo¤unlu¤unda, faysa ve tendon dayan›kl›¤›nda yapay bir ürün üretebilirsek f›- t›¤›n radikal tedavisinin s›rr› keflfedildi demek- tir” diye seslenmiflti9. ‹flte Billroth’un bak›fl aç›- s› y›llar sonra gerçekleflti ve sentetik yamalar üretilerek f›t›k cerrahisinin hizmetine sunuldu.
Sentetik yamalardan sonra yineleme oranlar›
%2-36 aras›nda verilmifltir10,11. Sentetik yamalar kar›n duvar›n›n gücünü art›r›ken gerilimsiz bir onar›m› mümkün k›lm›flt›r. Sentetik materyal- lerin kullan›ma girmesi yineleme oranlar›n›
düflürdü, ancak s›f›rlamad› ve beraberinde uy- gulanan tekni¤e de ba¤l› olarak yamalarla ilgi- li enfeksiyon, seroma, barsak fistülleri ve bar- sak obstrüksiyonu gibi sorunlar› da getirdi.
Ayr›ca bu teknikte ço¤u kez genifl yumuflak doku diseksiyonu yapmak, deri flepleri haz›r- lamak gerekti.
LeBlanc ve Booth12 1993’de cerrahi alanda büyük bir h›zla yol alan laparoskopik cerrahi- yi, minimal invaziv özelliklerinden yararlan- mak ve yukar›da sayd›¤›m›z olumsuz yönleri aflmak üzere VF onar›m›nda ilk olarak kullan- d›lar. Bununla da kalmay›p tekni¤in düflük komplikasyon ve yineleme oranlar›yla uygula- nabilece¤ini ispatlad›lar13. Takip eden süreçte pek çok araflt›rmac› ve cerrah laparoskopik ventral f›t›k onar›m›n› (LVFO) uygulad› ve lite- ratüre katk›da bulundu. Aç›k ve LVFO’yu has- tanede kal›fl, ameliyat süresi, komplikasyonlar, ameliyat sonras› a¤r› ve yineleme oranlar› gibi kriterler aç›s›ndan karfl›laflt›ran birçok yay›n ve metaanaliz yay›nland›3,14-17.
Tüm bu yay›nlar incelendi¤inde, özellikle de karfl›laflt›rma yapmak aç›s›ndan, ciddi bir karmaflan›n oldu¤u görülmektedir. O kadar çok parametre iflin içine girmektedir ki de¤er- lendirmeyi sa¤l›kl› yapabilmek güçtür. Örne-
¤in aç›k onar›m dendi¤inde yaman›n hangi düzeye yerlefltirildi¤iyle ilgili “onlay”, “inlay”
ve “underlay” (preperitoneal ya da intraabdo- minal) gibi bir ayr›mla karfl› karfl›yay›z. Yine aç›k olsun laparoskopik olsun hangi tip ya- man›n kullan›ld›¤›, laparoskopik ya da “un- derlay” aç›k onar›m tekni¤inde yap›fl›kl›k ön- leyici tabakayla kapl› yamam› yoksa düz po- lipropilen yamam› veya “expanded polytetraf- luoroethylen” (ePTFE) yamam› kullan›ld›¤›
önem kazanmaktad›r. Laparoskopik onar›mda yama tespitlemesinin sadece z›mba ile mi, sa-
dece sütür ile mi ya da her ikisinin kombinas- yonu kullan›larak m› yap›lm›fl sorusu devreye girmektedir. Tüm bu bileflenlere ek olarak ça- l›flman›n randomize, kontrollü, kör bir çal›flma olup olmad›¤› gibi çal›flman›n istatistiki sorun- lar›n› içeren detaylar da karfl›m›za ç›kmakta- d›r. Ayr›ca sektörün her geçen gün yeni üret- ti¤i materyalleri ve bunlar›n kullan›ma bafllan- mas›n› da dikkate almak gerekmektedir.
Hangi onar›m? Aç›k onar›m m›, laparoskopik onar›m m›?
LVFO için öne sürülen en en önemli avan- taj genifl doku diseksiyonu gerektirmemesi ve kar›n içinden tüm defektlerin görülebilmesi- dir. Bu iki özellik gerçekten önemlidir. Hem minimal invaziv karakter aç›s›ndan hem de özellikle ‹F’lerde tüm insizyonun arkadan tam olarak görülerek ufak yandafl defektlerin at- lanmamas› aç›s›ndan (‹sviçre peyniri görünü- mü)18. Buna karfl›n LVFO’da teorik olarak ka- r›n içi komplikasyon daha s›kt›r19,20. Çünkü ka- r›n içinde yamay› pozisyonlamak için bütün yap›fl›kl›klar›n aç›ld›¤› genifl bir iç alan disek- siyonu gerekmektedir. Bu s›rada oluflabilecek barsak yaralanmalar› tam aç›lmadan serozal yaralanmalara kadar genifl bir yelpazede ola- bilir. Bu yaralanma nedeniyle aç›k ameliyata dönülmesi gerekti¤i gibi atlanm›fl ince barsak yaralanmalar› nedeniyle abdominal sepsis de geliflebilir21.
Ancak girifl bölümünde belirtti¤imiz gibi LVFO hangi aç›k teknikle karfl›laflt›r›lmal›d›r ya da karfl›laflt›r›lmaktad›r. Bu da önemlidir. Ör- ne¤in Stoppa’n›n tarif etti¤i “underlay” prepe- ritoneal teknikte, yani yaman›n rektus kaslar›
arkas›na ve periton önüne kondu¤u bir tek- nikte hem yama kar›n içine konulmamakta hem de posterior onar›m›n Pascal kanununa uygun avantaj›n› içermektedir. Ya da LVFO s›-
ras›nda hangi tip yama, nas›l bir tespitleme uy- guland› ve bu hangi aç›k teknikle karfl›laflt›r›l- d› sorusu önemlidir. Literatürde bu detaylar›n k›smen dikkate al›nd›¤› prospektif randomize çal›flmalar bulunmaktad›r. Ancak bunlar›n sa- y›s› azd›r ve herfleye ra¤men heterojenite içer- mektedir. Örne¤in Barbaros ve arkadafllar›n›n de¤erli çal›flmas›nda14 LVFO aç›k yamal› ona- r›mla karfl›laflt›r›l›rken aç›k onar›mda onlay tekni¤i ve polipropilen yama kullan›lm›fl, LVFO’da yama olarak polyester, ePTFE, sod- yum hyalüronat-karboksimetilselüloz kapl›
polipropilen ve poliüreten yama kullan›lm›fl, tespitlemede helikal z›mba veya polipropilen sütür kullan›lm›flt›r. Hindistan’dan Bansal ve arkadafllar›n›n22 LVFO’ da tespitleme teknikle- rini karfl›laflt›r›d›¤› çal›flmas›nda ise ameliyatla- r›n büyük ço¤unda intraabdominal olarak düz polipropilen yama kullan›lm›flt›r. Gerçekten al- ternatif fazlal›¤› ve zaman zaman da materyal- lerin kurum içinde bulunmamas› san›r›m çal›fl- malar› da etkilemekte ve ço¤u zaman standar- tizasyonda zorluklar yaratmaktad›r. Tüm bu karmaflaya ra¤men konuya en çok yard›mc›
olacak prospektif randomize çal›flmalardan ör- nekler vererek sürdürelim.
Olmi ve arkadafllar›n›n17 çal›flmas›nda aç›k yamal› onar›m ile LVFO karfl›laflt›r›lm›flt›r. Aç›k onar›mda inlay tekni¤i ve PP yama, yaman›n tespitlenmesinde ise emilebilir sütür kullan›l- m›flt›r. Buna karfl›n LVFO da kollajen kapl› PE yama ve çift kat helikal z›mba ile tespitleme uygulanm›flt›r. Ortalama ameliyat süresini la- paroskopik grupta anlaml› k›sa bulmufllard›r.
Yine ifle dönme süresi daha k›sad›r. Yineleme oran› laparoskopik grupta daha azd›r. Aç›k onar›m uygulananlarda dren kullan›l›rken la- paroskopik gruptaki hastalarda kullan›lma- m›flt›r. Kompliksayon s›kl›¤› laparoskopik grupta daha azd›r.
Navarra ve arkadafllar›n›n23 çal›flmas›nda aç›k onar›mda sublay teknik PP yama kulla- n›lm›flt›r. Yama rektus kas› ile rektus arka k›- l›f› aras›na yerlefltirilerek transabdominal PP sürülerle tespitlenmifltir. Laparoskopik grupta ise iki katl› ePTFE yama ve PP ve polidiakso- non komposit yama kullan›lm›flt›r. Tespitle- mede alt› adet PP sütür kullan›lm›flt›r. Cerrahi süresi aç›s›ndan fark saptanmam›flt›r. Buna karfl›n erken oral al›m ve daha az analjezik gereksinimi laparoskopik grubun avantajlar›
olarak belirtilmifltir. Yineleme her iki grupta da izlenmemifltir.
Misra ve arkadafllar›n›n24 çal›flmas›nda yine rektus k›l›f› ile rektus kas› aras›na PP yama PP sütür ile tespitlenmifltir. Yama olarak düz PP yama kullan›lm›flt›r. Yama dört köflesinden helikal z›mba ile tespitlenmifltir. Hastanede kal›fl süresi aç›k grupta 3.43 gün, laparosko- pi grubunda 1.47 gün olarak bildirilmifltir. A¤- r› skoru aç›s›ndan her iki grup aras›nda fark saptanmam›flt›r. Yara komplikasyonlar› aç›k onar›m grubunda %33, laparoskopi grubunda
%6 olmak üzere anlaml› flekilde farkl› bulun- mufltur. Yineleme oranlar› ise aç›k onar›m grubunda %3, laparoskopi grubunda %6 ola- rak saptanm›flt›r.
Barbaros ve arkadafllar›n›n14 çal›flmas›nda aç›k onar›m onlay tekni¤i ile ve polipropilen yama ve tüm hastalarda emici dren kullan›l- m›fl ve yama dört köflesinden kar›n duvar›na tespitlenmifltir. LVFO grubunda yama olarak polyester, ePTFE, sodyum hyalüronat-karbok- simetilselüloz kapl› polipropilen ve poliüreten yama kullan›lm›fl, tespitlemede helikal z›mba veya polipropilen sütür kullan›lm›flt›r. Lapa- roskopi grubunda hastanede kal›fl süresinin ve yama enfeksiyonunun aç›k onar›m gru- bundan istatistiksel olarak anlaml› az bulun- du¤u, ancak ameliyat süresinin laparoskopi
grubunda uzun oldu¤u bildirilmifltir. Laparos- kopi grubunda majör komplikasyonun ileus ve atlanm›fl barsak yaralanmas› oldu¤unu sap- tam›fllard›r. Ayr›ca en s›k minör komplikasyo- nun seroma oldu¤u ve laparoskopi grubunda anlaml› fazla bulundu¤u, ameliyat sonras› a¤- r› aç›s›ndan farkl›l›k olmad›¤›n› belirtmifllerdir.
Makalenin sonunda laparoskopik onar›m›n etkinli¤inden söz ederken laparoskopik cerra- h›n deneyim ve yetene¤inin önemine de¤in- mifllerdir.
LVFO denince sadece ‹F onar›m› akla gel- memeli. Umbilikal ve paraumbilikal f›t›klar›n tedavisinde durum nedir diye bakacak olur- sak Solomon ve arkadafllar›n›n25 çal›flmas› iyi bir örnektir. Bu çal›flmada 10 y›ll›k bir dönem- de primer umbilikal ve paraumbilikal f›t›¤›
olan 724 hastan›n sonuçlar› de¤erlendirilmifl- tir. Laparoskopik, aç›k yamal› ve aç›k yamas›z onar›mlar›n karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmada yinele- me oranlar› s›ras›yla %1, %1.8 ve %30’dur. La- paroskopik onar›m grubunda yara komplikas- yonlar› anlaml› düflük bulunmufltur. Bu da gö- bek gibi bakteriyel yükü fazla bir bölgeden uzaktan girilerek çal›fl›lmas›na ba¤lanm›flt›r.
Ancak retrospektif bir çal›flma olmas› nede- niyle de hastalar›n skar ve kesi büyüklükleri aç›s›ndan memnuniyetleri, ameliyat sonras›
a¤r›, uzun dönem morbidite ve maliyet gibi konular de¤erlendirilmemifltir.
Yine primer ventral f›t›klarda sonuçlar› ret- rospektif de¤erlendiren Bencini ve arkadaflla- r›n›n26 çal›flmas›nda, aç›k onar›mda PP yama ve retromuskuler yerleflim uygulan›rken, lapa- roskopi grubunda ePTFE yama ve çift s›ra he- likal z›mba kullan›lm›flt›r. Sonuçta laparosko- pik onar›m›n daha uzun ameliyat süresine sa- hip oldu¤u, genel komplikasyonlar›n benzer oldu¤u ancak yara komplikasyonlar›n›n aç›k onar›mda daha fazla görüldü¤ü belirtilmifltir.
Seroma görülme oran› aç›k onar›m grubunda
%11 laparoskopi grubunda %3 olarak saptan- m›flt›r. Yineleme oranlar› aras›nda istatistiki anlaml›l›k bulunmam›flt›r.
Yama kullan›lmadan primer laparoskopik onar›m mümkün müdür? Anadol ve arkadaflla- r›27 tan›mlad›klar› teknik ile, özellikle küçük ventral f›t›klar›n yama kullanmaks›z›n “suture passer” kullanarak 2/0 PP sütürlerle tamamen laparoskopik olarak primer onar›labilece¤ini savunmaktad›rlar. Onar›m süreleri ortalama 23.5 dakika olarak belirtilmifltir. On olguluk se- rilerinde dört hastada efl zamanl› kolesistekto- mi de uygulam›fllard›r. Ancak bu tekni¤i büyük defektli f›t›klar için önermemektedirler.
Yamalar: Hangi yama kullan›lmal›?
Her bilimsel alanda oldu¤u gibi f›t›k onar›- m›nda yamalar konusu da sürekli yeni çal›flma- lara ve yeni ürünlere do¤ru yol almaktad›r. Se- çeneklerin art›fl› elbette olumlu olmaktad›r. An- cak çal›flmalara bak›ld›¤›nda farkl› yan›tlar›n ol- mas› cerrahlar›n kafas›n› kar›flt›rmaktad›r. Afla-
¤›da LVFO’da kullan›lan yamalar›n özelliklerin- den ve yap›lan baz› çal›flmalar›n sonuçlar›ndan söz edilerek seçim kullan›c›lara b›rak›lm›flt›r.
““EExxppaannddeedd ppoollyytteettrraafflluuoorrooeetthhyylleenn”” ((eePPTTFFEE)) LeBlanc ve arkadafllar› (12) ePTFE yamala- r› laparoskopik onar›mda barsaklarla temas edebilecek bir yama olarak kulland›lar. Çok düflük reaktivite ve inflamatuar özelli¤e ve do- lay›s›yla çok düflük yap›fl›kl›k riskine sahip ya- malard›r28,29. Ancak bu düflük inflamatuar yan›t özelli¤i zay›f doku bütünleflmesine (incorpora- tion) neden olmaktad›r. Doku bütünleflmesi ve yo¤unluk gücü f›t›k onar›m›nda kritik özel- liklerdir. Bu özelli¤i itibariyle polipropilen (PP) ve polyester (PE) yamalardan daha zay›f- t›r. Ayr›ca neoperitonealizasyon özelli¤i de ye-
tersizdir30,31. En zay›f noktalar›ndan biri de en- feksiyon riski ve enfeksiyon geliflti¤inde ç›ka- r›lmak zorunda olunufludur32,33. Mikropor (por geniflli¤i 10 μm alt›nda olan) yamalarda fib- roblastlar›n por içine göçü ve anjioyogenez çok kötüdür ve lökositlerin buraya gelifli zor oldu¤u için enfeksiyon riski fazlad›r34. Bu za- y›fl›klar› aflmak için PP yama ile kombine ürünler ya da yüzeyi pürtüklü olanlar› üretil- mifltir35,36. Ayr›ca klinik tecrübemizde standart ePTFE yamalar›n katlanarak trokar içinden ka- r›n içine itilmesi neredeyse olas› de¤ildir. Ka- l›n yap›lar› nedeniyle trokar ç›kar›larak trokar yerinden yaman›n içeri itilmesi gerekmektedir.
E¤er bu ifllemi yamay› koruyacak bir materya- le sarmadan yaparsan›z deri ile temas sonucu enfeksiyon olas›l›¤› artacakt›r. Biyomateryalle- rin bir baflka olumsuz özellikleri de çekmele- ridir. ePTFE yamalar›n implante edildikten bir ay sonra %40’dan fazla kontrakte olduklar›
gösterilmifltir37.
P
Poolliipprrooppiilleenn ((PPPP))
Aç›k cerrahide standart yama olarak kulla- n›lmaktad›r. ‹nert, güçlü, makropor (75 μm ve üzeri por geniflli¤i) yap›dad›r ve bu özelli¤i ile de çok iyi doku bütünleflmesi yarat›r (38). Hid- rofobik yap›dad›r ve yüksek derecede inflama- tuar reaksiyon oluflturur39-41. PP yamalar›n kar›n içinde kullan›lmas›n›n fistül, obstrüksiyon ve yap›fl›kl›k oran›n› art›raca¤›n› bildiren çal›flma- lar olmakla birlikte Bansal ve arkadafllar›22 LVFO’da olgular›n ço¤unda (%54.9) düz PP ya- ma kullanm›fl ve omentumu organlarla yama aras›na sermifllerdir. Serilerinde PP yama kul- land›klar› hastalar›n hiçbirinde sözü edilen komplikasyonlar› görmezken PP ve ePTFE kombinasyonlu Composix yama kullan›lm›fl bir hastada 3 y›l sonra yama enfeksiyonu ve fistü- lüzasyon görülmüfltür. Ayr›ca yap›fl›kl›k önleyi-
ci tabaka ile kapl› yamalar›n 10-12 kat daha pa- hal› oldu¤unu bildirmektedirler. Misra ve arka- dafllar› da24 benzer flekilde kar›n içinde düz PP kulland›klar› ve omentum pozisyonlamas› yap- t›klar› aç›k ve laparoskopik ameliyatlardan sonra adezyon ve fistülizasyonda art›fl sapta- mad›klar›n› bildirmifllerdir.
P
Poollyyeesstteerr ((PPEE))
PP gibi makropor yap›da, yumuflak ve es- nek bir yamad›r, hidrofiliktir. Doku bütünlefl- mesi özellikleri PP gibidir ve güçlüdür42,43. Üçüncü ay sonunda çekme oran› PP’den dü- flüktür (%13’e %33)44. Ancak baz› yazarlar çek- me özelli¤inin asl›nda çok da kötü bir özellik olmad›¤›n› ve zamanla rektus kaslar›n› olabil- di¤ince medialize etti¤ini ve kar›n duvar› iflle- vini art›rd›¤›n› söylemektedirler45.
Polyester yama sonras› yineleme oranlar›
%3 civar›nda verilmifltir42. Leber ve arkadaflla- r›46 Mersilen yama ile yapt›klar› çal›flmada çok olumsuz sonuçlara ulaflm›flt›r. Bu çal›flmada
%15 yama enfeksiyonu, %10 ince barsak t›ka- n›kl›¤›, %15 enterokütan fistül bildirmifllerdir.
Ancak yazarlar›n omentum interpozisyonu yapmaya özen göstermedikleri ve olgular›n
%80’inde yaman›n direk kar›n içi organlarla temasta oldu¤u kendileri taraf›ndan belirtil- mifltir. Yine yazarlar›n belirtti¤i, bu tip yap›- fl›kl›k önleyici özelli¤i olmayan yamalar›n di- rekt kar›n içi organlara temas edecek flekilde konulmamas› önerisine kat›l›yoruz. Aç›k ona- r›mlarda da Stoppa tekni¤inde47 oldu¤u gibi rektuslar›n arkas›na ancak peritonun önüne olacak flekilde underlay teknikle uygulanmas›
yerinde olacakt›r.
P
PPP++ hhyyaalluurroonniikk aassiitt vvee kkaarrbbookkssiimmeettiill sseellüülloozz Bu kapl› PP yamalar yap›fl›kl›k önleyici ta- baka ile kaplanm›fl ilk gruptur. Ancak manup-
lasyonu zor, pahal› yamalard›r. Özellikle ya- man›n kar›n içine yerlefltirilmesi s›ras›nda ya- p›fl›kl›k önleyici tabakas› örselenmekte ve dö- külebilmektedir48. Ancak buna ra¤men yap›- fl›kl›k önleyici etkisi yeterlidir49.
P
PPP vveeyyaa PPEE++ KKoollllaajjeenn
Bu tek taraf› kollajen ile kapl› yamalar or- ganlara yap›flma yapmaks›z›n çok iyi doku bü- tünleflmesi gösterirler49,50 LVFO s›ras›nda en hassas nokta kollajen tabakas›na özen gösteril- mesidir. Özellikle PE+kollajen yamalar son de- rece yumuflak ve manuplasyonu kolayd›r.
20x30 cm’lik bir yama dahi 10 mm’lik trokar içinden fazla zorlanmadan geçirilebilir51.
PE+kollajen yama ile dual (ePTFE içerikli) yaman›n yap›fl›kl›k aç›s›ndan karfl›laflt›r›ld›¤›
Burger ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda37erken dönemde PE+kollajen grubunda yüzey yap›- fl›kl›k oran› %3.9 iken dual yamada %66, 30 gün sonunda ise %11.2’ye %29 olarak bulun- mufltur. Arnaud ve arkadafllar›n›n52 çal›flma- s›nda korumas›z PE (Mersilene) yama ile PE+kollajen yaman›n yap›fl›kl›k oranlar› ame- liyat sonras› ultrasonografi ile de¤erlendiril- mifl ve s›ras›yla %77ye %18 yap›fl›kl›k oran›
saptanm›flt›r. Balique ve arkadafllar›n›n53 yap- t›¤› çal›flmada yine ameliyat sonras› ultraso- nografik de¤erlendirmelerde PE+kollajen kullan›m› sonras› yap›fl›kl›k oran› %14 olarak saptanm›flt›r. Ayr›ca dört y›ll›k takip sonunda fistül ya da t›kan›kl›k saptamad›klar›n› bildir- mifllerdir. Leber ve arkadafllar›46 yamaya ba¤- l› komplikasyonlar›n 3 y›l sonunda ç›kt›¤›n›
belirtmifllerdir.
Teorik olarak kollajen tabakan›n f›t›k kesesi içinde biriken s›v›n›n drenaj›n› önleyerek sero- ma oluflturma riskinden söz edilmektedir43.
LVFO uygulad›¤›m›z hastalar›n büyük ço-
¤unlu¤unda (%90) PE+ kollajen yamalar› ter-
cih etmekteyiz. Uygulad›¤›m›z ameliyatlar sonras› hiçbir olguda klinik olarak belirti ve- ren seroma, enfeksiyon, fistülizasyon ve intes- tinal obstrüksiyon görülmemifltir (yay›nlanma- m›fl klinik deneyimimiz).
P
PPP++ppoolliiddiiaakkssaannoonn vvee rreejjeenneerree sseellüülloozz Klinik çal›flmalar bu grupta fazla olmamak- la birlikte yap›fl›kl›k önleyici özelli¤i yeterli ol- sa da kaplay›c› materyal nedeniyle intermitant rejeksiyon geliflti¤i bildirilmifltir49,54. Ayr›ca k›- s›tl› say›daki deneyimimizde koruyucu taba- kan›n kar›n içi s›v›s› ve kanla temas› sonucu ilerleyen dakikalarda koyu bir renk ald›¤› ve ameliyat alan›n›n karartt›¤› gözlenmifltir.
P
PPP++ ppoolliivviinniilliiddiinn ddiifflluuoorriidd ((PPVVDDFF))
Polimer flüorin ile birlefltirilmifltir ve bu özelli¤iyle inflamatuar reaksiyon derecesi azalt›lm›flt›r55,56. En büyük özelli¤i yap›fl›kl›k önleyici k›sm› yamadan ayr›lamaz. Tabaka fleklinde bir koruyucu olmad›¤› için yaman›n porlar› aç›kt›r ve seroma riski azd›r. Teorik olarak seroma kar›n içi bofllu¤una rahatça drene olabilir43.
LVFO’da Tespitleme Tekni¤i:
Helikal z›mba m›? Yaln›zca sütür mü?
Sütür+helikal z›mba m›?
LVFO’nda kar›n içine girifl, yaman›n boyu- tu ve defekt kenar›ndan ne kadar tafl›laca¤›
(overlap) gibi konularda genifl oranda fikir birli¤i olmakla birlikte hangi teknikle tespitle- me yap›laca¤› konusu halen tart›flmal›d›r. Ki- mi çal›flmalarda tek veya çift hat üzerinden helikal z›mba (HZ) ile57, 58 tespitleme yap›l›r- ken kimi çal›flmalarda ise yaln›zca transfasiyal sütür (TFS)59 ya da TFS+HZ60 kombinasyonu ile tespitleme uygulanm›flt›r. Yaln›zca HZ kul- lanma zaman aç›s›ndan avantajl› olmakla bir-
likte TFS kullan›m›nda gerilim kuvvetinin HZ’den 2.5 kat fazla oldu¤u da bir gerçektir
18,61
. TFS tekni¤inde tüm fibromuskuler yap›la- r› geçerek sa¤lam bir tespitleme yap›ld›¤› söy- lenmektedir. Ancak burada da baflka tart›flma konular› vard›r. Sütür emilebilir mi olmal›
emilmeyen mi? Sütür aralar› ne olmal›d›r? Sü- tür say›lar› ne olmal›d›r? Örne¤in Aura ve ar- kadafllar›62 emilebilir sütürle yaman›n dört kö- flesi ve yaman›n ortas›ndan tespitleme yapar- ken Eid ve arkadafllar›63 3 cm aralarla tespitle- me yapmaktad›r. Yineleme oranlar› ise s›ra- s›yla %7 ve %5’dir.
Le Blanc ve arkadafllar›64 yama tespitleme- sinde TFS kullan›lacaksa bunun en az 3 cm arayla yap›lmas›n› ve 5 cm’den fazla aral›k b›- rak›lmamas›n› tavsiye etmektedirler. TFS tek- ni¤inin iyi uygulay›c›s› Chelala59ise 400 hasta- l›k genifl serisinde yaln›zca TFS kullanm›fl ve 28 ayl›k takibinde %1.5 yineleme gibi mü- kemmel bir sonuca ulaflm›flt›r.
TFS tekni¤i zaman al›c› bir uygulamad›r.
Wassenaar ve arkadafllar›65 sütür bafl›na en az bir dakikal›k bir uzama oldu¤unu bildirmifller- dir. Rudmik ve arkadafllar›n›n18 derlemesinde ise TFS tekni¤inde ameliyat süresinin 106 da- kika iken HZ tekni¤inde 90 dakika oldu¤u bildirilmifltir. Ancak ameliyat süresi uzun olsa da HZ gurubunda maliyetin daha fazla oldu-
¤unu belitmifllerdir. Bansal ve arkadafllar›n›n
22çal›flmas›nda da benzer bir sonuç vard›r. Bu prospektif randomize çal›flmada her iki tespit- leme tekni¤i enine boyuna karfl›laflt›r›lm›flt›r.
Zaman aç›s›ndan TFS tekni¤i anlaml› uzun bulunmufltur. Buna karfl›n ayn› tip yaman›n kullan›ld›¤› ameliyatlarda maliyet aç›s›ndan HZ tekni¤inde 301 ABD dolar› fark saptan- m›flt›r. Bir HZ 335.55 ABD dolar› iken, bir po- lipropilen sütür paketi 3.87 dolard›r.
LVFO di¤er minimal invaziv tekniklerden farkl› olarak “a¤r›l› laparoskopik ifllem” diye
de adland›r›labilir22. Di¤er laparoskopik ame- liyatlarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda erken dönem a¤r›
daha fazlad›r. Erken taburcu edilme ve erken normal hayata dönmeyi etkilemese de ameli- yat sonras› analjezik gereksinimi daha fazla olabilmektedir. Bunun en büyük nedeni ola- rak TFS uygulamas› ile oluflan kas iskemisi gösterilmektedir66. Literatürde LVFO sonras›
kronik a¤r› %1-3 olarak belirtilmifltir67. Carba- jo ve arkadafllar›n›n58 çal›flmas›nda yaln›zca HZ kullan›lm›fl ve dirençli postoperatif a¤r›
oran› %7.4 olarak verilmiflitr. Carbonell ve ar- kadafllar› ise68sütüre ba¤l› a¤r›n›n oldu¤u has- talar›n %92’sinde lokal anestezi ile tedavinin iyi sonuç verdi¤i gösterilmifltir. Chelala ‘n›n çal›flmas›nda59 sadece TFS kullan›lm›fl ve
%1.75 olguda kronik a¤r› görülmüfltür. Bu hastalar›n büyük k›sm›nda a¤r› gerilemifl yal- n›zca %0.75’inde sütür fiksasyon bölgesinde nöroma eksizyonu uygulanm›flt›r. Chelala ve arkadafllar› ayr›ca bütün transfasiyal sütürler konulduktan sonra kar›n içindeki gaz›n tam olarak boflalt›lmas›n› ve ondan sonra sütürle- rin biraz yumuflak-gevflek dü¤ümlenmesinin a¤r› insidans›n› düflürece¤ini belirtmifllerdir ki elde ettikleri sonuçlar da bunu desteklemek- tedir. Tam bir pnömoperitonyum varl›¤›nda derin ve sert dü¤ümlerin a¤r›y› art›rd›¤›n› sa- vunmaktad›rlar. Nguyen ver akadafllar› ise66 HZ ve TFS tekniklerini karfl›laflt›rd›klar› ran- domize olmayan çal›flmalar›nda 3 aya kadar olan takiplerinde bir fark saptamam›fllard›r.
Bansal ve arkadafllar›22 TFS gurubunda a¤r›n›n anlaml› az oldu¤unu belirtmifllerdir. Onlar da tekni¤i uygularken k›smi desüflasyon ve gev- flek dü¤üm tekni¤i uygulam›fllard›r. HZ gru- bunda a¤r›n›n daha fazla olmas›n›n teorik aç›klamas› ise HZ’n›n ucunun dokuda yaratt›-
¤› travma ve burgusuyla sinir liflerinin bas› al- t›nda kalmas›d›r. Kal›c› titanyum HZ’lar yerine emilebilir HZ’lar bu noktada çözüm olabilir.
Emilebilir HZ’lar uzun yaklafl›k bir y›l sonun- da tamamen emilmektedirler. Bunlarla ilgili deneysel çal›flmalar bulunmaktad›r69. Emilebi- lir HZ ile ilgili az say›da klinik deneyimimiz bulunmakla birlikte kullan›m› ve sonuçlar›yla ilgili görüflümüz olumludur.
Tespitleme tekni¤i yinelemeyi etkiler mi?
Bu soruya literatürde farkl› oranlarla yan›t ve- rilebilir. Örne¤in LeBlanc’›n derlemesinde 23 çal›flma ve 12 karfl›laflt›rmal› çal›flma incelen- mifl ve TFS ile tespitlemede %0.8, HZ ile tes- pitlemede %1.5 yineleme oran› verilmifltir.
Carbajo ve arkadafllar›58 çift s›ra HZ (double crown) tekni¤i ile %4.4, Gillian ve arkadafllar›
ise %1 yineleme oran› bildirmifllerdir. Bu çal›fl- malar›n ortalama takip süreleri s›ras›yla 44 ay ve 27 ayd›r. Yine Chowbey ve arkadafllar›70tek s›ra HZ ile 39 ayl›k takip sürsi sonunda %1 yi- neleme oran› vermifllerdir. Bu teknikle en yüksek oran› %15.7 olarak Bageacu ve arka- dafllar›71 sunmufltur ve bu yüksek oran› ö¤ren- me e¤risine ba¤lam›fllard›r. Heniford ve arka- dafllar›n›n60850 hastay› kapsayan genifl serisin- de her iki teknik beraber kullan›lm›fl ve oran
%4.7 olarak verilmifltir. Bansal ve arkadafllar›- n›n22 çal›flmas›nda ise iki teknik aras›nda yine- leme aç›s›ndan fark saptanmam›flt›r ve zaten ortalama 15.3 ayl›k takiplerinde her iki gurup- ta yineleme görülmemifltir. Yazarlar bunu ya- man›n defekt kenarlar›n› 4-5 cm aflacak flekil- de yerlefltirilmesine ve uygun-yeterli tespitle- meye ba¤lamaktad›rlar.
Bir baflka nokta ise kozmetik sonuçtur. TFS tekni¤inde deriye çok say›da küçük insizyon yapmak gerekmektedir. Bu küçük de olsa çok say›da insziyon skar› hatta belki ufak gamze- lenmeler demektir. Ancak literatürde LVFO sonras› kozmetik sonuçlarla ilgili yay›n yoktur.
Yaln›zca Bansal ve arkadafllar›n›n çal›flmas›n›n içinde22 TFS ile HZ tekni¤i aras›nda kozmetik sonuçlar aç›s›ndan fark olmad›¤› bildirilmifltir.
Sonuçlar
LVFO ile ilgili pek çok çal›flma incelendi-
¤inde ortaya ç›kan ortak sonuçlar genel ola- rak flunlard›r. Yineleme oran›, karfl›laflt›r›ld›¤›
aç›k onar›m tekni¤ine ba¤l› olmakla birlikte ço¤u çal›flmada aç›k yamal› onar›mla benzer ya da daha iyidir. Daha az hastane kal›fl süre- si, daha erken ifle dönüfl süresi ve daha az ya- ra komplikasyonuna sahiptir. Çal›flma sonuç- lar› incelendi¤inde ameliyat sonras› a¤r› ile il- gili belirgin fark oldu¤unu söylemek olas› de-
¤ildir. Laparoskopik onar›mda barsak yaralan- mas› ve buna ait komplikasyonlar dikkatli bir teknik uygulama gerektirir ve %3-4 oran›nda görülebilir. Ameliyat süresi pek çok çal›flmada aç›k teknikte daha uzundur. Seroma riski uy- gulanan aç›k onar›m tekni¤i ve yamaya göre farkl›d›r (“onlay” anterior onar›m, ePTFE ya- ma gibi) ancak ço¤u çal›flmada aç›k onar›mda fazlad›r. Aç›k onar›m uygulanan serilerin ço-
¤unda hastalar›n hemen hepsinde dren kulla- n›l›rken LVFO da kullan›lmamaktad›r.
Teknik aç›dan bak›ld›¤›nda, laparoskopik onar›mda yama tüm defektleri kapatmal› ve en az 3-5 cm “overlapping” sa¤lanmal›d›r. Ya- ma mutlaka tespitlenmelidir. TFS tekni¤i uy- gulan›yorsa dü¤ümler çok s›k› olmamal›d›r.
HZ kullan›l›yorsa bir d›fl s›ra bir de defekt ke- nar›ndaki fibröz k›sma olmak üzere çift s›ra
“double crown” tekni¤i ile tespitlenmelidir.
Z›mba aral›klar›n›n 2 cm’den yak›n olmas› ge- reksizdir. ‹ntraabdominal kullan›lan yamalar ya yap›fl›kl›k önleyici tabaka veya özellik içer- melidir, ya da yama ile organlar aras›na omentum interpozisyonu yap›lmal›d›r.
Daha net sonuçlara ulaflabilmek için genifl hasta say›s› içeren serilerin yer ald›¤› çok mer- kezli, randomize kontrollü, iyi standartize edil- mifl ve uzun dönem sonuçlar› de¤erlendirilmifl çal›flmalara gereksinim hala devam etmektedir.
Kaynaklar
1. Lomanto D, Iyer SG, Shabbir A, Cheah WK. Laparos- copic versus open ventral hernia mesh repair: a prospective study. Surg Endosc. 2006 ;20 (7):1030-5.
2. Mudge M, Hughes LE. Incisional hernia: a 10 year prospective study of incidence and attitudes. Br J Surg. 1985; 72(1):70-1.
3. Sajid MS, Bokhari SA, Mallick AS, Cheek E, Baig MK.Laparoscopic versus open repair of incisio- nal/ventral hernia: a meta-analysis. Am J Surg.
2009;197(1):64-72.
4. Stoppa RE. The treatment of complicated groin and incisional hernias. World J Surg. 1989 ;13(5):545-54.
5. Hesselink VJ, Luijendijk RW, de Wilt JH, Heide R, Jee- kel J. An evaluation of risk factors in incisional hernia recurrence. Surg Gynecol Obstet. 1993;176 (3):228-34.
6. Luijendijk RW, Hop WC, van den Tol MP, de Lange DC, Braaksma MM, IJzermans JN, Boelhouwer RU, de Vries BC, Salu MK, Wereldsma JC, Bruijninckx CM, Jeekel J. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N Engl J Med.
2000; 10;343(6):392-8.
7. Anthony T, Bergen PC, Kim LT, Henderson M, Fa- hey T, Rege RV, Turnage RH. Factors affecting recur- rence following incisional herniorrhaphy. World J Surg. 2000;24(1):95-100.
8. Pollock AV, Evans M. Early prediction of late incisio- nal hernias. Br J Surg. 1989 ;76(9):953-4.
9. Kapischke M, Schulz T, Schipper T, Tensfeldt J, Ca- liebe A. Open versus laparoscopic incisional hernia repair: something different from a meta-analysis.
Surg Endosc. 2008 ;22(10):2251-60.
10. Toniato A, Pagetta C, Bernante P, Piotto A, Pelizzo MR.
Incisional hernia treatment with progressive pneumo- peritoneum and retromuscular prosthetic herniop- lasty. Langenbecks Arch Surg. 2002 ; 387(5-6):246-8.
11. Liakakos T, Karanikas I, Panagiotidis H, Dendrinos S. Use of Marlex mesh in the repair of recurrent in- cisional hernia. Br J Surg. 1994; 81(2):248-9.
12. LeBlanc KA, Booth WV. Laparoscopic repair of inci- sional abdominal hernias using expanded polytetraf- luoroethylene: preliminary findings. Surg Laparosc Endosc. 1993; 3(1):39-41.
13. LeBlanc KA, Booth WV, Whitaker JM, Bellanger DE.
Laparoscopic incisional and ventral herniorrhaphy in 100 patients. Am J Surg. 2000;180(3):193-7.
14. Barbaros U, Asoglu O, Seven R, Erbil Y, Dinccag A, Deveci U, Ozarmagan S, Mercan S. The comparison of laparoscopic and open ventral hernia repairs: a pros- pective randomized study. Hernia. 2007; 11(1):51-6.
15. Lomanto D, Iyer SG, Shabbir A, Cheah WK. Laparos- copic versus open ventral hernia mesh repair: a prospective study. Surg Endosc. 2006 ;20(7):1030-5.
16. Bingener J, Buck L, Richards M, Michalek J, Schwe- singer W, Sirinek K. Long-term outcomes in laparos-
copic vs open ventral hernia repair. Arch Surg.
2007;142(6):562-7.
17. Olmi S, Scaini A, Cesana GC, Erba L, Croce E. Lapa- roscopic versus open incisional hernia repair: an open randomized controlled study. Surg Endosc.
2007; 21(4):555-9.
18. Rudmik LR, Schieman C, Dixon E, Debru E. Lapa- roscopic incisional hernia repair: a review of the li- terature. Hernia. 2006;10(2):110-9.
19. Berger D, Bientzle M, Müller A. Postoperative comp- lications after laparoscopic incisional hernia repair.
Incidence and treatment. Surg Endosc. 2002;
16(12):1720-3.
20. LeBlanc KA, Elieson MJ, Corder JM 3rd. Enterotomy and mortality rates of laparoscopic incisional and ventral hernia repair: a review of the literature. JSLS.
2007;11(4):408-14.
21. Forbes SS, Eskicioglu C, McLeod RS, Okrainec A. Me- ta-analysis of randomized controlled trials comparing open and laparoscopic ventral and incisional hernia repair with mesh. Br J Surg. 2009; 96(8):851-8.
22. Bansal VK, Misra MC, Kumar S, Rao YK, Singhal P, Goswami A, Guleria S, Arora MK, Chabra A. A pros- pective randomized study comparing suture mesh fi- xation versus tacker mesh fixation for laparoscopic repair of incisional and ventral hernias. Surg Endosc.
2011 ;25(5):1431-8.
23. Navarra G, Musolino C, De Marco ML, Bartolotta M, Barbera A, Centorrino T. Retromuscular sutured in- cisional hernia repair: a randomized controlled trial to compare open and laparoscopic approach. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2007 ; 17(2):86-90.
24. Misra MC, Bansal VK, Kulkarni MP, Pawar DK. Com- parison of laparoscopic and open repair of incisional and primary ventral hernia: results of a prospective randomized study. Surg Endosc. 2006 ;20(12):1839-45.
25. Solomon TA, Wignesvaran P, Chaudry MA, Tutton MG. A retrospective audit comparing outcomes of open versus laparoscopic repair of umbilical/paraum- bilical herniae. Surg Endosc. 2010 ;24(12):3109-12.
26. Bencini L, Sanchez LJ, Boffi B, Farsi M, Martini F, Ros- si M, Bernini M, Moretti R. Comparison of laparosco- pic and open repair for primary ventral hernias. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009 ;19(4):341-4.
27. Anadol AZ, Tezel E, Yilmaz U, Kurukahvecioglu O, Ersoy E. Laparoscopic primary repair of ventral her- nias: early results of a new technique. Surg Today.
2010; 40(1):88-91.
28. Besim H, Yalcin Y, Hamamci O, Arslan K, Sonisik M, Korkmaz A, Erdogan S. Prevention of intraabdomi- nal adhesions produced by polypropylene mesh.
Eur Surg Res. 2000; 234:239–43.
29. Matthews BD, Mostafa G, Carbonell AM, Joels CS, Kercher KW, Austin C, Norton HJ, Heniford BT. Eva- luation of adhesionformation and host tissue res-
ponse to intra-abdominal polytetrafluoroethylene mesh and composite prosthetic mesh. J Surg Res.
2005; 123:227–34
30. Koehler RH, Begos D, Berger D, Carey S, LeBlanc K, Park A, Ramshaw B, Smoot R, Voeller G. Minimal adhesions to ePTFE mesh after laparoscopic ventral incisional hernia repair: reoperative findings in 65 cases. Zentralbl Chir. 2003;128:625–30
31. Robinson TN, Clarke JH, Schoen J, Walsh MD. Ma- jor mesh-related complications following hernia re- pair: events reported to the Food and Drug Adminis- tration. Surg Endosc. 2005; 19:1556–60.
32. Bleichrodt RP, Simmermacher RK, van der Lei B, Schakenraad JM. Expanded polytetrafluoroethylene patch versus polypropylene mesh for the repair of contaminated defects of the abdominal wall. Surg Gynecol Obstet.1993; 176:18–24.
33. Diaz JJ Jr, Gray BW, Dobson JM, Grogan EL, May AK, Miller R, Guy J, O’Neill P, Morris JA Jr. Repair of giant abdominal hernias: does the type of prosthesis matter? Am Surg. 2004; 70:396–401.
34. Bauer JJ, Salky BA, Gelernt IM, et al. Repair of large abdominal wall defects with expanded polytetraflu- oroethylene (PTFE). Ann Surg. 1987;206:765–9.
35. LeBlanc KA, Bellanger D, Rhynes KVt, Baker DG, Stout RW. Tissue attachment strength of prosthetic meshes used inventral and incisional hernia repair.
A study in the New Zealand White rabbit adhesion model. Surg Endosc. 2002; 16:1542–1546.
36. LeBlanc KA. Incisional hernia repair: laparoscopic techniques. World J Surg. 2005; 29:1073–9.
37. Burger JW, Halm JA, Wijsmuller AR, et al. Evaluati- on of new prosthetic meshes for ventral hernia re- pair. Surg Endosc. 2006; 20:1320 –5.
38. Kapischke M, Prinz K, Tepel J, Tensfeldt J, Schulz T.
Comparative investigation of alloplastic materials for hernia repair with improved methodology. Surg En- dosc. 2005; 19:1260–5.
39. Kapischke M, Prinz K, Tepel J, Tensfeldt J, Schulz T.
Precoating of alloplastic materials with living human fibroblasts– a feasibility study. Surg Endosc 2005;
19:791–7.
40. Felemovicius I, Bonsack ME, Hagerman G, Delaney JP. Prevention of adhesions to polypropylene mesh.
J Am Coll Surg. 2004; 198:543–8.
41. Baptista ML, Bonsack ME, Delaney JP. Seprafilm re- duces adhesions to polypropylene mesh. Surgery.
2000; 128:86–92.
42. Rosen MJ. Polyester-based mesh for ventral hernia repair: is it safe? Am J Surg. 2009 ;197(3):353-9.
43. Kapischke M, Schulz T, Schipper T, Tensfeldt J, Ca- liebe A. Open versus laparoscopic incisional hernia repair: something different from a meta-analysis.
Surg Endosc. 2008 ;22(10):2251-60.
44. Gonzalez R, Fugate K, McClusky D III, et al. Relati- onship between tissue ingrowth and mesh contrac- tion. World J Surg 2005; 29: 1038–43.
45. Sickle KR, Baghai M, Mattar SG, et al. What happens to the rectus abdominus fascia after laparoscopic ventral hernia repair? Hernia. 2005; 9:358–62.
46. Leber GE, Garb JL, Alexander AI, et al. Long-term complications associated with prosthetic repair of incisional hernias. Arch Surg. 1998;133:378–82.
47. Stoppa RE. The treatment of complicated groin and incisional hernias. World J Surg 1989;13:545–54.
48. Greenawalt KE, Butler TJ, Rowe EA, Finneral AC, Garlick DS, Burns JW. Evaluation of sepramesh bio- surgical composite in a rabbit hernia repair model. J Surg Res. 2000; 94:92–8
49. Burger JW, Halm JA, Wijsmuller AR, ten Raa S, Jee- kel J. Evaluation of new prosthetic meshes for ven- tral hernia repair. Surg Endosc. 2006; 20:1320–5.
50. Gonzalez R, Rodeheaver GT, Moody DL, Foresman PA, Ramshaw BJ Resistance to adhesion formation:
a comparative study of treated and untreated mesh products placed in the abdominal cavity. Hernia.
2004; 8(3):213-9.
51. Topgül K, Anadol AZ, Güngör BB. Laparoskopik teknikle Morgagni hernisi ve diafragma evantrasyo- nu onar›m›: 2 olgu. Endoskopik Laparoskopik & Mi- nimal ‹nvaziv Cerrahi Dergisi. 2006. 13 (2):82-9.
52. Arnaud JP, Hennekinne-Mucci S, Pessaux P, et al.
Ultrasound detection of visceral adhesion after intra- peritoneal ventral hernia treatment: a comparative study of protected versus unprotected meshes. Her- nia 2003;7:85– 8.
53. Balique JG, Benchetrit S, Bouillot JL, et al. Intraperi- toneal treatment of incisional and umbilical hernias using an innovative composite mesh: four-year re- sults of a prospective multicenter clinical trial. Her- nia. 2005;9:68 –74.
54. Harrell AG, Novitsky YW, Peindl RD, Cobb WS, Aus- tin CE, Cristiano JA, Norton JH, Kercher KW, Heni- ford BT. Prospective evaluation of adhesion forma- tion and shrinkage of intra-abdominal prosthetics in a rabbit model. Am Surg. 2006; 72:808813.
55. Klinge U, Klosterhalfen B, Ottinger AP, Junge K, Schumpelick V. PVDF as a new polymer for the construction of surgical meshes. Biomaterials. 2002;
23:3487–93.
56. Junge K, Klinge U, Rosch R, Lynen P, Binnebosel M, Conze J, Mertens PR, Schwab R, Schumpelick V. Im- proved collagen type I/III ratio at the interface of gen- tamicin-supplemented polyvinylidenfluoride mesh ma- terials. Langenbecks Arch Surg; 2007; 392(4):465-71.
57. Kirshtein B, Lantsberg L, Avinoach E, Bayme M, Miz- rahi. Laparoscopic repair of large incisional hernias.
Surg Endosc. 2002; 16:1717–9.
58. Carbajo MA, Martin del Olmo JC, Blanco JI, Toleda- no M, de la Cuesta C, Ferreras C, Vaquero C. Lapa-
roscopic approach to incisional hernia. Surg Endosc.
2003; 17:118–22.
59. Chelala E, Thoma M, Tatete B, Lemye AC, Dessily M, Alle JL. The suturing concept for laparoscopic mesh fi- xation in ventral and incisional hernia repair: mid-term analysis of 400 cases. Surg Endosc. 2007; 21:391–5.
60. Heniford BT, Park A, Ramshaw BJ, Voeller G. Lapa- roscopic repair of ventral hernias: nine years’ expe- rience with 850 consecutive hernias. Ann Surg. 2003;
238:391–9.
61. van’t Riet M,de Vos van Steenwijk PJ, Kleinrensink GJ, SteyerbergEW, Bonjer HJ. Tensile strength of mesh fixationmethods in laparoscopic incisional hernia repair. Surg Endosc. 2002; 16:1713-6.
62. Aura T, Habib E, Mekkaoui M, Brassier D, Elhadad A. Laparoscopic tension-free repair of anterior abdo- minal wall incisional and ventral hernias with an in- traperitoneal Gore-Tex mesh: prospective study and review of the literature. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2002;12(4):263-7.
63. Eid GM, Prince JM, Mattar SG, Hamad G, Ikrammu- din S, Schauer PR. Medium-term follow-up confirms the safety and durability of laparoscopic ventral her- nia repair with PTFE. Surgery. 2003; 134(4):599-603.
64. LeBlanc KA. Laparoscopic incisional hernia repair:
are trans-fascial sutures necessary? A review of the literature. Surg Endosc. 2007; 21:508–13.
65. Wassenaar EB, Raymakers JTFJ, Rakic S. Impact of the mesh fixation technique on operative time in laparos- copic repair of ventral hernias. Hernia 2008; 12:23–5.
66. Nguyen SQ, Divino CM, Buch KE, Schnur J, Weber KJ, Katz B, Reiner MA, Aldoroty RA, Herron D. Pos- toperative pain after laparoscopic ventral hernia re- pair: a prospective comparison of sutures versus tacks. JSLS. 2008; 12:113–6.
67. Cobb WS, Kercher KW, Heniford BT. Laparoscopic repair of incisional hernias. Surg Clin North Am.
2005; 85:91–103.
68. Carbonell AM, Harold KL, Mahmutovic AJ, Hassan R, Matthews BD, Kercher KW, Sing RF, Heniford BT.
Local injection for the treatment of suture site pain after laparoscopic ventral hernia repair. Am Surg.
2003; 69:688–91.
69. Melman L, Jenkins ED, Deeken CR, Brodt MD, Brown SR, Brunt LM, Eagon JC, Frisella M, Matthews BD. Evaluation of acute fixation strength for mecha- nical tacking devices and fibrin sealant versus poly- propylene suture for laparoscopic ventral hernia re- pair. Surg Innov. 2010;17(4):285-90.
70. Chowbey PK, Sharma A, Khullar R, Mann V, Baijal M, Vashistha A. Laparoscopic ventral hernia repair.
Laparo Endosc Adv Surg Tech A. 2000; 10:79–84.
71. Bageacu S, Blanc P, Breton C, Gonzaled M, Porche- ron J, Chabert M, Balique JG. Laparoscopic repair of incisional hernia: a retrospective study of 159 pati- ents. Surg Endosc. 2002: 16:345–8.
