Karaci¤er hidatik kisti
Atilla AKOVA, Suavi ÖZKAN
ÖZET
Karaci¤er hidatik kisti ülkemizde hala en s›k rastlanan selim karaci¤er hastal›klar›ndan biridir. ‹nvaziv radyolojik giriflim- ler ve ilaç tedavisindeki geliflmelere ra¤men, hastal›¤›n esas tedavisi cerrahidir. Ocak 1997-Aral›k 2003 tarihleri aras›n- da klini¤imizde tedavi edilen 34 karaci¤er hidatidozisli olgu- da karfl›lafl›lan komplikasyonlar, bu makalede retrospektif olarak de¤erlendirildi. Abdominal a¤r› ve abdominal kitle en s›k rastlanan baflvuru semptomlar› idi. Tan›da en s›k abdomi- nal ultrasonografi ve bilgisayarl› bat›n tomografisi kullan›l- m›flt›r. En s›k uygulanan ameliyatlar, 15 (% 45.6) olguda eksternal kapitonaj ve 19 (% 55.3) olguda parsiyel kistekto- mi+eksternal kapitonaj olmufltur. ‹ntrabiliyer rüptüre ba¤l›
süpürasyon 3 (% 7.2) olguda saptanm›flt›r. Postoperatif komplikasyon oran› % 16.6 olup, en s›k pnömotoraks ve sub- diyafragmatik abse saptanm›flt›r. Solunum yetersizli¤i ve he- morajik diateze ba¤l› erken postoperatif dönemde 1 (% 3.8) olgu kaybedilmifltir. Ortalama hastanede kal›fl süresi 6 gün olarak saptanm›flt›r. Serimizde kistektomi (hepatektomi) ve omentoplasti ameliyatlar›n›n, di¤er cerrahi tekniklere naza- ran daha düflük komplikasyon oran›na ve daha k›sa hastanede kal›fl süresine neden oldu¤u sonucuna ulafl›lm›flt›r.
Anahtar kelimeler: Karaci¤er hidatik kisti
SUMMARY Liver hydatid disease
Hydatid disease is still most common problem in the benign liver diseases in Turkey. Despite the improvements of invasive radiologic procedures and medical therapy, surgery is still the principal therapy of the disease. From January 1997 to December 2003, 34 consecutive cases with liver hydatidosis were treated by operations at Department of Surgery, Adana Research and Education Hospital. Abdominal pain and abdo- minal mass were the major symptoms of the cases at presen- tation. Diagnosis was based on abdominal ultrasound and ab- dominal CT. External capitonnage and partial cystec- tomy+external capitonnage were mostly performed. The complication rate was 16.6 %. Pneumothorax and sub-diaph- ragmatic abscess were the most common complications. Me- dian hospital stay was 6 days. We had one death due to respi- ratory insufficiency and haemorrhagic diathesis. As we com- pared the surgical techniques, cystectomy and omentoplasty, whenever possible, had lower complication rate, short hospi- tal stay and better clinical results.
Key words:Liver hydatid disease
Adana Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Genel Cerrahi Klini¤i, Dr.
Karaci¤er hidatik kisti, gerek görüntüleme tekniklerin- deki geliflmeler, gerekse medikal tedavideki ilerlemele- re karfl›n hala ülkemizde en s›k rastlanan selim özellikte karaci¤er hastal›klar›ndan biri olma özelli¤ini korumak- tad›r. ‹nvaziv radyolojik giriflimlerin giderek daha s›k uygulan›r olmas›na karfl›n, cerrahi hastal›¤›n tedavisin- de önemli özelli¤ini korumaktad›r (1-3,9,23). Cerrahi;
skolosidal ajanlar ile parazitin fertil elemanlar›n›n öldü- rülmesi, hidatid kist içeri¤inin boflalt›lmas› ve rezidüel bofllu¤un ortadan kald›r›lmas› fleklinde yap›l›r. Ayr›ca, perikistektomi ve karaci¤er rezeksiyonu da baz› olgu- larda cerrahi yöntem olarak seçilebilir. Bu çal›flmada, karaci¤er hidatik kisti saptanan olgularda uygulanan ameliyatlar ile ilgili deneyimlerimiz ve komplike hasta- larda karfl›m›za ç›kan problemler ve çözümü için baflvu- rulan yöntemler sunulmufltur.
MATERYAL ve METOD
1997-2003 y›llar› aras›nda klini¤imizde tedavi edilen 34 kara- ci¤er hidatik kisti saptanan olgu, retrospektif olarak de¤erlen- dirildi. Hastalar›n baflvuru semptomu, kist lokalizasyonu ve say›s›, cerrahi tedavi ile postoperatif komplikasyonlar incele- necek parametreler olarak seçildi. Kist lokalizasyonu, uygula- nan cerrahi tedavi, postoperatif dönemde oluflan komplikas- yonlar ile hastanede kal›fl süresi, chi-kare ve Cox regresyon analiz yöntemleri ile istatiksel olarak incelendi.
BULGULAR
Olgular›n 23 (% 67.3)'ü kad›n, 13 (% 33.7)'ü erkek olup, ortalama yafl 40.9 (15-85 yafl aras›) idi. Abdomi- nal a¤r› 19 (% 54.3), abdominal kitle/hepatomegali 9 (% 21.7), atefl 3 (% 7.2), sar›l›k ise 2 (%5.7) olguda saptanan en s›k baflvuru yak›nmalar› olarak saptand›
KL‹N‹K ARAfiTIRMA Cerrahi
Göztepe T›p Dergisi 19: 213-215, 2004
213 ISSN 1300-526X
(Tablo 1). Komplikasyon geliflen veya komplikasyonlu hastalarda baflvuru yak›nmalar› yönünden istatiksel an- laml› bir iliflki saptanmad›. Tan›da en s›k bat›n ultraso- nografisi ve bilgisayarl› tomografi (BT) kullan›lm›flt›.
Retrospektif de¤erlendirmede hepatik apse, intrabiliyer ve/veya intrakoledokal invazyon düflündüren bat›n ult- rasonografi (US) ve bat›n BT bulgusu olarak 8 hastada karaci¤erde yer kaplayan kitle, koledokta geniflleme saptand›. Bat›n BT karaci¤erde bat›n US'si s›ras›nda gözden kaçan 3 hastada hidatik kistin lokalizasyonunu tesbit etmede yard›mc› oldu. Kistin karaci¤erdeki yerle- flimi % 50.7 hastada tek ve s›kl›kla sa¤ lobta olmufltu (Tablo 2). Komplikasyon geliflen hastalarda kist lokali- zasyonunun komplikasyon geliflimine anlaml› bir etkisi saptanmad›. 34 hastada saptanan toplam 68 adet kist hi- datide cerrahi giriflim uygulanm›flt›. ‹lave cerrahi giri- flim olarak; 2 olguda splenektomi, 1 olguda omental kistektomi, 1 olguda nefrektomi, 2 olguda serbest kist enükleasyonu uygulanm›flt›. Karaci¤er yerleflimli kist hidatik olgular›nda ise eksternal kapitonaj, omentoplasti ve kistektomi tercih edilen ameliyatlar olmufltu.
Postoperatif komplikasyon oran› % 16.6 olup, en s›k kavite infeksiyonu 3 (% 7.2) hastada, subdiyafragmatik abse 2 (% 3.6) hastada, diyafragma rüptürü+pnömoto- raks 5 (% 8.6) hastada görülmüfltü. Postoperatif hemo- raji ve subdiyafragmatik abse geliflen hastalar reopere edilmiflti. Erken postoperatif dönemde solunum yeter- sizli¤i ve hemorajik diateze ba¤l› 1 (% 2.8) olgu kaybe- dilmiflti. Ortalama hastanede kal›fl süresi 6 gün olup, bu
oran parsiyel kistektomi+eksternal kapitonaj uygulanan olgularda 4 gün, omentoplasti ameliyat›nda 3 gün ve kistektomide 7 gün idi (p<0.05). Komplikasyon geliflen hastalarda, hastanede kal›fl süresinin ortalama 3 gün uzad›¤› saptand› (p<0.05).
TARTIfiMA
Karaci¤er hidatik kist tan›s› alm›fl hastalar›n en s›k sap- tanan klinik bulgular› kar›n a¤r›s› ve abdominal kit- le/hepatomegali olup, literatürde bu oranlar s›ras›yla % 56-84 ve % 31-86 aras› bildirilmektedir (1-6,9). Karaci-
¤er hidatik kistine ba¤l› hepatik apse, koledok invazyo- nu ve intrabiliyer rüptür saptanma oran› literatürde % 14-30.6 aras›nda bildirilmektedir (15,16,18). Çal›flma- m›zda 9 (% 16) hastada intrabiliyer ve intraperitoneal rüptür saptand› ve bu olgularda kapitonaj yöntemine drenaj ifllemi eklendi. Drenaj ifllemi eklenen hastalar›- m›zda kavite infeksiyonu % 7.2, subdiyafragmatik abse
% 3.6, biliyer fistül % 2.1 oran›nda görülmüfl olup, olu- flan komplikasyonlar›n oran› istatiksel olarak anlaml›
bulundu (p<0.05).
Karaci¤er hidatik kistinin en s›k görülen komplikasyo- nu intrabiliyer rüptürdür (3,4,9,15,16,18-20). Biliyer kolik, t›kanma sar›l›¤› ve karaci¤er absesine kadar de¤iflen kli- nik tablolara neden olur (15-22). S›kl›¤› % 5-25 aras›n- da bildirilmifltir(3,9,23). Endemik bölgelerde atefl, sar›- l›k ve se¤ üst kar›n bölgesinde a¤r›s› olan olgular, kara- ci¤er hidatik kisti intrabiliyer rüptürü yönünden araflt›- r›lmal›d›r (1). Bat›n ultrasonografisinde karaci¤erde yer kaplayan lezyon ve koledok kanal›nda genifllemenin saptanmas›, intrabiliyer rüptürü düflündüren önemli bul- gulard›r (4). Safra kanallar› içindeki materyalin amorf, hidatik kumun çamur benzeri görünüm almas› ve k›z veziküller ultrasonografide saptanabilir. Literatürde kis- tin primer tedavisi s›ras›nda gerekti¤i ölçüde tedavi edilmemesi veya aç›k safra kanal›n›n gözden kaçmas›na ba¤l› olarak % 4-7 oran›nda postoperatif biliyer fistül bildirilmektedir (3,9,23). Kavite infeksiyonu % 9.1-56 oran›nda, bronkobiliyer fistül ise % 5.8-7 oran›nda bil- dirilmekte olup, bizim oranlar›m›z›n üstündedir (3,4,9,15,
21,23). Koledokoduodenostomi ve endoskopik sfinktero- tomi ile morbiditede anlaml› düflüfller sa¤land›¤› bildi- rilmesine ra¤men (15,23), bu olgularda hepatektomiyi sa- vunan yay›nlar da mevcuttur (7,8,10-13). Özaçmak ve ark., introfleksiyon+omentoplasti yönteminin daha az komplikasyon oran›na sahip oldu¤unu bildirmifllerdir
(14). ‹ntrabiliyer rüptür düflünülen hastalar›m›zda kist
Semptomatik Abdominal a¤r›
Abdominal kitle Atefl
Sar›l›k Asemptomatik
Tablo 1. Baflvuru yak›nmalar›.
30 18 7 3 2 4
% 89.2
% 54.3
% 21.7
% 7.2
% 5.7
% 10.8
Karaci¤er Sa¤ lob Sol lob Her iki lob Di¤er organlar Dalak Omentum Pelvis Mesane üzeri Böbrek
Tablo 2. Kist lokalizasyonu.
68 18 10 6 6 2 1 1 1 1
Göztepe T›p Dergisi 19: 213-215, 2004
214
bofllu¤unun serum salinle irrigasyonu sonras›nda gözle görülebilen safra kaçaklar›n›n oldu¤u safra kanal›n›
kromik katgütle sütüre etmenin yeterli oldu¤unu düflü- nüyoruz. Ayr›ca, koledoka invaze kist hidatik hastala- r›nda ise, yeterli genifllemeye sahip olmas›na ra¤men koledoka t-tüp drenaj ifllemini daha güvenli kabul ede- rek uygulad›k. Komplike hastalarda morbidite yönün- den eksternal kapitonaj+omentoplasti ve hepatektomi uygulad›¤›m›z olgularda eksternal kapitonaj+drenaj grubuna göre anlaml› fark saptad›k (p<0.05). Bu neden- le, bu tür hastalarda yaklafl›m olarak mümkün oldu¤un- ca konservatif giriflim olarak omentoplasti ve eksternal kapitonaj ifllemini; ancak bu ifllemlere ra¤men sonuç al›namayan ve anatomik yaklafl›m yönünden uygun hastalarda hepatektomi ifllemini uygulamakta yarar sa¤- lad›¤›m›z› söyleyebiliriz.
Hepatik cerrahideki ilerlemeler sonucu, karaci¤er re- zeksiyonu gibi radikal ifllemler hidatid kist cerrahisinde daha s›kl›kla kullan›lmaya bafllam›flt›r. Radikal cerrahi- de biliyer fistül ve tekrarlama gibi postoperatif kompli- kasyonlara daha az oranda rastlan›lmaktad›r. Ancak, perikist ve suphahepatik damarlar veya vena kava ara- s›nda flüpheli iliflki mevcut ise, intraoperatif kanama ile daha s›kl›kla karfl›lafl›lmaktad›r (24). Gruttadauria ve ark., bu tür iliflki varl›¤›nda major hepatik damarsal ya- p›lara yak›n küçük bir perikist art›¤›n› b›rakarak total perikistektomi gibi radikal ifllemlerin yararl› olaca¤›n›
savunmaktad›r (25).
Subdiyafragmatik apse gelifliminden sak›nmak için ise diyafragmaya yak›n yerleflimli hidatik kist hastalar›nda toratokomi ile giriflim daha uygun olabilir. Ayr›ca, tüm lobu kaplayan periferik kist veya kistlerin varl›¤›nda ise lobektomi, konservatif giriflimlerde görülen skolosidal ajanlara ba¤l› kimyasal kolanjitin çözümü olarak savu- nulmaktad›r. Eksternal kapitonaj+drenaj ameliyat› son- ras› hepatik apse geliflen ve medikal tedavinin baflar›s›z oldu¤u 2 hastam›za lezyonun tümünü içeren segmental hepatektomi uygulad›k ve h›zl› düzelme kaydettik.
Sonuç olarak; karaci¤er hidatik kist cerrahisinde hala eksternal kapitonaj ve drenaj ifllemleri en s›k uygulanan ameliyatlar olmas›na ra¤men; komplike hastalarda omentoplasti ve segmental hepatektomi ameliyatlar›n›n, drenaj›n eklendi¤i eksternal kapitonaj ameliyat›na göre daha az komplikasyona ve daha k›sa hastanede kal›fl sü- resine neden olan ameliyatlar oldu¤unu belirledik.
KAYNAKLAR
1. Ak›no¤lu A, Bilgin ‹, Erkoçak EU: Surgical management of hydatid disease of the liver. Can J Surg 28(2):171-174, 1985.
2. Langer JC: Surgical treatment of hydatid disease of the liver. Br J Surg 74:237-238, 1987.
3. Langer JC, David BR, Keystone JS, et al: Diagnosis and mana- gement of hydatid disease of the liver: A 15-year North American ex- perience. Ann Surg 199(4):412-418, 1984.
4. Safioleas M, Evangelos M, Christine M, et al: Diagnostic evalu- ation and surgical management of hydatid disease of the liver. World J Surg 18:859-865, 1994.
5. Karavias DD, Vagianos CE, Bouboulis N, et al: Improved tech- niques in the surgical management of hepatic hydatidosis. Surg Gyne- col Obstet 174:176-180, 1992.
6. Morel P, Robetr J, Rohner A: Surgical treatment of hydatid dise- ase of the liver. Surgery 104:859-862, 1988.
7. Magistrelli P, Masetti R, Coppola R, et al: Surgical treatment of hydatid disease of the liver. Arch Surg 126:518-521, 1991.
8. Belli L, Aseni P, Rondinara GE, Bertini M: Improved results with pericystectomy in normothermic ischemia for hepatic hydatido- sis. Surg Gynecol Obstet 163:127-132, 1986.
9. Sayek ‹, Yal›n R, Sanaç Y: Surgical treatment of hydatid disease of the liver. Arch Surg 115:847-850, 1980.
10. Belli L, Favero E, Marni A, Romani E: Resection versus pe- ricystectomy in the treatment of hydatidosis of the liver. Am J Surg 145:239-242, 1983.
11. Little JM, Hollans MJ, Ekberg H: Recurrences of hydatid dise- ase. World J Surg 12:700-704, 1986.
12. Galan CP, Martin R, et al: A simplified technique for surgical management of echinococcal cyts. Surg Gynecol Obstet 165:269-270, 1987.
13. Dawson JL, Stamatakis JD, Stringer MD, Williams R: Surgi- cal treatment of hepatic hydatid disease. Br J Surg 75:946-950, 1988.
14. Özaçmak ‹D, Özmen V, ‹¤ci A: Karaci¤er hidatid kisti cerrahi tedavisinde parsiyel kistektomi+drenaj ve parsiyel kistektomi+introf- leksiyon+omentoplasti yöntemlerinin karfl›laflt›r›lmas›. Ulusal Cerrahi Dergisi 11:44-48, 1995.
15. Alper A, Ar›o¤ul O, Emre A, et al: Choledochoduodenostomy for intra- biliary rupture of hydatid cysts of the liver. Br J Surg 74:243-245, 1897.
16. Ak›no¤lu A, Özkan S, Alabaz Ö, Özkan FC: Management of intrabiliary rupture of liver hydatidosis. In: 2nd World Congress of Hepato-Pancreato-Biliary Association Congress Book. Cavallari A, Mazziotti A, Principe A, eds. Monduzzi Editore Press, Bologna 1996.
17. Yal›n R, Aktan AÖ, Ye¤en C, et al: Significance of intracystic pressure in abdominal hydatid disease. Br J Surg 79:182-183, 1992.
18. Kattan YB: Intrabiliary rupture of hydatid cyst of the liver. Br J Surg 62:885-890, 1975.
19. Ovnat A, Peiser J, Avincah E, et al: Acute cholangitis caused ruptured hydatid cyst. Surgery 95:497-500, 1984.
20. Placer C, Martin R, Sanchez E, et al: Rupture of abdominal hydatid cyst. Br J Surg 75:157, 1988.
21. Mustafa R, Salih HH: Rupture of a hydatid cyst of the liver into the biliary tract. Br J Surg 65:106, 1978.
22. Moveno VF, Lopez EV: Acute cholangitis cauced by ruptured hydatid cyst (letter). Surgery 97:249, 1985.
23. Bükey Y, Düren M, ‹flcan M, Ertem M: Karaci¤er hidatik kist- lerinde postoperatif biliyer komplikasyonlar› tedavisi. Ça¤dafl Cerrahi Dergisi 8:153-155, 1994.
24. Secci MA, Pettinari R, Ledesma C, et al: Hepatic Hydatidosis.
A multicentric study of surgical procedures in 971 cases. In:2nd World Congress of Hepato-Pancreato-Biliary Association Congress Book. Cavallari A, Mazziotti A, Principe A, eds. Monduzzi Editore Press, Bologna 1996, pp 201-206.
25. Gruttadauria S, Marino G, Gruttadauria G: Development of echinococcosis diagnosis and treatment over a 20 year-period. In: 2nd World Congress of Hepato-Pancreato-Biliary Association Congress Book. Cavallari A, Mazziotti A, Principe A, eds. Monduzzi Editore Press, Bologna 1996, pp 207-210. 26. UCD 1998 14(2).
A. Akova ve ark., Karaci¤er hidatik kisti
215
