Ö
Özzo offa ag gu uss V Va arriisslle erriin niin n E Erra ad diik ka assy yo on nu un nd da a v ve e A
Ak ku utt K Ka an na am ma alla arr››n n T Te ed da av viissiin nd de e E En nd do ossk ko op piik k B
Ba an nd d L Liig ga assy yo on nu un nu un n E Ettk kiin nllii¤ ¤ii
Hasan BEKTAfi, Yavuz Selim SARI, O¤uz KOÇ, Feyzullah ERSÖZ, Özhan ÖZCAN, Kerim ÖZAKAY, Vahit TUNALI
SB ‹stanbul E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
Ö Özzeett A
Ammaaçç:: Özofagus varislerinin eradikasyonunda ve akut kanamalar›n tedavisinde endosko- pik band ligasyonunun etkili¤inin araflt›r›lmas›.
Y
Yöönntteemm:: Akut ve geçirilmifl özofagus varis kanamas› nedeniyle Haziran 2001 ile Nisan 2008 tarihleri aras›nda varis eradikasyonu yap›lan 136 hasta retrospektif olarak incelemifl- tir. Hastalar varisleri eradike olana kadar 7-21 gün aral›klarla kontrollere ça¤r›lm›fllar. Va- ris eradikasyonu sa¤land›ktan sonra hastalar 1. ay, 3. ay, 6. ayda ve bundan sonra her 6 ayda bir endoskopik kontrole ça¤r›lm›fllar ve en az 12 ay süre ile takip edilmifltir.
B
Buullgguullaarr:: Endoskopik band ligasyonu uygulanarak varisleri eradike edilmek üzere 44 ka- d›n, 92 erkek toplam 136 hasta programa al›nd›. Ortalama yafl 55.4 (19- 82 yafl) olup has- talar ortalama 37 ay (12- 94 ay) süre izlenmifltir. Yüz otuz alt› hastaya toplam 192 kez band ligasyonu uygulanm›flt›r. Bir kez band ligasyonu ile eradikasyon sa¤lanan hasta sa- y›s› 100 iken, 21 hastaya 2 kez, 11 hastaya 3 kez, 3 hastaya 4 kez ve 1 hastaya 5 kez band ligasyonu yapmak gerekmifltir. Eradikasyon için gerekli ortalama band uygulama say›s› 1,4 olarak gerçekleflmifltir. Ligasyonlarda kullan›lan band say›s› uygulama bafl›na, ortalama 4.72 ± 3.38 ve kullan›lan toplam band say›s› ise 643 adetti. Hastalar›m›z›n 44’ünde (%32) takipleri s›ras›nda, tekrarlayan aktif kanamalar› nedeniyle, normal takip programlar› d›fl›n- da ek ligasyon yap›lmak zorunda kal›nm›flt›r.
Aktif kanama nedeniyle band ligasyonu yap›lan bir hastada ifllem s›ras›nda trakeal aspiras- yon geliflmifl ve iflleme son verilmek zorunda kal›nm›flt›r. Baflka hiçbir hastam›zda majör komplikasyon geliflmemifltir. Toplam 12 hastam›zda (% 7.3) band ligasyonu yap›lan böl- gede ülser geliflimi görülmüfltür. Özofagus varis eradikasyon program›ndaki hastalardan 35’i (% 25.7) takipleri s›ras›nda kaybedilmifltir.
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii::
Dr. Hasan Bektafl
Karsl› Ahmet Cad. No:39/1 Daire:6 ‹çerenköy/Ataflehir-‹stanbul Telefon: 0532747557
Girifl
Özofagus varis kanamalar› portal hipertan- siyonun hayat› tehdit eden en ciddi kompli- kasyonudur. Portal hipertansiyon geliflen si- rozlu hastalarda, hayatlar›n›n bir döneminde özofagus varis kanamas› geliflme insidans›
%30 ve bu hastalardaki ilk kanaman›n morta-
litesi %50’dir (1-5). Kronik karaci¤er hastal›¤›
olanlarda mortalite çok s›kl›kla özofagus varis kanamas› nedeniyle geliflmektedir. Bu neden- le varis kanamas› geliflen hastalarda tedavinin amac›; akut kanaman›n durdurulmas› ve tek- rarlay›c› kanamalar›n önlenmesidir (6,7). An- cak günümüzde hiç kanama gerçekleflmeden,
S
Soonnuuçç:: Endoskopik band ligasyonu deneyimli ellerde h›zl›, kolay ve güvenle uygulanabile- ce¤i, uygulaman›n gerek tedavi ve gerekse proflakside etkin bir teknik oldu¤u, düflük tek- rarlayan kanama oran›na ve komplikasyona sahip oldu¤u kanaatindeyiz
A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Özofagus, varis, eradikasyon, akut kanama, endoskopik band ligas- yonu.
S
Suummmmaarryy
The role of endoscopic band ligation in eradication of esophageal varices and in management of acute variceal bleeding O
Obbjjeeccttiivvee:: To investigate the efficacy of endoscopic band ligation in esophageal variceal eradication and treatment of acute bleeding.
M
Meetthhoodd:: 136 patients having acute and previous esophageal variceal bleeding were evaluated retrospectively between June 2001 and April 2008. The patients were cal- led to the hospital with 7-21 days intervals until eradication was achieved. Afterwards the patients were called to the hospital with one month, 3 months and 6 months in- tervals after the eradication was achieved and endoscopically controlled every six months and followed 12 months.
R
Reessuullttss:: 136 patients, 44 female and 92 male , were included in this study for esophage- al variceal eradication with band ligation. The mean age of the patients was 55.4 (19-82) and the patients were followed for 37 months (12-94) months. Totally 192 band ligation procedure was performed in 136 patients. Although eradication was achieved with sing- le procedure in 100 patients, it was necessary to perform band ligation twice in 21 , thre- e times in 11, four times in 3 and five times in 1 patient. The avarage number of band ligation procedure for eradication was 1.4. Total number of bands used was 643 and 4.72 +- 3.38 for each patient.
44 patients (%32) were subjected to additional band ligation because of repetative acti- ve bleeding during the extended follow-up period. Tracheal aspiration developed in one patient during the procedure and it was terminated. No other patients developed major complications. Totally twelve patients (%7.3) developed ulcer formation in the band liga- ted area. 35 patients subjected to esophageal variceal eradication died during the follow- up period (%25.7).
C
Coonncclluussiioonn:: We believe that esophageal band ligation is a safe and quick procedure in experienced hands and it is useful both in management and prophilaxy with its low re- current bleeding rate and complications.
K
Keeyy wwoorrddss:: esophagus, varices, eradication, acute bleeding, endoscopic band ligation
takipte oluflan özofagus varislerinin eredike edilmesiyle, primer proflaksinin gerçeklefltiril- mesi s›kça uygulanmaktad›r.
Primer ve sekonder özofagus varisleri, ba- flar› oranlar› ve yan etkileri farkl› pek çok tek- nik ile eredike edilmektedir (8). Yine akut özofagus varis kanamalar›n›n tedavisinde de-
¤iflik teknikler kullan›lmaktad›r. Özofagus va- rislerinin primer profilaksisi; non selektif beta blokerler ve /veya endoskopik band ligasyonu veya skleroterapi ile yap›l›r (9). Sekonder pro- filaksi bu seçeneklerin yan› s›ra inatç› vakalar- da, transjuguler intrahepatik porto-sistemik shunt (TIPS) uygulamalar›n› da içerir (10).
Endoskopik tan› ve tedavi üst gastrointes- tinal kanamalar›n tedavi algoritmas›nda ilk se- çenek olarak yer almaktad›r (13). Endoskopik varis ligasyonu; gerek akut özofagus varis ka- namalar›n›n tedavisi ve gerekse tekrarlayan kanamalar›n önlenmesinde etkin ve güvenilir bir yöntem olmas›n›n yan› s›ra, daha az komplikasyona sahip olmas› nedeniyle günü- müzde endoskopik skleroterapiden daha s›k- l›kla tercih edilmektedir (14).
‹lk kanama periyodu sonras› sa¤ kalan hastalar›n yaklafl›k yar›s› ilk 1- 2 y›l içinde tek- rar kanarlar ve mortalite riskleri çok yüksektir (15). Bu hastalarda tekrar kanamay› önleye- cek ve varisi eredike edecek etkin bir tedavi- ye ihtiyaç vard›r .
Bu çal›flmada; akut kanamalar›n tedavisin- de, primer ve sekonder varis proflaksisinde endoskopik band ligasyonunun etkinli¤inin araflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r.
Gereç ve Yöntem
Çal›flma SB ‹stanbul E¤itim ve Araflt›rma
niyle tedavi edilen ve primer/sekonder varis eradikasyonu yap›lan 136 hasta retrospektif olarak incelenmifltir. Çal›flmaya en az 1 y›ll›k izlem yap›lan hastalar al›nm›fl, daha k›sa süre izlenen, ya da izlem döneminde kontrollere gelmeyerek takipten ç›kan hastalar çal›flmaya dahil edilmemifltir. Tüm hastalar ifllem öncesi bilgilendirilmifl ve yaz›l› onamlar› al›nm›flt›r.
Kronik karaci¤er hastal›¤› tan›s›; hastan›n t›bbi özgeçmifli, fizik muayene, kar›n ultraso- nografisi, biyokimyasal ve hematolojik testler ve baz› hastalarda karaci¤er biyopsi sonuçla- r›yla konulmufltur. Child-Pugh Turcotte (CPT) skorlama ve görüntüleme yöntemleri baflta si- roz olmak üzere kronik karaci¤er hastal›klar›- n› de¤erlendirmek için kullan›lm›flt›r. (CPT de;
5- 6 puan; s›n›f A, 7- 9 puan; s›n›f B, 10-15 pu- an; s›n›f C olarak de¤erlendirilmifltir). Paquet (15) grade sistemi ile özefagus varisleri grade 1- 4 aras› de¤erlendirilmifltir. Varis büyüklü¤ü grade I-II küçük, grade III-IV büyük özefagus varisi olarak kabul edilip,özefagus varis varl›-
¤›nda hastalarda gastrik varis ve portal hiper- tansif gastropati varl›¤› da araflt›r›larak hastala- r›n raporlar›na yaz›lm›flt›r.
Çal›flmada ‘6-Shooter Multi-Band Ligator (Cook, Ireland)’ ticari isimli 6 adet band ata- bilen ligatürler kullan›lm›flt›r. Aktif kanamas›
olan hastalara sadece %10 lidokain sprey ile lokal premedikasyon uygulan›rken, di¤er has- talara düflük dozda intravenoz midazolam ile premedikasyon uygulanm›flt›r.
Acil endoskopik incelemede; varis üzerin- de f›flk›r›r/s›z›nt› fleklinde kanaman›n görül- mesi veya varis üzerine yap›fl›k p›ht› varl›¤›n- da akut özefagus varis kanamas› tan›s› konul- du. Acil endoskopik band uygulanmas›n›n ar-
lenmesi, aktif varis kanama kontrolü sa¤lan- mas› olarak kabul edildi. Tekrar kanama; he- matemez tekrar›, hemoglobin ve hematokrit de¤erlerinde düflme, vital bulgular›n anstabil olmas› ve tekrarlanan endoskopide variste tam silinme oluflmadan üst gastrointestinal ka- nama görülmesi olarak tan›mland›.
Varis ligasyonuna en distal varis kolonun- dan bafllanarak proksimale do¤ru ilerlenmifl- tir. Akut kanama nedeniyle band ligasyonu yap›lan hastalara somatostatin analoglar› ile (Somatostatin-UCB flk, 250 mcg i.v bolus ve 3,5 mcg/kg/gün perfüzyon fleklinde idame) toplam 2- 5 gün süreyle ilave farmakoterapi uygulanm›flt›r. Bu hastalarda kanama durmufl- sa hastaneden taburcu olmadan erken dö- nemde kontrol endoskopileri ve kanaman›n devam etti¤i düflünülen hastalarda ise 24 saat sonra kontrol endoskopileri yap›lm›flt›r.
Varis eradikasyonu için hastalar ayaktan takip edilmifltir. Hastalar varisleri eradike edi- lene kadar 7- 21 gün aral›klarla kontrollere ça¤›r›lm›fl, yap›lan endoskopiyi takiben grade III ve IV varisi olan hastalara band ligasyonu uygulanm›flt›r. Klinik ve endoskopik de¤er- lendirmeleri sonucunda, tekrar kanama, band uygulamaya ba¤l› ülser, özafagus darl›¤› ve fliddetli özafajit varl›¤›na göre kontrol takvim- leri de¤ifltirilmifltir. Varis eredikasyonu sa¤lan- d›ktan sonra hastalar 1. ay, 3. ay, 6. ayda ve bundan sonra her 6 ayda bir endoskopik kon- trole ça¤r›lm›fllard›r.
‹statistiksel analiz için NCSS- PASS 2000 is- tatistik paketi kullan›ld›. Analizlerde ki-kare testi ve Fisher’s Exact testi kullan›ld›.
Sonuçlar
Belirtilen süre içerisinde toplam 136 hasta (44 kad›n- 92 erkek) band ligasyonu uygula- narak eredikasyon program›na al›nm›flt›r.
Hastalar›m›zda ortalama yafl 55.4 (19- 82 yafl) idi. Hastalar ortalama 37 ay (12- 94 ay) süre izlenmifltir.
Hastalar›n cinsiyet özellikleri, hepatit eti- yolojileri, Child evrelemesi, baflvuru s›ras›nda- ki akut kanamaya ait yak›nmalar›n›n varl›¤›
Tablo 1’de gösterilmifltir.
Hastalar›n ilk baflvurudaki endoskopik in- celemelerinde; 92 olguda grade III özofagus varisi, 62 olguda a¤›r hipertansif gastropati, 12 olguda aktif kanama ve 8 olguda mide fundus varisi saptand› (Tablo-2).
Yap›lan endoskopik kontrollerde; 136 has- taya toplam 192 kez band ligasyonu uygulan- m›flt›r. Bir kez band ligasyonu ile eredikasyon sa¤lanan hasta say›s› 100 iken, 21 hastaya 2 kez, 11 hastaya 3 kez, 3 hastaya 4 kez ve 1 hastaya 5 kez band ligasyonu yapmak gerek-
T Taabblloo 11 H
Haassttaallaarr››nn cciinnssiiyyeettee ggöörree ddaa¤¤››ll››mm››,, kkrroonniikk k
kaarraaccii¤¤eerr hhaassttaall››¤¤›› eettiilloojjiikk nneeddeennii,, C
Chhiilldd eevvrreessii vvee aakkuutt kkaannaammaa yyaakk››nnmmaallaarr››
n
n %%
C Ciinnssiiyyeett
Erkek 92 68
Kad›n 44 32
E Ettiiyyoolloojjii
Alkolizm 14 10
Hepatit B 38 28
Hepatit C 19 14
Hepatit B+C 7 5
Otoimmün 12 9
Kriptojenik 46 34
C
Chhiilldd-- pplluugg
Child A 41 30
Child B 82 60
Child C 13 10
Kanama yak›nmalar›
Hematemez 28 20.5
Melana 26 19.1
mifltir. Eredikasyon için gerekli ortalama band uygulama say›s› 1,4 olarak gerçekleflmifltir. Ak- tif kanama nedeniyle 12 hastaya ilk defa band ligasyonu yap›lm›flt›r. Di¤er 124 hastada, ilk kanamalar›n›n kontrolü di¤er tedavi modalite- leri ile sa¤lanm›fl veya hiç kanamas› olmam›fl, kronik karaci¤er hastal›¤› için takiplerinde, en- doskopilerinde özofagus varisi saptanan has- talar, primer varis eradikasyon program›na al›nm›flt›r. Ligasyonlarda kullan›lan band say›- s› uygulama bafl›na, ortalama 4.72 ± 3.38 ve kullan›lan toplam band say›s› ise 643 adetti.
Hastalar›m›z›n 44’ünde (%32) takipleri s›ra- s›nda, tekrarlayan aktif kanamalar› nedeniyle, normal takip programlar› d›fl›nda ek ligasyon yap›lmak zorunda kal›nm›flt›r. En çok kanama tekrar› 21 hasta (%48) ile 2- 12. aylar aras›nda gerçekleflmifltir. ‹lk 8 haftada 11 hastada (%25) ve 12. aydan sonra ise 12 hastada (%27) tekrarlayan kanama görülmüfltür.
Aktif kanama nedeniyle band ligasyonu
zorunda kal›nm›flt›r. Bu hastaya 24 saat sürey- le medikal tedavi ve özefagus balon tampona- d› uygulanmas›n› takiben yeniden endosko- pik band ligasyonu uygulanm›flt›r. Baflka hiç- bir hastam›zda majör komplikasyon geliflme- mifltir. Aktif kanamas› olan di¤er hastalarda band ligasyonu baflar›yla uygulanm›fl ve aktif kanama durdurulmufltur. Toplam 12 hasta- m›zda (% 7.3) band ligasyonu yap›lan bölge- de ülser geliflimi görülmüfl ve medikal tedavi- lerine sukralfat ile omeprazol ilave yap›lm›flt›r.
Çal›flmam›zdaki özofagus varis eradikas- yon program›ndaki 35’i (% 25.7) takipleri s›- ras›nda kaybedilmifltir. Kaybedilen bu hasta- larda ölüm nedeni; 11 hastada tekrarlayan ve durdurulamayan abondan varis kanamas›, 6 hastada karaci¤er yetmezli¤i, 5 hastada geçiri- len miyokard enfarktüsü, 3 hastada hepatik ensefolopati, 3 hastada serebrovasküler hasta- l›k, 2 hastada yayg›n hapatosellüler kanser ve 5 hastada di¤er sebepler olarak saptanm›flt›r.
T Taabblloo 22 H
Haassttaallaarr››nn vvaarriiss eevvrreessii,, hhiippeerrttaannssiiff ppoorrttaall ggaassttrrooppaattii eevvrreessii,, a
akkttiiff kkaannaammaa vvee ffuunndduuss vvaarriissii vvaarrll››¤¤››..
n
n %%
V
Vaarriiss ggrraaddee
Grade 1 2 1.4
Grade 2 41 30.1
Grade 3 92 67.6
Grade 4 1 0.74
P
Poorrttaall hhiippeerrttaannssiiff ggaassttrrooppaattii
Yok 8 5.88
Hafif 66 48.53
A¤›r 62 45.59
Aktif kanama ve fundus varisi
Aktif kanama 12 8.8
Fundus varisi 8 5.88
tadan 9’u (%69), Child B grubunda 82 hasta- dan 21’i (% 25.6), Child A grubunda 41 has- tadan 5’i (%12) idi.
Tart›flma
Özofagus varislerinin endoskopik tedavisi- nin ilk olarak 1939 y›l›nda Crafoord ve Frenc- kner taraf›ndan yay›nlanmas›n› takiben geçen çeyrek yüzy›lda, özofagus varis kanamalar›n›n tedavisinde hayli farkl›laflma oluflmufl ve çok çeflitli yeni tedavi seçenekleri gelifltirilmifltir (7,13). Varis kanamas›nda tedavi; akut varis kanamas›n›n durdurulmas›, ilk varis kanama- s›n›n geliflmesini beklemeden primer profilak- si uygulanmas› ve kanayan varislerde kana- man›n durdurulmas›n› takiben varislerin tek- rar kanamas›n› önlemeye çal›flan sekonder profilaksinin yap›lmas›n› içermektedir (9).
Daha önceden kanama geçirmemifl hasta- larda nonselektif beta blokerler, varislerden kanama riskini ve kanama nedeniyle ölüm ris- kini azalt›r (7). Tekrarlayan varis kanamalar›- n›n önlenmesi için beta blokerlerle profilaktik tedavi günümüzde baflar›l› flekilde kullan›l- maktad›r ve tedaviye oral nitratlar›n da eklen- mesi yeniden kanama oran›n› daha fazla dü- flürebilir (18 ). Günümüzde beta blokerler iso- sorbid mononitratlarla beraber kanama ve bu- na ba¤l› komplikasyonlar› azaltt›¤› için önleyi- ci tedavi olarak önerilmektedir. Buna ra¤men birçok hastada portal bas›nc› yeteri kadar dü- flüremedikleri, pratik kullan›mlar›nda ortaya ç›kan yan etkileri, kontraendikasyonlar› ve uzun süren tedaviye uygun olmad›klar› gibi kullan›mlar›n› k›s›tlay›c› faktörler öne sürül- mektedir (11,12).
Son y›llarda özofagus varisleri için endos- kopik band ligasyonu (EBL) uygulamas› beta blokerlere alternatif olarak ilgi çekmektedir.
2005 y›l›nda EBL ile beta blokerlerin primer
profilakside kullan›m›n› k›yaslayan çal›flmalar üzerinde yap›lan bir meta analizde; kanama- lar› önlemede EBL’nin daha etkin oldu¤u an- cak mortalite aç›s›ndan belirgin bir fark olma- d›¤› gösterilmifltir (19). EBL, tekrarlayan varis kanamalar›nda kombine medikal tedaviye üs- tün bulunsa da bu çal›flmalarda ortalama ya- flam beklentisi aç›s›ndan fark bulunmam›flt›r (20, 21).
Akut varis kanamal› hastalarda endoskopik ve farmokolojik tedavinin birlikte kullan›m›, tek bafl›na yöntemlerden birinin kullan›m›n- dan daha üstündür (9). Octreotid, bu amaçla çok s›k kullan›lan bir somatostatin analo¤u- dur. Akut kanamal› çocuklarda octreotid ile farmakoterapi ilk ve acil bir seçenek olarak bildirilmifltir. Ancak endoskopik tedavi bu has- talarda da yine olabildi¤ince yak›n sürede uy- gulanmal›d›r (22). Akut varis kanamas›nda randomize kontrollü yap›lan bir çal›flmada; so- matostatin 500 mcg /saat ile 250 mcg/saat kar- fl›laflt›r›lm›fl, kanama kontrolünde benzer so- nuçlar elde edilmifl, ancak yüksek doz soma- tostatin uygulanan hastalarda erken dönemde tekrar kanama daha az görülmüfltür (23).
Sekonder profilaksi düflünüldü¤ünde, bir kez kanayan varis için tekrar kanama geliflimi- nin çok s›k görülece¤i bilinmelidir. Pagliaro ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda Child-Plug A grubu hastalar›n›n %25’inde, grup B ve C has- talar›n›n % 58’inde bir y›l içinde tekrar kana- ma bildirilmifltir (24). Bu yüzden tekrar kana- may› önlemek zorunluluktur ve sekonder profilaksi mümkün oldu¤unca erken bafllama- l›d›r (25). Sekonder profilaksi için ilaç tedavi- si olarak beta blokerler, endoskopik tedavi yöntemleri ve cerrahi uygulamalar (TIPS ve shunt cerrahisi) her hasta için ayr› de¤erlendi- rilerek optimal proflaksi belirlenmelidir. Varis kanamas› ile baflvurmufl sirotik 109 hasta ile
yap›lan bir çal›flmada nadolol ile 5-isosorbid mononitrat kombinasyonu, EBL ile karfl›laflt›- r›lm›fl; tekrar kanama oluflumunda benzer so- nuçlar elde edilmifltir (26). TIPS tekrar kana- malar›n önlenmesinde ilaç tedavisine ve en- doskopik tedavilere üstün bulunsa da hastala- r›n yaflam beklentilerini uzatmad›¤› ve yüksek ensefalopati riski ve endoskopi ile k›yasland›-
¤›nda maliyeti yüksek bulunmufltur (27).
Child B ve Child C evresindeki bütün has- talar ile portal hipertansiyon belirtisi olan Child A hastalara endoskopik tarama yap›lma- l›d›r. Kanamam›fl orta büyüklükte veya genifl varisleri olan hastalar ile renk de¤iflikli¤ine sa- hip olan hastalara beta blokerler ile primer te- davi önerilmektedir. Varisi olmayan veya kü- çük varisleri olan hastalar›n 2 y›ll›k aral›klarla endoskopik kontrolleri yap›lmal›d›r (7).
Skleroterapi ve band ligasyonu 1- 6 seans- ta varisleri t›kayabilir. Çoklu band ligasyonu uygulayabilen band sistemleri, hastalar tara- f›nda daha iyi kabul görmekte ve ifllemi h›z- lanmaktad›r. Band ligasyonu skleroterapi ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda daha az seansta t›kama, da- ha düflük yeniden kanama oran› ve daha az morbiditeye sahiptir (28). Yine Schmitz ve ar- kadafllar› band ligasyonu ve skleroterapiyi darl›k geliflimi, ciddi özofagus ülser kanamas›, masif özofagus hematomu ve delinme gelifli- mi gibi komplikasyonlar›n geliflimi yönünden karfl›laflt›rm›fllard›r. Sonuçta özefagusta masif hematom ve delinme gibi komplikasyon ge- liflmesinde anlaml› bir fark bulanmazken, band ligasyonunun özofagusta darl›k oluflu- mu ve ülserden kanama geliflmesi aç›s›ndan istatistiksel düflük oran›na sahip oldu¤unu bil- dirmifller (29).
c› N-butyl-2-cyanoacrylate injeksiyonu yapt›k- lar› Child C hastalar›, ilk kanaman›n durdurul- mas› aç›s›ndan karfl›laflt›rm›fllar ve cyanoacr- ylate injeksiyonunu daha üstün bulmufllard›r (30). Mide varislerinin tedavisinde cynoacryla- te injeksiyonu ve band ligasyonu kullan›lmak- tad›r. Cynoacrylate enjeksiyonunun mide va- ris kanamalar›n›n tedavisinde daha etkili ve emniyetli oldu¤unu bildirimifltir (31, 32).
‹sviçre’de 1969- 2002 y›llar› aras›nda özofa- gus varisi nedeniyle hastanede yatarak takip edilen 12281 hastan›n retrospektif analizinde;
varis kanamalar›na ba¤l› 10 y›ll›k mortalitele- rin giderek azald›¤› gösterilse de bu hastalar›n di¤er sebeplere ba¤l› mortalitesinin de¤iflme- di¤i görülmüfltür. Bunun sonucunda varis ka- namalar›n›n primer ve sekonder profilaksisin- de yeni tedavi stratejilerinin prognozu iyilefl- tirdi¤i düflünülmektedir (33).
Bizim çal›flmam›zda akut varis kanamas›- n›n tedavisinde, primer ve sekonder profilak- side EBL tek bafl›na kullan›lm›flt›r. Gerek akut kanamalar›n durdurulmas› ve gerekse profi- lakside band uygulamam›z›n istatistiksel de-
¤erlendirilmesinde elde edilen sonuçlar; lite- ratür verileri ile uyumlu bulunmufltur. Hasta- lar›m›z›n büyük bölümünde tek uygulamada eradikasyon sa¤lanm›flt›r. Bu sonucun her bir uygulamada kullan›lan band say›s›ndaki yük- sekli¤e ve uygulay›c›lar›n yeterli deneyime sa- hip olmalar›na ba¤l› oldu¤u kanaatindeyiz.
Akut kanamalar›n durdurulmas›nda elde edi- len baflar›n›n gerçeklefltirilmesine EBL ye ila- ve edilen somotostatin tedavisinin katk›s›n›n oldu¤u görüflündeyiz. Tedavi ya da proflaktik band uygulamas› s›ras›nda son derece düflük oranda komplikasyonla karfl›laflt›k. Yine er-
tekrarlayan kanama ve mortalite oranlar›m›z literatür verileri ile uyumlu gerçekleflti.
Sonuç olarak; EBL nin deneyimli ellerde h›zl›, kolay ve güvenle uygulanabilece¤i, uy- gulaman›n gerek tedavi ve gerekse proflaksi- de etkin bir teknik oldu¤u, düflük tekrarlayan kanama oran›na ve komplikasyona sahip ol- du¤u kanaatindeyiz.
Kaynaklar
1. Boyer TD. Natural history of portal hypertension.
Clin Liver Dis 1997; 1: 31- 44.
2. Gores GJ, Wiesner RH, Dickson ER, Zinsmeister AR, Jorgensen RA, Langworthy A. Prospective evaluation of esophageal varices in primary biliary cirrhosis:
development, natural history, and influence on sur- vival. Gastroenterology 1989; 96: 1552- 1559.
3. The North Italian Endoscopic Club for the study and treatment of esophageal varices. Prediction of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices. N Engl J Med 1988;
319: 983- 989.
4. Grace ND, Bhattacharya K. Pharmacologic therapy of portal hypertension and variceal hemorrhage. Clin Li- ver Dis 1997; 1: 59- 75.
5. Prandi D, Rueff B, Roche-Sicot J, Sicot C, Maillard JN, Benhamou JP, et al. Life threatening hemorrha- ge of the digestive tract in cirrhotic patients. Am J Surg 1976; 131:204- 209.
6. Brett BT, Hayes PC, Jalan R. Primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhosis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13: 349- 358.
7. Brandenburger LA, Regenstein FG. Variceal Hemor- rahge. Curr Treat Options Gastroenterol 2002; 5: 73- 80.
8. Garcia-Tsao G. Current management of the complica- tions of cirrhosis and portal hypertension: variceal hemorrhage, ascites, and spontaneous bacterial pe- ritonitis. Gastroenterology. 2001;120: 726–748.
9. de Franchis R. Evolving consensus in portal hyper- tension. Report of the Baveno IV consensus work- shop on methodology of diagnosis nd therapy in portal hypertension. J Heptol. 2005;43:167–176; 33:
846–852.
10. Sanyal AJ, Freedman AM, Luketic VA, Purdum PP, Shiffman ML, Tisnado J, Cole PE. Transjugular intra- hepatic portosystemic shunts for patients with active
variceal hemorrhage unresponsive to sclerotherapy.
Gastroenterology. 1996; 111: 138- 146.
11. Groszmann RJ, Bosch J, Grace ND, Conn HO, Garci- a-Tsao G, Navasa M, et al. Hemodynamic events in a prospective randomized trial of propranolol versus placebo in the prevention of a first variceal hemorr- hage. Gastroenterology 1990; 99: 1401- 1407.
12. Feu F, Garcia-Pagan JC, Bosch J, Luca A, Teres J, Es- corsell A, Rodes J. Relation between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of recurrent variceal hemorrhage in patients with cirrhosis. Lan- cet 1995; 346: 1056- 1059.
13. Lau JY, Chung S. Management of upper gastrointes- tinal haemorrhage. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15 Suppl: G8- 12.
14. Laine L, Cook D. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for treatment of esophageal variceal bleeding: a meta-analysis. Ann Intern Med 1995; 123:
280- 287.
15. Graham DY, Smith JL. The course of patients after variceal hemorrhage. Gastroenterology 1981; 80:
800- 809.
16. Paquet KJ. Prophylactic endoscopic sclerosing treat- ment of the esophageal wall in varices a prospecti- ve controlled randomized trial. Endoscopy 1982; 14:
4- 5.
17. Crafoord C, Frenckner P (1939) New surgical treatment of varicose veins of the esophagus. Acta Otolaryngol (Stockholm) 27: 422.
18. Lowe RC, Grace ND. Pharmacologic therapy for portal hypertension. Curr Gastroenterol Rep 2001; 3: 24- 29.
19. Khuroo MS, Khuroo NS, Farahat KLC, Khuroo YS, Sofi AA, Dahab ST. Meta-analysis: endoscopic vari- ceal ligation for primary prophylaxis of oesophage- al variceal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2005;
21: 347- 361.
20. Sarin SK, Wadhawan M, Gupta R, Shahi H. Evaluati- on of endoscopic variceal ligation (EVL) versus pro- panolol plus isosorbide mononitrate/nadolol (ISMN) in the prevention of variceal rebleeding: comparison of cirrhotic and noncirrhotic patients. Dig Dis Sci 2005; 50: 1538- 1547.
21. Lo GH, Chen WC, Chen MH, Hsu PI, Lin CK, Tsai WL, Lai KH.2002) Banding ligation versus nadolol and isosorbide mononitrate for the prevention of esophageal variceal rebleeding. Gastroenterology 2002; 123: 728- 734.
22. McKiernan PJ. Treatment of variceal bleeding. Gas- trointest Endosc Clin N Am 2001; 11: 789- 812.
23. Palazon JM, Such J, Sanchez-Paya J, Company L, de Madaria E et al. A comparison of two different do- sages of somatostatin combined with sclerotherapy for the treatment of acute esophageal variceal blee- ding: a prospective randomized trial. Rev Esp En- ferm Dig 2006; 98: 249- 254.
24. Pagliaro L, D’Amico G, Pasta L, et al. Portal hyper- tension in cirrhosis: natural history. In: Bosch J, Groszmann R, editors. Portal hypertension, pat- hophysiology and treatment. Oxford: Blackwell;
1994. pp. 72–92.
25. de Franchis R, Pascal JP, Ancona E, et al. Definitions, methodology and therapeutic strategies in portal hypertension. J Hepatol 1992; 15: 256–261
26. Romero G, Kravetz D, Argonz J, Vulcano C, suarez et al. Comparative study between nadolol and 5- isosorbide mononitrate vs. endoscopic band ligation plus sclerotherapy in the prevention of variceal reb- leeding in cirrhotic patients: a randomized control- led trial. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 601- 611.
27. Ferguson JW, Hayes PC. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the prevention of rebleeding in oesophageal varices. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 1167- 1171.
28. Woods KL, Qureshi WA. Long-term endoscopic ma- nagement of variceal bleeding. Gastrointest Endosc Clin N Am 1999; 9: 253- 270.
29. Schmitz RJ, Sharma P, Badr AS, Qamar MT, Weston AP. Incidence and management of esophageal stric- ture formation, ulcer bleeding, perforation and mas- sive hematoma formation from sclerothrapy versus band ligation. Am J Gastroenterol 2001; 96: 437- 441.
30. Maluf-Filho F, Sakai P, Ishioka S, Matuguma SE. End- doscopic sclerosis versus cyanoacrlate endoscopic in- jection for he first episode of variceal bleeding: a pros- pective, controlled, and randomized study in Child- Pugh class C patients. Endoscopy 2001; 33: 421- 427.
31. Lo GH, Lai KH, Cheng JS, Chen MH, Chiang HT. A prospective, randomized trial of butyl cyanoacrylate in- jection versus band ligation in the management of blee- ding gastric varices. Hepatology 2001; 33: 1060- 1064.
32. Radha K. Dhiman, Yogesh Chawla, Sameer Taneja, Rakesh Biswas, Tilak R. Sharma, Jang B. Dilawari.
Endoscopic Sclerotherapy of Gastric Variceal. Blee- ding with N-Butyl-2-Cyanoacrylate. J Clin Gastroen- terol 2002; 35(3):222–227.
33. Stokkeland K, Brandt L, Ekbom A, Hultcrantz R. Im- proved prognosis for patients hospitalized with esophageal varices in Sweden 1969–2002. Hepato- logy 2006; 43: 500- 505.
